Soins et prévention des escarres

Préparation à l'Évaluation en Soins Infirmiers : Concepts Fondamentaux et Prise en Charge

Cette note exhaustive aborde les principes essentiels des soins infirmiers, allant de l'hygiène et de la nutrition à la gestion de la douleur et à la prévention des complications, en passant par les qualités relationnelles du soignant et la surveillance des fonctions vitales.

1. Prise en Charge Holistique du Patient : Soins d'Hygiène, Nutrition et Gestion de la Douleur

La prise en charge du patient nécessite une approche globale qui intègre plusieurs dimensions essentielles. Les soins identifiés ci-dessous illustrent cette approche:

1.1. L'Hygiène Corporelle et la Prévention des Risques Cutanés

L'hygiène corporelle est un soin fondamental qui va bien au-delà de la simple propreté. Elle est un vecteur de bien-être, de dignité et un pilier de la prévention des infections et des altérations cutanées.

• Identification des soins :
  • Hygiène corporelle après la toilette.
  • Soins d'hygiène du visage et des muqueuses.
  • Hygiène des cheveux.
  • Précautions contre les escarres et les infections.
  • Respect de la pudeur et du bien-être du patient.
• Argumentation des soins :
  • Le patient est incapable de réaliser seul son hygiène en raison de ses blessures, de la douleur et des dispositifs médicaux (ex: "Je ne pouvais ouvrir la bouche", "Mes mains étaient bandées").
  • La présence de plaies importantes au visage et d'une sonde nasogastrique nécessite une hygiène douce et adaptée pour prévenir les infections (ex: "La sonde nasogastrique m'a brûlé la gorge et le nez").
  • L'hospitalisation prolongée, l'isolement et les dispositifs médicaux exposent le patient à des risques cutanés, rendant une hygiène rigoureuse indispensable.
  • L'hygiène est perçue comme un moment intime et relationnel, soulignant l'importance de la relation soignant-soigné et de la confiance.
• Activités de soins :
  • Réaliser une toilette complète au lit ou au lavabo, évaluer l'état du patient et l'installer confortablement.
  • Respecter le rythme et la douleur du patient.
  • Nettoyer délicatement le visage, les narines et les muqueuses.
  • Surveiller l'apparition de rougeurs, douleurs ou lésions.
  • Installer le patient en position sécurisée, aider au lavage des cheveux en respectant les consignes médicales et le confort.
  • Observer l'état de la peau, hydrater, prévenir les escarres et signaler toute anomalie à l'équipe soignante.
  • Expliquer les gestes, respecter la pudeur, communiquer avec bienveillance et instaurer un climat de confiance.

1.2. Nutrition et Hydratation par Sonde Nasogastrique (SNG)

La sonde nasogastrique est un dispositif crucial pour l'alimentation et l'hydratation des patients incapables de s'alimenter par voie orale. Sa gestion demande une surveillance attentive pour prévenir les complications.

• Identification des soins :
  1. Nutrition et hydratation par SNG.
  2. Prévention des complications liées à la SNG.
  3. Mise en œuvre des traitements et soins locaux.
• Argumentation des soins :
  • Le patient ne peut ni manger, ni boire ("Je ne pouvais ni manger, ni boire").
  • La SNG peut provoquer des lésions ("Sonde gastrique dans le nez", "m'a brûlé la gorge et le nez", "Escarres... à l'intérieur de la narine").
  • Nécessité d'administrer des traitements par la sonde.
• Activités de soins :
  • Installer le patient en position demi-assise.
  • Vérifier la prescription médicale et la fixation de la sonde.
  • Administrer la nutrition et l'eau au débit prescrit.
  • Rincer la sonde gastrique après chaque administration.
  • Surveiller la tolérance du patient (nausées, reflux, diarrhées).
  • Surveiller attentivement la narine et la peau environnante pour détecter tout signe de détérioration.
  • Éviter toute traction ou frottement susceptible d'aggraver l'état cutané.
  • Pratiquer des soins d'hygiène rigoureux du nez.
  • Protéger la zone concernée selon le protocole établi.
  • En cas de douleur, saignement, ou apparition d'escarres, arrêter les traitements par sonde (si prescrit et en présence d'un infirmier/infirmière), effectuer un bilan, surveiller la douleur et le poids.

1.3. Le Soulagement des Douleurs Physiques et Psychologiques

La douleur est une expérience subjective qui doit être prise en charge de manière globale, incluant ses dimensions physiques et psychologiques.

