Types d’hypersensibilité et physiopathologie

Hypersensibilité et Affections Cutanées

Une hypersensibilité (HS) estune réaction immunologique excessive et anormale de l'organisme face à unesubstance étrangère, appelée antigène. Il existe quatre types d'hypersensibilité selon GELL et COOMBS, variant par leur mécanisme, lesagents effecteurs, et le délai d'expression clinique.

Physiopathologie Générale de l'Hypersensibilité

Quelque soit le type d'HS, le mécanisme physiopathologique implique généralement :

• Trois partenaires : l'antigène, les Cellules Présentatrices d'Antigène(CPA) (comme les cellules dendritiques ou de Langerhans), et les Lymphocytes.
• Trois phases : la phase de sensibilisation, la phase de réaction,et la phase de régulation (résolution de l'inflammation).

Classification des Hypersensibilités

Les Hypersensibilités sont classées selon la chronologie de leurs manifestations :

1. Hypersensibilité immédiate (Type I ou IgE médiée) :
   • Agent effecteur principal : IgE spécifiques de l'antigène (allergène).
   • Antigène : Exogène (protéines étrangères).
   • Délai d'expression clinique: 5 à 30 minutes.
2. Hypersensibilité semi-retardée (Type II et III) :
   • Type II (cytotoxique) :
     • Agents effecteurs : IgG, IgM et le complément, avec participation possible des cellules tueuses et phagocytes.
     • Antigène : Endogène (surface cellulaire).
     • Délai d'expression clinique : Quelques minutes à moins de 3 heures.
   • Type III (à complexes immuns) :
     • Agents effecteurs : Complexes immuns solubles (IgG et IgM) et complément (C3a, C4a, C5a).
     • Délai d'expression clinique : 3 à 10 heures.
3. Hypersensibilité retardée (Type IV) :
   • Agent effecteur principal : Lymphocytes T.
   • Délai d'expression clinique : 48à 72 heures, et parfois plusieurs semaines.

Tableau Récapitulatif des Hypersensibilités

Type d'HS	HS de type I	HS detype II	HS de type III	HS de type IV
Agents effecteurs	IgE	IgG, IgM	IgG, IgM	CellulesCD4Th1
Cellules impliquées	Mastocytes, Basophiles	Phagocytes, Érythrocytes	Phagocytes, Complément	Macrophage, Lymphocyte
Médiateurs	Histamine, Tryptase, Cytokines	Complément	Complément	Cytokines
Délai d'expression clinique	Rapide (5-30 min)	Intermédiaire (min à 3h)	Intermédiaire (3-10h)	Retardé (48-72h)
Forme d'expression clinique	Rhinite, Asthme, Anaphylaxie, Urticaire, Choc anaphylactique	Réaction Transfusionnelle, Anémie hémolytique, Cytopénie, Thrombopénie, Urticaire Chronique	Vascularite, LED	Arthrite, Rejet de greffe, Diabète, IDR tuberculine, Psoriasis, DA, DRESS
Traitement d'urgence	Adrénaline, AntiH1		Anti-inflammatoire	Corticoïdes
Traitement au long terme	Éviction, Immunothérapie	Éviction	Éviction	Éviction

Hypersensibilité de Type I (HS méditée par les IgE)

Définition

L'HS de type I est une réponse immunologique anormale et excessive à un antigène (allergène), médiée par des immunoglobulines de type E(IgE) spécifiques. Elle peut être localisée ou généralisée et menacer le pronostic vital.

Physiopathologie

Le mécanisme est immunologique et requiert :

• Un terrain atopique (prédisposition génétique àdévelopper des réactions allergiques).
• Un antigène.
• L'existence d'IgE spécifiques de l'antigène.

Dans de rares cas, une réaction de type I non IgE médiée peut survenir paragression directe des cellules cibles.

Mécanisme en deux phases

1. Phase de sensibilisation :
   • Premier contact avec l'allergène, induisant la synthèse d'IgE spécifiques.
   • Phase silencieuse, sansexpression clinique.
   • Implique l'interaction entre les CPA, les Lymphocytes T et les Lymphocytes B pour produire des IgE.
2. Phase de réaction :
   • Exposition ultérieure à l'allergène.
   • Déclenchement d'une réaction avec expression clinique.

