Troubles vésico-sphinctériens : physiologie et prise en charge

Physiologie, Sémiologie et Thérapeutiques des Troubles Vésico-Sphinctériens

La physiologie des troubles vésico-sphinctériens est complexe, impliquant un contrôle neurologique précis et des mécanismes réflexes pour la continence et la miction. Les dysfonctionnements peuvent entraîner des symptômes variés qui altèrent la qualité de vie et nécessitent des approches thérapeutiques ciblées.

I. Les Contraintes Physiologiques

La miction est un processus à deux phases : une phase de remplissage (continence) et une phase de vidange (miction).

1. Contrôle Neurologique de la Miction

Une miction physiologique est caractérisée par une basse pression, une durée rapide (moins de 30 secondes), un caractère monophasique et une vidange complète. Toute altération de ces paramètres peut indiquer une pathologie.

2. Rappels Anatomiques : Cavité Pelvienne

La vessie est un organe creux musculaire situé dans la cavité pelvienne, composé de trois couches : une séreuse externe, une couche musculaire (le détrusor) et un urothélium interne, sous lequel se trouve le suburothélium. Sa capacité est d'environ 400-500 ml, l'envie d'uriner survenant vers 400 ml. La vessie est protégée par les os coxaux et le sacrum et repose sur le plancher pelvien. Sa position change : entièrement sous-pubienne à vide, partiellement sus-pubienne lorsqu'elle est pleine. Elle comporte également deux méats urétéraux et deux sphincters :

• Le col vésical, un sphincter lisse.
• Le sphincter strié (ou externe), à contrôle volontaire. Chez la femme, il est partiellement artificiel, rendant l'urètre plus court et rectiligne que chez l'homme, ce qui peut favoriser l'incontinence d'effort. Chez l'homme, l'urètre est plus long et comprend trois portions : prostatique, sphinctérienne et spongieuse.

3. Les Efférences

Les efférences sont les voies nerveuses transmettant des commandes du SNC aux muscles et glandes. Le « comportement vésico-sphinctérien » implique trois types d'efférences :

• Système nerveux autonome (muscles lisses) :
  • Parasympathique (racines sacrées S2-S4) : via le nerf pelvien, libère de l'acétylcholine sur les récepteurs muscariniques, provoquant la contraction de la vessie pendant la miction.
  • Sympathique (moelle thoraco-lombaire T11-L2) : via le nerf hypogastrique, libère de la noradrénaline. Agit sur les récepteurs pour la relaxation de la vessie et sur les pour la contraction du col, impliqué dans la phase de continence.
• Système nerveux somatique (muscles striés) : basé en S2-S4, via le nerf pudendal, libère de l'acétylcholine sur les récepteurs nicotiniques. Il innerve le sphincter strié et les muscles du plancher pelvien, impliqué dans la phase de continence.

L'appareil vésico-sphinctérien fonctionne comme un "switch" : pendant la continence, sympathique et somatique sont actifs, parasympathique inactif ; pendant la miction, le parasympathique est activé et les autres sont inhibés.

4. Les Afférences

Les afférences sont les voies nerveuses qui transmettent les informations sensorielles des récepteurs périphériques au SNC. Elles sont majoritairement situées dans le suburothélium.

• Fibres A delta : Myélinisées, de petit calibre. Transmettent les informations sensorielles (tensiorecepteurs), générant l'envie normale d'uriner et renforçant la contraction détrusorienne.
• Fibres C : Amyéliniques, de plus gros calibre. Silencieuses chez le sujet sain, elles s'activent en cas de douleur ou d'irritation vésicale (infection, obstruction), jouant un rôle dans les pathologies induisant un réflexe mictionnel.

L'urothélium lui-même joue un rôle essentiel dans la transduction des signaux afférents, ayant des propriétés similaires à celles des neurones et sécrétant des neuromédiateurs. Au niveau médullaire, les informations des neurones sensoriels atteignent la corne dorsale de la moelle épinière, où elles sont sommées. Des interneurones remontent l'information au cerveau et d'autres activent des mécanismes réflexes immédiats (générateurs spinaux).

