Sémiologie et pathologies respiratoires

Sémiologie et Pathologies Respiratoires

La sémiologie respiratoire est l'étude systématique des signes cliniques et symptômes permettant d'élaborer un diagnostic en pneumologie. Elle repose sur trois piliers : l'anamnèse (recueil de l'histoire clinique), l'examen physique pulmonaire et l'interprétation des examens complémentaires pour aboutir à un diagnostic final.

Principes Fondamentaux du Diagnostic Clinique

L'élaboration d'un diagnostic clinique suit un processus structuré :

• Anamnèse : Recueil de l'histoire clinique et des symptômes rapportés par le patient, ainsi que des signes cliniques objectifs.
• Liste de problèmes : Énumération des symptômes et signes positifs, leur regroupement en syndromes, et formulation d'hypothèses diagnostiques (diagnostic principal et différentiels).
• Examens complémentaires : Proposition d'investigations adaptées, tenant compte de leur valeur discriminante, de leur rapport bénéfice-risque et de leur coût-efficacité.
• Diagnostic final : Réévaluation à la lumière des résultats, en retenant le diagnostic qui explique la majorité des problèmes et qui présente la plus forte probabilité épidémiologique.

Anamnèse en Pneumologie : Structure

L'anamnèse respiratoire doit inclure les éléments suivants :

• Intitulé : Date, heure, nom et titre de l'examinateur, identification du médecin traitant.
• Motif de consultation et histoire de la maladie actuelle.
• Antécédents personnels et familiaux.
• Signes fonctionnels : Toux, expectorations, douleur thoracique, dyspnée, autres signes associés.
• Environnement : Profession, toxiques (notamment tabac), animaux domestiques, conditions du domicile.

Signes Fonctionnels Respiratoires

Toux

La toux est l'un des symptômes respiratoires les plus fréquents. Son évaluation systématique doit préciser :

• Description :
  • Productive (avec expectorations) ou sèche
  • En quinte, émétisante (ex. coqueluche avec chant du coq)
  • Rauque d'origine laryngée ou bitonale en cas de dysphonie
• Intensité : Insomniante (perturbant le sommeil) ou retentissement social.
• Chronologie : Récente ou chronique (supérieure à 3 semaines).
• Circonstances de survenue :
  • À la mobilisation (suggère une atteinte pleurale)
  • En décubitus dorsal (reflux, rhinorrhée postérieure)
  • À la déglutition (paralysie du carrefour pharyngolaryngé, fistule œsotrachéale)
  • Matinale ou nocturne (rhinorrhée postérieure)
  • Après les repas (reflux)
  • Déclenchée par des irritants (allergènes, fumée, produits ménagers)
• Manifestations associées : Douleur thoracique, dyspnée, fièvre, amaigrissement.

Expectorations

L'analyse des expectorations comprend l'évaluation de la quantité et des caractéristiques :

• Muqueuses (blanches, visqueuses) : Hypersécrétion bronchique.
• Purulentes (jaune-vert, compactes) : Bien que suggestives d'infection, l'aspect purulent n'est pas pathognomonique.
• Séreuses (blanches, fluides, mousseux) : Caractéristiques de l'œdème aigu pulmonaire.
• Hémoptoïques (sang) : Constituent une urgence vitale nécessitant d'éliminer l'épistaxis et l'hématémèse.

Douleur Thoracique

La douleur thoracique doit être caractérisée précisément pour identifier son origine, avec distinction entre :

• Douleur cardio-vasculaire (urgences : péricardite, infarctus du myocarde, embolie pulmonaire, dissection aortique).
• Douleur pleurale :
  • En coup de poignard
  • Peut irradier vers l'épaule homolatérale
  • Rythmée par la respiration (majorée à la mobilisation et la toux)
  • Indique une atteinte pleurale (pneumothorax, épanchement liquidien, pneumopathie, cancer)
• Douleur pariétale (latéro-thoracique, majorée à la palpation et l'inspiration profonde, d'origine musculaire ou osseuse).
• Douleur d'origine digestive : Attention particulière à l'hypochondre droit (peut représenter une douleur pleurale projetée).
• Douleur cervico-brachiale : Neuropathique, à rattacher à un territoire nerveux (ex. syndrome de Pancoast-Tobias).

