Traumatismes du thorax : Lésions, Diagnostic et Traitement

I. Introduction aux Traumatismes du Thorax

Les traumatismes du thorax désignent l'ensemble des lésions de la cage thoracique et/ou de son contenu, causées par un agent vulnérant ou contondant, avec ou sans communication avec l'extérieur.

1. Intérêt

• Épidémiologique : Urgence médico-chirurgicale fréquente, souvent liée aux accidents de la voie publique (AVP) et aux polytraumatismes.
• Pronostique : Grave, pouvant engager le pronostic vital (lésions d'organes nobles) ou fonctionnel (insuffisance respiratoire chronique).
• Thérapeutique : Le drainage thoracique peut être salvateur dans certains cas.

II. Signes Cliniques et Paracliniques

A. Cas Typique : Traumatisme Fermé Isolé du Thorax avec Hémopneumothorax

Ce tableau est souvent observé chez un sujet jeune suite à un AVP.

1. Signes Cliniques

Le patient présente initialement :

• Syndrome de détresse respiratoire aiguë :
  • Polypnée, bradypnée ou gasp.
  • Cyanose.
  • Signes de lutte ventilatoire (tirage sus-sternal et intercostal, balancement thoraco-abdominal, battement des ailes du nez).
  • Incapacité à parler.
• État de choc :
  • Chute de la tension artérielle (TA).
  • Tachycardie, pouls filant.
  • Marbrures, extrémités froides et cyanosées.
  • Oligurie.
  • Troubles de la conscience.

Prise en Charge d'Urgence Initiale

Devant ce tableau, la prise en charge doit débuter immédiatement :

1. Hospitalisation du patient.
2. Mise en condition : Libération des voies aériennes supérieures (VAS), oxygénation par voie nasale, voie veineuse (VV) de gros calibre, sonde urinaire (SU), sonde naso-gastrique (SNG).
3. Remplissage vasculaire.
4. Bilan biologique d'urgence : Numération Formule Sanguine (NFS), Groupe Sanguin Rhésus (GSRh), bilan d'hémostase (Temps de Quick (TP), Temps de Céphaline Activée (TCK), plaquettes), ionogramme sanguin (IS), Gaz du Sang (GDS), urée-créatininémie, bilan hépatique.
5. Transfusion iso-groupe iso-rhésus si nécessaire (après résultats de groupage).

Une fois le patient stabilisé, l'examen clinique approfondi est réalisé.

1.1. Interrogatoire

• Traumatisme : Date, heure, lieu, circonstances et mécanismes.
• Traumatisé :
  • État civil, antécédents pathologiques (diabète), mode de vie (tabagisme, éthylisme), statut vaccinal antitétanique, prise médicamenteuse (anticoagulants), heure du dernier repas, ramassage, transport, soins reçus.
  • Signes fonctionnels : Douleur thoracique, toux, hémoptysie, dyspnée.

1.2. Examen Physique

• Examen pleuro-pulmonaire : Bilatéral et comparatif.
  • Inspection : Asymétrie ou immobilité du thorax, éraflures, ecchymoses, hématomes.
  • Palpation : Douleur exquise, diminution des vibrations vocales.
  • Percussion : Matité basale à limite supérieure nette surmontée d'un tympanisme.
  • Auscultation : Abolition du murmure vésiculaire.
• Examen physique complet : Pour éliminer toute lésion associée.

2. Signes Paracliniques

2.1. Imagerie

• Radiographie thoracique : Réalisée au lit du malade, clichés face/profil.
  • Opacité basale à limite supérieure nette horizontale surmontée d'une hyperclarté périphérique avasculaire.
  • Recherche de lésions associées : pariétales, médiastinales.
• Tomodensitométrie (TDM) : Plus sensible que la radiographie.

3. Évolution

3.1. Éléments de Surveillance

• Clinique : Constantes vitales, conscience, douleur, examen clinique répété.
• Paraclinique : Radiographie thoracique, NFS, IS, GDS.