Caractéristiques des IgE

• Ne franchissent pas la barrière placentaire.
• Faible abondance plasmatique : 5-200 ng/ml (contre 1-10 mg/ml pour d'autres Ig).
• Courte demi-vie : 2 jours (contre 20 jours pour les IgG).
• Constituées de 2 chaînes légères identiques et 2 chaînes lourdes identiques avec 1 chaîne lourde à 3 domaines.

Médiateurs Impliqués

Médiateurs préformés (libération immédiate)

• Histamine : Augmente la perméabilité vasculaire (œdème, urticaire), provoque une bronchoconstriction (asthme), une vasodilatation (érythème), stimule les terminaisons nerveuses (prurit), et les sécrétions muqueuses.
• Tryptase, Chymase : Dégradation tissulaire (œdème), sécrétion de mucus.
• IL-4 :Synthèse d'IgE, réponse Th2.
• Sérotonine : Vasoconstriction, tachycardie, bronchospasme, contraction intestinale (diarrhée, vomissements, douleur).

Médiateurs néoformés (libération 3 à 6 heures après)

• Prostaglandines, Leucotriènes, PAF-acéther.
• Entraînent vasodilatation, augmentation de la perméabilité vasculaire, œdème, fuite plasmatique, chute de la tension artérielle (choc hypovolémique), bronchoconstriction.

Expressions cliniques courantes de l'HS de type I

• Rhinite
• Asthme
• Urticaire
• Anaphylaxie
• Choc anaphylactique

L'Urticaire

Définition

La dermatose inflammatoire caractérisée par une ou plusieurs lésions érythémateuses et prurigineuses (appelées papules), fugaces et migratrices, sur la peau et/oules muqueuses. Elle peut se présenter sous forme de tuméfaction sous-cutanée ou sous-muqueuse, douloureuse, nommée "angio-œdème".

Étiologie

• Infections (virales) : Cause laplus fréquente chez l'enfant (60-80%), souvent associée à un contexte fébrile. Mécanisme non IgE médié.
• Allergie : 10% des cas d'urticaire aiguë. Contexte évocateur avec une apparition rapide (moinsde 1 à 24 heures) après exposition à l'allergène.
• Allergènes courants : arachides, fruits à coque, œufs, lait de vache, poissons, crustacés, médicaments, venins d'hyménoptères.
• Causesnon immunologiques : Aliments histamino-libérateurs, médicaments, traumatisme, facteurs physiques ou psychologiques (urticaire cholinergique).
• Origine idiopathique.

Clinique

• Triade caractéristique : Érythème, Papule, Prurit.
• Les lésions sont en relief, fugaces (moins de 24h) et migratrices, de formes variées (annulaires, polymorphes, ecchymotiques).
• L'angio-œdème est un gros œdème sous-cutané ou sous-muqueux, isolé ou associé à des lésions prurigineuses.
• Signes d'alerte/gravité : Fièvre, altération de l'état général, troubles hémodynamiques, signes demaladie auto-immune, signes d'anaphylaxie (troubles respiratoires, digestifs, neurologiques, hémodynamiques).

Évolution

• L'urticaire aiguë (durée ≤ 6 semaines) évolue généralement vers la guérison (20% de la population).
• Elle devient chronique (durée > 6 semaines) si les facteurs déclenchants persistent (2-5% de la population).

Diagnostic

• Principalement clinique :Interrogatoire (facteurs étiologiques) et examen clinique (signes d'accompagnement).
• Explorations paracliniques : Seulement en cas d'échec du traitement anti-H1 ou de signes orientant vers une étiologie spécifique (NFS, VS, CRP, bilan thyroïdien, ANCA, complément, bilan allergologique).

Diagnostic Différentiel

• Dermographisme, Dermatite atopique, Varicelle, Pityriasis rosé de Gilbert, Mastocytose cutanée, Prurigo.
• Œdème Angioneurotique : Se distingue par l'absence de prurit et d'urticaire associée, et une durée plus longue.

