Scanner corps entier en polytraumatisme

Imagerie du Polytraumatisé : Guide Complet

Contexte et Définitions Fondamentales

Le polytraumatisme est défini formellement comme un blessé grave atteint de plusieurs lésions dont au moins une met en jeu le pronostic vital. En pratique clinique, il s'agit de tout patient ayant souffert d'un traumatisme violent, indépendamment des lésions apparentes. Cette condition représente un défi majeur en urgence médicale, nécessitant une coordination étroite entre tous les professionnels de santé pour optimiser les chances de survie.

Le polytraumatisme est la première cause de décès avant 40 ans, avec environ 8000 blessés présentant des séquelles majeures chaque année en France. La prédominance masculine est marquée (3 hommes pour 1 femme), et les traumatismes fermés représentent la majorité des cas (+++). Les trois causes principales sont les accidents de la voie publique (AVP), les chutes et les agressions.

Épidémiologie des Lésions par Région Anatomique

Une compréhension précise de la distribution des blessures est essentielle pour orienter l'imagerie :

• Crâne : 80% des polytraumatisés
• Membres : 45%
• Thorax : 40%
• Abdomen : 20%
• Rachis : 15%

Cette distribution explique pourquoi certaines lésions sont plus fréquemment rencontrées et justifie une approche imagerie adaptée à chaque région.

Critères de Gravité et Triage

L'évaluation de la gravité repose sur plusieurs catégories de critères qui déterminent le parcours diagnostique et thérapeutique :

Variables Physiologiques	Score de Glasgow < 13 • Pression artérielle systolique < 90 mmHg • SaO₂ < 90%
Éléments de Cinétique	Éjection du véhicule • Décès d'autre passager dans le même véhicule • Chute > 6 m • Victime projetée, écrasée ou soumise à un blast • Déformation importante du véhicule • Absence de protection (casque, ceinture)
Lésions Anatomiques	Traumatisme pénétrant de la tête, cou, thorax, abdomen, bassin • Volet thoracique • Brûlure sévère avec inhalation • Fracas du bassin • Suspicion d'atteinte médullaire • Amputation au niveau du poignet, cheville ou proximale
Réanimation Préhospitalière	Ventilation assistée • Remplissage > 1000 ml de colloïdes • Catécholamines • Pantalon antichoc gonflé
Terrain	Âge > 65 ans • Insuffisance cardiaque ou coronarienne • Insuffisance respiratoire • Grossesse (2e-3e trimestres) • Troubles de la crase sanguine

Classification du Trauma System : Trois Situations Cliniques

Le système de classification en trois catégories oriente directement la prise en charge et le protocole imagerie :

1. Patient Instable (PAS < 90 mmHg malgré réanimation et/ou catécholamines)

• Volodépendance et/ou noradrénaline en cours
• SaO₂ < 90%
• Glasgow ≤ 8
• Parcours : Réa → Bloc opératoire directement (pas de scanner corps entier)
• Imagerie au lit du malade : Radiographie thorax + bassin + échographie abdominale (FAST) en salle de déchocage
• Taux de survie : < 5% sans intervention immédiate

2. Patient Critique (Détresse stabilisée ou Glasgow 9-12)

• Détresse respiratoire stabilisée avec SpO₂ > 90%
• PAS > 90 mmHg après réanimation
• Trauma crânien avec Glasgow 9-12
• Déficit neurologique focalisé (tétraplégie ou paraplégie)
• Trauma pénétrant de régions critiques
• Volet thoracique confirmé
• Lésion pelvienne suspectée
• Parcours : Réa → Scanner corps entier (bodyscan)

3. Patient Potentiellement Grave (Sans détresse vitale immédiate)

• Haute cinétique (chute > 6 m, éjection, écrasement, blast)
• Facteurs liés au patient (âge, antécédents, grossesse, coagulopathie)
• Parcours : Urgences → Scanner corps entier (bodyscan)

Stratégie d'Imagerie Générale

Les premières heures sont capitales dans la prise en charge du polytraumatisé. L'examen clinique est souvent difficile, et les lésions occultes sont fréquentes. Cela justifie un bilan radiologique complet et rapide.

