Synthèse complète sur les cancers gynécologiques, seins et digestifs + myélome

CANCER DU SEIN

Le cancer du sein est une pathologie caractérisée par la prolifération incontrôlée de cellules mammaires. Il est le cancer le plus fréquent en termes d'incidence et de mortalité chez la femme, mais peut aussi toucher l'homme (environ 1% des cas).

Épidémiologie

• Incidence et Mortalité : Le cancer du sein est le plus fréquent en termes d'incidence et de mortalité chez la femme.

• Dépistage : Un dépistage précoce améliore le pronostic, avec un taux de survie d'environ 87%.

• Nouveaux cas : 61 214 nouveaux cas en France métropolitaine en 2023.

• Âge médian : 64 ans au diagnostic, 74 ans au décès.

• Prévalence : Estimée à 913 089 personnes en 2017.

• Sexe : Touche majoritairement les femmes (99%), mais 1% des cas concernent les hommes, souvent avec un pronostic plus défavorable.

Facteurs de risque (Maladie multifactorielle)

• Sexe : Principalement féminin.

• Âge : Augmente avec l'âge.

• Antécédents personnels : Cancer du sein, de l'ovaire.

• Antécédents familiaux : Cancers du sein, de l'ovaire.

• Irradiation thoracique : À forte dose.

• Prédispositions génétiques : Mutations BRCA1 et/ou BRCA2.

• Traitements hormonaux : Certains traitements hormonaux de la ménopause, pilule œstro-progestative.

• Mode de vie : Consommation de tabac, d'alcool, surpoids, sédentarité.

Dépistage du cancer du sein

• Programme organisé : S'adresse aux femmes de 50 à 74 ans sans facteurs de risque autres que l'âge. Il comprend une mammographie bilatérale et une échographie.

• Dépistage personnalisé : Pour les femmes à haut risque, une IRM mammaire peut être ajoutée à la mammographie.

Histologie du cancer du sein

Le compte rendu histologique précise le type, la taille, le grade, le statut des récepteurs hormonaux et d'autres marqueurs.

Types histologiques principaux

• Carcinome canalaire : Sans type spécifique (75-85%).

• Carcinome lobulaire infiltrant : (8-15%).

Informations complémentaires sur le compte rendu histologique

• Taille de la lésion.

• Grade : De I à III selon Elston-Ellis.

• Ki 67 : Index mitotique.

• Statut des récepteurs hormonaux : Récepteur œstrogène (RO), Récepteur progestérone (RP).

• TIL : Lymphocytes infiltrant la tumeur.

• Statut Her2 : Score de 0 à 3.

• Présence d'emboles vasculaires.

• Marges et limites d'exérèse.

• Triple négatif : Si RH-, Her2-. Préciser le score CPS (score combiné positif), PDL1, récepteurs aux androgènes.

Classification TNM après chirurgie

• Cancer du sein triple négatif : (RH -, Her2 -).

• Cancer du sein hormonal : (RO+ +/- RP) avec Her2 3+ ou -.

• Cancer du sein HER2 3+ : et RH-.

Bilan pré-thérapeutique

En cas de suspicion de lésion mammaire, la démarche diagnostique est structurée.

Premiers examens

• Mammographie et échographie mammaire : Bilatérale et axillaire bilatérale.

• IRM mammaire : Si nécessaire.

• Biopsie : (Micro ou macro) de la lésion du sein et axillaire pour caractérisation.

Bilan d'extension (si lésion > 2 cm)

• Scanner TAP : Thoraco-abdomino-pelvien ou TEP FDG.

• IRM cérébrale : Si symptômes neurologiques (céphalées, vomissements, déficit moteur).

Bilan pré-thérapeutique en cas de chimiothérapie néo-adjuvante

• Bilan sanguin et nutritionnel : Albumine, pré-albumine.

• Échographie cardiaque : Avant l'administration d'anthracyclines.

• Pose de PAC : (Port-à-cath) avant toute chimiothérapie.

• Consultation d'onco-fertilité : Pour les femmes en âge de procréer.

• Consultation oncogénétique : Selon des critères précis.

• Consultation d'annonce : Avec l'infirmier(ère) (IDE) et orientation vers les soins de support.

Traitements du cancer du sein

1. Chirurgie

• Cancer localisé (< 2 cm, RH+) : Chirurgie première (tumorectomie ou mastectomie) +/- curage axillaire ou ganglion sentinelle.

• Chimiothérapie adjuvante : Peut être nécessaire selon les résultats histologiques post-chirurgie.

2. Chimiothérapie

• Cancer localisé :

  • Néo-adjuvante : Avant la chirurgie.

  • Adjuvante : Après la chirurgie.

• Séquence de chimiothérapie :

  • 1^ère séquence : Anthracyclines et cyclophosphamide (3-4 séances tous les 21 jours).

  • 2^ème séquence : Paclitaxel (9-12 injections hebdomadaires).

• Rôle de l'IDE : S'assurer de la fonctionnalité du PAC avant l'administration.

• Traitements ciblés :

  • HER2 3+ : Double blocage par trastuzumab et pertuzumab.

  • Triple négatif : Immuno-chimiothérapie (carboplatine + pembrolizumab).

• Cancer métastatique : La décision dépend du statut RH et Her2.

  • Triple négatif : Chimiothérapie +/- immunothérapie (si score CPS > 10).

  • RH+ et HER2 - : Hormonothérapie + inhibiteur CDK4/6 (ribociclib, palbociclib).

  • RH-, Her2 3+ : Chimiothérapie + anti-HER2 (trastuzumab, pertuzumab, trastuzumab emtasine, trastuzumab deruxtecan).

3. Radiothérapie

• Cancer localisé : Radiothérapie adjuvante du site opératoire ou de la paroi thoracique (+/- aires ganglionnaires) après chirurgie et/ou chimiothérapie.

• Maladie métastatique : Radiothérapie sur une lésion métastatique menaçante ou symptomatique (ex: métastase osseuse douloureuse).

