Sémiologie et Pathologies de la Hanche

Sémiologie Chirurgicale de la Hanche : Guide Complet et Exhaustif

Introduction et Contexte

La hanche est une articulation complexe et profonde qui revêt une importance capitale dans la mobilité et la qualité de vie. Son étude sémiologique — l'ensemble des signes cliniques permettant d'identifier et de caractériser les pathologies — constitue un élément fondamental de la pratique chirurgicale et médicale. Ce document couvre l'anatomie normale, les principes physiologiques, les méthodes d'examen clinique, et les principales affections rencontrées en pratique clinique, du nourrisson au sujet âgé.

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PARTIE 1 : ANATOMIE DE LA HANCHE NORMALE

Structure Générale et Composition Osseuse

La hanche est une articulation coxo-fémorale formée par l'union de l'extrémité inférieure du fémur et de la surface articulaire du bassin. Il s'agit d'une articulation profonde, extrêmement solide et possédant une grande amplitude de mobilité, ce qui constitue une adaptation remarquable aux besoins de locomotion humaine. Cette combinaison de stabilité et de mobilité la rend unique parmi les articulations du corps humain.

L'acétabulum (également appelé cotyle) est une cavité semi-circulaire creusée dans le bassin, formée par la confluence de trois os : l'ilium, l'ischium et le pubis. Cette cavité constitue le "socket" de l'articulation en boule et emboîtement (ball-and-socket joint). L'acétabulum est profond et offre une surface large de contact articulaire, ce qui contribue à la stabilité de la hanche.

L'extrémité supérieure du fémur comprend trois éléments anatomiques essentiels :

• La tête fémorale : structure sphérique qui s'emboîte dans l'acétabulum, formant l'articulation. C'est une surface lisse couverte de cartilage hyalin.
• Le col du fémur : structure tubulaire qui relie la tête fémorale au massif trochantérien. Le col possède une orientation spatiale spécifique importante pour les mouvements de la hanche.
• Le massif trochantérien : comprenant le grand trochanter (saillant latéralement) et le petit trochanter (médial), servant de points d'insertion pour les muscles contrôlant la hanche.

Structures Cartilagineuses et Labrum

L'articulation est revêtue de cartilage hyalin dont l'épaisseur varie selon les zones. Le cartilage de la tête fémorale est généralement plus épais que celui de l'acétabulum. Ce cartilage lisse permet une mobilité sans friction lors des mouvements répétés de la hanche.

Le labrum acétabulaire est un anneau fibrocartilagineux qui tapisse le pourtour de l'acétabulum. Il augmente la profondeur de la cavité cotyloïde et améliore la congruence articulaire, jouant un rôle majeur dans la stabilité dynamique de la hanche. Le labrum agit également comme un scellant, retenant le liquide synovial et améliorant la lubrification articulaire.

Système Ligamentaire

La hanche est stabilisée par un système ligamentaire robuste comportant deux ligaments principaux qui assurent la solidité exceptionnelle de cette articulation :

• Le ligament de Bertin (ou ligament ilio-fémoral) : le plus puissant ligament du corps humain. Il s'étend de l'épine iliaque antéro-inférieure à la ligne intertrochantérique du fémur. Ce ligament a une forme de Y et limite principalement l'extension et l'abduction de la hanche. Son rôle est crucial dans la prévention de l'hyperextension.
• Le ligament rond (ou ligament tères) : s'étendant de la fosse de la fossette de la tête fémorale à la limite antérieure et postérieure de l'acétabulum. Bien que moins puissant que le ligament de Bertin, il joue un rôle important dans le maintien de la tête fémorale et contribue à la vascularisation de la tête fémorale.

D'autres ligaments ancillaires incluent :

• Le ligament ischio-fémoral : qui traverse en arrière et limite la rotation interne.
• Le ligament pubo-fémoral : qui limite l'abduction.
• Le labrum acétabulaire : bien que fibrocartilagineux et non un véritable ligament, il joue un rôle crucial dans la stabilité.

Vascularisation et Supply Sanguin de la Tête Fémorale

La vascularisation de la tête fémorale est d'une importance critique en raison du risque de nécrorse avasculaire (nécrose avasculaire) en cas d'interruption du supply sanguin. La tête fémorale bénéficie d'un supply sanguin à partir de sources multiples :

Artères principales :

• Artère circonflexe médiale de la cuisse : fournit l'apport sanguin le plus important, particulièrement à la partie supéro-postérieure de la tête fémorale où le cartilage articulaire passe à l'os sous-chondral. Cette artère est terminale, ce qui signifie qu'il existe peu de collatérales.
• Artère circonflexe latérale de la cuisse : contribution additionnelle, particulièrement à la région antéro-supérieure.
• Artère du ligament rond : fournit un apport sanguin mineure mais important chez le jeune enfant, et insignifiant chez l'adulte.

Le caractère terminal de la vascularisation de la tête fémorale est cliniquement crucial : les artères circonflexes n'ont pas de collatérales importantes, ce qui signifie que leur interruption peut entraîner une nécrose complète de la tête fémorale. C'est pourquoi les fractures du col du fémur, particulièrement les fractures déplacées, portent un risque majeur de complications vasculaires.

Relations Neurovasculaires et Rapports Anatomiques Importants

La hanche est une articulation profonde entourée de structures neurovasculaires importantes :

En avant (antérieurement) :

• Nerf fémoral : passe dans le triangle de Scarpa (délimité par le ligament inguinal supérieurement, le muscle adducteur long médalement, et le muscle sartorius latéralement). Ce nerf innerve les muscles extenseurs de la cuisse (quadriceps) et peut être atteint par les pathologies antérieures de la hanche.
• Artère fémorale : structure vasculaire majeure à protéger.

En arrière (postérieurement) :

• Tronc sciatique : nerf majeur qui passe en arrière et peut être comprimé ou atteint lors de luxations postérieures de la hanche. Son atteinte entraîne une parésie ou paralysie des muscles fléchisseurs du genou et des muscles du mollet.

Ces relations anatomiques expliquent pourquoi les douleurs de la hanche peuvent irradier vers le genou antérieurement (via le nerf fémoral) ou vers la région postérieure du mollet (via le nerf sciatique), simulant des lésions primaires du genou ou des complications neurologiques.

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PARTIE 2 : PHYSIOLOGIE DE LA HANCHE - MOUVEMENTS ET AMPLITUDES ARTICULAIRES

Vue Générale des Mouvements Articulaires

La hanche est une articulation polyaxiale capable de mouvements dans les trois plans de l'espace. Ces mouvements sont essentiels pour les activités de la vie quotidienne incluant la marche, le positionnement assis, et les activités sportives. Chaque mouvement principal comporte deux composantes antagonistes (flexion-extension, abduction-adduction, rotation interne-externe).

Flexion-Extension

Flexion de la hanche :

• Définition : Rapprochement du genou vers la partie antérieure du corps (vers la poitrine).
• Amplitude normale : 0-120° de mouvement.
• Position d'examen : Sujet en décubitus dorsal (allongé sur le dos) avec le bassin stable.
• Muscles acteurs : Iliopsoas (principal fléchisseur), sartorius, rectus femoris.
• Contexte clinique : La flexion est le mouvement le plus important pour les activités quotidiennes telles que s'asseoir, monter les escaliers, et enfiler ses chaussures.

Extension de la hanche :

• Définition : Ramener la cuisse vers l'arrière du corps (en arrière du plan sagittal).
• Amplitude normale : 0-15° de mouvement (moins importante que la flexion).
• Position d'examen : Sujet en décubitus latéral (couché sur le côté) avec le bassin stable, ou en decubitus dorsal avec la jambe déjà fléchie puis extension progressive.
• Muscles acteurs : Grand fessier (principal extenseur), biceps fémoral (partie longue), semi-membraneux, semi-tendineux.
• Note clinique : L'amplitude limitée de l'extension est compensée par la flexion importante, reflétant l'adaptation évolutive aux besoins de locomotion bipédal.

Abduction-Adduction

Abduction de la hanche :

• Définition : Écarter la cuisse de l'axe du corps (mouvement latéral).
• Amplitude normale : 0-45° de mouvement.
• Position d'examen : Sujet en décubitus dorsal avec les genoux en extension, le bassin stable pour éviter la compensation par le tronc.
• Muscles acteurs : Moyen fessier (principal), petit fessier, tenseur du fascia lata.
• Importance fonctionnelle : Essentielle pour la stabilité pendant la marche monopodal (phase d'appui sur une seule jambe).

Adduction de la hanche :

• Définition : Ramener la cuisse vers la ligne médiane du corps (mouvement vers l'intérieur).
• Amplitude normale : 0-20° de mouvement (moins importante que l'abduction).
• Position d'examen : Sujet en décubitus dorsal avec la jambe à tester croisée en-dessous de l'autre jambe pour permettre le mouvement d'adduction.
• Muscles acteurs : Adducteur long, adducteur court, adducteur magnus, gracilis, pectineus.
• Contexte clinique : Bien que l'amplitude soit réduite, l'adduction joue un rôle dans la stabilisation médiane de la hanche et dans les mouvements de marche coordonnés.

Rotation Externe et Rotation Interne

Rotation externe (rotation latérale) :

• Définition : Rouler la cuisse sur le plan du lit en amenant la rotule vers l'extérieur, ou diriger la pointe du pied vers l'extérieur.
• Amplitude normale : 0-45° de mouvement.
• Position d'examen : Sujet en décubitus dorsal avec le genou en extension (position plus sensible), ou avec la hanche et le genou fléchis à 90° (position alternative).
• Muscles acteurs : Piriformis (principal), obturateurs internes et externes, gémellis.
• Importance : Aide au positionnement des membres lors de la marche et des activités rotationelles.

Rotation interne (rotation médiale) :

• Définition : Rouler la cuisse en amenant la rotule vers l'intérieur, ou diriger la pointe du pied vers l'intérieur.
• Amplitude normale : 0-40° de mouvement.
• Position d'examen : Sujet en décubitus dorsal avec le genou en extension, ou assis avec la jambe pendante pour une évaluation plus facile.
• Muscles acteurs : Tenseur du fascia lata, partie antérieure du moyen fessier, iliopsoas.
• Note clinique : Généralement moins ample que la rotation externe chez l'adulte.

Synthèse des Amplitudes Articulaires

En résumé, les amplitudes normales de la hanche sont :

• Flexion : 0-120°
• Extension : 0-15°
• Abduction : 0-45°
• Adduction : 0-20°
• Rotation externe : 0-45°
• Rotation interne : 0-40°

Ces amplitudes peuvent varier légèrement selon l'âge, le sexe, la morphologie corporelle et le degré de souplesse individuelle. Chez les personnes âgées et chez celles souffrant de pathologies chroniques de la hanche, ces amplitudes sont généralement réduites.