Approche du Patient Instable

Pour le patient hémodynamiquement instable, l'imagerie est minimale et réalisée au lit :

• Radiographie thorax : Détecte pneumothorax, hémothorax, volet thoracique
• Radiographie bassin : Identifie les fractures du bassin (indication d'embolisation artérielle)
• Échographie abdominale (FAST) : Recherche d'hémopéritoine (rate, foie), d'hémopéricarde

Based sur ces résultats :

• Anomalie thoracique ou abdominale → Chirurgie d'urgence
• Fracture pelvienne isolée → Embolisation artérielle pelvienne
• Lésions multiples → Discussion chirurgie vs embolisation
• Pas de lésion visible → Réanimation puis réévaluation par scanner si stabilisation

Approche du Patient Stable ou Stabilisé

Le scanner corps entier (bodyscan) est le pilier du bilan du patient stable. Il doit être systématique et suivre un protocole rigoureux.

Protocole de Scanner Corps Entier Systématique

Phases d'Acquisition

1. Cérébral sans injection IV : Détecte hématomes et hémorragies intracrâniennes
2. Cervico-thoraco-abdomino-pelvien avec IV : Temps artériel (CTAP) avec bolus tracking
   • 120-140 ml d'iode à 3-4 ml/sec
   • Coupes fines (3-5 mm) avec filtres : tissu mou, poumon, os
   • Recon os du rachis
3. Abdopelvis temps portal : Optimal pour visualiser les organes parenchymateux
4. Temps tardif excrétoire (7-8 min) (si lésion rénale ou urinaire suspectée)
   • Coupes basse dose abdopelviennes
   • Reconstructions fines et 5 mm
   • MIP coronale (« UIV-like »)

Paramètres Techniques Importants

• Positionnement des bras : En haut avec contention si aucune lésion grave du membre supérieur ; en bas pour l'acquisition cérébrale
• Radioprotection : Bolus tracking pour synchroniser l'acquisition au rehaussement artériel
• Dose totale : 3000-5000 PDL pour un bodyscan (examen très irradiant, à utiliser à bon escient)
• Scouts : Vérifier que tous les câbles et tubulures suivent le patient

Reconstructions Post-Traitement

Les reconstructions sont essentielles et consommatrices de temps (45 minutes minimum de l'arrivée au scanner à l'interprétation complète) :

• MPR multiplanaires : 0,6 mm et 3 mm, tous les plans (axial, sagittal, coronal)
• MIP : Maximum intensity projection pour les vaisseaux
• VR, 3D MIP : Volume rendering pour les correspondants et communication visuelle
• Multiples filtres : Os, parenchyme pulmonaire, tissus mous
• Sauvegardes : Plus de 5000 images générées, vérification système archivage
• Gravure DVD : Pour archives et communication

Installations et Préparations Techniques

Préparation de la Salle de Scanner

• Préparation à l'avance de tout matériel de réanimation
• Vérification des seringues électriques chargées
• Voies veineuses de bon calibre pré-établies
• Monitoring continu (scope)
• Principe fondamental : Rapidité sans précipitation

Préparation du Patient

• Retrait de tous éléments métalliques : Crucial pour la qualité d'image
• Déplacement des électrodes : Hors du champ d'acquisition
• Choix stratégique de la voie veineuse : Collaboration étroite avec l'équipe de réanimation
  • Préférence pour veine antécubitale (moins d'artefacts)
  • Éviter si possible les injections intra-osseuses proximales au champ
• Patient calme et analgésié : Comportement du patient affecte la qualité
• Contention adaptée : Vacuum mattress ou cale abdominale (attention : augmente dose de 15-35%)

Traumatisme Crânien et Neurotraumatologie

Lésions d'Urgence Neurochirurgicale (Représentent 5%)

Certaines lésions nécessitent une prise en charge immédiate et peuvent justifier une intervention d'urgence :

• Hématome épidural : Sang entre voûte crânienne et dure-mère
  • Lentille biconvexe en hyperdensité spontanée
  • Limité par les sutures crâniennes
  • Souvent associé à fracture de la voûte
  • Lésion du vaisseau méningé moyen
• Hématome subdural : Sang dans l'espace subdural
  • Croissant hyperdense non limité par les sutures
  • Lésion de contre-coup fréquente
  • Contusions controlatérales et lésions axonales diffuses associées
  • Risque d'engagement cérébral majeur