4. Hormonothérapie

• Cancer localisé RH+ : Hormonothérapie adjuvante (tamoxifène si non ménopausée, inhibiteurs d'aromatase si ménopausée) pendant 5 à 8 ans.

• Cancer métastatique RH+ : Hormonothérapie associée à d'autres traitements (létrozole-ribociclib, aromasine-exemestane).

Autres traitements

• Cryothérapie, électrochimiothérapie, radio-fréquence, cimentoplastie : Pour maladie contrôlée ou à visée symptomatique.

• Inhibiteurs de la résorption osseuse : En cas de métastases osseuses (zometa, Xgeva).

• Castration chimique ovarienne : Par agonistes LH-RH (Zoladex, Enantone, Decapeptyl).

Soins de support

• Professionnels : Psychologue, nutritionniste, assistante sociale, IDE.

• Activités : Activité physique, art-thérapie.

• Gestion : Sexualité, accompagnement fin de vie, prise en charge de la douleur.

Rôle prépondérant de l'IDE dans la prise en charge du cancer du sein

L'infirmier(ère) intervient à toutes les étapes de la prise en charge.

• Consultation d'annonce : Coordination, gestion de la thérapie orale, rôle en HDJ (hôpital de jour).

• Avant la chimiothérapie : Vérification du PAC fonctionnel, de l'ETT (échographie trans-thoracique), des bilans sanguins, et des rendez-vous ultérieurs.

• Pendant la chimiothérapie : Surveillance du déroulement, évaluation des effets secondaires.

• Après la chirurgie : Interface ville-hôpital, soins de cicatrice, gestion des médicaments post-opératoires.

• Maladie métastatique/hormonothérapie : Gestion des effets secondaires en lien avec le médecin (IDE thérapie orale, IPA).

• Orientation : Vers les autres professionnels de soins de support.

• Bilans spécifiques : Sanguins pré-chimio, génétiques, rôle en oncofertilité (recueil d'ovocytes).

Autour et après le cancer du sein

Grossesse après cancer du sein

Envisageable sous conditions et après décision individuelle en RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire).

• Conditions : Cancer localisé, traité, en rémission complète.

• Délai : Au moins 2 à 3 ans après la fin du traitement.

• Bilan pré-grossesse : Examen clinique, imagerie mammaire, bilan biologique, bilan d'extension, échographie cardiaque.

• Arrêt du Tamoxifène : Au moins 10 semaines avant la grossesse.

• Suivi : Rapproché en maternité de niveau 2 ou 3.

Cancer du sein pendant la grossesse

• Chimiothérapie : Possible à partir du 2^ème trimestre.

• Chirurgie : Possible.

• Contre-indications : Radiothérapie et certaines molécules anti-néoplasiques.

Sexualité

• Impact : Baisse de la libido, sécheresse vaginale.

• Conseil : La sexualité peut être maintenue et satisfaisante.

• Contraception : Stérilet cuivre, préservatif, ligature des trompes, vasectomie.

Évaluation des effets à long terme

• Physiques et psychosociaux : Troubles cognitifs, dépression, anxiété, image corporelle, lymphœdème, fatigue, troubles du sommeil, neuropathie.

• Promotion de la santé : Nutrition, activité physique, lutte contre l'obésité, limitation de l'alcool.

• Retour à l'emploi.

Exemples de QCM

Question 1

Parmi les propositions suivantes, laquelle est vraie ? Avant de faire une chimiothérapie chez une patiente de 65 ans qui présente un cancer du sein gauche localisé, récepteurs hormonaux positifs, Her2 négatif, Ki 67 à 15 %, grade 2 ; l'IDE qui l'accueille et vérifie son dossier avant la chimiothérapie doit obligatoirement s'assurer de :

1. Que la patiente a une chambre implantable ou un cathéter veineux à insertion centrale avec un reflux présent.

2. Que la patiente a une date de RDV avec son oncologue.

3. Que la patiente a une consultation d'anesthésie.

4. Que la patiente est à jeun.

5. Que la patiente est en possession de ses ordonnances de support.

Question 2

En termes d'épidémiologie sur le cancer du sein, cochez la ou les réponses vraie(s) :

1. C'est le premier cancer en termes d'incidence chez la femme.

2. C'est le premier cancer en termes de mortalité chez la femme.

3. La nulliparité, le surpoids et l'obésité, la contraception hormonale sont des facteurs de risque de développer le cancer du sein.

4. L'âge moyen au diagnostic est de 35 ans.

5. Il ne touche jamais les hommes.

Réponses

1. A

2. A, B, C

CANCERS GYNÉCOLOGIQUES

Les cancers gynécologiques regroupent plusieurs types de cancers affectant les organes reproducteurs féminins. Cette section aborde les cancers de l'ovaire, de l'endomètre, du col de l'utérus, du vagin et de la vulve.

Cancer de l'endomètre

Le cancer de l'endomètre est le cancer gynécologique le plus fréquent en termes d'incidence en France.

Épidémiologie

• Incidence : 6 300 nouveaux cas par an en France.

• Population : Principalement les femmes ménopausées (âge médian 68 ans).

• Facteurs de risque :

  • Hyperoestrogénisme : Obésité, puberté précoce, ménopause tardive, tamoxifène, traitement hormonal substitutif, SOPK (Syndrome des Ovaires Polykystiques).

  • Génétique : Syndrome de Lynch.

  • Autres : Âge, hypertension artérielle, diabète de type 2.

Histologie

• Carcinome endométrioïde : Bon pronostic, stade localisé, lié à l'hyperoestrogénisme.

• Autres types : Carcinosarcome, à cellules claires, papillaire séreux (mauvais pronostic).

Pronostic

• Type histologique.

• Extension (classification FIGO).

• État général.

Diagnostic

• Symptômes :

  • Métrorragies post-ménopausiques.

  • Leucorrhées.

  • Découverte fortuite lors d'une échographie pelvienne.