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PARTIE 3 : MÉTHODES D'EXAMEN CLINIQUE - SÉMIOLOGIE

Principes Généraux de l'Examen Clinique

L'examen clinique de la hanche suit une démarche méthodique comprenant trois étapes fondamentales : l'interrogatoire (anamnèse), l'examen physique (inspection, palpation, mobilisation), et les examens paracliniques (imagerie et analyses biologiques). Cette approche systématique permet de caractériser les pathologies et d'orienter le diagnostic vers les affections les plus probables.

SECTION 1 : L'INTERROGATOIRE

L'interrogatoire porte principalement sur trois catégories de signes cliniques : la douleur, les troubles de la marche, et l'impotence fonctionnelle.

A. LA DOULEUR DE HANCHE

Caractérisation générale : La douleur de hanche doit être caractérisée par son siège précis et ses circonstances d'apparition. Le siège de la douleur peut orienter vers le site anatomique atteint et le type de pathologie impliquée.

1. DOULEUR ANTÉRIEURE (Région du triangle de Scarpa) :

• Description : Douleur localisée à la face antérieure de la hanche, dans la région du triangle de Scarpa (zone triangulaire délimitée par le ligament inguinal supérieurement, le sartorius latéralement, et l'adducteur long médalement).
• Pathologies associées : Nécrose avasculaire de la tête fémorale, atteinte du nerf fémoral (névralgie fémorale), arthrite antérieure, ou tendinite des fléchisseurs.
• Caractéristique d'irradiation : Cette douleur antérieure peut s'irradier jusqu'au genou antérieurement, créant une impression trompeuse de pathologie primaire du genou (genou normal à l'examen). Ce phénomène s'appelle douleur transférée et est une cause fréquente de diagnostic erroné.
• Implication neurologique : L'atteinte du nerf fémoral peut entraîner une douleur de type névralgie avec distribution du nerf fémoral.

2. DOULEUR POSTÉRIEURE (Région des masses fessières) :

• Description : Douleur localisée en arrière de la hanche, sous les masses fessières, dans la région des muscles fessiers.
• Pathologies associées : Atteinte du nerf sciatique (sciatique), tendinite des muscles fessiers, ou arthrite postérieure de la hanche.
• Différenciation clinique importante : Bien que cette douleur puisse simuler une atteinte du nerf sciatique véritable (avec douleur irradiant le long du mollet), on note que dans les pathologies purement post-hanche, les réflexes achilléens restent normaux (contrairement à la vraie sciatique où les réflexes peuvent être diminués ou abolis). Cette différenciation est cliniquement importante.
• Implication fonctionnelle : La douleur postérieure peut affecter la position assise prolongée, car elle s'aggrave souvent en position assise.

3. DOULEUR LATÉRALE (Au niveau des trochanters) :

• Description : Douleur localisée au niveau des massifs trochantériens (grand et petit trochanters), à la face latérale de la hanche.
• Pathologies associées : Bursite trochantérienne (inflammation de la bourse séreuse sous le grand trochanter), tendinite du moyen fessier, syndrome de friction du tenseur du fascia lata, ou traumas directs des trochanters.
• Contexte clinique : La bursite trochantérienne est une affection fréquente, particulièrement chez les personnes ayant une hanche anormale ou une démarche perturbée. L'examen montre une sensibilité à la palpation du grand trochanter.
• Provocation : La douleur est souvent exacerbée par la position allongée sur le côté affecté, par la marche ou par l'abduction de la hanche en résistance.

4. DOULEUR MÉDIALE (Face interne de la hanche) :

• Description : Douleur localisée à la face médiale (interne) de la hanche.
• Pathologies associées : Atteinte des muscles adducteurs, arthrite de la hanche avec atteinte médiale, ou pathologie de l'articulation elle-même.
• Irradiation : Cette douleur peut irradier vers la face interne du genou, créant à nouveau une confusion avec une pathologie primaire du genou. Cette irradiation suit la distribution senselle médiale du nerf du muscle pectineus.

B. CIRCONSTANCES D'APPARITION DE LA DOULEUR DANS LE TEMPS

La caractérisation temporelle de la douleur fournit des indices importants sur le type de pathologie :

1. DOULEUR AU PETIT MATIN (Douleur de démarrage) :

• Description : Douleur intense ressentie avant les premiers pas de la journée, avant même que le patient ne quitte le lit. Cette douleur apparaît à la mobilisation initiale.
• Caractéristique : La douleur diminue progressivement et disparaît avec la poursuite de la marche et de l'activité (amélioration avec le "échauffement").
• Pathologies associées : Coxarthrose (arthrose de hanche), particulièrement aux stades précoces. La douleur de démarrage est considérée comme pathognomonique de la coxarthrose primitive.
• Mécanisme supposé : Après une nuit d'immobilité, le liquide synovial ne lubrifie pas adéquatement les surfaces articulaires rugueuses (endommagées par l'arthrose). Avec l'activité, le mouvement permet une meilleure lubrification et la douleur diminue.
• Importance clinique : C'est un des signes les plus fiables d'arthrose de la hanche.

2. DOULEUR DU SOIR/APRÈS L'EFFORT :

• Description : Douleur qui apparaît après une longue journée, particulièrement après une activité prolongée ou une marche importante. La douleur s'installe progressivement avec la fatigue.
• Pathologies associées : Souvent d'origine inflammatoire, incluant les arthrites infectieuses, les spondylarthropathies, ou les inflammations post-traumatiques.
• Distinction clinique : À la différence de la douleur arthrosique de démarrage (qui s'améliore), cette douleur inflammatoire s'aggrave avec l'activité prolongée.
• Contexte : Généralement accompagnée d'autres signes inflammatoires comme la raideur matinale prolongée, l'enflure, ou la chaleur articulaire.

3. DOULEUR QUI RÉVEILLE LA NUIT (Douleur nocturne) :

• Description : Douleur intense qui réveille le patient pendant la nuit, souvent avec impossibilité de se rendormir.
• Pathologies associées : Tumeurs (douleur tumorale), cancers osseux ou métastatiques, infection osseuse chronique (ostéomyélite), ou rarement une nécrose avasculaire avancée.
• Importance clinique : La douleur nocturne est un signal d'alarme importante qu'une pathologie grave peut être présente et justifie une investigation urgente.
• Mécanisme : Les tumeurs et les infections chroniques causent souvent une douleur sourde persistante qui s'aggrave au repos (contrairement aux douleurs mécaniques qui s'améliorent au repos). De plus, l'absence d'activités distractrices rend la douleur plus perceptible.

C. TROUBLES DE LA MARCHE

Les troubles de la marche constituent l'un des signes fonctionnels les plus perturbés dans les affections de la hanche. L'interrogatoire doit explorer plusieurs aspects :

1. Durée probable de marche avant les difficultés : Le patient peut souvent indiquer approximativement combien de temps il peut marcher avant l'apparition de douleur ou d'incapacité.

2. Périmètre de marche : Distance que le sujet peut parcourir avant l'arrêt ou perturbation significative de la marche. Ce paramètre est crucial pour évaluer le degré d'handicap :

• Périmètre illimité : normale
• Périmètre > 500 mètres : atteinte légère
• Périmètre 100-500 mètres : atteinte modérée
• Périmètre < 100 mètres ou marche seulement quelques mètres : atteinte sévère

3. Types de marche adaptée selon le handicap :

• Marche en esquivant le pas (marche antalgique) : Le patient réduit le temps d'appui sur la jambe atteinte pour limiter la douleur. Il y a une asymétrie marquée de la démarche.
• Marche à l'aide d'une canne anglaise : Utilisation d'une canne du côté sain pour réduire le charge sur la jambe atteinte. Indique une atteinte modérée à sévère.
• Marche avec deux cannes anglaises : Réduction importante de la charge, indique une atteinte sévère bilatérale ou unilatérale très importante.
• Marche avec des béquilles : Déambulation très limitée, déplacement minimal possible.

Implication clinique : Le degré d'aide à la marche requis est un excellent indicateur du sévérité fonctionnelle et un objectif mesurable pour suivre l'évolution et l'efficacité du traitement.

D. IMPOTENCE FONCTIONNELLE

L'impotence fonctionnelle (incapacité fonctionnelle) caractérise les difficultés dans les activités de la vie quotidienne. Elle comprend :

• Difficulté à garder la position assise : Particulièrement position assise prolongée avec la hanche fléchie. Les patients atteints d'arthrose antérieure ou de raideur hanche rapportent souvent cette difficulté.
• Difficulté à se pencher en avant (lacer les chaussures) : Nécessite une flexion antérieure de la hanche. L'incapacité à lacer ses propres chaussures est souvent un événement clé qui pousse les patients à chercher un traitement.
• Difficulté à tenir debout longtemps : Marcher ou rester debout sur les deux jambes pendant une période prolongée, ou surtout sur une seule jambe (appui monopodal ou unipodal).
• Appui monopodal déficient : La difficulté à se tenir sur une seule jambe est particulièrement grave car elle affecte la marche sécuritaire et l'équilibre. Cela indique souvent une instabilité de la hanche due à une faiblesse musculaire (particulièrement du moyen fessier) ou à une douleur importane.
• Difficulté à soulever le talon du plan du lit : Difficulté ou impossibilité à soulever le talon du lit tout en restant en position allongée. Cela reflète la faiblesse des muscles fléchisseurs de la hanche (iliopsoas) qui peut indiquer une atteinte neurologique ou musculaire.

Résumé des trois signes principaux : Les affections de la hanche se manifestent classiquement par une triade de signes : la douleur, les boiteries, et l'instabilité articulaire. Cette triade est présente à divers degrés selon la pathologie spécifique.

SECTION 2 : L'EXAMEN PHYSIQUE

L'examen physique suit une progression logique : inspection générale, palpation, mobilisation active et passive, et tests spécialisés.

A. INSPECTION

1. Inspection statique :

L'examen commence par l'observation générale du patient au repos :

• Troubles de la morphologie de la hanche : Rechercher les asymétries, les gonflements, ou les déformations visibles.
• Positions vicieuses (attitudes antalgiques) : Attitudes adoptées pour minimiser la douleur :
  • Flexion réflexe : La hanche reste fléchie même au repos. Cette attitude est typique de nombreuses pathologies hanche car elle réduit la tension sur la capsule articulaire et les ligaments.
  • Adduction réflexe : Rapprocher la jambe vers la ligne médiane.
  • Abduction réflexe : Écarter la jambe.
  • Rotation externe réflexe : Rotation vers l'extérieur.
  • Rotation interne réflexe : Rotation vers l'intérieur.
• Signes cutanés : Rougeur, chaleur, cicatrices d'interventions antérieures, signes d'infection.
• Asymétries de longueur : Raccourcissement apparent (due aux attitudes antalgiques) ou réel (différ de la longueur anatomique) de la cuisse.

2. Inspection dynamique (Examen de la marche) :

Observer attentivement la démarche du patient :

• Marche antalgique : Réduction du temps d'appui sur la jambe douloureuse, phase d'oscillation prolongée du côté atteint.
• Claudication : Marche irrégulière avec variation d'amplitude.
• Trendelenburg positif : Affaissement du bassin du côté controlatéral lors de l'appui monopodal du côté atteint. Indique une faiblesse du moyen fessier ou une instabilité hanche.
• Utilisation d'aides à la marche : Canne, béquilles, indiquant le degré de handicap.
• Altération de l'équilibre : Démarche instable, risque de chute.

