Sémiologie psychiatrique : syndromes schizophréniques et humeur

Sémiologie Psychiatrique : Syndromes Majeurs chez l'Adulte

Ce document présente une synthèse des grands syndromes psychiatriques chez l'adulte, en se concentrant sur le syndrome schizophrénique et les troubles de l'humeur.

I. Syndrome Schizophrénique

Le diagnostic de schizophrénie requiert une évolution de plus de 6 mois. Il est caractérisé par la présence simultanée, bien qu'à des degrés variables, de trois syndromes principaux : le syndrome délirant, le syndrome de désorganisation et le syndrome négatif.

1. Syndrome de Désorganisation

Il se manifeste par une perte de l'unité psychique entre les idées, les affects et les attitudes, entraînant des perturbations cognitives, affectives et comportementales. Ces signes peuvent précéder le diagnostic et s'atténuer avec le traitement.

• Cognitives :
  • Troubles du langage : débit variable, néologismes (mots inventés), paralogismes (mots existants utilisés avec un sens nouveau), agrammatisme, maniérisme verbal.
  • Troubles du cours de la pensée : discours diffluent (sans idée directrice), décousu, obscur, barrages (arrêt brutal de la pensée), fading (affaiblissement progressif de la pensée), persévérations verbales.
  • Illogisme : perte de la logique, pensées déréelles, ambivalentes, altération des capacités d'abstraction.
  • Rationalisme morbide : pseudo-logique impénétrable (ex: "si je pense ça c'est à cause du mouvement des planètes").
• Affectives :
  • Affects grossièrement désorganisés : discordance entre affects, mimiques et langage (ex: rires immotivés).
• Comportementales :
  • Maniérisme gestuel : gestes inadaptés au contexte.
  • Parakinésies, paramimies.
  • Catatonie.
  • Stéréotypies, impulsions, écholalie, échopraxie.

2. Syndrome Négatif

Il se caractérise par une diminution ou une absence de fonctions psychiques normales.

• Cognitif :
  • Pauvreté du discours, alogie (perte de la logique).
• Affectif :
  • Émoussement des affects : absence de réactions aux événements extérieurs, aspect froid, détaché, indifférent.
  • Anhédonie : perte de la capacité à éprouver du plaisir.
• Comportemental :
  • Avolition : perte de la capacité à initier, maintenir ou réaliser une action.
  • Apragmatisme : incapacité à entreprendre des actions, pouvant mener à la clinophilie (rester au lit) et à l'incurie (négligence de l'hygiène).

3. Syndrome Délirant (Délire Paranoïde)

Ce type de délire est typique de la schizophrénie. Il se distingue par :

• Des mécanismes multiples (incluant toujours des hallucinations et des interprétations).
• Des thèmes multiples.
• Un caractère non systématisé (manque de cohérence interne).

3.1 Démarche Diagnostique Devant un Trouble Délirant

La démarche diagnostique est cruciale pour différencier les troubles délirants d'autres pathologies.

1. Éliminer toutes les causes somatiques :
   • Neurologiques : hématome, tumeur cérébrale, AVC, épilepsie, démences, encéphalites.
   • Endocriniennes ou métaboliques : hypoglycémie, diabète, troubles thyroïdiens.
   • Infectieuses : méningo-encéphalites, tuberculose, syphilis.
   • Toxiques : intoxication volontaire (alcool, drogues) ou accidentelle (CO, plomb), intoxication médicamenteuse.

   Il est primordial d'éliminer un syndrome confusionnel d'origine somatique, reconnaissable par sa brutalité, la perte de mémoire et une désorientation temporo-spatiale importante.

2. Symptomatologie aiguë (< 6 mois) ?

   Si le trouble est aigu, on parle de bouffée délirante aiguë, souvent observée chez le sujet jeune. Elle apparaît brutalement ("coup de tonnerre dans un ciel serein"), avec des mécanismes et thèmes multiples, non systématisée et une forte participation émotionnelle. Elle peut être une porte d'entrée dans la schizophrénie ou un premier épisode de bipolarité.

3. Si la symptomatologie est chronique (> 6 mois), existe-t-il un syndrome de désorganisation ?

   Un trouble délirant chronique de plus de 6 mois avec un syndrome de désorganisation s'inscrit dans le cadre des schizophrénies (paranoïde, hébéphrénique, héboïdophrénique, catatonique, schizo-affectif).

   Un trouble délirant chronique de plus de 6 mois sans désorganisation correspond à un trouble délirant persistant.

4. Trouble Délirant Persistant : Les 3 Formes

Ce type de délire s'oppose au délire paranoïde. Il est basé sur une intuition initiale délirante, puis un mécanisme uniquement interprétatif (sans hallucinations). Il présente un thème unique et est hautement systématisé (grande cohérence interne).

1. Délire Paranoïaque :

   Inspiré par une "passion", il est souvent en secteur. Le patient est persuadé d'être victime d'un préjudice.

