Sémiologie et pathologies cardiaques

Sémiologie et Pathologies Cardiaques

La sémiologie cardiaque est l'étude des signes et symptômes des affections du cœur, un organe musculaire creux situé dans le médiastin antérieur, entre les poumons, et pesant environ 250 g chez l'adulte. Il est composé d'un cœur droit et d'un cœur gauche, séparés par des septa (inter-auriculaire et inter-ventriculaire).

Le cœur est un muscle brun-rouge, en forme de pyramide triangulaire, dont l'axe est oblique en bas, en avant et à gauche.

Rappels Anatomiques du Cœur

• Localisation : Dans le médiastin antérieur, sur la coupole diaphragmatique gauche, en arrière du sternum et en avant de l'œsophage.
• Structure :
  • Sillons : Le sillon auriculo-ventriculaire sépare les oreillettes des ventricules. Le sillon inter-ventriculaire sépare les cœurs droit et gauche, contenant graisses et vaisseaux coronaires.
  • Cavités : Le cœur droit (oreillette et ventricule droits) communique par l'orifice tricuspidien. Le cœur gauche (oreillette et ventricule gauches) communique par l'orifice mitral.
  • Vaisseaux afférents/efférents :
    • L'oreillette droite reçoit les veines caves inférieure et supérieure (sang veineux).
    • Le ventricule droit se vide dans l'artère pulmonaire via l'orifice pulmonaire.
    • L'oreillette gauche reçoit quatre veines pulmonaires (sang oxygéné).
    • Le ventricule gauche se vide dans l'aorte via l'orifice aortique.
  • Valves :
    • Valves artérielles (pulmonaire et aortique) : composées d'un anneau fibreux et de 3 valvules sigmoïdes.
    • Valves auriculo-ventriculaires :
      • Tricuspide : 3 valvules (Antérieure, Septale, Postérieure).
      • Mitral : 2 valvules (grande et petite, divisées en 3 segments A1, A2, A3 et P1, P2, P3).
    • Les abouchements veineux (veines caves, pulmonaires) sont dépourvus de valvules.
  • Parois cardiaques :
    • Endocarde : Fine structure recouvrant l'intérieur du cœur et les valvules.
    • Myocarde : Muscle cardiaque, plus épais au niveau des ventricules, surtout le gauche.
    • Péricarde : Double sac séreux et fibreux (viscéral et pariétal) contenant le cœur et les racines des gros vaisseaux.
• Vascularisation : Les artères coronaires (gauche et droite) naissent de l'aorte thoracique ascendante pour alimenter le myocarde.
• Activité : L'activité électrique du tissu nodal et de conduction engendre l'activité mécanique. Un cycle cardiaque comprend une systole ventriculaire (contraction) et une diastole ventriculaire (relaxation).

Sémiologie Cardiaque : Signes Fonctionnels

L'évaluation clinique repose sur l'identification de plusieurs signes fonctionnels majeurs :

1. Douleur Thoracique

Cinq syndromes principaux peuvent être à l'origine d'une douleur thoracique :

• Syndrome Coronarien Aigu (SCA) / Infarctus du Myocarde (IDM) :
  • Type : Constriction, brûlure, rétrosternale ou médiothoracique.
  • Irradiation : Épaule et bras gauche, maxillaire inférieur.
  • Intensité : Forte, avec angoisse et "sensation de mort imminente".
  • Durée : > 15 minutes, résistant à la nitroglycérine sublinguale.
  • Signes associés : Nausées, vomissements, sueurs.
• Angine de Poitrine : Caractéristiques similaires mais moins intenses, durée < 15 minutes, cédant à l'arrêt de l'effort ou à la nitroglycérine.
• Embolie Pulmonaire (EP) :
  • Type : Latéro-thoracique, point de côté, augmentée par l'inspiration.
  • Signes associés : Dyspnée (fréquente), toux, tachypnée, hémoptysie.
• Dissection Aortique :
  • Type : Très brutale, déchirure antéro-postérieure, irradiant dans le dos et les lombes.
  • Antécédents : HTA.
  • Signes associés : Souffle diastolique, asymétrie tensionnelle.
• Péricardite :
  • Type : Moindre intensité, renforcée à l'inspiration, atténuée en position assise.
  • Irradiation : Souvent vers les trapèzes.
  • Signes associés : Fièvre modérée (38-38,5°C).
• Causes pleuro-pulmonaires : Autres origines possibles.