B. PALPATION

1. Palpation des repères anatomiques :

La palpation systématique des repères osseux et des structures molles aide à localiser les pathologies :

• Triangle de Scarpa : Zone triangulaire en avant de la hanche où se projette la tête fémorale. Palpation pour la douleur, la chaleur, le gonflement, ou la présence d'une masse. C'est le site d'élection pour la palpation de la tête fémorale et pour la détection de l'arthrite antérieure.
• Épine iliaque antéro-supérieure (EIAS) : Point de repère osseux palpable en avant et en haut. Utilisée pour les mensurations.
• Grand trochanter : Saillie osseuse latérale palpable aisément. À la palpation, chercher la douleur (bursite trochantérienne), recherche la crépitation (abrasion), et apprécier sa position relative (symétrique ou non).
• Petit trochanter : Moins accessible à la palpation, point d'insertion de l'iliopsoas.
• Pointe de la rotule : Point de repère inférieur pour les mesures comparatives de longueur de cuisse.
• Tuméfaction articulaire : Gonflement de l'articulation hanche indiquant un épanchement intra-articulaire ou une inflammation.
• Chaleur et rougeur locales : Signes d'inflammation ou d'infection.

2. Mensurations comparatives :

Effectuer des mesures pour déterminer la présence de raccourcissement ou allongement relatif :

• Distance EIAS à pointe de rotule : Mesurer bilatéralement la distance entre l'épine iliaque antéro-supérieure et la pointe de la rotule. Permet de détecter un raccourcissement relatif de la cuisse due aux attitudes antalgiques ou à des anomalies anatomiques.
• Longueur anatomique vs. longueur apparente :
  • Longueur anatomique : Mesurée en ligne droite entre deux points osseux fixes (p.ex., EIAS à la malléole interne du tibia).
  • Longueur apparente : Mesurée le long du tronc jusqu'à la malléole, affectée par les attitudes antalgiques.
• Interprétation : Une différence > 1 cm entre les deux côtés peut être cliniquement significative.

3. Palpation des structures vasculaires et nerveuses :

• Pouls fémoral : Tâter le pouls fémoral dans le triangle de Scarpa (à l'aine). Un pouls absent ou diminué peut indiquer une atteinte vasculaire.
• Adénopathies inguinales : Palper les ganglions lymphatiques inguinaux. Leur présence ou leur grossissement peut indiquer une infection ou une malignité dans le bassin ou le bas-ventre.
• Sensibilité nerveuse : Évaluer la sensibilité aux différents territoires (nerf fémoral antérieurement, nerf sciatique postérieurement) pour détecter une atteinte nerveuse.

C. MOBILISATION ACTIVE ET PASSIVE

1. Mobilisation active : Le patient exécute les mouvements lui-même (sans assistance).

Avantages : Évalue la force musculaire et la motivation du patient; révèle si le mouvement est limité par la douleur ou par une restriction mécanique (raideur).

2. Mobilisation passive : L'examinateur effectue les mouvements sans participation active du patient.

Avantages : Évalue l'amplitude maximale possible et les limites purement mécaniques; détermine si la douleur est musculaire ou articulaire (la douleur articulaire est généralement reproduite avec la mobilisation passive complète).

Comparaison active vs. passive : Une grande différence entre les deux peut indiquer une limitation due à la faiblesse musculaire ou à une inhibition par la douleur, plutôt qu'une limitation mécanique véritable.

3. Évaluation de l'amplitude articulaire :

Pour chaque mouvement (flexion, extension, abduction, adduction, rotations interne et externe), l'examinateur doit :

• Comparer bilatéralement (jambe atteinte vs. jambe saine).
• Noter l'amplitude en degrés ou en descriptions qualitatives (normale, légèrement limitée, modérément limitée, sévèrement limitée).
• Identifier le point final du mouvement : souple (en fin de course pas de sensation de "butée"), élastique (légère résistance élastique), ou douloureux (douleur avant la fin de l'amplitude normale).
• Évaluer la présence de crépitation ou de claquements (suggérant une surfaces articulaires irrégulières).

D. TESTS SPÉCIALISÉS

Test de flexion-rotation interne (FABER ou flexion-abduction-rotation externe) :

• Technique : Patient en décubitus dorsal, la hanche à tester en flexion, abduction et rotation externe (la cheville du côté atteint repose sur le genou controlatéral). Puis appuyer doucement sur le genou pour amener la cuisse vers la table.
• Interprétation : La douleur suggère une pathologie intra-articulaire (arthrite, atteinte du labrum). L'amplitude réduite indique une raideur ou une restriction capsulaire.

Test de flexion-adduction-rotation interne (FADIR ou test de conflit fémoroacétabulaire) :

• Technique : Hanche en flexion, puis adduction et rotation interne progressive.
• Interprétation : La douleur dans le pli de l'aine suggère un conflit fémoroacétabulaire ou une pathologie intra-articulaire antérieure.

Test de la longueur du psoas (test de Thomas) :

• Technique : Patient en décubitus dorsal, jambe saine fléchie pour verrouiller le bassin, observer si la jambe testée sort de la table (flexion hanche) au repos ou à la relâchement.
• Interprétation : Si la jambe n'est pas en extension complète, cela indique une contracture du psoas (flexibilité limitée du fléchisseur de la hanche).

Test de Trendelenburg dynamique : Observations lors de la marche ou de la position debout unipodal; l'affaissement du bassin indique une faiblesse du moyen fessier du côté d'appui.

SECTION 3 : EXAMENS PARACLINIQUES

A. EXAMENS D'IMAGERIE

Radiographie standard :

La radiographie standard reste l'examen de base pour l'évaluation des affections de la hanche. Deux clichés fondamentaux sont indispensables, avec un cliché accessoire optionnel :

1. Cliché de face (antéro-postérieur) :

• Projection : Radiographie du bassin de face avec le sujet en position supine.
• Éléments évalués :
  • Forme générale de la tête fémorale et du cotyle.
  • Congruence articulate (comment la tête fémorale s'emboîte dans l'acétabulum).
  • Intégrité du col fémoral.
  • Position relative de la tête fémorale par rapport à l'acétabulum (dépistage des luxations).
  • Signes d'arthrose (pincement de l'interligne, ostéophytes, sclérose osseuse).
  • Signes de fracture ou de destruction osseuse.

2. Cliché de profil (latéral) :

• Projection : Vue latérale ou oblique pour mieux visualiser certaines structures.
• Éléments évalués :
  • Aspect du col fémoral en profile.
  • Position antérieure ou postérieure de la tête fémorale (dépistage des luxations).
  • Angle cervico-diaphysaire (angle entre l'axe du col et l'axe de la diaphyse fémorale).
  • Anteversion ou retroversion du col fémoral.

3. Cliché oblique (¾) :

• Utilité : Cliché accessoire qui peut aider à mieux visualiser certaines régions, particulièrement les zones postérieures du cotyle ou les fractures complexes.

Cintre cervico-obturateur : Ligne harmonieuse formée par le bord inférieur du col fémoral et la paroi supérieure du foramen obturé. Cette ligne doit être lisse et continue. Une rupture ou une déformation du cintre cervico-obturateur peut indiquer une fracture, une luxation, ou une pathologie osseuse.

Calcifications articulaires : Recherche de dépôts calciques qui peuvent indiquer une arthropathie chondrocalcinose.

Tomodensitométrie (TDM/scanner) :

• Avantages :
  • Meilleure visualisation des fractures complexes du bassin et de l'acétabulum.
  • Évaluation tridimensionnelle des déformations anatomiques.
  • Détection de lésions osseuses subtiles.
  • Planification chirurgicale préopératoire.
• Inconvénients : Exposition à une radiation augmentée par rapport à la radiographie standard.

B. EXAMENS DE LABORATOIRE

Analyses hématologiques :

• Numération formule sanguine (NFS) : Pour dépister l'anémie, la leucocytose (signe d'infection ou d'inflammation).
• Vitesse de sédimentation (VS) et protéine C-réactive (CRP) : Marqueurs d'inflammation ou d'infection.
• Typage sanguin : En vue d'une éventuelle intervention chirurgicale.

Analyses bactériologiques :

• Culture du liquide articulaire : Suite à une ponction (arthrocentèse) pour identifier l'agent infectieux causant une arthrite aigue.
• Gram et culture : Déterminer le type de bactérie et la sensibilité aux antibiotiques.

Analyses cytologiques :

• Analyse du liquide synovial : Nombre de cellules, présence de cristaux (pour la goutte ou la chondrocalcinose), caractère purulent ou séreux.

Examens spécialisés :

• Recherche de bacilles de Koch (BK) : Culture, PCR, ou examen direct pour la tuberculose de la hanche.
• Tests immunitaires : Recherche d'anticorps ou d'antigènes pour les infections spécifiques.

C. ARTHROCENTÈSE (PONCTION DE LA HANCHE)

Indication : Suspicion d'arthrite aigue (infectieuse ou inflammatoire) de la hanche.

Technique :

• Aiguille utilisée : Une grosse aiguille appelée "trocart" (environ 18-20 gauge).
• Abord : Puncture du triangle de Scarpa, suivant un trajet qui rentre directement dans la cavité articulaire.
• Asepsie : Exécutée sous stricte asepsie pour éviter d'inoculer une infection.

Résultats :

• Liquide louche (turbide) : Signe d'inflammation ou d'infection.
• Liquide purulent : Fortement suggestif d'une infection bactérienne aigue.
• Liquide clair : Peut indiquer une inflammation stérile ou normale (si la hanche est saine).
• Présence de globules blancs : Nombre élevé (> 50,000/mm³) suggère une infection.
• Culture : Identification de l'agent infectieux.
• Gram et coloration : Identification rapide du type de bactérie.

Valeur clinique : L'arthrocentèse est un examen crucial car le diagnostic et le traitement d'une arthrite infectieuse de la hanche doivent être rapides pour éviter la destruction articulaire irréversible.

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PARTIE 4 : PATHOLOGIES TRAUMATIQUES DE LA HANCHE

Vue d'ensemble des traumatismes de la hanche

Les traumatismes de la hanche sont très fréquents et constituent une cause majeure de morbidité et de mortalité, particulièrement chez les sujets âgés atteints d'ostéoporose. Chez le sujet jeune, les traumatismes hanche résultent généralement de mécanismes à haute vélocité (accidents de voiture, chutes importantes).

Épidémiologie

• Sujet âgé : Fractures fréquentes due à l'ostéoporose sénile (fragilité osseuse liée à l'âge et à la ménopause chez les femmes). Même une chute simple au domicile peut entraîner une fracture.
• Sujet jeune : Accidentalité, traumatismes du sport à haut impact, accidents du travail.
• Fréquence : Une fracture de la hanche se produit approximativement toutes les 30 secondes dans le monde selon les statistiques globales.