Dyspnée

La dyspnée est une sensation subjective et multifactorielle de difficulté à respirer. Son évaluation systématique inclut :

• Description :
  • Inspiratoire (stridor/cornage) ou expiratoire (sifflement)
• Intensité : Quantifiée par des échelles normalisées (NYHA pour insuffisance cardiaque, BORG 0-10, mMRC).
• Chronologie : Aiguë ou chronique (supérieure à 3 mois), brutale ou progressive.
• Circonstances :
  • Au repos ou à l'effort
  • Matinale ou nocturne
  • Platypnée : amélioration en position allongée (±orthodéoxie : meilleure saturation allongé)
  • Orthopnée : amélioration en position assise (ex. insuffisance cardiaque aiguë gauche)
• Signes associés : Douleur thoracique, toux, signes d'insuffisance cardiaque.

Autres Signes Fonctionnels

• Dysphonie : Altération de la voix (voix rauque d'obstacle laryngé, bitonale en cas de parésie/paralysie du nerf récurrent). Toute dysphonie chez un fumeur nécessite la recherche d'un cancer ORL ou broncho-pulmonaire.
• Hoquet chronique (supérieur à 48 heures) : Contraction involontaire des muscles inspiratoires, nécessitant l'élimination d'une pathologie cancéreuse ou infectieuse chronique proximale du diaphragme.
• Signes généraux : Fièvre, asthénie, amaigrissement, anorexie, troubles du sommeil, ronflements, hypersomnolence diurne.

Mode de Vie et Facteurs de Risque

Le poumon constitue une barrière physique et immunologique avec un rôle d'élimination. L'anamnèse respiratoire doit systématiquement explorer :

• Profession (curriculum laboris) : Exposition à l'amiante, silice, poussières, foins (mineur, prothésiste dentaire, plombier-chauffagiste, couvreur, plaquiste, coiffeur).
• Tabac :
  • Âge de début, durée, date de sevrage
  • Consommation active ou passive
  • Calcul de l'exposition : paquets-année = nombre de paquets par jour nombre d'années. Exemple : 10 cigarettes/jour pendant 40 ans = 0,5 paquet/jour 40 ans = 20 paquets-année.
• Autres toxiques inhalés : Cigare, cannabis, cocaïne, e-cigarette.
• Domicile : Urbain vs rural, moisissures, poussières, four à bois.
• Animaux : Oiseaux (perruches, canaris), chats, chiens.
• Allergènes : Acariens, cyprès.

Examen Physique Pulmonaire

Signes Généraux d'Insuffisance Respiratoire

L'insuffisance respiratoire représente l'incapacité à maintenir une hématose (oxygénation sanguine) normale. Son évaluation initiale comprend :

• Saturation transcutanée en oxygène (SpO₂) : Normale si ≥96 % (peut varier selon le terrain).
• Cyanose : Coloration violacée des lèvres et téguments, signe d'hypoxémie aiguë ou chronique.
• Hippocratisme digital : Doigts en baguettes de tambour avec bombement des ongles en verre de montre, signe d'hypoxie chronique.

Signes d'hypercapnie (accumulation de dioxyde de carbone) :

• Troubles de la vigilance, somnolence, coma
• Irritabilité, flapping tremor (astérixis)
• Tremblements, sueurs, larmoiements
• Hypertension artérielle, tachycardie, céphalées

Inspection du Thorax

Déformations pariétales :

• Thorax en entonnoir (pectus excavatum) ou en carène (pectus carinatum)
• Thorax en tonneau (distension, ex. BPCO)
• Cyphose, scoliose

Asymétrie entre hémithorax :

• Par rétraction (affaissement d'un hémithorax, ex. séquelles tuberculeuses)
• Par voussure (distension d'un hémithorax, ex. pneumothorax)

Critères de dyspnée :

• Patient eupnéïque vs dyspnéïque (inspiratoire, expiratoire, aux deux temps)
• Orthopnée (dyspnée en position allongée) ou platypnée (dyspnée majorée en position debout)

Ampliation thoracique :

• Diminuée = hypopnée (unilatérale ex. pneumothorax, bilatérale ex. emphysème)
• Augmentée = hyperpnée (ex. hyperventilation à l'effort)

Fréquence respiratoire (cycles inspiration/expiration par minute) :

• Normal : 12-16/min (adulte), 20-24/min (enfant), 40-50/min (nourrisson)
• Polypnée : >20/min avec volume courant diminué
• Tachypnée : >20/min avec volume courant normal
• Bradypnée : <10/min
• Rapport I/E (inspiratoire/expiratoire) normal : 1/1,5

Signes de lutte respiratoire :

• Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires (intercostaux, scalènes, sterno-cléïdo-mastoïdiens)
• Tirage : sus-claviculaire, sus-sternal, intercostal
• Balancement thoraco-abdominal (respiration paradoxale)
• Signe de Hoover (creusement des bases pulmonaires à l'inspiration)
• Battement des ailes du nez (particulièrement chez l'enfant)

Détresse respiratoire aiguë : Combinaison de signes de lutte, cyanose avec SpO₂ <90 %, et polypnée >30/min.