  • Douleurs pelviennes, troubles urinaires, digestifs, altération de l'état général, ascite (stades avancés).

• Examens :

  • Clinique : Spéculum (avec pipelle de Cornier pour prélèvement), toucher vaginal et rectal.

  • Biologique : Pas de marqueurs tumoraux spécifiques.

  • Imagerie : Échographie pelvienne, IRM pelvienne et TDM TAP (thoraco-abdomino-pelvien).

  • Biopsie : Hystéroscopie diagnostique.

Traitement

• Chirurgie : Si localisé, hystérectomie et annexectomie bilatérale + exploration ganglionnaire.

• Radiothérapie +/- curiethérapie : En cas de facteurs de pronostic défavorables pour prévenir les rechutes locales.

• Chimiothérapie +/- immunothérapie :

  • En adjuvant si facteurs de mauvais pronostic pour prévenir les rechutes à distance.

  • Si stade avancé (non opérable), traitement systémique palliatif pour améliorer la qualité de vie.

Surveillance

• Clinique : Seul examen systématique est la mammographie (pour le dépistage du cancer du sein, souvent associé).

Cancer des ovaires

Le cancer des ovaires est la première cause de décès par cancer gynécologique, souvent découvert tardivement.

Épidémiologie

• Incidence : 4 400 cas par an en France.

• Mortalité : 3 400 décès par an en France (découverte tardive, pas de test de dépistage efficace).

• Population : Femmes de 60 ans.

• Facteurs de risque :

  • Majorité : Cas sporadiques.

  • Protecteurs : Multiparité, pilule œstroprogestative, allaitement, hystérectomie, ligature des trompes.

  • Risque : Histoire familiale, cancer du sein, nulliparité, infertilité, AMP (Assistance Médicale à la Procréation), endométriose.

  • BRCA : Annexectomie prophylactique vers 40-45 ans.

Diagnostic

• Symptômes : Souvent généraux et tardifs.

  • Douleurs pelviennes, augmentation du diamètre abdominal, ascite, compression, dyspnée (si épanchement pleural).

• Examens :

  • Clinique : Recherche de nodules, fixité et dureté aux touchers pelviens.

  • Imagerie : Échographie pelvienne (examen clé), IRM pelvienne, TDM TAP.

  • Biologie : CA 125, HCG totales, inhibine B, AFP.

  • Cœlioscopie diagnostique : Pour évaluer la résécabilité.

Échographie pelvienne (critères de suspicion)

• Taille > 6 cm.

• Caractère bilatéral.

• Parois épaisses, contours irréguliers.

• Contenu hétérogène.

• Végétations endo et/ou exo-kystiques.

• Cloisons intra-kystiques.

• Vascularisation anarchique au Doppler.

• Signes associés (ascite, nodules de carcinose).

Histologie

• Épithélial : Séreux de haut grade (le plus fréquent), de bas grade, mucineux.

• Non épithélial (tumeur germinale) : Choriocarcinome, tumeur des cordons sexuels, dysgerminomes.

• Métastases.

Dissémination

• Séreuses.

Pronostic

• Type histologique, extension (FIGO), état général, chirurgie complète.

Traitement (multidisciplinaire)

• Objectif : Amener à la résécabilité.

• Chirurgie ("Débulking") : Annexectomie bilatérale, hystérectomie, ganglion sentinelle, omentectomie +/- appendicectomie, résection de la maladie visible.

• Chimiothérapie + thérapies ciblées : Carboplatine-Paclitaxel, Bévacizumab, Olaparib.

Cancer du col utérin

L'incidence et la mortalité du cancer du col utérin sont en baisse grâce au dépistage et à la prévention.

Épidémiologie

• Incidence : 3 000 nouveaux cas par an en France.

• Mortalité : 1 000 décès par an.

• Population : Femmes jeunes (âge médian 50 ans).

• Facteurs de risque : HPV (Papillomavirus), tabagisme actif, co-infection (Chlamydiae ou Herpétique), utilisation prolongée de contraceptifs oraux, déficit immunitaire (VIH).

Prévention : Papillomavirus HPV

• Vaccination (GARDASIL) : En France, recommandée de 11 à 26 ans révolus pour les femmes et les HSH (Hommes ayant des relations Sexuelles avec des Hommes). Réduit aussi d'autres cancers liés à l'HPV.

• Dépistage :

  • 25-29 ans : Examen cytologique à 1 an d'intervalle.

  • À partir de 30 ans : Test HPV tous les 5 ans, 3 ans après le dernier examen cytologique normal.

Diagnostic

• Symptômes : Dyspareunies, métrorragies post-coïtales, leucorrhées, douleur pelvienne, symptômes vésicaux ou rectaux, lymphœdème.

• Examens :

  • Clinique : Au spéculum (colposcopie), toucher rectal et vaginal.

  • Imagerie : IRM pelvienne, TEP au 18 FDG.

Histologie

• Carcinome épidermoïde.

• Carcinome à cellules claires : Lié au Distilbène.

Pronostic

• Type histologique, état général, extension (FIGO).

Traitement

• Chirurgie : Si localisé (< 4 cm), hystérectomie et annexectomie bilatérale + exploration ganglionnaire (objectif : guérison).

• Radio-chimiothérapie-immunothérapie puis curiethérapie : Si localement avancé (objectif : guérison).

• Chimiothérapie et immunothérapie : Si stade avancé (non opérable), traitement systémique palliatif (objectif : améliorer la qualité de vie).

Cancer de la vulve

Épidémiologie

• Rare, touche les femmes âgées.

• Facteurs de risque : HPV, lichen scléreux, immunodéficience, tabac, âge.

• Pronostic : État général, extension (FIGO), résécabilité.

Histologie

• Carcinome épidermoïde.

Traitement

• Chirurgie ++, +/- Radiothérapie.

Cancer du vagin

Épidémiologie

• Rare, touche les femmes âgées.

• Facteurs de risque : HPV.

• Pronostic : État général, extension (FIGO), résécabilité.