Mécanismes de traumatisme

Les traumatismes de la hanche surviennent surtout lors de :

• Mécanismes indirects : Chute sur le genou avec la hanche en flexion, qui transmet la force à travers le col fémoral.
• Chute simple : Particulièrement chez les sujets âgés dont l'équilibre est compromis.
• Traumatisme direct : Coup direct sur la hanche ou les trochanters.
• Accidents de haute vélocité : Collisions automobiles avec impact du tableau de bord sur le genou avec hanche fléchie.

LES FRACTURES DE LA HANCHE

1. FRACTURES DE L'ACÉTABULUM (Cotyle)

Anatomie et site du trait :

Le trait de fracture de l'acétabulum peut intéresser différentes régions :

• Fractures du bord postérieur : Le trait traverse la paroi postérieure du cotyle. Souvent accompagnée de luxation postérieure de la tête fémorale. Est la variété la plus fréquente (environ 30% des fractures acétabulaires).
• Fractures du toit (du dôme) du cotyle : Le trait traverse la portion supérieure du cotyle. Peut entraîner une instabilité importante de la hanche car le toit fournit la stabilité principale en position debout.
• Fractures du fond du cotyle : Fractures moins fréquentes qui risquent d'entraîner une pénétration médiale de la tête fémorale.
• Fractures complexes : Le trait peut être en T, en Y, ou en H (selon la pattern du trait), ou peut comporter plusieurs fragments.

Conséquences et complications :

• Luxations de hanche : Les fractures acétabulaires sont souvent accompagnées de luxations de la tête fémorale (la tête se disloque de sa position normale).
• Mauvaises réductions : Si la fracture n'est pas correctement réduite et stabilisée, elle peut guérir en position incorrecte (malunion), laissant des surfaces articulaires irrégulières.
• Arthrose secondaire (coxarthrose) : Les fractures acétabulaires mal réduites constituent un risque majeur pour développer une arthrose précoce à l'âge adulte. L'arthrose peut ne pas devenir cliniquement apparente que 10-20 ans après la fracture initiale.
• Lésions du labrum : Le labrum peut être endommagé lors du traumatisme ou suite à la mauvaise réduction.

2. FRACTURES DE L'EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR

Classification anatomique selon le site du trait :

L'extrémité supérieure du fémur peut être divisée en plusieurs régions, et le site exact du trait fracturaire détermine le pronostic et les complications potentielles :

A. Fractures de la tête fémorale :

• Fractures partielles : Le trait n'intéresse qu'une portion de la tête fémorale (p.ex., une fracture en shear qui enlève un fragment de la portion antéro-supérieure).
• Fractures totales : Le trait intéresse toute l'épaisseur de la tête fémorale, entraînant généralement une grande instabilité.
• Complications spécifiques :
  • Nécrose avasculaire : Risque d'interruption de la vascularisation terminale de la tête fémorale, en particulier avec les fractures déplacées.
  • Arthrose secondaire : Les fractures de la tête non anatomiquement réduites laissent une surface articulaire irrégulière, favorisant l'arthrose.
• Traitement : Les fractures-luxations de la tête fémorale (où la fracture de la tête est accompagnée d'une luxation) ont généralement un pronostic sombre en raison du risque d'arthrose et de nécrose.

B. Fractures du col du fémur :

Le col du fémur est une région critique car :

• C'est une zone de fragilité osseuse relative (os spongieux avec peu de cortex).
• La vascularisation y est précaire (artères circomflexes y sont terminales).
• Le col supporte une charge mécanique importante.

Les trois types de fractures du col fémoral selon le site :

• Fractures sous-capitales (ou jugxtacépitales) :
  • Localisation : À la jonction entre la tête et le col.
  • Caractéristiques : Fractures très proximales, presque à la limite de la tête fémorale.
  • Risques : Très haut risque de non-union (pseudarthrose) et de nécrose avasculaire car l'apport sanguin à la portion proximale du col est minimal.
  • Pronostic : Les plus graves des fractures du col.
• Fractures trans-cervicales (cervicales ou médio-cervicales) :
  • Localisation : Au milieu du col fémoral.
  • Fréquence : Le type le plus courant de fractures du col fémoral chez le sujet âgé.
  • Risques : Taux significatif de non-union et de nécrose avasculaire, particulièrement si le déplacement est important.
  • Stabilité : Fractures potentiellement instables si le déplacement est marqué.
• Fractures basi-cervicales (cervico-trochantériennes) :
  • Localisation : À la base d'implantation du col sur le massif trochantérien (jonction col-trochanter).
  • Stabilité : Généralement plus stable que les fractures plus proximales car il y a plus de cortex osseux à ce niveau.
  • Pronostic vasculaire : Meilleur que pour les fractures sus-jacentes car l'apport sanguin est moins compromis.
  • Non-union : Taux de non-union plus faible que pour les fractures sous-capitales ou trans-cervicales.

C. Fractures du massif trochantérien :

Le massif trochantérien (région comprenant le grand et le petit trochanters) est une région osseus dense avec une vascularisation meilleure que le col. Les fractures à ce niveau ont généralement un meilleur pronostic vasculaire, mais peuvent entraîner des déformations importantes en flexion-abduction.

• Fractures per-trochantériennes :
  • Localisation : Le trait de fracture traverse directement à travers le grand et le petit trochanters (entre les deux).
  • Caractéristiques : Le fragment principal reste intact ; le fragment intertrochantérien est séparé.
  • Pattern : Peut être simple (2 fragments) ou comminutive (plusieurs fragments).
• Fractures inter-trochantériennes :
  • Localisation : Le trait passe exactement entre le grand et le petit trochanters.
  • Fréquence : Très commune, particulièrement chez les sujets âgés.
  • Stabilité : Généralement instable en raison du déplacement en flexion et abduction due aux muscles attachés.
  • Fragmentations : Peuvent être simples ou comminutives.
• Fractures sous-trochantériennes :
  • Localisation : Le trait passe sous les deux trochanters, impliquant la région supérieure de la diaphyse fémorale.
  • Caractéristiques : Fractures distales au massif trochantérien, techniquement encore considérées comme des fractures proximales du fémur.
  • Stabilité : Généralement instables en raison des forces de flexion exercées par l'iliopsoas et l'adducteur.
• Fractures trochantéro-diaphysaires :
  • Localisation : Le trait de fracture part du massif des trochanters et irradie (s'étend) jusqu'à la diaphyse fémorale (l'os long de la cuisse).
  • Caractéristiques : Combinaison de fractures trochantériennes et diaphysaires.
  • Complexité : Fractures très complexes pouvant comporter de multiples fragments.
• Arrachements trochantériens :
  • Grand trochanter : Arrachement (avulsion) du grand trochanter, généralement due à la contraction du moyen et petit fessier. Généralement très une lésion isolée chez les enfants ou adolescents.
  • Petit trochanter : Arrachement du petit trochanter, usuellement due à la contraction de l'iliopsoas. Rare, mais peut être signe d'un trauma important chez l'enfant.

Manifestations cliniques des fractures fémorales proximales :

• Douleur intense : Souvent extrêmement sévère, particulièrement immédiatement après la fracture. La douleur peut ne pas être soulagée complètement par les analgésiques.
• Attitude vicieuse :
  • Flexion : La hanche est généralement maintenue en flexion (position antalgique).
  • Abduction et rotation externe : Dues aux muscles attachés (fessiers, abducteurs) et à la position de soulagement de la douleur.
• Impotence fonctionnelle absolue : Impossibilité complète de mouvoir la jambe, de supporter du poids, ou même de basculer la jambe au lit.
• Mouvements limités ou impossibles : Les mouvements actifs de la hanche sont généralement impossibles due à la douleur et à l'instabilité. Les mouvements passifs peuvent être très douloureux.
• Signes généraux :
  • Choc initial : Tachycardie, hypotension, pâleur (due à la perte de sang dans la cavité pelvienne où il y a des muscles volumineux).
  • Possible saignement interne significatif, particulièrement avec les fractures trochantériennes comminutives, pouvant mener à une anémie.

Evolution et Complications des Fractures du Col du Fémur

Non-union (pseudarthrose) :

• Définition : Échoue à consolider; le trait de fracture ne cicatrise pas et reste mobile ("faux joint").
• Incidence : Plus courant avec les fractures sous-capitales et trans-cervicales, particulièrement si le déplacement initial est important.
• Facteurs de risque :
  • Déplacement important de la fracture initiale.
  • Âge avancé (cicatrisation plus lente).
  • Comorbidités (ostéoporose, malnutrition, alcoolisme).
  • Réduction inadéquate ou perte de réduction secondaire.
  • Immobilisation insuffisante.
• Conséquences : Douleur persistante, instabilité hanche, possible nécessité d'intervention chirurgicale ultérieure (p.ex., arthroplastie ou arthrodèse).

Nécrose avasculaire (NAV) de la tête fémorale :

• Définition : Mort de l'os (ostéonécrose) due à une interruption de l'apport sanguin à la tête fémorale.
• Mécanisme : Le trauma initial endommage les artères circomflexes fragiles. Comme ces artères sont terminales (sans collatérales), leur interruption entraîne une ischémie et finalement une nécrose de la tête fémorale.
• Incidence :
  • Fractures sous-capitales : 30-50% de risque de NAV.
  • Fractures trans-cervicales déplacées : 15-30% de risque.
  • Fractures basi-cervicales non-déplacées : < 5% de risque.
  • Fractures trochantériennes : < 1% de risque.
• Délai d'apparition : Peut apparaître de quelques mois à plusieurs années après la fracture.
• Signes radiographiques :
  • Phase de condensation : Augmentation de la densité osseuse (apparence "blanche") au niveau de la tête fémorale nécrotique.
  • Phase de dépression : Effondrement du dôme de la tête (flattening).
  • Phase arthrosique : Arthrose secondaire suite à la déformation.
• Implications : Peut entraîner une arthrose précoce et un handicap important chez le patient jeune.

Déformation vicieuse (malunion) :

• Définition : La fracture cicatrise en position incorrecte, laissant une déformité persistante.
• Causes :
  • Réduction initiale inadéquate.
  • Perte de réduction pendant la cicatrisation.
  • Ostéoporose avec enfoncement primaire.
• Conséquences :
  • Raccourcissement du membre : La cuisse devient plus courte, créant une marche asymétrique.
  • Déformité en flexion-abduction : La hanche peut rester partiellement fléchie et écartée.
  • Arthrose secondaire : Les surfaces articulaires incongruentes favorisent l'arthrose chronique.
  • Limitation fonctionnelle persistante.

Cals vicieux du massif trochantérien :

• Définition : Les fractures trochantériennes cicatrisent souvent avec une déformité due aux forces musculaires et à la perte de réduction.
• Déformités résultantes :
  • Flexion persistante.
  • Abduction.
  • Raccourcissement du membre.
• Impact fonctionnel : Même si la fracture cicatrise, la déformation peut entraîner une marche anormale et une instabilité.