Comparaison Angio-œdème Histaminique vs Bradykinique

Caractéristiques		Angio-œdème Histaminique	Angio-œdème Bradykinique
Gonflement des tissus sous-cutanés et/ou muqueux		OUI	OUI
Mécanisme immunologique (IgE médié)		OUI	NON
Médiateur principal	Histamine Bradykinine	OUI NON	NON OUI
Urticaire associée		OUI (inconstante)	NON
Prurit		OUI (inconstant)	NON
Durée de la crise		Quelques heures-2-3 jours	Quelques jours
Douleurs abdominales		Rares	Fréquentes
Contexte		Atopie, AINS	Familial, IEC, Œstrogènes
Risque d'asphyxie		OUI	OUI
Traitement antihistaminique		Efficace	Inefficace
Traitement par Acide tranéxamique		Inefficace	Efficace

Traitement de l'Urticaire

Le traitement suit un algorithme par paliers :

1. Niveau I : Antihistaminique non sédatif de dernière génération (ex: Desloratadine, Lévocétirizine).
2. Niveau II : Anti-H1 à dose majorée + Antileucotriène.
3. Niveau III : Méthotrexate (si pas de CI).
4. Niveau IV : Omalizumab (Xolair).

Angio-œdème Neurotique

Œdème mou, blanc etdéformant, non douloureux et non prurigineux, dû à un déficit quantitatif ou fonctionnel en C1 Inhibiteur (C1 Inh). Il existe deux formes :

• Angio-œdème neurotique héréditaire (AOH) :mutations sur le chromosome 11, autosomique dominant.
  • Type I (85%) : déficit quantitatif en C1 Inh.
  • Type II (15%) : déficit qualitatif en C1 Inh.
  • Type III : œstrogène-sensible, mutation gène FXII (augmentation de l'activité kininogénase, excès de bradykinine).
• Angio-œdème neurotique acquis (AOA) : déficit acquis en C1 Inh.
  • Type I : hyperconsommation de C1.
  • Type II : anticorps anti-C1 Inh.
  • Associé aux IEC et ARA II (l'enzyme de conversion participe à la dégradation de la bradykinine).

Anaphylaxieet Choc Anaphylactique

Définition de l'Anaphylaxie

Réaction d'hypersensibilité grave, généralisée ou systémique, mettant rapidement en jeu le pronostic vital. C'est une urgence diagnostique et thérapeutique.

Attention : L'urticaire peut précéder une réaction anaphylactique !

Mécanismes Physiopathologiques

L'anaphylaxie est induite principalement par l'Hypersensibilité Immédiate (type I), médiéepar les IgE. Il existe des formes allergiques (IgE médiées ou non IgE médiées) et non allergiques (non immunologiques).

Étiologies

Les causes les plus fréquentes sont :

• Aliments :Lait de vache, œuf, poisson, arachide, fruits à coque, crustacés. Ces allergènes peuvent entraîner un risque de choc anaphylactique.
• Médicaments.
• Hyménoptères (piqûres).

Desfacteurs et comorbidités peuvent aggraver l'anaphylaxie.

Clinique de l'Anaphylaxie

• Rapidité d'installation : Quelques minutes à 2 heures.
• Symptômes d'entrée les plus observés :
  • Cutanés ou muqueux (80%) : Urticaire généralisée, érythème, flush, angio-œdème (labial, langue, luette).
  • Respiratoires (65%) : Dyspnée, bronchospasme (sibilants), stridor, hypoxémie.
  • Digestifs (25%).
• Autres signes : Chute de la TA ou symptômes de dysfonctionnement organique (hypotonie, collapsus, incontinence).
• En cas de choc anaphylactique : Chute de la TA > 30%, TA systolique basse (selon l'âge).

L'anaphylaxie engage le pronostic vital si au moins deux systèmes sont atteints et évoluent rapidement (cutanéo-muqueux, respiratoire, digestif persistant).

Stades Cliniques de l'Anaphylaxie (selon RING et MESSMER)

1. Stade I (Grade I) : Signes cutanéo-muqueuxisolés.
2. Stade II (Grade II) : Atteinte multiviscérale modérée (signes cutanés, bronchospasme, signes digestifs, tachycardie avec TA normale ou légère hypotension).
3. Stade III (Grade III) : Atteintemultiviscérale sévère / Choc Anaphylactique (œdème de Quincke, bronchospasme, signes digestifs, collapsus ou état de choc, troubles de conscience).
4. Stade IV (Grade IV) : Arrêt cardiocirculatoire et/ou ventilatoire.

Difficultés Diagnostiques chez l'Enfant

Les symptômes peuvent être difficiles à décrire ou non spécifiques. Toute tachycardie isolée chez l'enfant peut être un signe précoce de choc et d'anaphylaxie. Une bradycardie évoque un malaise vagal.