Autres Lésions Importantes

• Contusions et hématomes cérébraux : Zones de densité mixte, souvent multiples
• Lésions axonales diffuses : Très graves pronostiquement, subtiles à l'imagerie (besoin d'IRM en dehors de la phase aiguë)
• Gonflement cérébral : Effacement des citernes, ventricules comprimés (mauvais pronostic, particulièrement sans protection)
• Hémorragies du système ventriculaire : Signe de traumatisme grave

Fractures Crâniennes

Analyse systématique requise :

• Voûte crânienne : Fractures linéaires, comminutives ou déprimées
• Base du crâne : Fractures des rochers, importantes pour diagnostic de fuite de LCR
• Fenêtres osseuses spécialisées : Reconstruction 3D pour visualisation globale

Point Clinique Fondamental

Savoir suspecter les lésions de mauvais pronostic, notamment les lésions axonales diffuses. En cas de discordance radio-clinique, une IRM est indiquée en complément en dehors de la phase aiguë.

Traumatisme Maxillofacial

Les lésions faciales sont fréquentes et complexes. Le scanner, complété par des reconstructions 3D, permet une planification chirurgicale précise demandée par les chirurgiens maxillofaciaux :

• Maxillaire supérieur : Fractures du type Le Fort (I, II, III)
• Orbite : Fractures du plancher, parois latérales
• Mandibule : Fractures en région symphysaire, angulaire, condylienne
• Reconstructions 3D : À faire d'emblée pour planification opératoire

Traumatisme Vasculaire du Cou et Tête

Lésions Vasculaires Traumatiques (5%, mais graves)

Les dissections artérielles et thromboses post-traumatiques peuvent passer inaperçues et entraîner un AVC catastrophique :

• Dissection carotidienne : Thrombose progressive du lumen
• Dissection vertébrale : Faux anévrysme possible
• Risque : AVC retardé (heures à jours)

Facteurs de Risque Déclencheurs

• Traumatisme cervical ou facial direct
• Traumatisme thoracique avec ceinture de sécurité (« seat belt syndrome »)
• Traumatismes à haute énergie cinétique

Gestion

• MIP et VR multiplanaires des vaisseaux du cou et polygone de Willis
• Recherche active en première lecture du scanner
• Si dissection confirmée : anticoagulation ou surveillance, selon risque hémorragique associé
• IRM en complément pour mieux caractériser la lésion médullaire si nécessaire

Traumatisme du Rachis

Principes d'Évaluation

Le rachis doit être systématiquement évalué sur les trois étages :

• Rachis cervical : Plus fréquemment étudié en scanner
• Rachis thoracique : Souvent associé au trauma thoracique
• Rachis lombaire : Évaluation par reconstructions multiplanaires

Classification des Fractures

Stabilité	Stable vs Instable
Déplacement	Non déplacée vs Déplacée
Type	Fracture isolée vs Fracture-luxation

Mécanismes Traumatiques

• Compression-Traction : Force axiale de compression
• Flexion-Extension : Mouvements antéro-postérieurs
• Rotation : Mouvements de cisaillement rotatoire

Signe d'Alerte Majeur

Recul du mur postérieur : Indication d'une IRM en urgence pour évaluer compression médullaire.

Fractures Spécifiques Graves

• Mécanisme flexion-extension : Fractures instables avec luxation, rupture des ligaments inter-épineux
• Fractures de type Chance : Hyperflexion
  • Lésions between T11-L2 (98% des cas en L1)
  • Rupture du ligament inter-épineux
  • Instabilité → Traitement chirurgical

Traumatisme Thoracique

Lésions Pulmonaires

• Contusions pulmonaires (très fréquentes) : Zones d'opacité alvéolaire
• Lacérations : Perturbations du parenchyme pulmonaire

Collections Pleurales

• Pneumothorax (très fréquent) : Air dans l'espace pleural, critère de volet thoracique
• Hémothorax (fréquent) : Sang dans la cavité pleurale
• Rupture diaphragmatique : Rare mais grave (reconstituions MPR essentielles pour diagnostic)

Lésions Médiastinales

• Pneumomédiastin : Air dans le médiastin
• Hémomédiastin : Sang médiastinal
• Rupture de l'isthme aortique : Catastrophique (recherche systématique)