Histologie

• Carcinome épidermoïde.

Traitement

• Chirurgie ++, +/- Radiothérapie.

SEPTEMBRE TURQUOISE

Campagne de sensibilisation et de lutte contre les cancers gynécologiques.

Exemples de QCM

Question 1

Parmi les définitions suivantes, laquelle est vraie :

A. Le cancer des ovaires est le cancer gynécologique le plus fréquent en terme d'incidence en France.

B. Le cancer du corps de l'utérus est le cancer gynécologique le plus fréquent en terme d'incidence en France.

C. On réalise le diagnostic de cancer des ovaires grâce à une colposcopie.

D. On réalise le diagnostic du cancer de l'endomètre grâce à une colposcopie.

Réponse : B

MYÉLOME MULTIPLE

Le myélome multiple, aussi appelé maladie de Kahler, est une hémopathie maligne caractérisée par la prolifération clonale de plasmocytes tumoraux dans la moelle hématopoïétique.

Historique

• 1844 : Premier cas rapporté à Londres (Sarah Newbury).

• 1873 : Première utilisation du terme "Multiple Myeloma" par Von Rustizky.

• 1989 : Description par Otto Kahler, qui donnera son nom à la maladie.

Définition

• Classification OMS 2016 : Hémopathie lymphoïde, tumeur à cellules B.

• Caractéristique : Développement d'un clone de plasmocytes tumoraux envahissant la moelle hématopoïétique.

Entités associées

• MGUS : Gammapathie Monoclonale de Signification Indéterminée.

• Plasmocytome solitaire : Osseux ou extra-osseux.

Épidémiologie

• Fréquence : 2^ème hémopathie maligne la plus fréquente.

• Proportion : 1% de l'ensemble des cancers, 10% des hémopathies malignes.

• Mortalité : 2% de la mortalité par cancer en France.

• Incidence : Environ 4 000 nouveaux cas par an en France (5-6/100 000 habitants).

• Âge médian : Environ 70 ans au diagnostic.

• Sex ratio : H/F : 1.5.

• Facteurs favorisants : Mal connus (radiations ionisantes, pesticides, obésité, solvants organiques comme le benzène).

Présentation clinique

• Asymptomatique : Plus de 20% des cas.

• Altération de l'état général : Liée à l'anémie (asthénie, pâleur, dyspnée, tachycardie), insuffisance rénale, hypercalcémie.

• Douleurs osseuses : Liées aux lésions osseuses, fractures pathologiques, tassements vertébraux (risque de compression médullaire).

• Complications infectieuses : Pneumocoque et BGN (Bacilles Gram Négatif) surtout.

• Complications inaugurales : Insuffisance rénale, compression médullaire, syndrome hémorragique, hypercalcémie, syndrome d'hyperviscosité.

Principaux signes biologiques

1. Vitesse de Sédimentation (VS)

• Augmentée (>100) dans 85% des cas, mais peu utilisée en pratique. Peut être normale dans les myélomes à chaînes légères ou non excrétants.

2. Hémogramme

• Anémie : Normochrome, normocytaire, arégénérative (infiltration plasmocytaire médullaire, insuffisance rénale, déficit en EPO, suppression de l'érythropoïèse, hémodilution).

• Rouleaux érythrocytaires : Sur le frottis sanguin.

• Thrombopénie, leucopénie : Rares, liées à l'envahissement médullaire.

• Plasmocytes circulants : Exceptionnel au diagnostic (2%), évoquant une leucémie à plasmocytes.

3. Électrophorèse des Protéines Sériques (EPP)

• Mise en évidence d'un pic monoclonal et/ou d'une hypogammaglobulinémie.

• Immunofixation : Détermine l'isotype de la chaîne lourde et légère.

  • 55% IgG, 25% IgA, 15% chaînes légères, <5% autres (IgD).

  • Chaînes légères : (2/3), (1/3).

• Dosage pondéral des Ig sériques : IgG, IgA, IgM.

• Quantification du pic : Par intégration de l'aire sous la courbe (recommandé) ou par néphélémétrie/turbidimétrie.

4. Protéinurie des 24H

• Électrophorèse des protéines urinaires et immunofixation : Mise en évidence de la chaîne légère libre ou dans 90% des cas (protéinurie de Bence Jones).

• Dosage des chaînes légères libres sériques.

5. Myélogramme

• Mise en évidence d'une plasmocytose pathologique avec un envahissement > 10% de la cellularité totale.

• Anomalies morphologiques plasmocytaires : Cytoplasme très basophile, noyau ovalaire très excentré.

• Infiltrat partiel avec persistance de la lignée granuleuse.

6. Autres éléments biologiques du bilan initial

• Urée, créatininémie, clairance de la créatinine : Recherche d'une insuffisance rénale.

• Calcémie, calcium corrigé.

• Groupe, Rhésus, RAI, sérologies.

• Albumine, -microglobuline, LDH et CRP à visée pronostique.

7. Immunophénotypage des plasmocytes médullaires

Utilise des marqueurs pour identifier les plasmocytes, les marqueurs aberrants et de clonalité.

8. Analyse cytogénétique en FISH

Permet de détecter des anomalies chromosomiques spécifiques.

Imagerie

1. Radiographie squelette entier

• Crâne, rachis cervico-dorso-lombaire, bassin, grill costal et sternum, os longs (fémur et humérus).

• Recherche de géodes d'ostéolyse, ostéoporose diffuse, tassements vertébraux, fractures pathologiques.

2. IRM pan rachidienne + bassin

• Identification de lésions osseuses non visibles en radiologie conventionnelle.

• Diagnostic des complications radiologiques (compressions médullaires ou radiculaires).

3. TDM corps entier faible dose

• Détection de petites lésions ostéolytiques.

• Visualisation de localisations extra-osseuses.

4. IRM corps entier

• Non irradiant.

• Détection des petites lésions.

• Visualisation de localisations extra-osseuses.