• Identification des soins : Soulagement des douleurs physiques et psychologiques.
• Argumentation :
  • Douleur psychologique : Le patient est une "victime, un blessé", ayant subi un attentat, avec des signes d'irritabilité. L'encouragement et le soutien sont essentiels ("Vous serez, vous y arriverez", "Il fallait aimer les tuyaux").
  • Douleur physique : La sonde nasogastrique cause des brûlures et des lésions ("La sonde nasogastrique m'a brûlé, une escarre est apparue à l'intérieur"), et les mains bandées limitent les capacités du patient.
• Activités de soins :
  • Soulagement psychologique :
    • Encourager l'autonomie et renforcer la confiance en soi.
    • Expliquer les bienfaits des traitements ("des tuyaux").
    • Être à l'écoute, proposer un soutien psychologique, rassurer, expliquer les soins.
  • Soulagement de la douleur physique :
    • Évaluer la douleur (échelle, localisation, intensité).
    • Adapter l'installation du patient pour minimiser l'inconfort.
    • Surveiller l'efficacité des traitements antalgiques et leurs effets secondaires.
    • Attendre une cicatrisation complète des lésions.

2. Qualités Relationnelles en Soins Infirmiers

L'interaction entre le soignant et le soigné est au cœur de la qualité des soins. Des postures spécifiques sont indispensables pour établir une relation de confiance et de soutien.

• Accompagnement : Aller avec et partir de l'autre, non de soi. C'est une posture spécifique visant le développement et la transformation de la personne accompagnée, ainsi qu'un enrichissement mutuel. Cela implique d'être présent, d'écouter activement et de guider sans imposer.
• Respect : Considérer l'autre simplement comme un être humain, sans le réduire à des caractéristiques (religion, réputation) et sans se laisser envahir par ses propres sentiments. C'est une valeur centrale et un comportement professionnel codifié, essentiel à la qualité de la relation soignant/soigné.
• Bienveillance : Veiller à ce qui est bon pour le patient ou ce qui pourrait l'être. C'est une attitude d'écoute, de respect, et de soutien envers les patients et les collègues, visant à créer un environnement de soin empathique et sécurisant. Elle se manifeste par des gestes et des paroles attentives.
• Délicatesse : Capacité à agir avec tact et sensibilité, en tenant compte de la vulnérabilité physique et émotionnelle des patients et de leurs proches. Cela implique une grande finesse dans les gestes, les paroles et les attitudes.
• Singularité : Reconnaître le caractère unique et exceptionnel de chaque individu. Dans la pratique infirmière, cela implique une adaptation des soins à chaque patient et à sa situation spécifique, refusant toute approche standardisée qui ignorerait les besoins particuliers.

3. Les Escarres : Compréhension, Stades et Prévention

Les escarres sont des lésions cutanées graves, souvent évitables, qui nécessitent une connaissance approfondie de leurs mécanismes, de leurs stades et des mesures préventives.

3.1. Définition et Mécanisme des Escarres

Une escarre est une nécrose tissulaire ischémique dont le mécanisme essentiel est une pression trop forte ou trop longtemps exercée sur les zones habituelles d'appui. C'est une lésion de la peau et des tissus mous due à une compression entre un os et une surface dure, entraînant une privation d'oxygène et de nutriments aux tissus.

3.2. Stades Cliniques des Escarres

Les escarres évoluent selon plusieurs stades, chacun nécessitant une prise en charge spécifique :

1. Stade 1 : Rougeur ou érythème persistant. La peau est intacte mais présente une rougeur qui ne blanchit pas à la pression. C'est le premier signe d'alerte.
2. Stade 2 : Abrasion superficielle de l'épiderme ou phlyctène désépidermisation. La lésion touche l'épiderme et/ou le derme superficiel. Elle peut se manifester par une ampoule (phlyctène) ou une perte de substance superficielle.
3. Stade 3 : Nécrose tissulaire avec atteinte du derme et de l'hypoderme. La lésion est plus profonde, avec une perte de tissu adipeux visible. Deux aspects possibles :
   • Forme sèche : Plaque noire, croûte dure.
   • Forme humide : Fibrine, aspect jaunâtre et mou.
4. Stade 4 : Atteinte profonde de la peau avec destruction étendue, avec ou sans atteinte ostéo-articulaire. La nécrose s'étend aux muscles, aux tendons, aux os et/ou aux articulations. Il s'agit d'une lésion très grave, souvent associée à des cavités ou des fistules.

3.3. Cas Spécifique de l'Escarre Nasale et Prévention

L'escarre nasale, comme celle mentionnée avec la sonde nasogastrique, est due à un frottement répétitif et à l'appui constant de la sonde contre la muqueuse nasale. Pour prévenir ce type d'escarre, il est impératif de changer régulièrement la position de la sonde.