   • Délire passionnel :
     • Hypocondrie délirante : persuasion délirante d'une anomalie corporelle.
     • Sinistrose délirante : conviction d'être victime d'un préjudice.
     • Érotomanie : conviction délirante d'être aimé.
     • Idéaliste passionné : prêt à tuer pour une cause.
     • Inventeur méconnu, quérulent processif, délire de filiation.
   • Délire d'interprétation : début insidieux ou brutal, en réseau, complot généralisé.
   • Délire de relations sensitives : sentiment d'être maltraité par tous.

   Les patients atteints de délire paranoïaque peuvent présenter une grande dangerosité en raison de leur apparence normale et de la systématisation de leur délire, pouvant mener à des passages à l'acte imprévus.

2. Psychose Hallucinatoire Chronique (PHC) :

   Le mécanisme délirant principal est l'hallucination (souvent auditives, négatives, puis olfactives). Il n'y a pas de désorganisation ni de syndrome négatif. Plus fréquente chez les femmes, débutant vers 40-50 ans.

3. Paraphrénie :

   Syndrome délirant avec beaucoup de désorganisation, où le mécanisme principal est imaginatif, ressemblant à des délires de science-fiction (ex: complot intergalactique).

II. Troubles de l'Humeur

1. Bipolarité

Caractérisée par une alternance entre phases maniaques et dépressives.

2. Syndrome Dépressif

État stable de tristesse et de perte d'intérêt, durant plus de 15 jours, en rupture avec l'état habituel.

• Perturbations psychoaffectives :
  • Tristesse douloureuse : quasi constante, à prédominance matinale.
  • Anhédonie : perte de plaisir.
  • Anesthésie affective : diminution de l'affection pour les proches.
  • Irritabilité.
  • Altération du contenu de la pensée : idées de culpabilité, de dévalorisation, d'incurabilité.
  • Les idées suicidaires, surtout scénarisées, constituent une urgence absolue.
• Perturbations physiologiques :
  • Troubles du sommeil : insomnie (fréquent) ou somnolence.
  • Fatigue (asthénie).
  • Perturbations alimentaires : perte ou augmentation d'appétit, variations de poids.
  • Diminution de la sexualité.
• Perturbations psychomotrices :
  • Ralentissement psychomoteur :
    • Bradypsychie : ralentissement des idées.
    • Ruminations : pensées négatives répétitives.
    • Altérations cognitives : problèmes de concentration, d'attention, de mémoire, de décision.
    • Bradykinésie : lenteur des mouvements.
    • Hypomimie : pauvreté des mimiques.
    • Bradyphémie : lenteur du discours, voix monocorde.
    • Clinophilie, incurie, aboulie (incapacité à exécuter des actes planifiés), aprargmatisme.
  • Agitation : déambulations permanentes, incapacité à rester assis.

Forme Particulière : Dépression Mélancolique

Forme sévère de dépression, urgence psychiatrique maximale.

• Souffrance profonde (douleur morale).
• Ralentissement très important, souvent mutisme.
• Perte de poids significative.
• Réveil matinal précoce avec risque suicidaire maximal.
• Anhédonie et anesthésie affective marquées.
• Désespoir, incurabilité, idées de ruine, culpabilité excessive (parfois délirante), honte, indignité.
• Risque suicidaire maximum (se tuer pour se punir).
• Parfois associée au syndrome de Cotard.

3. Syndrome Maniaque

Antithèse de la dépression, caractérisé par une augmentation pathologique de l'humeur et de l'énergie. Les symptômes peuvent apparaître progressivement ou brutalement.

• Perturbations de l'humeur :
  • Humeur gaie : élevée, expansive, exaltée, pouvant être remplacée par de l'irritabilité ou de la colère.
  • Psychologie maniaque : augmentation de l'estime de soi, idées de grandeur, mégalomanie.
  • Relation : ludisme, contact familier, désinhibition.
• Perturbations des émotions :
  • Labilité émotionnelle : variations fréquentes.
  • Hyperréactivité ou hyperesthésie.
  • Hypersyntonie : adhésion rapide à l'ambiance affective.
• Accélération psychomotrice :
  • Accélération psychique : agitation psychique, tachypsychie (accélération des idées), pensée diffluente, fuites d'idées, coqs à l'âne, jeux de mots.
  • Accélération motrice : agitation motrice, hyperactivité, augmentation des activités à but dirigé.
  • Logorrhée : augmentation du débit de parole.
  • Tachyphémie : accélération de la vitesse de parole.
  • Hypermimie : augmentation de l'expression faciale.
  • Perturbation du sommeil : diminution du besoin de sommeil sans plainte.
• Signes associés :
  • Anosognosie (partielle ou totale), hypervigilance, hyperréactivité, distractibilité, troubles de l'attention.
  • Perturbations alimentaires : anorexie ou hyperphagie, amaigrissement, déshydratation.
  • Achats pathologiques, dépenses inconsidérées.
  • Comportements à risque : recherche de sensations fortes, conduite sexuelle à risque, vitesse excessive.

Le deuil ou le post-partum peuvent être des déclencheurs d'un trouble bipolaire.