Traitement Curatif de l'Anaphylaxie

Le traitement principal est l'Adrénaline en intramusculaire (IM), à administrer sans tarder.

• Auxstades II, III et IV :
  • Adrénaline IM : 0,01 mg/kg (dose max 0,5 mg adulte, 0,3 mg enfant ≥ 20 kg, 0,15 mg enfant ≤ 20 kg). À renouveler toutes les 5-15 minutes. (Stylos auto-injectables : Anapen, Epipen, Jext).
  • Remplissage vasculaire si choc anaphylactique.
  • Oxygène si SaO2 < 95%.
  • Nébulisation de bronchodilatateurs (Salbutamol, Terbutaline) si atteinte respiratoire.
  • AntiH1 IV ou per os.
  • Au stade IV : Massage cardiaque externe et Adrénaline IV en bolus (1 mg toutes les 1-2minutes), puis perfusion continue.
• Au stade I : AntiH1 (Aerius, Cétirizine, Polaramine).

Attention : Les beta-bloquants bloquent l'action de l'Adrénaline. Utiliser la Noradrénaline dans ces cas, avec remplissage vasculaire.

Mécanismes d'action de l'Adrénaline

L'Adrénaline agit sur les récepteurs 㬑-adrénergiques, 㬡-adrénergiques et 㬢-adrénergiques, entraînant des effets variés (inotrope/chronotrope positif, vasoconstriction, bronchodilatation, etc.).

Traitement Préventif

• Identificationet éviction de l'allergène.
• Consultation allergologique.
• Éducation thérapeutique : signes annonciateurs, modalités d'administration des médicaments (stylo d'Adrénaline, antihistaminiques, corticoïdes oraux, Ventoline).
• Disponibilité d'un plan d'action (PAI) et d'une trousse de secours (Adrénaline auto-injectable, antihistaminique, corticoïde, Ventoline).

Dermatite Atopique (DA)

Définition

Dermatose inflammatoire chronique évoluant par poussées. Elle est associée à :

• Une anomalie de l'épiderme et de la barrière cutanée (mutations du gène de la filaggrine).
• Une interaction avecdes facteurs environnementaux et/ou des auto-anticorps.
• Une réponse immunitaire inadaptée ou excessive.

Épidémiologie

• Maladie dermatologique très fréquente chez l'enfant, en augmentation (+10-20% dansles pays industrialisés).
• Quatre phénotypes cliniques : légère précoce, sévère précoce, début tardif, atypique (prurigo-like).
• La DA précoce sans Hyper-IgE régresse souvent (60-90%des cas). La DA avec Hyper-IgE tend à évoluer vers d'autres manifestations allergiques (allergie alimentaire, asthme, rhinite).

Physiopathologie (Hypersensibilité de type IV, retardée)

1. Phase de sensibilisation :
   • L'antigène pénètre la peau fragilisée par le déficit en filaggrine.
   • Activation des kératinocytes, production de cytokines (TSLP, IL-4, -5, -6, -8, -9, -25, -33) et prostaglandines.
   • Recrutement de leucocytes et cellules dendritiques, dégranulation des mastocytes.
   • Les cellules dendritiques présentent les épitopes aux lymphocytes T (Th0).
   • Cette phase a lieu si l'équilibre entre lymphocytes effecteurs et régulateurs est rompu au profit des effecteurs.
2. Phase d'expression de la maladie (réaction) :
   • Nouvelle exposition à l'antigène.
   • Les kératinocytes sont attaqués par les lymphocytes effecteurs (ThCD8), entraînant leur apoptose.
   • Les lymphocytes effecteurs produisent des cytokines (notamment IL-5) qui induisent la croissance et prolifération des éosinophiles.
   • Les éosinophiles perpétuent l'inflammation cutanée et les lésions de DA.

Diagnostic

• Essentiellement clinique, les examens complémentaires sont rares.
• Basé sur les critères de Hanfin et Rajka :
  • Critères Majeurs : Prurit (constant), éruption cutanée chronique/récidivante (plaques érythémateuses, vésiculeuses, suintantes), topographie typique (zones de tension/flexion), antécédents personnels/familiaux d'atopie.
  • Critères Mineurs : Xérose (peau sèche), pli de Dennie-Morgan, chéilites, kératocône, eczéma mamelonnaire, intolérance à la laine, etc.
• Diagnostic retenu avec 3 critères majeurs et 4 critères mineurs.