5. Contrôle Supra-Spinal

La gestion de la miction implique plusieurs zones corticales, notamment la substance grise périaqueductale (PAG). Le PAG synthétise les informations sensorielles et environnementales et coordonne la miction. Le centre pontique de la miction (PMC) maintient normalement une inhibition de la contraction vésicale. Pour uriner, le PAG autorise le PMC à lever cette inhibition. Ce contrôle explique les influences sociales sur la miction (parurésie, syndrome de la clé dans la serrure).

6. La Physiologie de la Miction

La miction se divise en deux phases distinctes activant différentes zones cérébrales ("switch") :

• Phase de continence : remplissage de la vessie à basse pression (grâce aux propriétés viscoélastiques du détrusor), inhibition de ses contractions et augmentation des résistances sphinctériennes (réflexes spinaux).
• Phase de miction : bonne contraction du détrusor et relâchement synergique des sphincters lisse et strié.

Des mécanismes réflexes régulent ces phases :

• Pendant le remplissage :
  • Le « guarding reflex » : le remplissage de la vessie augmente l'activité du sphincter strié.
  • Le réflexe à l'effort (ou à la toux) : renforcement de la contraction des muscles du plancher pelvien et du sphincter lisse pour éviter les fuites.
• Pendant la vidange :
  • Le réflexe détruso-détrusorien : la contraction de la vessie s'auto-entretient et se renforce.
  • Le réflexe urétro-détrusorien : le passage de l'urine dans l'urètre stimule les neurones sensoriels et entraîne une contraction vésicale.

Un bilan urodynamique permet d'évaluer ces fonctions, mesurant les pressions vésicales, abdominales et l'activité sphinctérienne.

II. La Sémiologie de la Miction et de la Continence

L'appareil urinaire doit assurer sécurité, basse pression pour la filtration glomérulaire et un drainage efficace pour prévenir les infections. La continence est essentielle pour le confort social.

1. Rôle de l'appareil urinaire

Le système vésical doit maintenir une basse pression (8 à 10 cm H2O) grâce à la compliance vésicale et à l'action des boucles réflexes inhibant la contraction durant le remplissage. La pression urétrale doit être supérieure à la pression vésicale pour maintenir la continence. Le sphincter strié est circulaire chez l'homme et longitudinal chez la femme. La continence s'acquiert progressivement, le contrôle migrant de la moelle sacrée (mictions réflexes chez le nouveau-né) vers le tronc cérébral vers l'âge de 4 ans.

2. Qu'est-ce qu'une miction normale ?

Une miction normale est en un temps, complète, volontaire, facile, indolore, dure moins d'une minute, avec une fréquence non nocturne (délai > 2h). Le débit est d'environ > 25 ml/s chez la femme et > 15 ml/s chez l'homme.

3. Les signes fonctionnels urinaires (SFU)

Ils se classent en :

• Signes irritatifs (phase de remplissage) :
  • Pollakiurie : augmentation de la fréquence urinaire diurne (petits volumes). Ne pas confondre avec la polyurie (augmentation des volumes sans augmentation nécessaire de la fréquence).
  • Nycturie : augmentation de la fréquence des mictions nocturnes.
  • Urgenturies : besoin impérieux et irrépressible d'uriner.
  • Énurésie : miction involontaire et non ressentie (diurne ou nocturne).
  • Incontinence urinaire : incapacité à maintenir la phase de remplissage.
• Symptômes de la phase mictionnelle (peuvent être obstructifs ou liés à une difficulté de contraction vésicale) :
  • Dysurie : difficulté à uriner (faiblesse du jet, jet en arrosoir, jet haché, jet hésitant).
  • Miction par poussée.
  • Gouttes terminales.
  • Sensation de vidange incomplète.
• Symptômes de la phase de rétention d'urine : diminution de la pression vésicale par rapport à la pression urétrale. Peut être due à un défaut de contraction vésicale (fibrose, neurologique) ou à un obstacle urétral (caillot, calcul, tumeur, hypertonie sphinctérienne). Elle se manifeste par une douleur hypogastrique, une voussure sus-pubienne et l'incapacité d'uriner.
• Brûlures mictionnelles : souvent liées à une altération de l'urothélium urétral (infection, hématurie, sténose).

