Tumeurs rénales bénignes et malignes

Pathologie Tumorale du Rein et de l'Urétère

Introduction à la Pathologie Tumorale Rénale

La pathologie tumorale du rein englobe un large spectre de lésions, allant des tumeurs bénignes aux tumeurs malignes, sans oublier les lésions pseudo-tumorales qui peuvent mimer des néoplasies. Ces affections sont souvent découvertes fortuitement lors d'explorations abdominales ou à l'autopsie, bien que certaines puissent se manifester par des symptômes cliniques. Les tumeurs de l'uretère sont plus rares et peuvent être des extensions de tumeurs rénales. Ce cours vise à détailler les caractéristiques macroscopiques et microscopiques de ces différentes entités.

I. Les Tumeurs Bénignes du Rein

Les tumeurs bénignes du rein sont généralement asymptomatiques et de découverte fortuite. Il est crucial de les distinguer des lésions pseudo-tumorales comme les kystes et les abcès, ainsi que des tumeurs malignes de bas grade.

1. Les Adénomes

Les adénomes rénaux sont de petites tumeurs bénignes, souvent multifocales, localisées principalement dans le cortex rénal.

• Macroscopie : Ce sont des nodules gris-jaune, pâles, bien circonscrits, mesurant généralement moins de 5 mm. Ils peuvent être uniques ou multiples (adénomatose rénale).
• Microscopie : On distingue deux formes principales :
  • Adénome Papillaire : Composé de structures papillaires ramifiées se projetant dans des espaces kystiques. Les cellules sont cubiques, avec un cytoplasme peu abondant et pâle, un noyau rond ou ovalaire avec une chromatine finement granuleuse et un nucléole proéminent. Les mitoses sont rares ou absentes. Des calcosphérites et des macrophages spumeux sont fréquemment présents dans le stroma.
  • Adénome Tubuleux : Formé d'éléments tubulaires, glandulaires, en travées ou massifs indifférenciés. Les cellules ont un cytoplasme oxyphile, clair ou granuleux et se disposent en cordons pleins ou creusés d'une cavité centrale.
• Diagnostic Différentiel : Il est essentiel de les différencier d'un adénocarcinome rénal de bas grade.

2. L'Angiomyolipome

L'angiomyolipome est une tumeur bénigne de structure complexe, caractérisée par l'association de trois composantes :

• Composantes Histologiques :
  • Vasculaires : Vaisseaux sanguins anormaux.
  • Musculaires lisses : Cellules musculaires lisses.
  • Adipeuses : Tissu adipeux mature.
• Association Génétique : Chez 25 à 50% des patients, il est associé à la sclérose tubéreuse de Bourneville, une maladie génétique caractérisée par des lésions cérébrales (épilepsie, retard mental) et des anomalies cutanées.
• Localisation : Il peut siéger dans le cortex ou la médullaire rénale, ou être exo-rénal. L'atteinte est souvent multiple et bilatérale dans 50 à 80% des cas en présence de sclérose tubéreuse. En l'absence de phacomatose, l'angiomyolipome est généralement isolé, unilatéral et prédomine chez les femmes.

3. L'Oncocytome

L'oncocytome est une tumeur épithéliale bénigne rare, issue des cellules intercalaires des canaux collecteurs, située dans la partie interne du cortex.

• Macroscopie : Tumeur brun-acajou, bien limitée, encapsulée et homogène. Un centre fibreux à contours irréguliers, identifiable radiologiquement, est présent dans 25% des cas. Elle peut atteindre une grande taille.
• Microscopie : Les cellules sont regroupées en îlots séparés par des travées de stroma œdémateux. Elles sont de grande taille, avec un cytoplasme granulaire éosinophile (oncotytaire), un petit noyau central sans atypie et un pléomorphisme cellulaire minime. L'activité mitotique est rare. L'atteinte peut être multiple et bilatérale dans 50 à 80% des cas.
• Diagnostic Différentiel : Sa différenciation avec le carcinome à cellules rénales, notamment le carcinome chromophobe, peut être difficile.

4. Le Fibrome Rénal (Hamartome Rénal, Tumeur Fibreuse Médullaire à Cellules Interstitielles)

C'est une tumeur strictement bénigne, souvent découverte fortuitement à l'autopsie.