Respirations pathologiques particulières :

• Respiration de Kussmaul : Régulière à forte amplitude, égale aux deux temps, séparée par des pauses (respiration en créneau), caractéristique d'une acidose métabolique.
• Respiration de Cheyne-Stokes : Irrégulière avec amplitude croissante puis décroissante, indiquant une affection des centres respiratoires.

Palpation

L'examen palpatoire comprend :

• Palpation trachéale : Vérifier la position médiane de la trachée et explorer la thyroïde (patient assis au bord du lit)
• Adénopathies : Cervicales, axillaires, sus-claviculaires
• Ampliation thoracique : Mains à plat sur la poitrine, évaluation bilatérale
• Vibrations vocales : Patient dit « 33 », mains à plat symétriquement avec doigts écartés parallèles aux côtes dans les espaces intercostaux, de bas en haut. Normalement symétriques et frémissantes. Amplifiées en cas de condensation alvéolaire, diminuées en cas d'épanchement liquidien ou aérique.

Percussion

La percussion pulmonaire doit être bilatérale et symétrique :

• Doigt plaqué sur la zone à percuter (2e à 5e doigt de la main non dominante) dans un espace intercostal
• Frappe verticale avec les extrémités des 2e et 3e rayons de la main dominante
• Normal : Bruit de résonance aérienne, symétrique, identique des apex aux bases
• Permet de distinguer la nature d'un épanchement :
  • Aérique (tympanisme, bruit résonnant)
  • Liquidienne (matité, bruit sourd)

Auscultation Pulmonaire

L'auscultation doit être effectuée de manière bilatérale et symétrique avec le patient dénudé, assis au bord du lit si possible, respirant fort par la bouche ouverte. Une réhabillage après l'auscultation est impératif.

Sons respiratoires normaux :

• Son trachéal : Foyer auscultatoire sus-sternal, son tubulaire présent aux deux temps respiratoires
• Murmure vésiculaire : Léger, présent en inspiration et tout début d'expiration, avec amplitude plus grande à l'inspiration

Sons respiratoires pathologiques sans stéthoscope (audibles à distance) :

• Stridor : Signe une obstruction des voies aériennes supérieures (larynx), son aigu inspiratoire
• Cornage : Origine sous-glottique, son rauque inspiratoire ressemblant au souffle dans une corne, produit par le rétrécissement de la trachée supérieure, souvent accompagné de tirage
• Wheezing (sifflements) : Origine bronchique, diffus, essentiellement en fin d'expiration, retrouvé notamment en cas d'exacerbation d'asthme ou de bronchopneumopathie chronique obstructive

Sons respiratoires pathologiques avec stéthoscope :

• Ronchi (râles bronchiques ou ronflements) : Liés à l'hypersécrétion de mucus, sons graves discontinus perçus le plus souvent en temps expiratoire mais pouvant être aux deux temps, modifiés par la toux (qui mobilise les sécrétions), retrouvés dans la dilatation des bronches
• Sibilants (râles) : Origine bronchique, sons expiratoires continus associés à la bronchoconstriction, retrouvés dans l'exacerbation d'asthme ou de BPCO
• Crépitants (râles) : Origine parenchymateuse, sons inspiratoires discontinus et explosifs non transmis à la bouche, traduisant un comblement alvéolaire ou une rigidité du parenchyme pulmonaire. Peuvent être localisés (foyer de crépitants) ou diffus (bases en cas d'œdème aigu pulmonaire). Crépitants particuliers « en velcros » ressemblant au son d'un pas dans la neige, évocateurs de fibrose pulmonaire. Retrouvés dans l'œdème aigu du poumon, les pneumopathies infectieuses, les fibroses.
• Frottement pleural : Frottement de la plèvre viscérale sur la plèvre pariétale, zones basales et axillaires, son fort perçu généralement aux deux temps respiratoires, rencontré dans les pathologies inflammatoires ou néoplasiques de la plèvre
• Souffle tubaire : S'entend en regard d'une bronche entourée par une condensation pulmonaire, similaire au bruit trachéo-bronchique mais perçu en périphérie, présent aux deux temps avec prédominance inspiratoire

Principaux Syndromes Respiratoires et Patterns Radiologiques

Syndrome Alvéolaire

L'atteinte alvéolaire désigne le comblement des espaces aériens distaux, cliniquement caractérisé par des crépitants. Les lumières alvéolaires sont comblées par du liquide, des cellules ou une substance amorphe.