LES LUXATIONS DE LA HANCHE

Vue d'ensemble et mécanismes

Les luxations de la hanche sont très fréquentes chez l'adulte jeune et résultent généralement de traumatismes de haute vélocité. Le mécanisme classique est un choc sur le genou avec la hanche fléchie, ce qui se produit souvent lors d'accidents automobiles (trauma du tableau de bord) ou dans les collisions frontales.

Classification : Les luxations sont classées selon la position finale de la tête fémorale par rapport à l'acétabulum, ce qui dépend de la direction et de la magnitude de la force de trauma :

• Luxations antérieures : La tête fémorale se déplace en avant de l'acétabulum.
• Luxations postérieures : La tête fémorale se déplace en arrière de l'acétabulum.

Chaque catégorie peut être subdivisée en haute ou basse selon que la tête fémorale s'est déplacée vers le haut ou vers le bas par rapport à l'acétabulum.

Luxations Antérieures

Description générale : Dans les luxations antérieures, la tête fémorale se trouve en avant du cotyle et sort de sa position normale.

A. Luxations antérieures hautes :

• Positionnement : La tête fémorale se trouve en avant et au-dessus du cotyle, généralement dans la région du pli inguinal (dans la région antéro-supérieure de la hanche).
• Position de la hanche :
  • Extension : La hanche est en extension (légèrement redressée ou en position détendue en arrière).
  • Rotation externe : La cuisse et la jambe sont tournées vers l'extérieur.
  • Abduction : La cuisse est écartée vers l'extérieur.
• Présentation clinique : Aspect caractéristique avec la jambe en extension, rotation externe, et abduction. La tête fémorale peut être palpée dans le pli inguinal.
• Lésions associées : Atteinte du nerf fémoral possible (bien que moins courant qu'avec les luxations postérieures).

B. Luxations antérieures basses :

• Positionnement : La tête fémorale se trouve en avant et en bas, généralement au niveau du pubis (région pubienne/symphy pubienne).
• Position de la hanche :
  • Flexion : La hanche est en flexion.
  • Rotation externe : La cuisse et la jambe sont tournées vers l'extérieur.
  • Abduction : La cuisse est écartée.
• Présentation clinique : La jambe est fléchie, tournée en dehors, et écartée. La tête fémorale est proche de la région inguinale/pubienne.
• Fréquence relative : Moins courante que les luxations antérieures hautes.

Luxations Postérieures

Description générale : La tête fémorale se déplace en arrière de l'acétabulum. C'est la catégorie la plus fréquente de luxations hanche (environ 90% des cas).

A. Luxations postérieures hautes :

• Positionnement : La tête fémorale se trouve en arrière et au-dessus du cotyle, généralement dans la région de la tubérosité ischiatique (l'os pointu du bassin sur lequel on s'assoit).
• Position de la hanche :
  • Flexion : La hanche est en flexion (le genou est ramené vers la poitrine).
  • Rotation interne : La cuisse et la jambe sont tournées vers l'intérieur; la rotule pointe vers l'intérieur.
• Aspect clinique : La jambe est fléchie à la hanche, tournée vers l'intérieur, raccourcie en apparence. Le pied pointe légèrement vers l'intérieur.
• Fréquence : C'est la variété la plus courante de luxation de hanche (environ 60% de toutes les luxations).
• Lésions associées importantes :
  • Atteinte du nerf sciatique : Risque significatif (environ 10-15% des cas) car le nerf sciatique passe en arrière de la hanche. L'atteinte peut entraîner une parésie ou paralysie.
  • Fractures acétabulaires : Souvent associée à une fracture du bord postérieur de l'acétabulum.
  • Fractures de la tête fémorale : Fragments de la tête peuvent se détacher lors du trauma.
• Complications à long terme : Arthrose secondaire, raideur de la hanche.

B. Luxations postérieures basses :

• Positionnement : La tête fémorale se trouve en arrière et en bas du cotyle.
• Position de la hanche :
  • Flexion : Moins marquée que dans les luxations postérieures hautes; la hanche peut être en extension partielle.
  • Rotation interne : Présente mais moins marquée.
• Fréquence : Moins courante que les luxations postérieures hautes (environ 15-20% des cas).

Lésions Associées aux Luxations

Fractures du rebord postérieur de l'acétabulum : Très fréquemment associées aux luxations postérieures, la fracture du rebord postérieur peut être un petit fragment ou une fracture importante emportant une grande portion du cotyle.

Atteinte du nerf sciatique : Complication neurovasculaire majeure, particulièrement avec les luxations postérieures. L'atteinte nerveuse peut entraîner une perte de fonction motrice et sensorielle du nerf sciatique (faiblesse des fléchisseurs du genou, perte de sensation à la jambe).

Atteinte du nerf fémoral : Moins courante, mais possible avec les luxations antérieures.

Lésions vasculaires : L'artère fémorale peut être compromise, particulièrement avec les luxations antérieures, créant un risque d'ischémie du membre.

Fractures-luxations complexes : Combinaison de fractures acétabulaires et fémorales avec luxation, créant une instabilité majeure et un pronostic grave.

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PARTIE 5 : AFFECTIONS INFECTIEUSES DE LA HANCHE

Vue d'ensemble

La hanche peut être le siège d'affections infectieuses qui peuvent être aiguës (infection bactérienne rapide et sévère) ou chroniques (infection insidieuse, généralement tuberculeuse). Ces infections représentent une urgence médicale car l'articulation hanche peut être rapidement détruite si le traitement n'est pas instauré rapidement.

ARTHRITE AIGUË (Infection aiguë de la hanche)

Épidémiologie et population atteinte :

L'arthrite aiguë de la hanche est particulièrement fréquente chez :

• Enfants et nourrissons : C'est le groupe le plus souvent atteint. L'incidence est plus élevée chez les nourrissons et les jeunes enfants (< 5 ans).
• Sujet immunodéprimé : Diabète mal contrôlé, infection par le VIH, chimiothérapie.
• Sujet avec antécédents de trauma : Ponction articulaire antérieure, injection intra-articulaire, ou fracture articulaire ouverte.

Agents infectieux courants :

• Staphylocoque aureus : Agent causal le plus fréquent (environ 50% des cas).
• Streptocoque : Deuxième plus courant.
• Haemophilus influenzae : Particulièrement chez l'enfant non-vacciné.
• Entérocoques : Chez les patients hospitalisés ou immunodéprimés.
• Gram-négatifs (Escherichia coli, etc.) : Chez le nourrisson.

Modes de transmission :

• Hématogène : Dissémination par le sang depuis une infection à distance (otite, pneumonie, infection urinaire). C'est le mécanisme le plus courant.
• Contiguïté : Extension directe d'une infection osseuse adjacent (ostéomyélite du fémur ou du pelvis).
• Directe/Traumatique : Suite à un trauma articulaire direct ou une procédure articulaire (ponction, injection).

Présentation clinique :

L'arthrite aiguë se présente avec un début brutal :

• Fièvre : Fièvre élevée, généralement 38-39°C ou plus. La fièvre est souvent le symptôme initial qui alerte aux parents.
• Douleur sévère de la hanche : Douleur très intense et constante. La douleur est le symptôme prédominant et peut être exacerbée par tout mouvement de la hanche.
• Irradiation vers le membre inférieur : La douleur peut s'irradier le long de la cuisse et du mollet, suivant la distribution du nerf fémoral ou du nerf sciatique.
• Limitation des mouvements : Refus de bouger la jambe due à la douleur intense. L'enfant peut être appuyé immobile au lit.
• Attitude vicieuse :
  • Flexion : La hanche est généralement maintenue en flexion pour minimiser la douleur.
  • Abduction : La cuisse est écartée.
  • Rotation externe : La jambe est tournée vers l'extérieur.
• Signes généraux :
  • Malaise général.
  • Irritabilité chez l'enfant.
  • Refus de manger ou de boire.
  • Possible diarrhée ou vomissements.

Examen physique :

• Hanche tuméfiée : Gonflement visible et palpable au niveau de la hanche, plus visible antérieurement dans le triangle de Scarpa.
• Hanche luisante (shiny) : La peau peut avoir un aspect brillant/luisant due au gonflement sous-jacent.
• Rougeur locale : Peut être présente dans certains cas.
• Chaleur locale : La région peut être chaude au toucher.
• Douleur exquise à la palpation : Toute palpation est extrêmement douloureuse.
• Mouvements limités ou impossibles : La jambe est gardée immobile; les mouvements passifs reproduisent la douleur.

Examens d'imagerie :

• Radiographies initiales : Peuvent être normales au début de l'infection aiguë, particulièrement dans les premiers jours. Avec l'évolution, on peut voir :
  • Gonflement des parties molles.
  • Plus tard : destruction de l'os (érosion osseuse), élargissement de l'interligne articulaire (due à l'épanchement).
• Évolution à long terme : Si l'infection n'est pas traitée, il y a destruction progressive de la tête fémorale et de l'acétabulum, pouvant entraîner une arthrite destructive totale.
• Imagerie par résonance magnétique (IRM) : Examen très sensible qui peut détecter l'infection même au début, montrant l'œdème et l'épanchement intra-articulaire.

Arthrocentèse (ponction de la hanche) :

C'est un examen crucial et urgent :

• Indication : Suspicion d'arthrite aiguë.
• Apparence du liquide :
  • Liquide louche/trouble : Trouble due à la présence de cellules inflammatoires.
  • Liquide purulent : Indication d'une infection bactérienne aiguë. Le liquide peut être épais et visqueux.
  • Couleur : Peut être jaunâtre, verdâtre (si infection à gram-négatifs) ou rougeâtre (si hémorrhagie).
  • Odeur : Peut avoir une odeur caractéristique selon l'agent pathogène.
• Analyse du liquide :
  • Nombre de cellules : Très élevé (> 50,000 cellules/mm³ dans l'infection bactérienne aiguë; peut atteindre 100,000-200,000 cellules/mm³).
  • Type de cellules : Prédominance de neutrophiles (globules blancs polymorphonucléaires).
  • Protéines : Élevées.
  • Glucose : Généralement bas (inférieur au glucose sanguin).
• Culture et gram :
  • Coloration de Gram : Permet une identification rapide du type de bactérie (gram-positif vs. gram-négatif).
  • Culture : Incubation et croissance pour identification précise de l'agent pathogène.
  • Antibiogramme : Test de sensibilité aux antibiotiques pour guider le traitement.
• Timing : L'arthrocentèse doit être effectuée en urgence (idéalement dans les 24-48 premières heures) car le retard augmente le risque de destruction articulaire irréversible.

