1) La Sécurité sociale : le premier niveau de remboursement

La Sécurité sociale est l'organisme qui rembourse une partie des soins. C'est la base du système.

Elle rembourse selon des tarifs qu'elle fixe, appelés BR (Base de remboursement). La mutuelle vient toujours en complément.

Exemple simple : Si une consultation coûte mais que la BR est de , la Sécurité sociale ne rembourse qu'une partie de , pas du prix réel.

Deux types de remboursements existent :

• Les remboursements de soins : médicaments, médecins, analyses, hôpital.

• Les revenus de remplacement : indemnités quand on est malade ou en arrêt de travail.

La mutuelle intervient après ce premier niveau.

2) Les différents régimes de Sécurité sociale

Les régimes sont comme des "catégories" qui regroupent différents types de travailleurs selon leur métier.

• Régime Général : le plus courant. Salariés, chômeurs, retraités, étudiants.

  • Exemple : une vendeuse dans un magasin régime général.

• Régime Agricole (MSA) : personnes qui travaillent dans le monde agricole.

  • Exemple : un agriculteur, un ouvrier agricole, quelqu'un qui travaille dans une ferme.

• Régime TNS : pour les personnes qui travaillent à leur compte.

  • Exemple : un coiffeur indépendant, un boulanger qui possède sa boulangerie, un photographe freelance.

• Régime Alsace-Moselle : régions 67, 68, 57. Très avantageux car rembourse de la BR au lieu de .

  • Exemple : une personne qui travaille à Strasbourg Alsace-Moselle.

3) Les bases du remboursement

Pour comprendre comment on est remboursé, il faut retenir :

• La BR : c'est le tarif de référence choisi par la Sécurité sociale. Il ne correspond pas toujours au prix réel payé.

• La Sécurité sociale rembourse un pourcentage de cette BR.

• Le ticket modérateur : c'est la partie qui reste après le remboursement de la Sécurité sociale. C'est souvent la mutuelle qui le prend.

• Les dépassements d'honoraires : ce que le médecin facture en plus de la BR.

• Les participations forfaitaires et franchises : petites sommes qui ne sont jamais remboursées par les mutuelles.

Exemple clair : Consultation BR Sécurité sociale rembourse . Mutuelle rembourse le reste sauf de participation forfaitaire.

4) Le rôle réel d'une mutuelle

La mutuelle sert à réduire ce que l'assuré doit payer de sa poche. Elle intervient après la Sécurité sociale.

Elle peut rembourser :

• le ticket modérateur

• les dépassements d'honoraires (selon le contrat)

• l'optique, le dentaire, l'hospitalisation

• le forfait journalier hospitalier

• la chambre particulière

• et elle peut éviter l'avance de frais grâce au tiers payant

Exemple simple : Sans mutuelle une hospitalisation peut coûter . Avec mutuelle cela peut être entièrement remboursé selon le contrat.

Une mutuelle = une protection financière supplémentaire.

5) Les types de contrats mutuelle

Il existe deux grandes catégories de contrats :

• Contrat individuel : souscrit par une personne seule. Comme un abonnement. Il peut avoir une période de carence : une période où certaines garanties ne sont pas encore actives.

• Contrat collectif : fourni par une entreprise à ses salariés. Plus avantageux. Pas de carence, cotisation partagée avec l'employeur, meilleure couverture.

Exemple : Un salarié Carrefour contrat collectif. Une personne sans emploi contrat individuel.

6) Les délais de carence

Une carence est une période durant laquelle certaines garanties ne sont pas actives.

• Dans les contrats individuels : souvent 3 mois pour optique, dentaire, hospitalisation.

• Dans les contrats collectifs : aucune carence.

Exemple : Vous prenez un contrat le 1er mars vous ne pouvez acheter des lunettes qu'à partir du 1er juin si carence.

7) Le tiers payant

Le tiers payant permet de ne pas avancer d'argent chez les professionnels de santé.

• TPSS : la Sécurité sociale règle directement sa part.

• TPI : la mutuelle règle directement la sienne.

Exemple : pharmacie souvent rien à payer.

Obligatoire dans certains cas : CSS, grossesse, ALD, accident du travail, hospitalisation.

La carte mutuelle sert à activer ce tiers payant.

8) Portabilité

La portabilité permet à un salarié qui perd son emploi de conserver sa mutuelle d'entreprise gratuitement.

Conditions :

• avoir un contrat collectif

• avoir perdu son emploi (licenciement, rupture conventionnelle, fin de CDD)

• être indemnisé par Pôle emploi

Exemple : Une personne qui travaille 8 mois peut garder sa mutuelle 8 mois.

Important : l'assuré doit envoyer son attestation Pôle emploi tous les mois.

9) Les lois de résiliation

Ces lois permettent de résilier plus facilement son contrat :

• Loi Chatel : 20 jours après l'avis d'échéance.

• Loi Hamon : résiliation possible après 1 an, à tout moment.

• RIA : résiliation infra-annuelle, après 1 an également.

• Pour les contrats collectifs : résiliation seulement au 1er janvier avec préavis.

Exemple : Vous avez un contrat depuis 2 ans vous pouvez résilier quand vous voulez via Hamon ou RIA.

10) Contrat responsable & 100% Santé

Un contrat responsable doit suivre les règles fixées par l'État.