5. TEP au FDG

• Alternative à l'IRM corps entier pour distinguer MM indolent et symptomatique.

• Suivi de la maladie résiduelle.

• Pronostic.

Diagnostic

Myélome multiple

Plasmocytose médullaire clonale (ou plasmocytome prouvé par biopsie) et présence d'une atteinte myélomateuse :

• Atteinte d'organe (critères CRAB) :

  • C = Hypercalcémie (> 0.25 mmol/L au-dessus de la normale ou > 2.75 mmol/L).

  • R = Insuffisance rénale (clairance de la créatinine < 40 mL/min ou créatinine > 177 mol/L).

  • A = Anémie (hémoglobine < 10 g/dL ou > 2 g/dL en dessous de la normale).

  • B = Lésion osseuse ( lésion ostéolytique sur radio, TDM ou TEP-TDM).

• OU biomarqueurs de malignité (critères slim-CRAB) :

  • Plasmocytose médullaire clonale .

  • Ratio des chaînes légères libres sériques impliquées/non impliquées (et chaîne légère libre impliquée mg/mL).

  • > 1 lésion focale en IRM ( mm).

Myélome indolent

Les 2 critères suivants sont requis :

• Protéine monoclonale sérique (IgG ou IgA) g/L ou protéine monoclonale urinaire mg/24H et/ou plasmocytose médullaire clonale 10-60%.

• Absence d'atteinte myélomateuse ou d'amylose.

MGUS (Gammapathie Monoclonale de Signification Indéterminée)

• Présence d'une protéine monoclonale sérique < 30 g/L.

• Plasmocytose médullaire < 10%.

• Absence d'atteinte myélomateuse.

• Risque de transformation en myélome : par an.

• Stratification du risque : Selon le type d'Ig, le niveau du pic, et le ratio des chaînes légères libres sériques.

Facteurs pronostiques

Classification de Salmon et Durie (1975) - Moins utilisée

Selon la fonction rénale : A = créatinine < 160 mol/L, B = créatinine > 160 mol/L.

ISS (International Staging System) - Basé sur -microglobuline et albumine

Autres facteurs

• Anomalies cytogénétiques : t(4;14), del(17p), t(14;16).

• Taux de LDH.

R-ISS (ISS + cytogénétique + LDH)

LDH normaux : < normale, LDH élevés : > normale. Cytogénétique haut risque : présence del(17p) et/ou t(4;14) et/ou t(14;16).

Évaluation de la réponse

• Réponse partielle (RP) : Diminution du composant monoclonal sérique de > 50%.

• Très bonne réponse partielle (TBRP) : Diminution du composant monoclonal sérique de > 90%.

• Réponse complète (RC) : Disparition du composant monoclonal sérique et urinaire avec immunofixation négative et de plasmocytes sur le myélogramme.

• Réponse complète stringente (RCs) : RC avec normalisation du ratio des chaînes légères libres sériques et absence de plasmocytes clonaux dans la moelle osseuse en cytométrie de flux.

• Maladie stable : Ni progression, ni RP, TBRP ou RC.

• Progression : Augmentation du composant monoclonal de > 25% par rapport à la valeur la plus basse.

• Rechute d'un MM en RC : Réapparition du composant monoclonal ou tout autre signe de progression.

• Myélome réfractaire : Non répondeur ou progressant sous traitement ou dans les 60 jours suivant le dernier traitement.

• Myélome en rechute-réfractaire : Non répondeur sous traitement de rattrapage ou progressant dans les 60 jours suivant le dernier traitement, après avoir atteint au moins une réponse minimale (MR).

• Myélome réfractaire primaire : Non répondeur chez des patients n'ayant jamais atteint de réponse minimale.

• Myélome en rechute : Myélome préalablement traité qui progresse et nécessite un traitement de rattrapage, sans remplir les critères de réfractaire.

Prise en charge thérapeutique

• Années 1960 : Apparition du Melphalan.

• Années 1980 : Intérêt de l'autogreffe (Melphalan 200 mg/m² + support par cellules souches hématopoïétiques).

• Fin 1990 - 2000 : Nouvelles classes thérapeutiques (IMiDs, inhibiteurs du protéasome) Amélioration significative de la survie.

• Années 2010-2020 : Développement des Ac monoclonaux anti-CD38.

Indications thérapeutiques

• Myélome symptomatique (critères CRAB) ou biomarqueurs de malignité (slim-CRAB).

• Pas d'indication thérapeutique pour les myélomes indolents ou les MGUS (hors essais cliniques).

Classes thérapeutiques

• Alkylants : Cyclophosphamide, melphalan, bendamustine.

  • Mécanisme : Inhibition de la réplication de l'ADN.

  • Toxicité : Hématologique, nausées, vomissements, diarrhées, alopécie.

• Inhibiteurs du protéasome : Bortezomib (velcade), carfilzomib (kyprolis), ixazomib.

  • Mécanisme : Accumulation de protéines malformées, inhibition de la voie NF-B.

  • Toxicité : Neuropathie (bortezomib), hématologique, infectieuse (réactivation VZV).

• Immunomodulateurs (IMiDs) : Thalidomide, lenalidomide (revlimid), pomalidomide (imnovid).

  • Action : Immunomodulatrice, anti-proliférative, anti-angiogénique, anti-inflammatoire.

  • Toxicité : Risque thromboembolique veineux, neuropathie (thalidomide), hématologique, réactions allergiques.

• Anticorps monoclonaux : Anti-CD38 (daratumumab, isatuximab).

• Autres agents : Inhibiteurs d'histone désacétylase, anthracyclines (doxorubicine), Venetoclax (anti-BCl2 pour MM t(11;14)).

Sujets éligibles à la greffe

• Standard actuel :

  • Induction : 4 cycles de Daratumumab, bortezomib, lenalidomide et dexaméthasone.

  • Intensification : Melphalan forte dose (200 mg/m²) + autogreffe de CSH.

  • Consolidation : 2 cycles identiques à l'induction, parfois seconde autogreffe.