Traitement et pronostic :

• Antibiotiques : Instaurés en urgence, généralement en combination couvrant les pathogènes courants (p.ex., pénicilline + aminoside, ou céphalosporine de 3ème génération). Les antibiotiques sont modifiés selon la culture et l'antibiogramme.
• Drainage chirurgical : Souvent nécessaire pour aspirer le pus et éviter la propagation de l'infection.
• Complications sans traitement :
  • Destruction complète de l'articulation.
  • Ankylose (fusion de l'articulation).
  • Septicémie et décès.
• Résultat avec traitement précoce : Si le traitement est instauré dans les 48 premières heures, la fonction articulaire peut être largement préservée. Si le traitement est retardé, le risque de déficit fonctionnel permanent est très élevé.

ARTHRITE CHRONIQUE - TUBERCULOSE DE LA HANCHE (COXALGIE)

Agent causal : Mycobacterium tuberculosis (BK), transmis par voie hématogène depuis un site tuberculeux primaire (généralement pulmonaire, mais peut être osseuse ou d'ailleurs).

Épidémiologie :

• Fréquence : La tuberculose de la hanche est la forme osseuse la plus courante de la tuberculose extra-pulmonaire, particulièrement dans les pays à haute prévalence tuberculeuse.
• Âge : Peut survenir à tout âge, mais est plus courante chez l'enfant et l'adulte jeune.
• Sexe : Légère prédominance féminine dans certaines populations.

Pathogenèse :

• Dissémination hématogène : Le BK atteint l'os hanche via la circulation sanguine, généralement dans les 1-2 ans après une primo-infection tuberculeuse (contact TB).
• Site primaire d'infection osseuse : Généralement commence à l'épiphyse fémorale ou dans le cotyle.
• Progression lente : La tuberculose osseuse progresse lentement comparée à l'infection bactérienne aiguë, permettant parfois une certaine adaptation osseuse.

Présentation clinique :

La tuberculose de la hanche se présente de manière très différente de l'arthrite aiguë :

• Douleurs subaiguës : Douleurs qui onset progressivement, moins graves que l'arthrite aiguë, mais persistantes. Les douleurs peuvent être intermittentes au début puis devenir constantes.
• Boiterie : Développement progressif d'une boiterie due à la douleur et à la limitation des mouvements.
• Fièvre vespérale : Fièvre caractéristique qui apparaît surtout l'après-midi/en fin de journée, avec température généralement autour de 37-37.5°C (moins élevée que dans l'arthrite aiguë).
• Durée : Les symptômes peuvent être présents pendant plusieurs mois avant que le diagnostic ne soit posé.
• Signes généraux :
  • Amaigrissement et perte de poids progressifs.
  • Malaise général.
  • Sueurs nocturnes (particulièrement).
  • Fatigue.
• Antécédents : Les patients peuvent avoir des antécédents de tuberculose (pulmonaire ou osseuse) ou d'exposition à la tuberculose.

Examen physique :

• Hypertrophie de la hanche : Gonflement diffus de la hanche (moins aigu que l'arthrite bactérienne), visible particulièrement au pli inguinal.
• Mouvements limités : Restriction progressive des mouvements de la hanche, particulièrement la flexion, l'abduction, et la rotation.
• Attitude vicieuse : Avec l'évolution chronique, la hanche peut adopter une attitude de flexion, abduction et rotation externe pour soulager la douleur.
• Adénopathies : Palpation des ganglions lymphatiques dans le triangle de Scarpa (adénopathies inguinales) due à l'inflammation régionale.
• Abcès froid : Masse molle contenant du pus (pus tuberculeux) qui peut se développer au cours de l'évolution. Contrairement à un abcès chaud (bactérien), l'abcès tuberculeux n'est pas accompagné de rougeur, chaleur, ou enflure importante — d'où le terme "abcès froid".
• Absence de fièvre élevée : À la différence de l'arthrite aiguë, généralement pas de fièvre élevée au moment de l'examen physique.

Examens d'imagerie :

• Radiographies :
  • Signes précoces : Légère ostéoporose (déminéralisation) autour de la zone touchée. Gonflement des parties molles.
  • Signes d'évolution : Destruction progressive de l'os, érosions, destruction du cartilage articulaire, pincement de l'interligne articulaire.
  • Signes avancés : Destruction sévère et complète de l'articulation, possible ankylose osseuse (fusion des os).
  • Localisation : Peut commencer en épiphyse fémorale ou dans le cotyle.
• IRM : Examen très sensible, utile pour détecter l'œdème et l'inflammation précoce, avant que les changements radiographiques soient visibles.

Examens biologiques :

• Culture du BK :
  • Biopsie osseuse : Prélèvement d'une petite quantité d'os affecté lors de l'arthrocentèse ou de la biopsie.
  • Incubation : Le BK croît très lentement (semaines à mois) comparé à d'autres bactéries.
  • Sensibilité : Peut être positive dans 50-80% des cas.
• PCR (amplification en chaîne par polymérase) : Test moléculaire qui peut détecter l'ADN du BK, offrant une identification plus rapide que la culture.
• Coloration de Ziehl-Neelsen : Coloration spéciale qui permet de visualiser le BK au microscope (dû à sa paroi cellulaire unique). Sensibilité faible (10-30% des cas) mais très spécifique.
• Test de Mantoux (intradermoréaction tuberculinique) : Généralement positif, indiquant une exposition/infection tuberculeuse, mais ne distingue pas la TB active de l'exposition antérieure.
• Vitesse de sédimentation (VS) et CRP : Généralement élevées mais non-spécifiques.
• Formule sanguine : Peut montrer une anémie légère (due à la maladie chronique) et parfois une leucocytose.

Antécédents et contexte :

• Antécédents TB : Rechercher les antécédents de tuberculose pulmonaire, osseuse, ou autre, ou d'exposition à la TB.
• Contacts TB : Exposition professionnelle ou familiale à des patients atteints de TB.
• Facteurs de risque : Immunodépression (VIH), malnutrition, alcoolisme, conditions socioéconomiques pauvres.

Traitement et évolution :

• Traitement antituberculeux : Combinaison de 4 antibiotiques (isoniazide, rifampicine, pyrazinamide, éthambutol) pendant 2 mois, suivis de 2 antibiotiques (isoniazide et rifampicine) pendant 4 mois (schéma standard de 6 mois).
• Repos et immobilisation : Initialement, repos de la hanche pour réduire la douleur et prévenir la progression.
• Traitement chirurgical : Biopsie pour confirmation diagnostique, drainage d'abcès si présent, ou rarement, arthrodèse (fusion de l'articulation) en cas de destruction articulaire sévère.
• Suivi prolongé : Suivi radiographique pour évaluer la cicatrisation et détecter les complications.
• Pronostic :
  • Bon : Si le traitement est instauré précocement, les chances de guérison sont bonnes avec un minimum de destruction articulaire.
  • Mauvais : Si la maladie progresse sans traitement, il y a destruction complète de l'articulation et ankylose permanente.

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PARTIE 6 : LUXATIONS CONGÉNITALES DE LA HANCHE

Vue d'ensemble

Les luxations congénitales de la hanche sont des malformations du développement dans lesquelles la tête fémorale n'est pas correctement centrée dans l'acétabulum à la naissance ou au cours du développement précoce. Cette condition, également appelée dysplasie développementale de la hanche (DDH), est l'une des malformations orthopédiques les plus courantes, affectant environ 1-3 nourrissons sur 1000 naissances vivantes dans les populations caucasiennes (taux plus bas dans les populations africaines, plus élevé dans les populations asiatiques et scandinaves).

Facteurs de risque associés :

• Sexe féminin (4-6 fois plus courante que chez les garçons).
• Antécédents familiaux de DDH.
• Position de siège à la naissance.
• Primiparie (première grossesse).
• Liquide amniotique excessif (polyhydramnios).
• Associations syndromales (syndrome de Down, dysostose mandibulofaciale).

Importance du diagnostic précoce

Le dépistage et le traitement précoces sont cruciaux :

• Période sensible : Les premiers mois et années de vie offrent une période plastique où le cotyle et la tête fémorale peuvent se remodeler et se normaliser avec le traitement approprié.
• Conséquences du non-traitement : Si la luxation n'est pas détectée et traitée avant l'âge de 2-3 ans, elle peut devenir irréductible et invalidante permanemment à l'âge adulte. Les enfants qui ne sont pas traités développent :
• Démarche anormale permanente (marche de canard, marche asymétrique).
• Inégalité de longueur des membres.
• Arthrose précoce.
• Instabilité hanche chronique.
• Perte d'indépendance fonctionnelle et mobilité limitée à l'âge adulte.
• Potentiel de guérison : Avec un diagnostic précoce et un traitement approprié, la hanche peut généralement se normaliser complètement avec peu ou pas de séquelles à long terme.

Caractéristiques Cliniques

Absence de signes fonctionnels au début

L'une des caractéristiques trompeuses de la DDH est que les nourrissons atteints ne présentent généralement pas de signes fonctionnels évidents :

• Pas de douleur : Le nourrisson ne ressent pas de douleur de la hanche (contrairement aux affections inflammatoires ou infectieuses).
• Pas d'impotence fonctionnelle : Le nourrisson se développe et se déplace normalement sans symptômes au début.
• Pas de raideur : L'amplitude des mouvements de la hanche peut être normale ou même excessive au début.
• Pas de fièvre : Aucun signe systémique d'infection ou d'inflammation.
• Implication clinique : Cette absence de signes rend l'examen physique d'autant plus crucial pour le diagnostic précoce. Un parent ou un soignant ne remarquera peut-être rien d'anormal à moins qu'on ne le recherche spécifiquement.

Signes cliniques à la naissance et en première enfance

Inspection (Examen visuel) :

• Raccourcissement de la cuisse : La cuisse du côté luxé peut sembler plus courte que l'autre (due à la position proxymale de la tête fémorale disloquée). Cette différence est détectable en comparant les genoux quand l'enfant est allongé avec les hanches et genoux fléchis.
• Asymétrie des plis cutanés : Observation soigneuse des plis cutanés au niveau de la cuisse et de la fesse. Chez les enfants normaux, les plis doivent être symétriques bilatéralement. Une asymétrie — plis supplémentaires, plis inégaux en hauteur ou en profondeur — peut être un signe de DDH.
• Disparition de la saillie du grand trochanter : Normalement, le grand trochanter forme une saillie latérale palpable au niveau de la hanche. Dans la DDH, cette saillie peut être aplanie ou absent, remplacée par une dépression.
• Stigmate cutané d'Ombrédanne : Dépression cutanée fossette caractéristique qui remplace la saillie du grand trochanter dans la DDH. C'est un signe clinique spécifique et importand.
• Limitation de l'abduction : Difficulté ou limitation à écarter les cuisses (abduction de la hanche). Normalement, le nourrisson peut abduire les hanches à presque 90°. Dans la DDH, cette amplitude peut être significativement réduite, particulièrement avec les hanches et genoux fléchis à 90°.

Palpation et test spécialisé :

Test du ressaut (Barlow et Ortolani) - Signe de RESSAUT :

Cet examen clinique est le test le plus spécifique pour diagnostiquer la DDH chez le nourrisson et doit être effectué systématiquement à chaque examen pédiatrique.

