Traumatismes rachidiens et médullaires : prise en charge

TRAUMATISMES RACHIDIENS ET MÉDULLAIRES

Ce document présente une vue d'ensemble des traumatismes rachidiens et médullaires, incluant les définitions, l'anatomie, l'épidémiologie, les types de lésions, la prise en charge initiale et les conséquences à long terme.

DÉFINITIONS

• Système nerveux central (SNC) : Ensemble du système nerveux comprenant le cerveau et la moelle épinière.

• Paraplégie : Paralysie (sensitive et motrice) des membres inférieurs.

• Tétraplégie : Paralysie (sensitive et motrice) des quatre membres.

• Monoplégie : Paralysie (sensitive et motrice) d'un membre.

• Hémiplégie : Paralysie (sensitive et motrice) d'un hémicorps.

RAPPELS ANATOMIQUES : LE RACHIS

Le rachis est composé de 32 à 34 vertèbres, divisées en plusieurs sections :

• 7 cervicales

• 12 thoraciques (ou dorsales)

• 5 lombaires

• 5 sacrées, fusionnées (le sacrum)

• 3 à 5 coccygiennes, fusionnées (le coccyx)

Les trois fonctions principales du rachis sont :

1. Supporter le poids du corps.

2. Permettre les mouvements du tronc et le maintien de la posture.

3. Protéger le système nerveux central (SNC).

ANATOMIE D'UNE VERTÈBRE STANDARD

Une vertèbre standard se compose de deux parties principales :

• Un corps vertébral antérieur.

• Un arc postérieur : processus épineux, lames et articulaires postérieures.

Ces deux éléments sont reliés par les pédicules, et au milieu se trouve le canal vertébral.

VERTÈBRES LOMBAIRES

Elles sont caractérisées par leur mobilité dans le plan sagittal.

VERTÈBRES CERVICALES

• Rachis cervical supérieur : C1 (atlas) et C2 (axis).

  • C1 (atlas) : Composé d'un arc antérieur, d'un arc postérieur et de masses latérales.

  • C2 (axis) : Possède l'odontoïde, qui s'articule avec l'arc antérieur de C1.

• Rachis cervical inférieur : C3 à C7.

Une particularité des vertèbres cervicales est la présence de foramens transverses d'où sortent les artères vertébrales.

SYSTÈME LIGAMENTAIRE

Il assure la stabilité et la mobilité du rachis.

ARTICULATIONS ENTRE LES VERTÈBRES

• Processus articulaires postérieurs ou articulations zygapophysaires.

• Articulations costo-transversaires pour les vertèbres thoraciques.

• Disques intervertébraux : Rôle d'amortisseur. Une bonne musculature réduit la charge sur le disque et la colonne.

LE SYSTÈME NERVEUX CENTRAL : MOELLE ÉPINIÈRE

• La moelle épinière véhicule les informations sensitives et motrices du cerveau vers le reste du corps.

• Elle s'étend du foramen magnum jusqu'en regard de L1-L2, où elle se termine par le cône terminal.

• Elle se prolonge ensuite par la queue de cheval, constituée des dernières racines lombaires et sacrées qui innervent les membres inférieurs et le périnée.

LE SYSTÈME NERVEUX PÉRIPHÉRIQUE : NERFS RACHIDIENS

Ils partent de la moelle et sortent par les foramens.

PROTECTION DU SNC

• Le SNC baigne dans le liquide cérébrospinal (LCS), qui lutte contre la pesanteur et protège des chocs.

• Il est entouré par trois tuniques (les méninges) qui assurent l'étanchéité : pie-mère, arachnoïde et dure-mère.

ÉPIDÉMIOLOGIE DES TRAUMATISMES VERTÉBROMÉDULLAIRES

• 14 à 30% des traumatismes du rachis entraînent des complications neurologiques.

• Fréquence : 2000 cas par an en France.

• Sex ratio : 4 hommes pour 1 femme.

• Âge moyen : 38 ans.

CAUSES PRINCIPALES

• Accidents de la voie publique (AVP) : 55% des cas.

• Accidents de sports.

• Chutes.

• Armes.

PRÉVENTION DE L'AGGRAVATION

• 3% d'aggravation pendant le transport (contre 12% en 1983).

• 24% de retard diagnostique sur le rachis cervical.

• Pour les patients polytraumatisés, l'importance du bilan neurologique avant la sédation est cruciale.

• Toujours maintenir l'axe tête-cou-tronc.

• Mobilisation monobloc.

• Immobilisation par collier cervical.

• Installation sur plan dur.

TYPES DE LÉSIONS RACHIDIENNES

Les lésions rachidiennes peuvent être classifiées selon différents systèmes :

• Classification de Magerl pour les fractures du rachis thoraco-lombaire.

• Classification d'Argenson pour les fractures du rachis cervical.

CLASSIFICATIONS GÉNÉRALES

• Type A : Lésions en compression.

• Type B : Lésions en distraction (flexion ou extension).

