Sémiologie des maladies thyroïdiennes

Sémiologie de la Glande Thyroïde : Fiche Récapitulative

Ce document résume les notions essentielles pour l'évaluation et la prise en charge des pathologies thyroïdiennes, incluant goitre, thyroïdites, hyperthyroïdies, hypothyroïdies, nodules et cancers thyroïdiens.

I. Rappels Anatomiques et Sémiologiques Clés

• La thyroïde est située à la partie inférieure de la loge cervicale antérieure.
• Elle est palpable si elle est augmentée de taille.
• Elle est mobile à la déglutition : une caractéristique sémiologique majeure.
• Rapports importants :
  • Nerfs récurrents laryngés (innervation des cordes vocales) : risque de paralysie lors de la chirurgie.
  • Glandes parathyroïdes (4, en disposition rectangulaire) : risque d'hypocalcémie.

II. Approche Clinique des Maladies Thyroïdiennes

A. Examen Clinique

• Inspection du cou : Rechercher un goitre (saillie, volumineuse ou asymétrique).
• Palpation (derrière le patient, pendant la déglutition) :
  • Dimension et consistance (molle, ferme, dure) de la thyroïde.
  • Présence de douleur.
  • Caractère homogène ou hétérogène (nodules).
  • Adénopathies cervicales.
  • Nature du goitre (diffus, localisé).
  La mesure du tour de cou est utile pour suivre l'évolution.
• Auscultation : Percevoir le caractère vasculaire (souffle systolique ou thrill) de la glande.

B. Examens Paracliniques

1. Sécrétion Thyroïdienne

• Hormones thyroïdiennes : Dosage de la T4 Libre et T3 Libre.
• TSH :
  • Élevée en cas d'hypothyroïdie primaire.
  • Basse en cas d'hypothyroïdie secondaire (atteinte hypophysaire) ou d'hyperthyroïdie.
• Test à la TRH :
  • Inefficace en cas d'hyperthyroïdie (hypophyse bloquée).
  • Réponse explosive de la TSH en cas d'hypothyroïdie.
• Iodémie, Iodurie.

2. Marqueurs Spécifiques

• Thyroglobuline :
  • Reflète le volume du tissu thyroïdien.
  • Augmentée en cas de thyroïdites ou de lésions thyroïdiennes.
  • Utile pour détecter des métastases après thyroïdectomie totale pour cancer.
• Thyrocalcitonine (TCT) :
  • Élevée dans le cancer médullaire de la thyroïde (CMT) à cellules C.
  • Le test à la pentagastrine stimule la TCT pour le dépistage du CMT.

3. Étude Morphologique

• Échographie :
  • Précise la morphologie, taille, structure (homogène/hétérogène) de la thyroïde.
  • Visualise les nodules (échogénicité : anéchogènes/solides).
  • Détecte les calcifications et les adénopathies.
  • Couplée au Doppler : évalue la vascularisation.
• Scintigraphie (iode ou technétium) :
  • Distingue les zones de fixation du radio-isotope.
  • Nodules froids (ne fixent pas) : suspects de cancer.
  • Nodules chauds (fixent intensément) : souvent adénomes toxiques bénins.
• Tomodensitométrie (TDM) et IRM : Utiles pour les goitres volumineux, prolongements médiastinaux et rapports anatomiques.

4. Immunologie

• Anticorps antithyroïdiens : Témoin d'une agression auto-immune.
  • Anticorps antithyroglobuline.
  • Anticorps anti-microsomes (ou antiperoxydase).
  • Taux élevés en cas de thyroïdite.
  • Présents (mais moins élevés) dans la maladie de Basedow ou certains gros goitres.
• Anticorps antirécepteurs de la TSH (TRAB) :
  • Immunoglobulines qui stimulent la thyroïde (comme la TSH).
  • Responsables de l'hyperthyroïdie de la maladie de Basedow.
  • Témoin de l'évolutivité de la maladie de Basedow.

5. Histologie

• Cytoponction thyroïdienne (aiguille fine sous échographie) :
  • Indispensable pour explorer les nodules.
  • Permet de distinguer les nodules bénins ou malins.
• Examen histologique extemporané.
• Examens généraux : NFS, VS, bilan lipidique, CPK.

III. Les Goitres

Définition : Toute augmentation de volume de la glande thyroïde.