Position de l'enfant :

• Enfant en décubitus dorsal (allongé sur le dos).
• Hanches et genoux fléchis à 90° (position de flexion complète).
• Cette position est cruciale car elle permet à la tête fémorale de se redéplacer plus facilement dans et en dehors de l'acétabulum.

Technique d'examen :

L'examinateur empaum (saisit) chaque cuisse avec les mains, les pouces placés à la face interne (antérieure) de la hanche au niveau du petit trochanter, et les autres doigts placés sur la face latérale de la hanche au niveau du grand trochanter. Les pouces sont en position pour exercer une pression antérieure, et les doigts autres sont en position pour exercer une pression postérieure.

Manœuvre 1 : Test de Barlow (luxation) :

• Mouvement : L'examinateur exerce une pression postérieure et légèrement médiale (vers l'intérieur) avec les pouces tout en maintenant la hanche en flexion et légère adduction.
• But : Tenter de luxer (d'expulser) la tête fémorale en arrière et hors de l'acétabulum, mimant le traumatisme qui causrait une luxation.
• Interprétation — Signe POSITIF : Si on sent un claquement (ressaut) ou une sensation de "nez de clou" quand la tête fémorale se disloque en arrière, le test de Barlow est positif, indiquant que la hanche est luxable (peut être facilement disloquée).
• Interprétation — Signe NÉGATIF : Si aucun claquement ou ressaut n'est ressenti, le test est négatif, ce qui est rassurant.
• Signification : Un test de Barlow positif indique instabilité de la hanche et DDH probable.

Manœuvre 2 : Test d'Ortolani (réduction) :

• Mouvement : Après le test de Barlow (si positif), ou directement si la hanche est déjà en position luxée, l'examinateur effectue un mouvement inverse : une pression antérieure (vers l'avant) avec les doigts sur la face latérale du grand trochanter, en combinaison avec une abduction et une légère rotation externe de la hanche.
• But : Ramener (réduire) la tête fémorale luxée en avant et en arrière dans l'acétabulum.
• Interprétation — Signe POSITIF : Un claquement ou ressaut ressenti quand la tête fémorale se réduit (revient) dans l'acétabulum indique un test d'Ortolani positif, correspondant à une hanche luxée mais réductible.
• Interprétation — Signe NÉGATIF : Pas de claquement ou ressaut.
• Signification : Un test d'Ortolani positif confirme une DDH avec luxation réductible de la hanche et nécessite un traitement immédiat.

Résumé du test du ressaut :

• Barlow positif + Ortolani négatif : Hanche luxable, DDH instable.
• Barlow positif + Ortolani positif : Hanche luxée mais réductible, DDH développée.
• Barlow négatif + Ortolani positif : Hanche luxée (habituellement antérieurement) mais réductible (rare).
• Barlow négatif + Ortolani négatif : Examen normal, pas de signe de DDH.

Fiabilité du test :

• Sensibilité : Environ 80-95% des cas de DDH avec hanche réductible.
• Spécificité : Très élevée — un test positif est fortement prédictif de DDH.
• Timing de fiabilité : Le test est le plus fiable dans les premières semaines et mois de vie. Après 3-4 mois, l'amplitude du mouvement peut être réduite en raison du développement des structures contractées, rendant le test moins sensible.
• Observateur-dépendance : La fiabilité dépend de l'expérience de l'examinateur. Un clinicien expérimenté aura une sensibilité supérieure.

Signes aux âges ultérieurs (après 3-4 mois, chez l'enfant plus âgé)

À mesure que l'enfant grandit, les signes cliniques de la DDH changent :

• Limitation progressive de l'abduction : L'amplitude d'abduction diminue progressivement avec le temps en raison du raccourcissement des muscles adducteurs et de la contracture capsulaire.
• Hypertrophie de la hanche : Gonflement visible et palpable due aux changements structurels de la hanche.
• Inégalité de longueur : Raccourcissement observable de la cuisse du côté affecté.
• Asymétrie de marche : À mesure que l'enfant commence à marcher, une démarche anormale peut être évidente — marche asymétrique, marche de canard (position en abduction), ou boiterie.
• Lordose lombaire augmentée : Pour compenser la flexion-abduction de la hanche, l'enfant peut augmenter la courbure de la colonne lombare (position d'antéversion du bassin).
• Dégradation clinique : Si l'examen du nourrisson a été manqué, des enfants plus âgés peuvent se présenter avec une marche anormale ou des inquiétudes parentales concernant la mobilité.

Imagerie

Radiographie du bassin :

• Utile pour les enfants > 3-4 mois : Avant cet âge, les ossifications de la hanche sont insuffisantes pour une visualisation radiographique fiable.
• Éléments évalués :
  • Morphologie du bassin général.
  • Aspect de l'acétabulum (normalement développé, dysplasique, ou très peu profond).
  • Position de la tête fémorale par rapport à l'acétabulum.
  • Calcification des structures (échancrure ischiatique, épiphyse fémorale).
• Paramètres mesurables :
  • Angle de couverture (angle alpha) : Angle formé par une ligne verticale (parallèle au septum iliaque) et une ligne reliant le centre de la tête fémorale au rebord latéral du cotyle. Un angle alpha normal est > 60° (hanche stable); un angle < 50° indique une dysplasie acétabulaire.
  • Angle de versant (angle bêta) : Complément du test alpha, reflétant le décalage cartilagineux.
  • Distance entre la tête fémorale et la ligne d'Hilgenreiner : Peut indiquer le degré de subluxation.
• Classification radiographique (HILGENREINER-EPIPHYSEAL-ANGLE, HEA) : Mesure classique pour évaluer le degré de dysplasie.

Échographie :

• Gold standard pour les nourrissons < 3-4 mois : Fournit une excellente visualisation des structures cartilagineuses (tête fémorale cartilagineuse, cotyle, labrum) avant que l'ossification soit significative.
• Avantages :
  • Pas d'irradiation.
  • Visualisation des structures molles.
  • Peut évaluer la stabilité dynamiquement.
• Méthode de Graf : Classification échographique standardisée pour évaluer la morphologie acétabulaire et la stabilité du nourrisson :
  • Type Ia/Ib : Hanches normales et stables.
  • Type IIa : Hanches immatures mais généralement se normalisent spontanément.
  • Type IIb-IIc : Dysplasie acétabulaire, nécessite un traitement.
  • Type III/IV : Hanches luxées, nécessitent un traitement urgent.
• Timing de l'échographie : Recommandée chez tous les nourrissons à risque ou avec signes cliniques, idéalement avant 4-6 semaines de vie.

Tomodensitométrie (scanner) :

• Utilité : Pas généralement utilisée pour le diagnostic initial, mais peut être utile pour les cas complexes ou la planification préopératoire.

Traitement

Traitement précoce (avant 3-4 mois) :

• Traitement conservateur par positionnement :
  • Culotte de Pavlik : Harnais de positionnement spécialisé qui maintient les hanches en flexion et abduction (position qui centrera la tête fémorale dans l'acétabulum). C'est le traitement de première ligne pour les DDH détectées précocement.
  • Durée : Généralement 12-16 semaines de port continu pour permettre la remodelage osseux et l'amélioration de la stabilité.
  • Taux de succès : 85-95% si instauré précocement (avant 3-4 mois).
• Suivi : Examens cliniques réguliers et échographies de contrôle pour vérifier la stabilité et la progression du traitement.

Traitement tardif (après 3-4 mois ou chez l'enfant plus âgé) :

• Traitement conservateur initial : Essai avec d'autres dispositifs de positionnement si le signe de Barlow est positif.
• Traitement chirurgical : Intervention chirurgicale est généralement requise pour les hanches luxées non-réductibles ou en cas d'échec du traitement conservateur :
  • Réduction fermée ou ouverte : Manipulation de la hanche pour ramener la tête fémorale dans l'acétabulum (réduction fermée) ou chirurgicalement si nécessaire (réduction ouverte).
  • Ostéotomies : Coupes chirurgicales de l'os pour corriger la géométrie de la hanche (p.ex., ostéotomie du fémur proximal pour corriger l'antéversion, ostéotomie du pelvis pour améliorer la couverture acétabulaire).
• Immobilisation post-réduction : Après une réduction, la hanche est généralement immobilisée dans une plâtre ou harnais pour 8-12 semaines pour permettre la cicatrisation.

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PARTIE 7 : AFFECTIONS DÉGÉNÉRATIVES - COXARTHROSE (ARTHROSE DE LA HANCHE)

Définition et Pathogenèse

La coxarthrose est la destruction progressive de la hanche par érosion du cartilage articulaire, entraînant une perte de la fonction articulaire et une douleur chronique. C'est une maladie dégénérative résultant d'un déséquilibre entre la charge exercée sur l'articulation et la capacité du cartilage à tolérer cette charge.

Pathogenèse :

• Dégradation du cartilage : Le cartilage articulaire hyalin lisse est progressivement érodé, révélant l'os sous-jacent (os sous-chondral).
• Perte de lubrification : Avec la perte du cartilage lisse, la friction augmente, accélérant davantage la dégradation.
• Processus inflammatoire chronique : La dégradation du cartilage libère des fragments et des enzymes qui stimulent une inflammation chronique de bas grade dans la cavité articulaire.
• Remodelage osseux réactif : En réaction à la perte du cartilage, l'os sous-jacent subit un remodelage, formant des ostéophytes (excroissances osseuses) et des zones de condensation osseuse (sclérose).

Classification : Coxarthrose Primitive vs. Secondaire

Coxarthrose Primitive (Idiopathique)

Définition : Arthrose de la hanche sans cause structurelle préalable identifiable.

Incidence : Représente environ 10-30% des cas de coxarthrose, mais peut être sous-estimée car certaines causes légères peuvent ne pas avoir été détectées.

Facteurs de risque supposés :

• Obésité : Augmentation de la charge sur l'articulation; la masse corporelle excessive amplifie les forces biomécaniques.
• Alcoolisme : Consommation excessive d'alcool est associée à l'arthrose, possiblément via des mécanismes de malnutrition, neurotoxicité, ou susceptibilité génétique.
• Âge : Plus fréquent chez le sujet âgé, réflétant l'accumulation d'usure au fil des décennies.
• Sexe : Légère prédominance féminine, particulièrement après la ménopause (hormones peuvent jouer un rôle).
• Facteurs génétiques : Susceptibilité héréditaire à l'arthrose, bien que pas toujours clairement définis.
• Hanche dysplasique légère : Même une légère dysplasie congénitale non-traitée (ou insuffisamment traitée) peut disposer à l'arthrose prématurée.

Coxarthrose Secondaire

Définition : Arthrose de la hanche résultant d'une condition structurelle ou biomécanique préalable que l'on peut identifier.