2. Dyspnée

Évaluée par l'échelle NYHA (New York Heart Association) :

• NYHA I : Dyspnée seulement lors d'efforts inhabituels.
• NYHA II : Dyspnée à l'effort important (marche rapide, montée > 2 étages).
• NYHA III : Dyspnée à l'effort modeste (< 2 étages, actes de la vie quotidienne).
• NYHA IV : Dyspnée au repos, permanente, confinant le patient.

Signes évocateurs d'insuffisance cardiaque gauche (ICG) : Orthopnée, polypnée, cyanose, tachycardie, râles pulmonaires crépitants, sibilants, épanchement pleural, galop, souffle d'insuffisance mitrale.

Signes de lutte respiratoire (gravité) : Tirage sus-sternal et sus-claviculaire, dépression inspiratoire des creux, balancement thoraco-abdominal.

3. Palpitations

Diverses sensations peuvent être rapportées : "sensation de raté", "pause cardiaque", "battements de plus forte intensité ou plus rapides". Elles sont souvent liées à des troubles du rythme et/ou de la conduction cardiaque.

4. Malaise / Syncope

• Syncope : Diminution transitoire du débit sanguin cérébral, entraînant une perte de connaissance brève et brutale, souvent avec chute et amnésie totale. Les étiologies cardiovasculaires incluent les troubles du rythme/conduction, le rétrécissement aortique, la cardiomyopathie hypertrophique obstructive, l'hypotension orthostatique. La syncope vaso-vagale est caractérisée par des prodromes et un retour progressif à la conscience. La syncope de Stokes Adams peut s'accompagner de convulsions.
• Lipothymie : Malaise sans perte de connaissance.

Signes Cliniques d'Insuffisance Cardiaque

• Insuffisance Cardiaque Gauche (ICG) :
  • Général : Orthopnée, polypnée, cyanose, tachycardie.
  • Auscultation pulmonaire : Râles crépitants, sibilants, épanchement pleural.
  • Auscultation cardiaque : Galop, souffle d'insuffisance mitrale.
• Insuffisance Cardiaque Droite (ICD) :
  • Général : Tachycardie, dyspnée, asthénie, anorexie, confusion, froideur des extrémités.
  • Spécifiques : Reflux hépato-jugulaire (RHJ), Turgescence Jugulaire (TJ) (patient allongé à 45°), hépatomégalie, Œdèmes des Membres Inférieurs (OMI) (blancs, mous, indolores, bilatéraux, prenant le godet), ascite, souffle d'insuffisance tricuspidienne.

Examen Vasculaire Périphérique

L'examen clinique inclut une palpation des artères périphériques bilatérale et comparative et l'examen du réseau veineux pour dépister des varices, une insuffisance veineuse superficielle ou une thrombophlébite (signes unilatéraux : douleur, rougeur, chaleur, œdème, signe de Homans).

Pathologies Cardiaques et Troubles du Rythme

Les pathologies cardiaques regroupent les cardiomyopathies, visibles par radiographie thoracique (cardiomégalie), échographie transthoracique (FEVG), IRM cardiaque, ou coroscanner, et les syndromes coronariens aigus comme l'infarctus du myocarde.

Les troubles du rythme cardiaque sont variés :

• Fréquence cardiaque : Normale (50-100/min), Bradycardie (< 50/min), Tachycardie (> 100/min), influencées par l'anémie, le stress, etc.
• Fibrillation Atriale (FA) : Perte d'activité auriculaire cohérente, entraînant une inefficacité de la pompe auriculaire et un rythme ventriculaire irrégulier.
  • ECG : Disparition des ondes P, remplacées par une vermiculation de la ligne de base ; QRS fins ou larges.
  • Symptômes : Palpitations irrégulières, début brutal, fin progressive, polyurie percritique.
  • Causes : Cardiaques (valvulopathies, IDM, HTA), extra-cardiaques (hyperthyroïdie, fièvre), iatrogènes ou idiopathiques.
• Flutter Atrial : Activité auriculaire rapide et régulière (250-350 bpm) avec un rythme ventriculaire variable.
  • ECG : Rythme auriculaire en "dents de scie" ou "toit d'usine".
• Tachycardie Ventriculaire (TV) : Tachycardie régulière à QRS larges, prenant naissance sous la bifurcation du faisceau de His. Toute TV est considérée comme une TV jusqu'à preuve du contraire.
• Fibrillation Ventriculaire (FV) : Activité électrique anarchique sans ondes P, QRS ou T, conduisant à un arrêt cardiaque par absence de contraction.
• Dysfonction sinusale et Bloc Atrio-Ventriculaire (BAV) complet : Peuvent nécessiter l'implantation d'un pacemaker.