• Macroscopie : Petits foyers gris-blanc cernés, de moins de 1 cm de diamètre, au niveau des pyramides rénales.
• Microscopie : Composé de tissu fibroblastique et de collagène. Les cellules ressemblent aux cellules interstitielles du rein en microscopie électronique.

5. Autres Tumeurs Bénignes

D'autres tumeurs bénignes incluent les léiomyomes (tumeurs musculaires lisses) et les angiomes (tumeurs vasculaires).

II. Les Tumeurs Malignes du Rein

Les tumeurs malignes du rein se divisent en tumeurs primitives et secondaires.

Tumeurs Malignes Primitives

1) L'Adénocarcinome Rénal (Carcinome à Cellules Rénales, Hypernéphrome, Tumeur de Grawitz)

C'est le cancer du rein le plus fréquent de l'adulte, représentant 1 à 3% des tumeurs viscérales et 85% des cancers rénaux.

• Facteurs de Risque :
  • Tabac (++)
  • Obésité (surtout chez les femmes)
  • Hypertension Artérielle (HTA)
  • Exposition aux hydrocarbures, à l'amiante (asbestose), aux métaux lourds
  • Hyper-œstrogénémie
• Génétique : La plupart des cas sont sporadiques, mais des formes familiales existent, notamment dans le cadre du Syndrome de von Hippel-Lindau (VHL), où le gène est impliqué dans la carcinogenèse des tumeurs à cellules claires.
• Localisation : Généralement au pôle supérieur du rein, mais peut aussi être central.
• Classification Histologique : Plusieurs variantes existent :
  • Carcinome à Cellules Claires : 70 à 80% des cas, le plus fréquent.
  • Carcinome Papillaire : 10 à 15% des cas.
  • Carcinome à Cellules Chromophobes : 5% des cas.

a. Carcinome à Cellules Claires

La forme la plus commune, associée à des formes familiales (VHL) ou sporadiques.

• Macroscopie : Masse sphérique unique et unilatérale (3 à 15 cm), jaune à gris-blanc, déformant les contours rénaux. Présence de larges zones ischémiques, de foyers de nécrose grisâtre, d'hémorragies et de ramollissement. Les limites sont généralement nettes, au contact de la capsule.
• Microscopie : Cellules de grande taille, polygonales ou rondes, avec un cytoplasme clair dû à l'accumulation de glycogène et de lipides. Certains secteurs peuvent présenter un cytoplasme granulaire éosinophile. La vascularisation est un réseau de fins vaisseaux ramifiés. Tumeur hétérogène avec des zones compactes et kystiques. Généralement bien différenciée, sans structures papillaires.
• Métastases : Par voie hématogène vers l'os, le poumon, la peau et le système nerveux central.

b. Carcinome Papillaire

Caractérisé par une prolifération de structures papillaires, présent sous formes familiales et sporadiques.

• Macroscopie : Peut être multifocal et bilatéral (surtout chez les hémodialysés). Typiquement hémorragique et kystique, particulièrement les grandes tumeurs. Souvent entouré d'une capsule fibreuse épaisse et siège d'une nécrose étendue. Tumeur blanchâtre avec des calcifications. Les papilles peuvent donner un aspect de "paillettes" dorées. Peut bomber dans les calices et les bassinets, s'étendre dans les canaux collecteurs et l'uretère. Forte propension à envahir la veine rénale, formant un thrombus compact pouvant s'étendre à la veine cave inférieure et à l'oreillette droite.
• Microscopie : Cellules cubiques ou cylindriques basses s'appuyant sur des axes conjonctifs. Présence fréquente d'amas d'histiocytes spumeux au centre des papilles. Des psammomes peuvent être présents. Le stroma est peu abondant mais richement vascularisé.

c. Carcinome à Cellules Chromophobes

• Microscopie : Caractérisé par des cellules au cytoplasme pâle, acidophile, avec un halo clair autour du noyau. Les cellules sont disposées en couches larges séparées par des lignes de démarcation marquées, les plus grandes étant au contact des vaisseaux.
• Origine : Semble se développer, comme les oncocytomes, à partir des cellules intercalaires des tubes collecteurs.
• Pronostic : Excellent par rapport aux carcinomes à cellules claires et papillaires.
• Envahissement Vasculaire : Comme le carcinome papillaire, il peut envahir la veine rénale, formant un thrombus pouvant s'étendre à la veine cave inférieure et à l'oreillette droite.