  • Entretien : Lenalidomide pendant 2 ans.

Autogreffe de CSH

• Objectif : Chimiothérapie forte dose sous couvert d'un greffon de CSH.

• Collecte du greffon : G-CSF, Endoxan de mobilisation, Plerixafor (mozobil).

• Melphalan haute dose : 200 mg/m² (réduction possible à 140).

• Double autogreffe : Pour t(4;14) et del17p.

• Complications : Nausées, vomissements, mucite, diarrhée, cytopénie, aplasie fébrile.

• Hospitalisation : Environ 3 semaines.

Sujets âgés (> 65-70 ans)

• Première ligne : Daratumumab-revlimid-dexaméthasone.

• Traitement continu : Jusqu'à progression.

Insuffisance rénale

• Bortezomib : Traitement de choix (pas d'élimination rénale).

• Lenalidomide : Adaptation posologique selon la clairance de la créatinine.

Rechute

• Systématique.

• Utilisation d'agents non utilisés en première ligne (inhibiteurs du protéasome de 2^nd génération, IMiDs de 2^nd génération, bendamustine, etc.).

• Association avec corticoïdes.

• Traitements continus jusqu'à progression.

• Autogreffe si survie sans progression prolongée après 1^ère autogreffe.

• Essais thérapeutiques.

Place de l'allogreffe de CSH

• Sujets jeunes, facteurs de mauvais pronostic (t(4;14), del17p).

• En première ou 2^ème réponse.

• Toxicité importante.

• Essais cliniques.

CAR T-cells anti-BCMA

• Traitement autologue, coûteux, délais importants.

• Utilisé dans le myélome multiple en rechute, accès très limité.

CAR T cells en pratique pour le patient

• Leucaphérèse : Collection des leucocytes (quelques heures).

• Préparation des CAR : 2-3 semaines (thérapie d'attente).

• Conditionnement lymphodéplétant : Chimiothérapie (Fludarabine et Endoxan) (quelques jours).

• Injection : Quelques minutes.

• Gestion des toxicités : Symptomatique/Anti-IL6R/Corticoïdes (souvent en soins intensifs).

• Monitoring : Efficacité, expansion des CAR, biomarqueurs.

Complications des CAR T cells

• Syndrome de relargage cytokinique (CRS - cytokine release syndrome) :

  • Corrélation avec l'activation et l'expansion des CAR T-cells, augmentation des cytokines inflammatoires.

  • Symptômes : Fièvre très élevée, myalgies, asthénie, anorexie, dyspnée, fuite capillaire, hypoxie, hypotension, défaillance d'organes.

  • Surveillance : Constantes vitales, diurèse, conscience, vigilance, tremblements.

  • Biologique : NFS, plaquettes, ionogramme, bilan de lyse, hémostase, bilan rénal et hépatique, bilan inflammatoire (CRP, ferritine).

  • Prise en charge : Urgence oncologique, tocilizumab (anti-IL6 R).

• Toxicité neurologique : Encéphalopathie, convulsions.

  • Mécanisme : Mal connu (lymphocytes T vs. Cytokines, présence de CAR T cells dans le LCR).

  • Traitement : Pas de réponse évidente aux traitements anti-cytokines.

  • Facteurs prédictifs : Forte masse tumorale, IL-6 élevé à J1.

Surveillance après les CAR T

• Surveillance infirmière : Toutes les 4 heures pour les constantes, toutes les 12 heures pour la toxicité neurologique.

• Examen neurologique : Entre J7 et J9 avant la sortie.

• Suivi en HDJ : 1 à 2 fois par semaine pendant 4 semaines, puis toutes les 1 à 2 semaines pendant 4 semaines supplémentaires.

• Entretien téléphonique : Quotidien jusqu'à J21.

• Consultation neurologique : À 6 mois pour détecter une neurotoxicité tardive.

Évaluation de l'encéphalopathie

Test à réaliser toutes les 12h (6 à 8h si neurotoxicité) : orientation, dénomination, exécution de consigne motrice, écriture, attention (compter à l'envers).

Grade de la neurotoxicité

Déterminé par : score ICE < 10, trouble de la conscience, épilepsie, trouble moteur, HTIA/œdème cérébral.

Les anticorps bispécifiques

• Traitement immédiatement disponible.

• Instauration en hospitalisation complète (surveillance CRS, neurotoxicité), puis en HDJ.

• Complications infectieuses.

Soins de support

• Anémie : EPO, support transfusionnel.

• Neuropathies : Antiépileptiques (lyrica, neurontin) ou antidépresseurs (amytryptiline).

• Infections : Vaccination (grippe, pneumocoque), immunoglobuline polyvalente, antibiothérapie, prophylaxie du zona (valaciclovir), prophylaxie de la pneumocystose (bactrim).

• Risque thromboembolique : Aspirine 100 mg/J ou HBPM.

Complications osseuses

• Radiothérapie, cimentoplastie, neurochirurgie.

• Biphosphonates : Diminution des événements osseux (Zometa ou Aredia IV toutes les 3-4 semaines pendant 2 ans). Risque d'ostéonécrose de la mâchoire.

Questions

Question 1

Quel examen permet le diagnostic de myélome multiple (QCS) :

1. L'hémogramme

2. Le TDM corps entier

3. Le myélogramme

4. La ponction lombaire

Question 2

Quels sont les effets secondaires possibles d'un traitement par chimiothérapie haute dose (melphalan) et autogreffe (QCM)

1. Des nausées

2. De la fièvre

3. Le rejet de greffe

4. Un syndrome hémorragique

Réponses

1. C

2. A, B, D

CANCERS DIGESTIFS (HORS COLORECTAL)

Ce cours aborde les cancers de l'œsophage, de l'estomac, du pancréas et du foie, en excluant le cancer colorectal, le canal anal et les tumeurs neuroendocrines digestives.

Cancer de l'œsophage

Le cancer de l'œsophage est une pathologie grave avec un pronostic souvent réservé.