3.2. Modalités Évolutives

• Évolution favorable : Sous traitement précoce et adapté.
• Évolution défavorable : Survenue de complications.
  • Immédiates :
    • Décès par détresse respiratoire aiguë ou cardiovasculaire (choc hypovolémique).
    • Épanchement pleural compressif du cœur avec gêne au retour veineux et à la contractilité cardiaque.
    • Coagulation de l'épanchement pleural rendant le drainage impossible.
    • Infection.
  • À distance : Insuffisance respiratoire chronique, pouvant être minimisée par une kinésithérapie précoce.

B. Formes Cliniques

1. Formes Anatomiques

1.1. Lésions Pariétales

• Plaie de poitrine :
  • Concerne les traumatismes ouverts du thorax.
  • Mécanismes : Armes blanches, armes à feu, effraction de la paroi par des côtes brisées.
  • Clinique : Pneumothorax suffocant.
• Volet costal :
  • Fracture intéressant au moins 3 étages costaux superposés avec au moins 2 traits de fracture chacun, entraînant une désolidarisation d'un segment thoracique du reste de la cage.
  • Clinique : Respiration paradoxale (soulèvement du volet à l'expiration, enfoncement à l'inspiration), douleur, dyspnée.
  • Radiographie : Précise le type, les traits de fracture, la variété anatomique (antérieur, latéral, postérieur). La fibroscopie bronchique est systématique en cas de volet antérieur.
  • Évolution : Souvent favorable, mais risque de complications (hémothorax, pneumothorax suffocant, contusions pulmonaires, encombrement bronchique).
• Fracture simple de côte :
  • Clinique : Asymptomatique ou douleur vive exacerbée par la toux, l'inspiration profonde et la palpation.
  • Radiographie : Montre le trait de fracture et les complications pleurales.
  • Les fractures des premières côtes exposent à la détresse respiratoire et aux lésions vasculaires médiastinales.
  • Les fractures des côtes basses peuvent être associées à des lésions abdominales (foie, rate) ou diaphragmatiques.
• Fracture sternale :
  • Clinique : Douleur en regard du sternum, dépression en "marche d'escalier".
  • Radiographie : Montre le trait de fracture.
• Rupture diaphragmatique : Communication entre le thorax et l'abdomen par rupture du diaphragme suite à une hyperpression abdominale.
  • Clinique : Douleur thoracique, insuffisance respiratoire aiguë, bruits hydro-aériques thoraciques à l'auscultation par ascension des viscères abdominaux avec risque de strangulation.
  • Radiographie : Niveaux hydro-aériques intrathoraciques.

1.2. Lésions Pleurales : Épanchements Pleuraux

• Hémothorax :
  • Clinique : Abolition des vibrations vocales (VV), matité hydrique déclive à concavité supérieure se prolongeant vers la ligne axillaire, abolition du murmure vésiculaire (MV).
  • Radiographie : Opacité dense homogène à limite supérieure nette se prolongeant vers la ligne axillaire.
  • La ponction pleurale à l'aiguille fine confirme le diagnostic.
• Pneumothorax :
  • Douleur thoracique (uni ou bilatérale), dyspnée, toux, abolition des VV, tympanisme, diminution voire abolition du MV.
  • Radiographie : Hyperclarté périphérique avasculaire.

1.3. Lésions Viscérales

• Contusion pulmonaire :
  • Clinique : Syndrome de condensation pulmonaire associé à une hémoptysie.
  • Paraclinique : La radiographie est peu sensible, la TDM est plus sensible et montre la lésion.
• Rupture trachéo-bronchique :
  • Mécanisme : Chocs violents antéropostérieurs avec enfoncement du sternum jusqu'au rachis, hyperextension du cou et de la tête avec traction violente sur la trachée, traumatismes à glotte fermée.
  • Clinique : Pneumothorax suffocant associé à un emphysème basi-cervical, parfois hémoptysie.
  • Fibroscopie bronchique : Permet de déterminer la topographie et les caractéristiques de la lésion.
• Contusion cardiaque :
  • Rare, grave et rapidement mortelle.
  • Réalise un tableau d'épanchement péricardique avec risque de tamponnade.
• Rupture de l'isthme aortique :
  • Mécanisme : Décélération brutale, le cœur et l'aorte ascendante sont projetés en avant tandis que l'aorte descendante est fixée, entraînant un cisaillement de l'artère au niveau de l'isthme.
  • Clinique : Douleur thoracique, absence ou asymétrie des pouls fémoraux, HTA aux membres supérieurs, douleur, dyspnée, souffle d'insuffisance aortique.
  • Radiographie : Élargissement médiastinal avec aspect flou du bouton aortique.
  • TDM+++ : Hémomédiastin, faux anévrisme.
• Rupture du canal thoracique :
  • Chylothorax.
  • Syndrome d'épanchement pleural.
  • La ponction ramène un liquide lactescent.
• Rupture œsophagienne :
  • Clinique : Dysphagie, emphysème basi-cervical.
  • Radiographie : Pneumomédiastin.
  • TOGD (Transit Œso-Gastro-Duodénal), FOGD (Fibroscopie Œso-Gastro-Duodénale) : Confirment le diagnostic.