Il doit :

• rembourser le ticket modérateur

• ne pas rembourser PF ni franchises

• encourager le passage par le médecin traitant

• inclure le 100% Santé

Le 100% Santé permet un reste à charge de zéro sur certains équipements :

• lunettes

• prothèses dentaires

• appareils auditifs

11) Loi Madelin (TNS)

Cette loi permet aux travailleurs indépendants de déduire leur mutuelle de leurs impôts.

Condition : leur mutuelle doit respecter certaines règles (contrat responsable, ticket modérateur remboursé, etc.)

Exemple : Une coiffeuse indépendante elle peut déduire sa mutuelle.

12) ALD - Affection Longue Durée

Une ALD est une maladie longue et coûteuse : cancer, diabète, sclérose en plaques.

La Sécurité sociale rembourse alors de la BR pour les soins liés à cette maladie. La mutuelle complète s'il y a des dépassements.

13) AT/MP - Accident du travail / maladie professionnelle

Il s'agit d'un accident ou d'une maladie causée par le travail.

Les soins sont remboursés BR. La mutuelle complète si besoin.

Exemple : fracture sur le lieu de travail soins pris en charge sans reste lié à la BR.

14) Hospitalisation

En cas d'hospitalisation :

• le forfait journalier couvre les repas et l'hébergement mutuelle le prend souvent.

• la chambre particulière dépend du contrat.

• les actes médicaux peuvent comporter des dépassements remboursés selon contrat.

Exemple : Chambre individuelle à /jour la mutuelle peut rembourser totalement, partiellement ou pas.

15) Secteurs médicaux

Il existe trois secteurs :

• Secteur 1 : pas de dépassements, tarifs maîtrisés.

• Secteur 2 : honoraires libres dépassements fréquents.

• Non conventionné : très peu remboursé.

Exemple : Un dentiste secteur 2 souvent dépassements importance du contrat mutuelle.

16) Réseaux de soins

Les réseaux partenaires permettent d'obtenir des tarifs négociés en optique, dentaire, audio.

Avantages :

• moins de reste à charge

• prix contrôlés

17) Loi Évin

La loi Évin permet aux retraités et anciens salariés (hors faute) de garder leur mutuelle d'entreprise.

Caractéristiques :

• mêmes garanties

• aucune sélection médicale

• cotisation augmente progressivement mais de façon encadrée

Exemple : Une personne part à la retraite elle peut garder sa mutuelle, même si son entreprise ne la prend plus en charge.

Types de demandes, NOÉMIE & Gestion

1) Les différents types de demandes

• Création : demande de mise en place de la télétransmission Noémie.

• Création face : demande manuelle via une BAL interne.

• Annulation : le client demande d'annuler.

• Annulation face : annulation manuelle via BAL.

• Modification : changement d'un ou plusieurs éléments du dossier.

2) Les codes «CRS»

Ces codes servent à classer rapidement les demandes :

• certification

• rejet

• signalement

On les utilise pour suivre l'état d'un dossier ou d'un document transmis.

3) Les cas complexes

Exemple :

• contrat CSS / CMU pas de Noémie possible.

Pour vérifier si Noémie fonctionne, on regarde dans :

• contrat

• détails

• « choix Noémie assuré » : oui

• « code Noémie » : oui

• « code tiers payant » : oui

Si les trois sont OUI, la télétransmission fonctionne.

4) Les demandes de documents (RIB, pièces, formulaires...)

Toutes les demandes de documents doivent être envoyées au service « relation client » « RCP actes de gestion ».

Ils gèrent :

• RIB

• pièces justificatives

• documents d'adhésion

• corrections administratives

5) Qu'est-ce que Noémie ?

Noémie = télétransmission automatique entre la Sécurité sociale et la mutuelle. Elle évite à l'adhérent d'envoyer manuellement ses décomptes.

Conditions pour que Noémie fonctionne :

• N° Sécurité sociale correct

• Date de naissance correcte

• Contrat santé ouvert

• Informations identiques entre BR et mutuelle

• Aucun flux bloquant (hospitalisation...)

Dans la fiche adhérent inscriptions code Noémie = "oui".

6) Le journal Noémie - Les codes à connaître

Les principaux codes utilisés :

• = annulation

• = création confirmée

• = modification

Ces codes permettent de suivre l'avancement de la télétransmission.

7) CCFI - Contrat Collectif, Facturation Individuelle

Un CCFI signifie : contrat collectif (lié à une entreprise) mais facturation individuelle pour chaque adhérent.

Délai de carence pour les remboursements :

• un client peut réclamer un remboursement jusqu'à 2 ans après une facture.

• au-delà : impossible de rembourser.

8) Quand faire une BALLE ?

On réalise une BALLE lorsqu'il faut :

• traiter une urgence

• faire une modification importante

• enregistrer un changement administratif

• gérer un dossier de surendettement

Une justification est toujours obligatoire.

Exemple : Le client est payé le 15 et veut déplacer son prélèvement on fait une BALLE avec justification.

9) Exemples de situations personnelles

• Stéphane : assuré

• Isabelle : conjointe (modification nom marital)

• Valérie : divorce

• Lisa : enfant

• Élodie : enfant

10) Les garanties & remboursements

• Ticket modérateur : part restante après remboursement Sécurité sociale.

• Prise en charge illimitée : aucune limite de durée (ex : forfait journalier hospitalier).

• Différenciation des garanties : honoraires, optique, dentaire, hospitalisation selon les niveaux.

11) Abréviations à connaître

• CCN = Convention Collective Nationale

• FAD = Facultatif Adhérent

• CCFI = Contrat Collectif Facturation Individuelle

• EXFAM = Extension Famille