Anatomie

• L'œsophage est un tube musculaire reliant le pharynx à l'estomac.

Épidémiologie

• Sex ratio : 4 hommes pour 1 femme.

• Âge médian : 67 ans.

• Survie globale à 5 ans : 10-15%.

Facteurs de risque

• Tabac.

• Alcool.

• Boissons chaudes.

• Reflux gastro-œsophagien.

• Obésité.

Signes révélateurs

• Dysphagie : Difficulté à avaler.

• Dénutrition.

• Dysphonie, toux, saignement, dyspnée.

Diagnostic

• Endoscopie œso-gastro-duodénale : Permet la visualisation et la biopsie.

• Scanner.

Histologie

• Carcinome épidermoïde : Principalement dans le 1/3 supérieur et moyen.

• Adénocarcinome : Principalement dans le 1/3 inférieur, souvent développé sur un endobrachyoesophage (EBO) lié au reflux gastro-œsophagien.

Bilan d'extension

• Scanner thoraco-abdomino-pelvien : Recherche de métastases et d'extension loco-régionale.

• TEP scanner au FDG : Complète la recherche de métastases et l'évaluation de l'extension loco-régionale.

Prise en charge au stade localisé (objectif : guérir)

• Option 1 : Chirurgie précédée ou non d'une chimiothérapie ou d'une radiochimiothérapie concomitante.

• Option 2 : Radio-chimiothérapie concomitante exclusive.

Chirurgie (Œsophagectomie subtotale)

• Intervention de Lewis Santy : Par voie transthoracique avec anastomose œsogastrique thoracique.

• Procédure : L'œsophage est retiré en partie, et la continuité est rétablie par gastroplastie.

• Mortalité : 4-8%.

Radiothérapie

• Principes : Utilisation de rayons X photon ou électron.

• Dosimétrie : Dose en Gy (J/kg), fractionnement (dose par séance), étalement (temps entre les séances).

• Appareil : Accélérateur linéaire.

• Effets secondaires : Liés aux tissus sains à proximité, dose-dépendants, précoces et tardifs.

Prise en charge au stade métastatique (objectif : prolonger la durée de vie)

• Chimiothérapie et immunothérapie à but non curatif/palliatif.

Immunothérapie

• Utilise le système immunitaire du patient pour combattre le cancer.

• Peut entraîner des effets secondaires auto-immuns variés (encéphalite, diabète, myasthénie, anémie hémolytique, etc.).

Cancer de l'estomac

Le cancer de l'estomac est une pathologie digestive dont l'incidence varie selon les régions du monde.

Anatomie

• L'estomac est un organe en forme de J situé entre l'œsophage et le duodénum.

Fonctionnalités

• Réservoir : 1-1,5 L.

• Digestion : Mécanique (3-7H) et chimique (acides et enzymes).

• Absorption : Facteur intrinsèque pour l'absorption de la Vitamine B12.

Épidémiologie

• L'incidence varie géographiquement.

Facteurs de risque

• Alimentation riche en sel.

• Tabagisme.

• Helicobacter Pylori.

• Formes génétiques (syndrome de Lynch, CDH1).

Signes révélateurs

• Saignement, anémie :

  • Méléna : Selles noires digérées (saignement haut).

  • Rectorragie : Selles rouges (saignement bas).

  • Hématémèse : Vomissement de sang rouge (saignement digestif haut).

• Signes non spécifiques : Douleurs, vomissements, dénutrition, anorexie.

Diagnostic

• Endoscopie œso-gastro-duodénale.

• Scanner.

Histologie

• Adénocarcinome : Peut se présenter sous forme de linite (bague à chaton), plus grave.

• Lymphome.

• Tumeur stromale gastro-intestinale (GIST).

Bilan d'extension

• Scanner thoraco-abdomino-pelvien : Recherche de métastases.

Prise en charge au stade localisé (objectif : guérir)

• 1/ Chimiothérapie pré-opératoire.

• 2/ Chirurgie.

• 3/ Chimiothérapie post-opératoire ou adjuvante (traitement des micro-métastases).

Prise en charge au stade métastatique (objectif : prolonger la durée de vie)

• Chimiothérapie à but non curatif/palliatif.

• Survie globale médiane indicative : 12-13 mois.

Cancer du pancréas

Le cancer du pancréas est l'un des cancers digestifs les plus graves.

Anatomie

• Le pancréas est situé derrière l'estomac, en contact étroit avec des structures vasculaires importantes (veine mésentérique supérieure, veine porte, artère mésentérique supérieure, artère hépatique commune, tronc cœliaque).

• Il est également lié aux voies biliaires (canal cystique, canal cholédoque, canal de Wirsung, ampoule de Vater).

Fonctionnalités (Organe amphicrine)

• Exocrine : Production de suc pancréatique (enzymes digestives comme lipase, amylase ; bicarbonates pour neutraliser le pH gastrique).

• Endocrine : Production d'insuline et de glucagon (somatostatine, polypeptide pancréatique).

Épidémiologie

• Âge médian : 71 ans.

• Gravité : Cancer digestif le plus grave.

• Survie globale à 5 ans : 7-8% (tous stades confondus).

Facteurs de risque

• Âge.

• Tabac.

• Obésité.

• Pancréatite chronique.

• Diabète de type 2.

• Prédisposition génétique (BRCA2 entre autres).

Signes révélateurs

• Altération de l'état général : Asthénie, perte de poids, anorexie.

• Ictère : Si tumeur de la tête du pancréas.

• Douleurs.

• Diabète : Découverte ou décompensation.

• Thrombose veineuse.

• Occlusion digestive.

• Diarrhée / stéatorrhée.

• Pancréatite aiguë.

Diagnostic

• Scanner ou IRM.

• Écho-endoscopie.

• Biopsie : D'une métastase si présente.

Histologie

• Adénocarcinome : 90-93%.

• Tumeur neuroendocrine : Rare (1-2%), peut être associée à des syndromes sécrétoires (insulinome, gastrinome).