• Type C : Lésions en rotation.

LÉSIONS OSSEUSES

• Les lésions osseuses isolées sont souvent stables.

• Attention en cas d'atteinte du mur postérieur avec recul : si le calibre du canal est diminué de plus de 50%, des complications neurologiques sont possibles.

LÉSIONS DISCALES OU LIGAMENTAIRES

• Ces lésions sont souvent instables.

DISLOCATIONS (OU LUXATIONS) VERTÉBRALES

• Ces lésions sont gravissimes.

FRACTURES SPÉCIFIQUES DU RACHIS CERVICAL INFÉRIEUR

• Fracture tear drop : Fracture en compression.

• Fracture en extension-distraction : Le "coup du lapin".

ENTORSES GRAVES DU RACHIS CERVICAL

Elles peuvent aller jusqu'à la luxation. Les critères d'une entorse grave (3/5) sont :

• Antélisthésis : Supérieur à 3 mm.

• Angulation des plateaux vertébraux : Supérieure à 10°.

• Perte du parallélisme des apophyses articulaires.

• Découverte articulaire : Supérieure à 50%.

• Écart inter-épineux anormal.

Une luxation bi-articulaire est une forme sévère.

CAS PARTICULIERS DU RACHIS CERVICAL SUPÉRIEUR

FRACTURE DE C1 (ATLAS)

• Fracture isolée de l'arc antérieur ou postérieur.

• Fracture en compression d'une masse latérale.

• Fracture de Jefferson : Fracture-séparation des masses latérales de C1.

Une fracture de Jefferson est instable si :

• Rupture du ligament transverse.

• Écartement des masses latérales supérieur à 7 mm.

• ADI (intervalle atloïdo-odontoïdien) supérieur à 4 mm.

FRACTURE DE L'AXIS (C2)

• Fracture de l'odontoïde : Classification d'Anderson.

  • Type I : Fracture de la partie supérieure de l'odontoïde ; rare et potentiellement instable.

  • Type II : Fracture à la base de l'odontoïde ; instable, avec un risque élevé de non-union.

  • Type III : À travers l'odontoïde et dans les masses latérales de C2 ; meilleur pronostic de guérison.

  • Note : Les types IV, V, VI mentionnés dans le document semblent être des erreurs de transcription ou des classifications moins courantes, car la classification d'Anderson-D'Alonzo ne comporte que trois types.

• Fracture bi-pédiculaire de C2 : Également appelée "fracture du pendu".

  • Mécanismes :

    1. Extension + distraction (pendaison, accident de moto, choc sur le cou).

    2. Extension + compression (choc sur la tête, tonneaux en voiture).

  • Classification d'Effendllaurin :

    • I : Fracture isolée.

    • II : Fracture + lésion discale.

    • III : Fracture + luxation des articulaires postérieures C2-C3.

  • La radiographie de profil montre la fracture des pédicules de C2 et le glissement de C2-C3.

TYPES DE LÉSIONS MÉDULLAIRES

LÉSION MÉDULLAIRE PRIMAIRE

Dépend de l'impact initial et entraîne des déchirures neuronales et vasculaires dans la moelle épinière.

• Commotion simple : Choc sans lésion structurelle majeure, récupération en quelques heures.

• Contusion : Saignement et œdème dans la moelle, entraînant une destruction neuronale.

• Trans-section médullaire : Section complète de la moelle.

LÉSION MÉDULLAIRE SECONDAIRE

Il s'agit d'une cascade d'événements post-traumatiques sur une moelle initialement saine, menant à une autodestruction. L'intérêt d'une prise en charge et d'une chirurgie précoces est d'éviter l'extension lésionnelle secondaire et de gagner un ou deux niveaux neurologiques.

• La régulation du débit sanguin médullaire est cruciale. Le débit chute dès que la tension artérielle (TA) baisse.

• La TA est régulée par le système sympathique, qui dépend de la moelle. En cas de lésion médullaire haute, la TA doit être surveillée de très près, et toute modification doit être signalée immédiatement au médecin.

LES TABLEAUX CLINIQUES

LÉSION MÉDULLAIRE COMPLÈTE

Perte totale des fonctions médullaires sous-lésionnelles.

• Paraplégie si la lésion est en dessous de C7.

• Hypotension artérielle si la lésion est au-dessus de T6.

• Paralysie diaphragmatique si la lésion est au-dessus de C4.

• Arrêt cardiaque si la lésion est au-dessus de C3.

LÉSION MÉDULLAIRE INCOMPLÈTE

Exemple : Hémisection de moelle (syndrome de Brown-Séquard).

• Paralysie motrice du côté de la lésion.

• Défaut de sensibilité (à la douleur et à la température) de l'autre côté.

SYNDROME DE LA QUEUE DE CHEVAL

Atteinte bilatérale des racines lombo-sacrées (L2 à S5) en dessous du cône terminal. Le diagnostic et le traitement sont urgents pour éviter des séquelles fonctionnelles graves.