Examens complémentaires

Indiqués pour rechercher un facteur aggravant/déclenchant ou pour le diagnostic différentiel. L'allergie alimentaire est un facteur aggravant majeur (test cutanés et sanguins si nécessaire).

Diagnostic Différentiel

• Dermatiteséborrhéique, Dermatite de contact, Gale, Psoriasis, Impétigo, Virose exanthématique, Lésions herpétiques, Molluscum contagiosum, Érythrodermie.

Complications

• Cellulites : Infectionsbactériennes (Staphylococcus aureus, Streptocoques du groupe A). Érythrodermie est un érythème généralisé.
• Eczéma herpétique : Vésicules confluentes sur zones de DA préexistante, fièvre, adénopathies.

Traitement

Principes

• Lutter contre la xérose (sécheresse cutanée) : restaurer la barrière cutanée, prévenir les infections, prévenir les poussées.
• Luttercontre les poussées inflammatoires.
• Lutter contre le prurit.
• Prévenir et traiter les infections cutanées.
• Éviction des facteurs favorisants.

Conduitedu traitement

1. Lutter contre la xérose (base du traitement) :
   • Douche/bain court quotidien, séchage doux.
   • Hydratation cutanée quotidienne avec un émollient (crème/pommade riche en lipides, sans parfum ni parabène), 1-2 applications/jour après le bain.
2. Lutter contre les poussées inflammatoires :
   • Dermocorticoïdes (DC) : traitementde choix. Non un traitement de fond, mais ponctuel pour les poussées.
     • Choix de la forme galénique (crème pour lésions suintantes, pommade pour lésions sèches/lichénifiées).
     • Choix de la puissance du DC selonl'intensité, l'étendue des lésions et l'âge (Classe I faible à Classe IV très forte).
     • Application : 1-2 fois/jour puis dégressif. Principe de la phalangette (une phalangette pour une paume de main).
     • Contre-indications : infections (virales, bactériennes, fongiques, parasitaires) et érythème fessier.
   • Inhibiteurs de la Calcineurine : Alternative aux DC (Tacrolimus 0,01% ou 0,03%, Pimécrolimus 1%). Indiqués pour les zones à risque d'effets secondaires des corticoïdes (visage, plis), corticophobie, échec des DC.
3. Lutter contre le prurit : DC, émollients, antihistaminiques. Couper les ongles, port de gants.
4. Prévention et traitement des infections cutanées : Bonne hydratation cutanée, douche quotidienne, vaccination anti-varicelle.
5. Éviction des facteurs favorisants : Substancesirritantes (laine, savons acides, eau calcaire, détergents), froid et sec, stress, stimulation immunitaire (maladies, vaccins).

Scoring des Dermatites Atopiques (SCORAD et NRS)

• SCORAD : Évalue la sévérité de la DA (0 à 103 points).
• NRS (Numerical Rating Scale) : Quantifie le prurit (0 = pas de prurit, 10 = prurit invalidant) et le corrèle à la sévérité de laDA (Légère ≤ 3, Modérée 4-6, Sévère ≥ 7).

Schéma thérapeutique selon la gravité

• Formes Mineures : Hygiène douce, émollients quotidiens. Pas deDC en première intention.
• Formes Modérées : DC de puissance modérée à forte, 1x/jour sur peau humide le soir, puis espacement. Émollient avant et après DC.
• Formes Sévères : DC de puissance très forte, 1x/jour sur peau humide le soir, puis dégressif avec relais par DC moins puissant. Émollient.

Points Clés

• Les hypersensibilités sont des réactions immunitaires excessives classées en 4 types selon leur mécanisme et leur chronologie.
• L'HS de type I est IgE-médiée et responsable de réactions rapides comme l'urticaire et l'anaphylaxie.
• L'anaphylaxie est une urgence vitale nécessitant une administration rapide d'Adrénaline.
• La dermatite atopique (HS de type IV) est une maladie chronique de la peau liée à une barrière cutanée défectueuse et à une réponse immunitaire inappropriée.
• Le traitement de la DA repose sur l'hydratation (émollients) et les dermocorticoïdes pour gérerles poussées.