2) Carcinome du Bassinet

Représente 7 à 15% des tumeurs rénales.

• Type Histologique : Généralement un carcinome urothélial (carcinome transitionnel ou paramalpighien), avec une histologie similaire à celle des carcinomes vésicaux. Le carcinome épidermoïde est moins courant, l'adénocarcinome occasionnel.
• Caractéristiques : Le carcinome à cellules rénales a tendance à provoquer des syndromes paranéoplasiques dus à des sécrétions hormonales anormales (polyglobulie, hypercalcémie, HTA, perturbations hépatiques, syndrome de féminisation/masculinisation, syndrome de Cushing, éosinophilie, réactions leucémoïdes, amylose).
• Métastases : Tendance à métastaser aux poumons (>50%), aux os (33%), aux ganglions lymphatiques régionaux, au foie, aux surrénales et au cerveau.
• Traitement : La néphrectomie est le traitement de choix.

3) Néphroblastome (Tumeur de Wilms)

La tumeur rénale la plus fréquente chez l'enfant, représentant plus de 80% des tumeurs rénales pédiatriques. S'observe le plus souvent entre 2 et 4 ans.

• Origine : Dérive du blastème rénal embryonnaire.
• Présentation Clinique : Masse lombaire avec altération de l'état général, fièvre et HTA. Siège souvent à un pôle mais peut être infiltratif.
• Macroscopie : Tumeur volumineuse (>5 cm, souvent >10 cm et >500g). Entourée d'une capsule refoulant le tissu rénal avoisinant. La tranche de section est généralement pleine, solide, molle, gris-rosée, et hétérogène. Peut présenter des remaniements (sclérose, nécrose, kystes, hémorragies). Des formes à prédominance kystique existent (néphroblastome kystique partiellement différencié).
• Microscopie : Mélange de cellules primitives et non différenciées, avec des structures tubulaires ressemblant à des tubules rénaux primitifs et des glomérules immatures. Le stroma est composé de petites cellules mésenchymateuses bleues/basophiles (blastème métanéphrogène) à noyaux sombres, cytoplasme peu abondant et mal visible. Ces cellules sont riches en mitoses et forment des nappes ou des amas denses. L'architecture est rubanée, sinueuse ou diffuse, avec des ébauches de différenciation des structures rénales (aspect fœtal). Des secteurs de différenciation hétérogène non rénale (fibres musculaires striées, cartilage, tissu nerveux) peuvent être présents.
• Anaplasie : La présence d'anaplasie (6% des tumeurs de Wilms, 80% chez les enfants de 2 ans) est un facteur pronostique. L'anaplasie diffuse est signe de mauvais pronostic.
• Évolution : Métastase vers les ganglions régionaux, le poumon et le foie. Extension loco-régionale avec envahissement des organes voisins.
• Traitement : Chimio-sensible. Le traitement combine chimiothérapie et chirurgie.
• Pronostic : N'est pas lié à la taille de la tumeur primitive, mais à l'âge de découverte, au stade tumoral et aux caractéristiques histologiques.

4) Sarcomes et Carcino-sarcomes

Moins fréquents, ces tumeurs sont d'origine mésenchymateuse (sarcomes) ou combinent des composantes épithéliales et mésenchymateuses (carcino-sarcomes).

Tumeurs Malignes Secondaires

Les tumeurs secondaires du rein sont de deux types :

• Extension par Contiguïté : Tumeurs des organes avoisinants (pancréas, corticosurrénale, rétropéritoine) qui envahissent le rein.
• Métastases Vraies : Provenant de cancers éloignés, elles sont souvent asymptomatiques et découvertes à l'autopsie. Elles sont uniques ou multiples et de forme nodulaire.
  • Origines Fréquentes : Cancers bronchiques, cancers mammaires, mélanomes.
  • Infiltrations : Le rein peut également être infiltré par des leucémies et des lymphomes non hodgkiniens.

III. Les Métastases Rénales

Les métastases rénales sont souvent asymptomatiques et représentent une découverte fréquente à l'autopsie. Elles se présentent sous forme de nodules uniques ou multiples.

• Sources : Les cancers les plus souvent à l'origine de métastases rénales sont :
  • Le cancer bronchique (plus de 50%).
  • Le cancer du sein.
  • Le mélanome.
  • Les leucémies et lymphomes non hodgkiniens peuvent infiltrer le rein.
• Mécanismes d'Extension :
  • Hématogène : Le plus courant pour les métastases vraies.
  • Par contiguïté : Provenant d'organes adjacents comme le pancréas, la surrénale ou les tumeurs rétropéritonéales.