Bilan d'extension

• Scanner thoraco-abdomino-pelvien : Recherche de métastases et évaluation des rapports vasculaires (veine mésentérique supérieure, veine porte, artère mésentérique supérieure, artère hépatique commune, tronc cœliaque).

• Classification : Localisé (15%), Borderline (5%), Localement avancé (30%), Métastatique (50%).

Prise en charge au stade localisé

• 1/ Chirurgie :

  • Duodéno-pancréatectomie céphalique (DPC) : Pour les tumeurs de la tête du pancréas.

  • Spléno-pancréatectomie gauche (SPG) : Pour les tumeurs du corps et de la queue.

• 2/ Puis chimiothérapie adjuvante.

Prise en charge au stade borderline/localement avancé

• Chimiothérapie néo-adjuvante, puis réévaluation chirurgicale.

Prise en charge au stade métastatique (objectif : palliatif)

• Chimiothérapie à but non curatif/palliatif.

• Survie globale médiane indicative : 11 mois dans les essais cliniques.

FOLFIRINOX (protocole de chimiothérapie)

• Folinate de calcium.

• Fluorouracile (5FU) : Syndrome main-pied, mucite, spasme coronaire. Attention au déficit en DPD (Dihydropyrimidine déshydrogénase).

• Irinotecan : Diarrhées, syndrome cholinergique.

• Oxaliplatine : Neuropathie périphérique dose-cumulative, sensibilité au froid.

Tumeurs du foie

Les tumeurs du foie peuvent être primaires ou secondaires, et leur prise en charge dépend de leur nature et de leur stade.

Anatomie

• Le foie est un organe vital situé dans l'abdomen supérieur droit, en relation avec les voies biliaires et le pancréas.

Fonctionnalités

• Filtre le sang.

• Produit la bile et les éléments de la coagulation.

• Métabolise les aliments, médicaments, toxines.

Facteurs de risque

• Cirrhose : Due aux hépatites (B, C), alcool, stéatose et syndrome métabolique.

Épidémiologie

• 13^ème en incidence en France, 6^ème en mortalité en 2022.

Histologie

• Tumeurs primaires : Carcinome hépato-cellulaire et cholangiocarcinome (cancer des voies biliaires).

• Tumeurs secondaires : Métastases de n'importe quel autre cancer.

Signes révélateurs

• Découverte fortuite ou dans le cadre d'une surveillance systématique.

• Décompensation hépatique (ictère, troubles de la vigilance, troubles de la coagulation, ascite).

• Douleurs, pesanteur.

• Hémorragie digestive (hypertension portale varices œsophagiennes).

Diagnostic

• Scanner et IRM hépatique.

• Biopsie hépatique.

Prise en charge au stade localisé (différentes options)

• Chirurgie.

• Transplantation hépatique.

• Chimio/radio-embolisation.

• Radiothérapie.

• Radiologie interventionnelle (radiofréquence).

Chimio-embolisation trans-artérielle

• Procédure qui consiste à injecter des agents chimiothérapeutiques directement dans l'artère hépatique qui alimente la tumeur, puis à emboliser cette artère pour bloquer l'apport sanguin.

Radiofréquence

• Ablation par radiofréquence : Utilisation d'une aiguille insérée dans la tumeur (guidée par échographie ou scanner) pour chauffer et détruire les cellules cancéreuses.

Complications fréquentes des tumeurs digestives

Ictère

• Causes : Obstruction des voies biliaires (compression extrinsèque, carcinose péritonéale) ou insuffisance hépatique (métastases hépatiques).

• Diagnostic : Imagerie hépatique et des voies biliaires, TP, facteur V.

• Traitement : Drainage endoscopique (cathétérisme biliaire, cholangiographie, largage de prothèse) ou drainage radiologique percutané.

Ascite

• Causes : Carcinose péritonéale, hypertension portale/cirrhose/défaillance hépatique.

Thrombose veineuse

• Fréquente chez les patients atteints de cancer, notamment digestif (pancréas : 15.56%).

• Prévention et traitement.

Occlusion digestive

• Causes : Carcinose péritonéale, compression.

• Traitement : Médical (hydratation, nutrition, sonde naso-gastrique en aspiration) ou chirurgical si compression.

Hémorragie

• Peut être une complication grave des tumeurs digestives.

Quelques QCM

Question 1

Quelles sont les propositions vraies :

A. Un méléna est l'extériorisation d'un saignement rouge actif.

B. Un méléna est l'extériorisation d'un saignement noir digéré.

C. Des rectorragies peuvent témoigner d'un saignement digestif bas.

D. Des rectorragies peuvent témoigner d'un saignement digestif haut.

E. Une hématémèse peut survenir en cas de tumeur colique fortement hémorragique.

Réponse : B, C

Question 2

Quelles sont les propositions vraies concernant le cancer du pancréas :

A. Il se révèle souvent par une hémorragie digestive.

B. Il peut se révéler par une diabète.

C. Il peut se révéler par un ictère.

D. C'est le moins grave des cancers digestifs.

E. C'est un organe uniquement endocrine.

Réponse : B, C

Question 3

Quelles sont les propositions vraies concernant le cancer de l'œsophage :

A. Il se révèle souvent par une hémorragie digestive.

B. Il peut se révéler par une dysphagie.

C. Les facteurs de risques les plus fréquents sont l'intoxication alcoolique et tabagique.

D. Il peut se traiter avec de la radiothérapie.

E. Il s'agit quasi exclusivement d'adénocarcinomes.

Réponse : B, C, D

Question 4

Quelles sont les propositions vraies concernant le cancer du foie :

A. Il est plus fréquent dans les pays en voie de développement qu'en France.

B. L'alcool en est un facteur de risque.

C. L'hépatite A en est un facteur de risque.

D. Il peut se traiter par une transplantation hépatique.

E. Le diagnostic peut se faire via une endoscopie œso-gastro-duodénale.

Réponse : A, B, D