Sémiologie et pathologies cardiaques

Sémiologie et pathologies cardiaques

Cette présentation, inspirée des travaux du Dr. Leslie Placide, aborde la sémiologie cardiaque et les pathologies associées.

Rappels anatomiques du cœur

Le cœur est un muscle brun-rouge d'environ 250 g, situé dans le médiastin antérieur, entre les poumons, sur la coupole diaphragmatique gauche. Il a une forme de pyramide triangulaire, son grand axe étant oblique vers le bas, l'avant et la gauche.

• Sillons cardiaques: Le sillon auriculo-ventriculaire sépare les oreillettes des ventricules, tandis que le sillon inter-ventriculaire (puis inter-auriculaire) marque la séparation entre cœur droit et cœur gauche. Ces sillons contiennent de la graisse et les vaisseaux coronaires.
• Cavités cardiaques: Le cœur est divisé en un cœur droit et un cœur gauche, entièrement séparés par les septums inter-auriculaire et inter-ventriculaire.
• Circulation sanguine:
  • Le cœur droit (oreillette et ventricule droits) reçoit le sang veineux des veines caves inférieure et supérieure, puis le propulse via l'orifice pulmonaire vers l'artère pulmonaire.
  • Le cœur gauche (oreillette et ventricule gauches) reçoit le sang oxygéné des 4 veines pulmonaires et l'éjecte via l'orifice aortique dans l'aorte.
• Appareil valvulaire:
  • Valves artérielles (pulmonaire et aortique): constituées d'un anneau fibreux et de 3 valvules sigmoïdes.
  • Valves auriculo-ventriculaires: orifice tricuspidien (cœur droit, 3 valvules: Antérieure, Septale, Postérieure) et orifice mitral (cœur gauche, 2 valvules, grande et petite, chacune divisée en 3 segments: A1, A2, A3 et P1, P2, P3). Les abouchements veineux n'ont pas de système valvulaire.
• Parois cardiaques:
  • Endocarde: fine structure recouvrant les cavités et les valvules.
  • Myocarde: muscle cardiaque, plus épais au niveau des ventricules, particulièrement le ventricule gauche.
  • Péricarde: double sac séreux et fibreux (péricarde viscéral et pariétal) entourant le cœur.

Circulation sanguine cardiaque

L'objectif principal est d'assurer un apport suffisant en oxygène aux organes. Les artères coronaires (gauche et droite) naissent de l'aorte thoracique ascendante et irriguent le cœur. L'activité électrique périodique du tissu nodal et de conduction déclenche l'activité mécanique du cœur, caractérisée par la succession de la contraction (systole) et de la relaxation (diastole) des ventricules, formant le cycle cardiaque.

Sémiologie cardiaque : signes fonctionnels

Les principaux signes fonctionnels cardiaques sont la douleur thoracique, la dyspnée, le malaise et les palpitations.

1. Douleur thoracique

Cinq grands syndromes sont à considérer:

• Syndrome coronarien aigu / Infarctus du myocarde: Douleur de type constriction ou brûlure, rétrosternale, irradiant au bras gauche ou mâchoire, intense, angoissante, persistant plus de 15 minutes et résistante à la nitroglycérine. Accompagnée de nausées, vomissements, sueurs.
• Angine de poitrine: Symptômes similaires mais plus atténués, durée <15 minutes, cédant à l'arrêt de l'effort ou à la trinitroglycérine sublinguale.
• Embolie Pulmonaire: Douleur latéro-thoracique en "point de côté", augmentée à l'inspiration, souvent associée à une dyspnée, toux, tachypnée, hémoptysie.
• Dissection aortique: Douleur brutale, déchirante, irradiant dans le dos et les lombes. Souvent chez des patients avec antécédents d'HTA.
• Péricardite: Douleur de moindre intensité, renforcée à l'inspiration, atténuée en position assise, irradiant vers les trapèzes. Présence de fièvre modérée.

2. Dyspnée

L'échelle NYHA (New York Heart Association) classe la dyspnée en quatre stades de gravité croissante, du stade I (efforts inhabituels) au stade IV (dyspnée au repos).

• Signes d'insuffisance cardiaque gauche (ICG): Orthopnée, polypnée, cyanose, tachycardie, râles pulmonaires crépitants, sibilants, épanchement pleural, galop, souffle d'IM.
• Signes d'insuffisance cardiaque droite (ICD): Oedèmes des membres inférieurs (blancs, mous, prenant le godet), ascite, circulation collatérale abdominale ou thoracique, turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire (RHJ), hépatomégalie (HPMG), souffle d'IT.

3. Malaise / Syncope

La syncope est une diminution transitoire et brutale du débit sanguin cérébral, entraînant une perte de connaissance brève avec retour rapide à la conscience et amnésie totale. Les étiologies cardiovasculaires incluent les troubles du rythme, le rétrécissement aortique, la cardiomyopathie hypertrophique obstructive. La syncope vaso-vagale présente des prodromes et un retour progressif à la conscience. Elle se distingue de la lipothymie qui est un malaise sans perte de connaissance.

4. Palpitations

Les palpitations sont des perceptions anormales des battements cardiaques. Elles peuvent être irrégulières et associées à une fibrillation atriale (FA), caractérisée par une activité auriculaire incohérente et une activité ventriculaire irrégulière sur l'ECG (disparition des ondes P remplacées par une vermiculation de la ligne de base). Les causes peuvent être cardiaques (sténose mitrale, IDM, HTA), extra-cardiaques (hyperthyroïdie) ou idiopathiques.

Examen clinique

L'examen clinique inclut la palpation bilatérale et comparative des artères périphériques.

Pathologies cardiaques

• Cardiomyopathies: Elles peuvent être détectées par radiographie thoracique (cardiomégalie), échographie transthoracique (FEVG), IRM cardiaque, ou coroscanner.
• Syndrome coronarien aigu / Infarctus du myocarde: La fréquence cardiaque normale est de 50-100/min au repos. Une bradycardie (<50/min) ou une tachycardie (>100/min) peuvent être des signes.
• Fibrillation Atriale (FA): Comme mentionné, caractérisée par des palpitations irrégulières, début brutal et fin progressive, souvent nocturnes ou post-prandiales, avec polyurie percritique (mictions répétées de petit volume).
• Flutter atrial commun: Plus rare que la FA, avec une activité auriculaire rapide et régulière (250-350 bpm) et un rythme ventriculaire variable. L'ECG montre des "dents de scie".
• Tachycardie ventriculaire: Tachycardie régulière à QRS larges, prenant naissance sous la bifurcation du faisceau de His. Toute tachycardie régulière à QRS larges doit être considérée comme une TV jusqu'à preuve du contraire.
• Fibrillation ventriculaire: Activité électrique anarchique, entraînant un arrêt cardiaque dû à l'absence de contraction.
• Dysfonction sinusale et bloc atrio-ventriculaire complet: Troubles de la conduction. Le traitement peut inclure l'implantation d'un pacemaker pour les troubles conductifs de haut degré.