IV. Les Tumeurs de l'Urétère

Les tumeurs de l'uretère sont rares et peuvent être bénignes ou malignes.

1. Tumeurs Bénignes de l'Urétère

Elles sont rares et de petite taille, principalement d'origine conjonctive.

• Lésions Pseudo-tumorales : Les hamartomes.
• Tumeurs Bénignes Vraies les plus fréquentes :
  • Polype Fibro-épithélial : Une pseudotumeur se présentant comme une petite masse bombant dans la lumière de l'uretère, plus fréquente dans l'uretère gauche. Histologiquement, il est constitué d'un tissu conjonctif lâche et bien vascularisé, recouvert par l'urothélium.
  • Léiomyome : Tumeur bénigne des cellules musculaires lisses.

2. Tumeurs Malignes Primitives de l'Urétère

Ces tumeurs présentent des aspects identiques à ceux des tumeurs développées au niveau du bassinet, des calices et de la vessie.

• Type Histologique : Il s'agit le plus souvent de carcinomes à cellules transitionnelles (carcinomes urothéliaux).
• Extension : Elles peuvent être une extension de tumeurs du bassinet.
• Clinique : Responsables d'un syndrome obstructif, survenant le plus souvent entre 60 et 80 ans.
• Multifocalité : Elles peuvent être multifocales et s'associer à des tumeurs identiques de la vessie et du bassinet.

Conclusion

La pathologie tumorale du haut appareil urinaire est dominée par les tumeurs malignes épithéliales. Le rein est fréquemment le siège de métastases de cancers d'organes voisins ou éloignés. Une compréhension approfondie des caractéristiques macroscopiques et microscopiques est essentielle pour le diagnostic et la prise en charge de ces affections.

Type de Tumeur	Localisation Préférentielle	Caractéristiques Macroscopiques	Caractéristiques Microscopiques	Notes Spécifiques
Adénome Papillaire	Cortex	Nodule < 5mm, gris-jaune	Structures papillaires, cellules cubiques, cytoplasme pâle, rares mitoses	Diagnostic différentiel avec adénocarcinome de bas grade
Angiomyolipome	Cortex/Médullaire, exo-rénal	—	Composantes vasculaires, musculaires lisses, adipeuses	Associé à la sclérose tubéreuse de Bourneville (25-50% des cas)
Oncocytome	Cortex interne	Brun-acajou, encapsulé, homogène, centre fibreux (25%)	Cellules oncotytaires (cytoplasme éosinophile granulaire), pas d'atypie, faible pléomorphisme	Difficile à différencier du carcinome chromophobe
Carcinome à Cellules Claires	Pôle supérieur	Masse jaune à gris-blanc, nécrose, hémorragie, kystes	Cellules polygonales/rondes, cytoplasme clair (lipides/glycogène), riche vascularisation	Le plus fréquent, associé au syndrome de VHL
Carcinome Papillaire	—	Multifocal/bilatéral (hémodialysés), hémorragique, kystique, nécrose extensive, thrombus veine rénale	Cellules cubiques/cylindriques sur axes conjonctifs, histiocytes spumeux, psammomes	Forte propension à l'envahissement vasculaire
Carcinome Chromophobe	—	—	Cellules à cytoplasme pâle/acidophile, halo périnucléaire, en couches larges	Meilleur pronostic, envahissement vasculaire possible
Carcinome Urothélial du Bassinet	Bassinet	—	Similaire au carcinome vésical	Peut causer des syndromes paranéoplasiques
Néphroblastome (Wilms)	Pôle rénal, infiltratif	Volumineuse, gris-rosée, hétérogène, remaniements	Mélange de cellules primitives, structures tubulaires/glomérulaires immatures, blastème métanéphrogène	Tumeur de l'enfant, chimio-sensible, l'anaplasie diffuse est de mauvais pronostic
Métastases Rénales	Nodules uniques ou multiples	—	Dépend de la tumeur primaire	Souvent asymptomatiques, origine pulmonaire, mammaire, mélanome, leucémie, lymphome
Tumeurs Uréthérales Malignes	Uretère	—	Carcinome transitionnel	Peut être multifocal, associé aux tumeurs du bassinet/vessie