2. Formes Associées

• Traumatisme Crânio-Encéphalique (TCE) : Syndrome de détresse respiratoire, troubles de la conscience (confusion, obnubilation, coma). Pronostic très mauvais.
• Contusion abdominale : Syndrome douloureux abdominal, syndrome de détresse respiratoire, parfois état de choc cardiovasculaire.
• Polytraumatisme.

3. Formes Selon le Terrain : Sujet Âgé

Traumatisme à basse énergie ; les lésions osseuses prédominent en raison d'une fragilité osseuse, mais sont toujours plus graves.

III. Diagnostic

1. Diagnostic Positif

• Notion de traumatisme.
• Clinique : Syndrome de détresse cardio-circulatoire, syndrome de détresse respiratoire.
• Paraclinique : Radiographie, TDM.

2. Diagnostic Différentiel

Ne se pose pas, le contexte traumatique et les examens radiologiques lèvent tout doute.

3. Diagnostic Étiologique

• Circonstances : AVP, accident de travail, accident sportif, etc.
• Mécanismes :
  • Choc direct (compression, écrasement).
  • Choc indirect (décélération, effet blast, effet de cisaillement).
  • Plaie par arme blanche ou arme à feu.
• Sujet jeune : Traumatisme à haute énergie, les lésions des tissus mous prédominent.
• Sujet âgé : Traumatisme à basse énergie, les lésions osseuses prédominent.

IV. Traitement

1. Buts

• Maintenir le patient en vie.
• Réparer les lésions.
• Éviter et traiter les complications.

2. Moyens

• Mesures de réanimation :
  • Position allongée, tête basse.
  • Ventilation mécanique, aspiration.
  • Assurer la liberté des plèvres.
  • Réanimation Cardio-Pulmonaire (RCP).
  • Perfusion de macromolécules.
  • Transfusion sanguine iso-groupe iso-rhésus si nécessaire.
  • Hémostase des foyers hémorragiques visibles.
• Objectifs : Fréquence cardiaque (FC) < 100 bpm ; Pression Artérielle Systolique (PAS) > 30 mmHg ; Diurèse > 30 ml/H ; Hémoglobine (Hb) > 8 g/dL.
• Antalgiques, antibiotiques.
• Instrumentaux : Drainage thoracique, ponction exsufflation à l'aiguille.
• Chirurgie : Suture, décaillotage, ostéosynthèse, thoracotomie exploratrice, neurochirurgie, chirurgie digestive.
• Kinésithérapie.

3. Indications

• Pneumothorax : Ponction exsufflation, aspiration sous vide, drainage, mesures de réanimation.
• Hémothorax : Ponction à l'aiguille ou drainage. L'autotransfusion est utilisée en cas d'hémorragie mal tolérée ou massive (> 500 cc à l'échographie) via des dispositifs comme Pleur-evac ou Constavac.
• Volet costal : Fixation du volet par bandage traction ou ostéosynthèse costale.
• Fracture simple de côte : Antalgiques, surveillance.
• Rupture trachéo-bronchique : Réparation chirurgicale.
• Rupture canal thoracique : Drainage, si échec : ligature du canal thoracique.
• Rupture diaphragmatique : Réintégration des viscères abdominaux, suture diaphragmatique.
• Épanchement péricardique : Ponction péricardique.
• Neurochirurgie : Si association à des lésions neurologiques.