Caractéristiques radiologiques :

• Opacités avec bronchogramme aérique (+++)
• Effacement des contours des vaisseaux contenus dans le territoire atteint, limités par la plèvre
• Forme typiquement triangulaire à base périphérique et sommet hilaire
• Répartition systématisée lobaire ou segmentaire (ex. pneumonie franche lobaire aiguë)
• Limites floues avec tendance à la confluence

Syndrome Interstitiel

Le syndrome interstitiel se manifeste par des opacités diffuses non systématisées.

Caractéristiques radiologiques :

• Opacités diffuses, non systématisées
• Absence de bronchogramme aérique
• Lignes de Kerley (description historique)
• Retrouvé notamment dans l'œdème aigu pulmonaire, la fibrose pulmonaire, avec possibilité de réticulations bilatérales diffuses

Syndrome Bronchique

Le syndrome bronchique résulte de l'atteinte de la structure bronchique elle-même.

Caractéristiques radiologiques :

• Épaississement de la paroi bronchique : images en cocarde ou en rail (sur radiographie standard)
• Impactions mucoïdes et opacités tubulées (dilatation de bronches)
• Signes indirects = conséquences ventilatoires :
  • Atélectasie : opacité rétractile souvent systématisée
  • Piégeage aérique : hyperclarté parenchymateuse

Syndrome Pleural Liquidien

L'épanchement pleural liquidien se caractérise par une accumulation de liquide dans l'espace pleural.

Caractéristiques radiologiques :

• Épanchement libre situé dans les zones déclives (décubitus)
• Opacité basale effaçant la coupole diaphragmatique et les culs de sacs pleuraux costo-diaphragmatiques
• Ligne de « Damoiseau » (ligne bordante axillaire) concave en dedans vers le haut
• Peut être cloisonné et appendu
• Possible bilatéralité

Syndrome Pleural Gazeux : Pneumothorax

Le pneumothorax résulte de l'entrée d'air dans l'espace pleural avec effondrement du poumon.

Caractéristiques radiologiques :

• Hyperclarté à bord pleural
• Visibilité de la plèvre viscérale sous forme d'une ligne bordante
• Recherche de signes de gravité/complication :
  • Bilatéral
  • Déviation médiastinale avec traduction clinique
  • Sur poumon pathologique sous-jacent
  • Hémopneumothorax
  • Bride

Syndrome Nodulaire

Le syndrome nodulaire regroupe les opacités arrondies de diverses tailles.

Classification par taille :

• Micronodules : 1-3 mm de diamètre, généralement uniformes en taille avec contours nets
• Nodules : 3 mm - 3 cm
• Masses : >3 cm de diamètre
• Opacités cavitaires : Abcès, tuberculose, bronchectasie kystique

Les nodules peuvent être uniques ou multiples (lâcher de ballon métastatique, dissémination), avec ou sans cavitation.

Syndrome Médiastinal

Le syndrome médiastinal englobe les pathologies du médiastin et de la région hilaire.

Caractéristiques radiologiques :

• Masses du médiastin supérieur, moyen ou supéropostérieur
• Adénomégalies hilaires bilatérales (opacités hilaires)

Signe de la Silhouette

Le signe de la silhouette est un principe radiologique fondamental : quand deux opacités de même densité sont en contact l'une avec l'autre, leurs contours s'effacent. Conversement, quand elles sont séparées par du tissu de différente densité (air), leurs contours respectifs demeurent visibles. Ce signe aide à localiser les lésions par rapport aux structures adjacentes.

Synthèse et Points Clés

L'approche sémiologique respiratoire comprend :

• Interrogatoire systématique : Caractérisation précise des signes fonctionnels (toux, dyspnée, douleur, expectorations) et du contexte (exposition professionnelle, toxiques, mode de vie)
• Examen physique structuré : Inspection, palpation, percussion, auscultation bilatérale et symétrique
• Reconnaissance des principaux syndromes clinico-radiologiques : Alvéolaire, interstitiel, bronchique, pleural liquidien, pleural gazeux, nodulaire, médiastinal
• Intégration clinico-radiologique : Corrélation entre signes cliniques, hallmarks auscultatoires et patterns radiologiques pour aboutir à un diagnostic
• Ne pas oublier les autres systèmes : Une douleur thoracique peut être d'origine cardiaque ou digestive; une dyspnée peut refléter une insuffisance cardiaque