Causes courantes :

• Dysplasie acétabulaire :
  • Malformation du cotyle (acétabulum peu profond ou mal orienté) diminue l'aire de contact articulaire.
  • Augmente la concentration de forces sur une superficie réduite.
  • Cause très fréquente d'arthrose secondaire précoce chez la femme jeune.
• Déformité du col fémoral :
  • Antéversion excessive : Le col fémoral est trop tourné vers l'avant par rapport à l'axe de la diaphyse, créant un conflit fémoroacétabulaire.
  • Angle cervico-diaphysaire anormal : L'angle entre le col et l'axe du fémur affecte la biomécanique.
  • Camptocormie : Déformité en coxa vara ou valga (inégalité de l'angle col-diaphyse).
• Fractures mal réduites :
  • Fractures du col du fémur ou de l'acétabulum qui ont cicatrisé en position incorrecte (malunion).
  • Incongruence articulaire résultante favorise l'arthrose précoce.
  • Peut survenir des années ou décennies après la fracture initiale.
• Hémoglobinopathies, particulièrement la drépanocytose :
  • Drépanocytose (sickle cell disease) : Les crises vaso-occlusives entraînent une nécrose osseuse répétée, endommageant progressivement la tête fémorale.
  • Incidence : Arthrose précoce chez 30-50% des adultes atteints de drépanocytose.
  • Âge de présentation : Peut survenir chez l'adolescent et le jeune adulte, créant un handicap précoce important.
• Nécrose avasculaire (antécédent) :
  • Nécrose de la tête fémorale due à une interruption vasculaire antérieure (suite à fracture, coagulopathie, radiothérapie, corticostéroïdes à dose élevée).
  • Effondrement de la tête entraîne une déformité et une arthrose secondaire.
• Arthrite chronique antécédente :
  • Inflammation articualire chronique (tuberculose, arthrite rhumatoïde, arthrite post-infectieuse) endommage le cartilage et prédispose à l'arthrose.
• Hanche congénitalement luxée non-traitée :
  • Enfants dont la DDH n'a pas été détectée ni traitée développent une arthrose très précoce et sévère (souvent avant l'âge de 20-30 ans).

Présentation Clinique de la Coxarthrose

Début et progression des symptômes

Stade précoce (début de la coxarthrose) :

• Douleur de démarrage : Douleur du petit matin ou douleur après une période d'immobilité. La douleur est intense avant les premiers pas mais diminue progressivement avec l'activité au fur et à mesure que le cartilage s'"échauffe" et la lubrification s'améliore.
• Amplitude des mouvements : Généralement normale ou légèrement réduite au stade précoce.
• Périmètre de marche : Peut être légèrement réduit après une marche prolongée, mais généralement normal au repos.
• Impotence fonctionnelle : Minimale au stade précoce; les activités quotidiennes ne sont généralement pas affectées.

Stade intermédiaire :

• Douleur progressive : La douleur de démarrage persiste et devient plus sévère. Avec la progression, la douleur devient plus constante, se produisant aussi après l'activité et le soir.
• Boiterie légère : Une légère boiterie peut devenir évidente lors de la marche prolongée ou après l'activité.
• Raideur : Amélioration initialement avec l'activité (comme au stade précoce) mais rechute avec la progression.
• Périmètre de marche réduit : La distance marchable avant la douleur ou la fatigue diminue; le patient peut devoir s'arrêter et se reposer.

Stade avancé (arthrose sévère) :

• Douleur constante et sévère : Douleur persistante, présente même au repos et la nuit, affectant la qualité du sommeil.
• Boiterie importante : Boiterie marquée, devenant antalgique (le patient réduit le poids sur la jambe affectée).
• Attitude vicieuse : Position caractéristique de soulagement de la douleur :
  • Abduction : Écartement de la cuisse pour réduire la tension sur la capsule fibreuse.
  • Rotation externe : Rotation vers l'extérieur, position de soulagement.
  • Flexion : Légère flexion persistante pour réduire la tension des ligaments.
• Limitations fonctionnelles sévères :
  • Impossibilité de lacer ses chaussures.
  • Difficulté à monter les escaliers (généralement un genoux à la fois).
  • Difficulté à sortir d'une voiture ou de se lever d'une chaise.
  • Périmètre de marche très réduit (< 100 mètres) ou nécessité de béquilles/cannes.
• Impotence fonctionnelle absolue : Chez les cas les plus sévères, impossibilité pratique de marcher ou de s'occuper des activités basiques sans aide.

Amplitude des mouvements dans la coxarthrose avancée :

• Flexion limitée : La flexion de la hanche est progressivement réduite (amplitude normale : 0-120°; peut être limitée à 60-90° dans la coxarthrose sévère).
• Extension limitée : Réduite de manière similaire.
• Abduction réduite : L'abduction est particulièrement limitée, réflétant les changements géométriques de l'articulation.
• Rotation interne sévèrement réduite : Souvent limitée à quelques degrés ou complètement absente dans la maladie avancée.
• Point final douloureux : Les mouvements rencontrent généralement une résistance douloureuse plutôt qu'une résistance élastique; l'articulation rigide.

Radiographie de la Coxarthrose

La radiographie révèle deux catégories de changements : les signes de destruction et les signes de reconstruction.

Signes de destruction de la hanche (dommage cartilage-osseque)

1. Érosions osseuses : Perte d'os au-dessus de la surface articulaire, visible sur les radiographies comme des zones sombres (perdreuse de densité osseuse) dans le cartilage articulaire.

2. Géodes (kystes osseux) : Cavités intra-osseuses remplies de liquide ou de matière fibreuse, généralement localisées sous le cartilage endommagé. Apparaissent comme des zones sombres bien délimitées sur les radiographies. Représentent une réaction osseuse à la dégradation du cartilage.

3. Disparition du cartilage articulaire : Perte du cartilage hyalin qui rend l'interligne articulaire invisible sur les radiographies.

4. Pincement de l'interligne articulaire (rétrécissement articulaire) : Réduction de l'espace entre la tête fémorale et l'acétabulum, reflétant la perte de cartilage. Ceci est le signe radiographique clé de l'arthrose.

• Normal : L'interligne articulaire mesure environ 3-4 mm.
• Pincement léger : 1.5-2.5 mm.
• Pincement modéré : 1-1.5 mm.
• Pincement sévère/arthrose : < 1 mm ou absent.

Localisation du pincement :

• Pincement supérieur : Prédominant dans la région supérieure de l'articulation, le site de charge principale pendant la position debout.
• Pincement concentriqu : Réduction uniforme tout autour de l'articulation, suggérant une charge dysorthopédique ou une dysplasie.

Signes de reconstruction osseuse (réaction osseuse adaptative)

1. Ostéophytes (excroissances osseuses) : Saillies osseuses qui se développent à la périphérie de l'articulation comme une tentative du corps de stabiliser l'articulation instable et d'augmenter la surface de portage. Apparaissent comme des pointes ou des projections osseuses sur les radiographies.

• Localisation : Typiquement à la marge de l'articulation.
• Avantage supposé : Augmente la surface de contact pour distribuer la charge sur une surface plus grande.
• Inconvénient : Réduit l'amplitude des mouvements articulaires.

2. Zones de condensation osseuse : Augmentation de la densité osseuse (apparence plus blanche sur les radiographies) au-dessus des zones endommagées du cartilage. C'est une réaction sclérotique (durcissement) de l'os en réponse à l'augmentation de la charge et de la friction.

• Localisation : Généralement au-dessus de l'os sous-chondral dégagé.
• Apparence : Zone de densité osseuse augmentée, parfois appelée "sclérose sous-chondrale".

3. Modification de la forme : Changements progressifs de la forme de la tête fémorale (peut devenir moins sphérique, plus aplatie ou déformée) et de la forme du cotyle.

Traitement et Gestion de la Coxarthrose

Approche conservatrice (non-chirurgicale) :

• Réduction de l'activité et modification du mode de vie : Réduction des activités à haut impact (courir, sauter), priorisation des activités à bas impact (natation, marche).
• Perte de poids : Si l'obésité est un facteur, la perte de poids réduit la charge sur l'articulation.
• Traitement pharmaceutique :
  • Anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) : Réducteur de la douleur et de l'inflammation (p.ex., ibuprofène, naproxène).
  • Acétaminophène : Analgésique sans propriétés anti-inflammatoires.
  • Glucocorticoïdes intra-articulaires : Injections dans l'articulation pour réduire l'inflammation localisée (soulagement temporaire).
  • Suppléments : Glucosamine et chondroïtine (efficacité controversée mais parfois utilisés).
• Physiothérapie et rééducation : Exercices pour améliorer la force des muscles stabilisateurs de la hanche, augmenter l'amplitude des mouvements, et améliorer la mobilité générale.
• Appareillage : Cannes, béquilles, ou correcteurs posturaux pour réduire la charge.

Traitement chirurgical :

• Indications : Lorsque le traitement conservateur a échoué, que la douleur est intolérable, ou que le handicap affecte significativement la qualité de vie.
• Options chirurgicales :
  • Arthroplastie totale de la hanche (PTH) : Remplacement de l'articulation entière par une prothèse (implants artificiels). C'est le traitement définitif pour la coxarthrose sévère. La majorité des patients retrouvent une fonction significativement améliorée et une réduction dramatique de la douleur.
  • Arthrodèse : Fusion chirurgicale de l'articulation (rarément utilisée maintenant avec la disponibilité des prothèses).
  • Ostéotomies : Remodélisation osseuse pour améliorer la géométrie articulaire (utilisée sélectivement chez les patients jeunes atteints de coxarthrose secondaire).
• Pronostic post-chirurgical : Les prothèses modernes durent généralement 15-20 ans avec les activités normales de la vie quotidienne. Les révisions ultérieures peuvent être nécessaires si la prothèse s'use ou se disloque.

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Conclusion et Synthèse

La sémiologie chirurgicale de la hanche couvre un spectre large d'affections allant des malformations congénitales à l'arthrose dégénérative. La compréhension approfondie de l'anatomie, de la physiologie, des méthodes d'examen clinique, et de la pathologie est essentielle pour diagnostiquer et traiter efficacement ces conditions. Les principes clés incluent :

• Importance de l'examen clinique systématique : L'inspection, la palpation, et les tests spécialisés (ressaut, flexion-adduction-rotation interne) peuvent souvent déterminer le diagnostic sans imagerie coûteuse.
• Diagnostic précoce : Particulièrement crucial pour les luxations congénitales de la hanche où le traitement précoce peut prévenir le handicap à vie.
• Imagerie appropriée : Selection appropriée de la radiographie, de l'échographie, du scanner, ou de l'IRM selon le contexte clinique et l'âge du patient.
• Urgence diagnostique et thérapeutique : Les infections aiguës de la hanche nécessitent un diagnostic et un traitement rapides pour éviter la destruction articulaire irréversible.
• Compréhension biomécanique : Les fractures et les luxations doivent être réduites correctement pour prévenir les complications tardives telles que la nécrose avasculaire et l'arthrose secondaire.
• Approche multidisciplinaire : Le traitement des affections hanche implique souvent les orthopédistes, les radiologues, les physiothérapeutes, et les chirurgiens spécialisés pour optimiser les résultats.