Signes cliniques :

• Douleur lombaire.

• Douleur radiculaire (sciatique).

• Anesthésie "en selle".

• Troubles génito-sphinctériens (rétention aiguë d'urine, incontinence anale).

AUTRES CONSÉQUENCES

• Système cardio-vasculaire : Hypotension, bradycardie, arrêt cardiaque, hypothermie.

• Système ventilatoire : Paralysie diaphragmatique, encombrement bronchique et surinfection.

• Système digestif : Iléus paralytique (paralysie intestinale), risque de régurgitation-inhalation.

• Système urinaire : Rétention aiguë d'urine (nécessite un sondage).

PRISE EN CHARGE INITIALE

Les concepts fondamentaux sont :

• Éviter l'aggravation.

• Maintenir la stabilité neurologique.

• Maintenir la stabilité rachidienne.

ÉVALUATION INITIALE

• Examen clinique : Simple et méthodique.

  • La douleur indique le siège de la lésion.

  • L'examen neurologique (motricité, sensibilité, toucher rectal) permet de préciser le niveau lésionnel.

• Score ASIA : Évalue la motricité et la sensibilité (pique-touche, contraction musculaire).

CLASSIFICATION DE FRANKEL

Cette classification évalue le déficit neurologique et a une valeur pronostique pour la récupération :

• A : Déficit complet sensitif et moteur (paraplégie complète). Le stade A ne récupère pas.

• B : Sensibilité conservée, déficit moteur complet (0).

• C : Sensibilité conservée, déficit moteur partiel (1, 2).

• D : Sensibilité conservée, déficit moteur partiel (3, 4).

• E : Sensibilité et motricité normales (5).

Les stades B, C et D gagnent un stade après traitement dans 75% des cas.

IMAGERIE EN URGENCE

• Radio et scanner : Le scanner est facile et rapide, il montre bien les structures osseuses.

• Radios dynamiques : À J10 en cas de doute sur une entorse cervicale.

• IRM en urgence : Si rien au scanner et déficit neurologique, l'IRM montre bien les parties molles.

• Si pas de déficit neurologique, l'IRM peut être discutée en fonction de la lésion pour rechercher une atteinte discale.

TRAITEMENT

Les questions clés à se poser sont :

• La lésion est-elle stable ? Si non, une fixation chirurgicale est nécessaire.

• La lésion est-elle déplacée ? Si oui, une réduction de la lésion est requise.

• Y a-t-il des éléments neurologiques comprimés ? Si oui, une décompression est indispensable.

Le traitement chirurgical doit répondre à trois impératifs :

1. Réduction de la déformation rachidienne.

2. Stabilisation des lésions.

3. Libération du canal rachidien en cas de compression.

RÉDUIRE, IMMOBILISER

• Étrier de Gardner : Utilisé pour la réduction et l'immobilisation. Ne pas confondre avec l'étrier de Mayfield.

• Moyens d'immobilisation externes :

  • Minerve avec appui mentonnier et bandeau frontal.

  • Minerve Philadelphia.

  • Halo veste.

  • Collier cervical mousse.

  • Corset thoraco-lombaire avec appui sternal (sur mesure bivalvé).

RÉDUCTION OU STABILISATION CHIRURGICALE

• Fixation antérieure par plaque (rachis cervical).

• Fixation postérieure par vis (rachis thoraco-lombaire) : Peut être réalisée en chirurgie ouverte ou percutanée.

• Kyphoplastie (expansion vertébrale) :

  • Avantages : Sédation des douleurs, pas de corset, reverticalisation immédiate.

TRAITEMENT EN CAS DE COMPRESSION

• Fixation postérieure et décompression.

COMPLICATIONS PER ET POST-OPÉRATOIRES

• Aggravation neurologique : Urgence nécessitant l'identification et l'évaluation du déficit, puis une reprise chirurgicale en urgence.

• Brèche durale : Secondaire à la fracture ou peropératoire. Entraîne une fuite de LCS. Nécessite une suture et/ou la mise en place de colle. Surveillance des céphalées, nausées/vomissements, et liquide clair dans le redon.

• Hématorachis : Hématome rachidien extradural responsable d'une compression progressive des structures nerveuses. Le pronostic neurologique dépend de la vitesse de décompression (délai inférieur à 3 heures).

ET APRÈS?

Le handicap brutal et soudain entraîne des changements majeurs dans la vie du patient, nécessitant un passage en centre de rééducation.

COMPLICATIONS LIÉES AU NOUVEL ÉTAT DE SANTÉ

• Escarres.

• Déformation des membres lésés.

• Problèmes vésico-sphinctériens : Auto-sondages, irrigation trans-anale, obturateur anal.

RÉÉDUCATION

• La verticalisation est très importante.

ASPECT PSYCHOLOGIQUE

• 16% des traumatisés médullaires avec handicap se suicident dans l'année. D'où l'importance cruciale de la prise en charge psychologique, en complément des appareillages et de la rééducation.