3.4. Mesures Préventives Générales Contre les Escarres

La prévention des escarres est une priorité en soins infirmiers et repose sur une approche multifactorielle :

1. Évaluation du risque d'escarre : Utilisation d'outils validés comme le questionnaire de BRADEN. Ce questionnaire évalue des critères tels que la perception sensorielle, l'humidité, l'activité, la mobilité, la nutrition et le frottement/cisaillement, attribuant un score qui indique le niveau de risque.
2. Modification de la position : Pour les dispositifs médicaux (ex: sonde nasogastrique), changer régulièrement le point d'appui. Pour le patient alité, effectuer des retournements réguliers (toutes les 2-3 heures).
3. Nutrition et hydratation optimales : Une alimentation équilibrée, riche en protéines, et une bonne hydratation sont essentielles pour maintenir l'intégrité cutanée et favoriser la cicatrisation.
4. Hygiène préventive efficace :
   • Nettoyage doux de la peau avec des produits adaptés.
   • Séchage minutieux sans friction.
   • Hydratation cutanée régulière pour maintenir l'élasticité de la peau.
   • Surveillance quotidienne de l'état cutané.
5. Utilisation de supports adaptés : Matelas et coussins anti-escarres (ex: matelas à air, à eau, en mousse viscoélastique) pour répartir la pression.
6. Mobilisation précoce : Encourager la mobilisation active ou passive du patient dès que possible.

4. La Diurèse : Mesure et Surveillance

La diurèse est un indicateur clé de la fonction rénale et de l'état d'hydratation d'un patient. Sa mesure et son évaluation sont essentielles pour le diagnostic et le suivi.

4.1. Définition de la Diurèse

La diurèse est le volume d'urine excrété par unité de temps. Elle est très variable et dépend des apports hydriques, des pertes d'eau extrarénales (sueur, respiration) et de la capacité des reins à diluer et à concentrer les urines (Source : Académie de Médecine).

4.2. Objectifs de la Surveillance de la Diurèse

• Évaluer la composition des urines.
• Évaluer le volume total d'urines produites par l'organisme.
• Effectuer un bilan des entrées et des sorties liquidiennes.
• Faire un ionogramme urinaire (analyse des électrolytes dans l'urine).

4.3. Déroulement Pratique de la Surveillance

• Matériel :
  • Bocal propre gradué avec couvercle.
  • Étiquette patient (sur le couvercle du bocal) indiquant nom, prénom et heure de début de la diurèse.
  • Gants à usage unique.
  • Urinal ou bassin pour le recueil.
• Procédure :
  • Identifier le patient avec son nom, prénom et l'heure de début de la surveillance de la diurèse.
  • Réaliser une friction hydro-alcoolique des mains.
  • Mettre des gants à usage unique lors des manipulations.
  • Informer le patient de ne pas uriner aux toilettes mais dans un urinal ou un bassin.
  • Lui demander d'uriner avant d'aller à la selle pour éviter la contamination des selles dans l'urine.
  • Surveiller l'aspect (clarté/trouble), la couleur (jaune pâle, foncé, rosé), et l'odeur des urines (ammoniaque, forte, faible). Ces éléments peuvent indiquer des problèmes de santé sous-jacents (infection, déshydratation).
  • Mesurer précisément le volume urinaire à chaque miction et le noter.

5. Les Fausses Routes : Risques et Prévention

Les fausses routes sont un événement potentiellement grave qui peut entraîner une asphyxie ou une pneumonie d'inhalation. Il est crucial de connaître les facteurs de risque et les mesures préventives.

5.1. Définition de la Fausse Route

La fausse route est le passage anormal dans les voies aériennes d'un corps solide (aliment, petit objet) ou liquide mis dans la bouche. Le corps étranger inhalé peut provoquer une asphyxie. Pour le retirer, il est utile de savoir pratiquer certaines techniques, comme la manœuvre de Heimlich.

5.2. Prévention des Fausses Routes

L'installation correcte du patient et des conseils spécifiques pendant les repas sont fondamentaux pour prévenir les fausses routes.

• Installation d'une personne à risque de fausses routes :
  • Bonne posture : Le dossier doit être environ à 90 degrés, permettant une position assise droite qui favorise la déglutition et minimise le risque de régurgitation.
  • Confort adapté : Assurer le confort maximal du patient pour qu'il puisse maintenir cette position sans effort excessif. Utiliser des oreillers ou des coussins de soutien si nécessaire.
• Conseils prodigués pour le repas :
  • Manger doucement : Encourager le patient à prendre son temps pour manger, à ne pas se précipiter.
  • Vérifier la déglutition : S'assurer que le patient a bien avalé chaque bouchée ou gorgée avant de prendre la suivante. Demander au patient de déglutir plusieurs fois si nécessaire.
  • Respecter le régime alimentaire et les allergies : Proposer des textures adaptées (mixé, mou, épaissi pour les liquides) selon la prescription médicale et les capacités de déglutition du patient. Éviter les aliments à risque (petits morceaux durs, collants, friables). Tenir compte de toutes les allergies connues.
  • Surveillance pendant le repas : Ne jamais laisser un patient à risque de fausse route seul pendant les repas. Observer les signes de difficulté (toux, raclement de gorge, changements de voix, cyanose).
  • Hygiène buccale : Assurer une bonne hygiène buccale avant et après les repas pour réduire le risque d'infections en cas de micro-inhalations.