4. Symptômes généraux liés à la phase mictionnelle

L'interrogatoire doit rechercher des symptômes associés pour orienter le diagnostic :

• Pathologie rénale : douleur lombaire, hématurie.
• Pathologie urétrale : hématurie initiale, douleurs lombaires/OGE, écoulements (IST).
• Pathologie vésicale : signes irritatifs, hématurie, infection urinaire.
• Pathologie prostatique (chez l'homme) : signes obstructifs/irritatifs, hématurie macroscopique, fièvre (prostatite), écoulements de la verge.
• Pathologie testiculaire : douleur, fièvre, augmentation de volume, rougeur, chaleur, masse.

5. Examen Clinique en Urologie

L'examen inclut la palpation des fosses lombaires (recherche de mise en tension capsulaire rénale), le toucher rectal (chez l'homme de plus de 50 ans pour évaluer la prostate : normale petite, non indurée, ~20g) et la palpation testiculaire.

6. Principaux Diagnostics

• Hématurie : présence de sang dans les urines. Macroscopique (visible) ou microscopique (> 5-10 hématies/mm³).
• Hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) : augmentation du volume prostatique chez l'homme de plus de 50 ans, située en péri-urétral (zone fibromusculaire). Comprime l'urètre, entraîne des signes irritatifs et obstructifs.
• Complications de l'adénome de prostate : rétention urinaire aiguë, infections urinaires, insuffisance rénale aiguë, hématurie, calculs intra-vésicaux.

III. Les Thérapeutiques dans la Prise en Charge

La prise en charge vise la sécurité (prévention des complications) et l'amélioration de la qualité de vie. Les traitements sont progressifs, des moins invasifs aux plus invasifs.

1. L'Hyperactivité Vésicale

Caractérisée par une pollakiurie, nycturie, urgenturie (parfois avec incontinence), due à une vessie à bas régime de pression.

• Rééducation périnéale (première ligne) : apprentissage de la contraction du périnée pour inhiber l'urgence et renforcer les muscles.
• Anticholinergiques (anti-muscariniques) : bloquent les récepteurs muscariniques, inhibant la contraction vésicale (ex: Vésicare, Ditropan). Efficaces mais avec des effets secondaires systémiques (sécheresse buccale, constipation, troubles cognitifs) en raison de la localisation non exclusive des récepteurs M3 dans la vessie. Contre-indications : glaucome, troubles du rythme cardiaque, myasthénie.
• Toxine botulique intradétrusorienne : injectée dans la vessie, inhibe la libération d'acétylcholine en clivant les protéines SNARE. Effets positifs mais risque de paralysie vésicale nécessitant des autosondages (environ 10% des cas). Renouvellement tous les 6 mois.
• B3 mimétiques : agonistes des récepteurs adrénergiques (ex: Mirabegron). Relaxent la vessie. Moins efficaces que les anticholinergiques, mais sans risque de paralysie vésicale et efficaces en association. Contre-indiqués en cas d'HTA non contrôlée.
• PNTS (Stimulation électrique du nerf tibial) : stimulation électrique du nerf tibial pour moduler la sensibilité vésicale via des mécanismes réflexes médullaires et centraux. Efficace sur l'urgence, sans effets secondaires, remboursée.

2. La Dysurie

Caractérisée par des difficultés à initier la miction, un jet faible/discontinu, sensation de vidange incomplète.

• Alpha1 bloquants : relâchent les muscles lisses du col vésical en bloquant les récepteurs (ex: Xatral). Prescrits pour l'HBP chez l'homme, parfois hors AMM chez la femme. Effets secondaires: hypotension, fatigue, troubles de l'éjaculation.
• Toxine botulique : en seconde intention pour les hypertonies sphinctériennes résistantes aux alpha-bloquants, injectée directement dans le sphincter strié. Efficacité modérée, renouvellement tous les 3 mois.
• Inhibiteurs de la 5-alpha-réductase : pour les hommes avec HBP (ex: Finsatéride, Dutastéride). Bloquent la transformation de la testostérone en dihydrotestostérone (DHT), réduisant le volume prostatique (~40% en 6 mois). Effets indésirables : insuffisance érectile, diminution de la libido, troubles psychiatriques.

En cas d'échec de toutes les thérapeutiques, l'auto-sondage peut être une solution. Bien que réticent initialement, il améliore significativement la qualité de vie en restaurant une vidange rapide, totale et à basse pression.