• Peut être uninodulaire ou diffus/multinodulaire.
• Sexe-ratio : 6F/1H, influencé par les périodes de la vie génitale.
• Classifié selon l'OMS (1974) : Stades 0-A (pas de goitre) à III (très gros goitre visible à distance).

A. Goitre Simple

• Hypertrophie diffuse, normofonctionnelle, non inflammatoire, non néoplasique.
• Physiopathologie :
  • Carences iodées (goitre endémique).
  • Anomalies de la biosynthèse hormonale.
  • Hypertonie de l'axe hypothalamo-hypophyso-thyroïdien.
• Clinique : Souvent découverte fortuite, parfois sensation de striction cervicale. Consistance ferme, élastique ou molle, mobile, indolore.
• Paraclinique : Dosages hormonaux (normaux), auto-anticorps, scintigraphie si irrégularité, échographie.
• Évolution : Peut régresser spontanément ou évoluer vers un goitre multinodulaire et se compliquer.

B. Goitre Multinodulaire

• Hypertrophie diffuse avec plusieurs nodules, souvent l'aboutissement d'un goitre simple.
• Clinique : Gêne cervicale, signes de compression (dyspnée, dysphonie, dysphagie). Goitre diffus, irrégulier, bosselé.
• Paraclinique :
  • Dosages hormonaux (euthyroïdie ou toxicité).
  • Radiographies (calcifications, déviation trachéale, prolongement médiastinal).
  • Scintigraphie (formes, dimensions, fixation des nodules).
  • Échographie (morphologie, nature des nodules, guide la ponction).
  • Ponction à l'aiguille fine pour analyse cytologique.
  • Examen ORL (paralysie récurrentielle).
  • TDM/IRM pour les prolongements médiastinaux.
• Complications :
  • Compression (veineuse, trachéale, récurrentielle, œsophagienne).
  • Hyperthyroïdie (autonomisation de nodules).
  • Dégénérescence néoplasique (croissance rapide, durcissement, adénopathies).
  • Strumite (durcissement douloureux, fièvre).

IV. Les Thyroïdites

Définition : Atteintes inflammatoires de la thyroïde, souvent immunologiques ou infectieuses.

A. Thyroïdite d'Hashimoto

• Atteinte auto-immune avec infiltration lymphoplasmocytaire, évoluant vers la destruction glandulaire.
• Clinique :
  • Goitre hétérogène, indolore, ferme, élastique (parfois nodulaire).
  • Hypothyroïdie constante et progressive.
  • Auto-immunité : Anticorps antithyroglobuline et antiperoxydase élevés.
• Échographie : Hétérogène, hypoéchogène, vasculaire.

B. Thyroïdite de De Quervain

• Inflammation subaiguë, souvent post-virale, évoluant vers la guérison.
• Clinique :
  • Douleurs cervicales.
  • Goitre vasculaire et douloureux.
  • Risque d'hyperthyroïdie transitoire (libération hormonale par destruction folliculaire).
• Biologie :
  • T4L et T3L élevées, TSH basse (parfois).
  • Syndrome inflammatoire (VS et CRP élevées).
  • Thyroglobuline élevée.
• Évolution : Régression spontanée, hyperthyroïdie suivie d'hypothyroïdie transitoire (parfois définitive).

V. Les Hyperthyroïdies

Toutes les hyperthyroïdies partagent le syndrome de thyrotoxicose.

A. Étiologies Communes

1. Maladie de Basedow (syndrome de Grave) :
   • Principalement chez les femmes, auto-immune.
   • Les anticorps TSI stimulent les récepteurs TSH, entraînant une production incontrôlée d'hormones.
   • Triade caractéristique :
     • Goitre diffus, homogène, vasculaire (souffle systolique, thrill).
     • Exophtalmie (protrusion bilatérale des globes oculaires, aspect fixe du regard, signes de Pochin et Moebius).
     • Dermopathie.
2. Adénomes Toxiques : Nodules hypersécrétants, jamais d'exophtalmie.
3. Goitre Multinodulaire Toxique : Évolution de goitres nodulaires simples.
4. Thyroïdite subaiguë de Quervain : Hyperthyroïdie transitoire par lyse cellulaire.
5. Autres : Adénome thyréotrope, iatrogène (iode, hormones exogènes).

B. Signes Cliniques du Syndrome de Thyrotoxicose (Syndrome d'excès d'hormones thyroïdiennes)

• Cardio-vasculaires : Tachycardie permanente au repos, Eréthisme cardiovasculaire (hyper-pulsatilité, souffles, HTA systolique).
• Métaboliques : Amaigrissement malgré l'hyperphagie, polydipsie, thermophobie.
• Neuro-psychiatriques : Agitation, nervosité, tremblements fins des extrémités.
• Musculaires : Fonte musculaire, diminution de force (signe du tabouret positif).
• Digestifs : Diarrhée motrice.
• Neuromusculaires : Réflexes ostéo-tendineux vifs.
• Autres : Troubles du cycle menstruel (aménorrhée), ostéoporose, tendance à l'hyperglycémie.

Exemple de cas : Patiente avec agitation, nervosité, amaigrissement, diarrhée, augmentation du volume du cou et exophtalmie est typique d'une hyperthyroïdie (Maladie de Basedow).

VI. Les Hypothyroïdies

Définition : Insuffisance du fonctionnement thyroïdien, entraînant une insuffisance d'hormones thyroïdiennes.

• Pathologie thyroïdienne la plus fréquente.
• Plus fréquente chez les femmes et augmente avec l'âge.

A. Principales Étiologies d'une Hypothyroïdie Primaire

1. Auto-immunes :
   • Thyroïdite d'Hashimoto : Anticorps anti-thyroglobuline et anti-thyroperoxydase.
   • Thyroïdite atrophique : Proche d'Hashimoto, anticorps anti-TSH bloquants.
2. Iatrogène :
   • Thyroïdectomie, irradiation à l'iode 123.
   • Surcharge iodée, médicaments antithyroïdiens.
3. Carence sévère en iode.
4. Virale : Séquelle d'une thyroïdite subaiguë de Quervain.
5. Congénitales.

B. Sémiologie de l'Hypothyroïdie (Forme typique)

• Infiltration cutanéo-muqueuse : Responsable de la prise de poids.
  • Peau : Pâleur cireuse, sèche, bouffie (faux œdème dur mucoïde). Faciès lunaire, figé, hébété (rides profondes, paupières lourdes, nez épaté).
  • Muqueuses : Macroglossie, voix rauque, hypoacousie.
  • Phanères : Dépilation constante (chute de la queue des sourcils), cheveux et ongles cassants.
• Ralentissement psychomoteur : Idéation ralentie, gestes lents, troubles de la libido, aménorrhée.
• Hypothermie : Température < 36.5°C, frilosité marquée.
• Cardiaques : Bradycardie.
• Neuromusculaires : Réflexes ostéo-tendineux diminués (achilléen), crampes.
• Digestifs : Constipation opiniâtre.

VII. Les Nodules Thyroïdiens

Définition : Tumeur localisée de la thyroïde, découverte à l'inspection ou palpation.

A. Classification

• Clinique : Nodule isolé ou dystrophie multinodulaire.
• Scintigraphique :
  • Nodule chaud (hyperfixant) : Fixe l'iode plus intensément, rarement malin, risque d'hyperthyroïdie.
  • Nodule froid (hypofixant) : Non fixant ou moins fixant, le plus fréquent (70-90%), risque de cancer élevé si plein ou partiellement plein.
• Échographique : Nodule plein, kystique ou mixte.
• Cytologique : Bénin ou malin (après cytoponction).

VIII. Les Cancers Thyroïdiens

• Représentent 1% des cancers, mais les plus fréquents des cancers endocriniens.
• 8 à 12% des nodules thyroïdiens sont malins.
• Mutations courantes : PTC/RET (CMT), p53 (carcinome anaplasique).

A. Circonstances de Découverte

• Nodule thyroïdien : Souvent nodule isolé (plus que goitre multinodulaire).
• Signes d'extension :
  • Adénopathies (fermes, non adhérentes).
  • Signes de compression (dysphonie, dysphagie, dyspnée, douleurs thoraciques).
  • Métastases à distance (osseuses le plus souvent).

B. Différents Types de Cancers Thyroïdiens

• Cancers papillaires : 70% (les plus fréquents).
• Cancers vésiculaires : 15%.
• Cancers anaplasiques : < 10% (très agressifs).
• Cancers médullaires de la thyroïde (CMT) : < 5% (associés aux NEM).
• Lymphome : < 1%.

Le risque de malignité varie selon le type de nodule : le nodule froid est le plus suspect.