Lésions Osseuses Thoraciques

• Fractures costales : Volet thoracique si fractures multiples (>2 côtes, >3 fractionnements)
• Fracture du sternum : Évalue contusion cardiaque associée
• Fracture de l'omoplate ou clavicule : Haut indice de suspicion pour lésions thoraciques

Traumatisme Abdominal et Pelvien

Principes Fondamentaux du Traitement Conservateur

Le traitement conservateur avec surveillance active est devenu la norme pour les lésions du parenchyme splénique et hépatique, remplaçant la chirurgie systématique :

• Rate : 80% avec succès à 90% en traitement conservateur
• Foie : 60-80% ne saignent plus au moment d'une laparotomie
• Points clés : L'étendue des lésions et l'hémopéritoine ne sont PAS des facteurs de sanction pour traitement conservateur

Critères Radiologiques de Danger : Les « Red Flags »

Certains critères radiologiques augmentent le risque d'échec du traitement conservateur et imposent une prise en charge plus agresssive :

• Fuite active : Extravasation de produit de contraste, indique saignement artériel actif
• Blush vasculaire : Accumulation de contraste anormale
• Rupture capsulaire : Discontinuité de la capsule de l'organe
• Irrégularités vasculaires : Dissection, pseudoanévrysme

Lésions Spléniques (46% des organes atteints en polytrauma)

• Traitement conservateur : 60%
• Lésions artérielles plus fréquentes : Que le foie
• Facteurs déterminants :
  • Stade lésionnel
  • Abondance de l'hémopéritoine
  • Blush vasculaire (++)
• Succès du traitement conservateur : 91-100% avec prise en charge adaptée

Lésions Hépatiques (33% des organes atteints)

• Traitement conservateur en 1ère intention : 80% avec 90% succès
• Lésions à traquer :
  • Fuite active
  • Rupture capsulaire
• Échecs du traitement conservateur : 80% dus aux lésions du foie

Lésions Rénales

• Parenchyme : Lacerations, hématomes intra-parenchymateux
• Pédicule vasculaire : Dissection, thrombose (nécessite anticoagulation si possible)
• Voies excrétrices : Fuite urinaire (temps tardif excrétoire à 7-8 min)

Lésions Pancréatiques

• Contusions et lacerations
• Hématomes intrapancréatiques
• Fuites de suc pancréatique (risque de fistule)

Lésions du Colon et Intestin Grêle

• Lésions digérées : Perforations (pneumopéritoine), épaississements pariétaux, défauts de rehaussement
• Lésions mésentériques : Hématomes, infiltrations, irrégularités vasculaires
• Signe d'alerte : Ischémie secondaire possible après trauma initial

Lésions Vasculaires Abdominales

• Fuites actives : Extravasation de produit de contraste (indication d'embolisation radiologique)
• Dissections : Flap intimé, notamment aortique
• Thromboses : Occlusion vasculaire avec risque d'ischémie viscérale

Traumatisme Pelvien

Classification Anatomique

• Lésions stables : Fractures sans interruption du plan de l'anneau pelvien
• Lésions instables :
  • Atteinte de 2 branches : ilio-pubiennes, ischio-pubiennes
  • Atteinte des articulations sacro-iliaques
  • Atteinte du cotyle (à évaluer pour chirurgie reconstructrice)

Associations Fréquentes

• Lésions urinaires : Rupture de la vessie (peritonéale vs extraperitonéale) ou de l'urètre
• Lésions vasculaires : Saignement des branches hypogastriques (++) → Embolisation artérielle pelvienne
• Lésions rectales : Perforations (rare)

Point Critique : Saignement Pelvien

Le blush vasculaire et les fuites actives des artères hypogastriques sont les principaux déterminants de la prise en charge interventionnelle. L'angioscanner corps entier permet de guider le geste d'embolisation.

Syndrome de la Ceinture de Sécurité (« Seat Belt Syndrome »)

Le syndrome de compression antéro-postérieure résultant de ceintures de sécurité peut occasionner des lésions viscérales graves et des dissections vasculaires :

• Lésions viscérales : Compression du duodénum, jejunum, côlon
• Lésions vasculaires : Dissections des artères carotides internes ou vertébrales
• Lésions osseuses : Fractures rachidiennes de flexion-extension

Traumatisme Pénétrant

Révolution du Dogme Chirurgical

Le dogme historique « trauma pénétrant = exploration chirurgicale d'emblée sans imagerie » est révolu. Si le patient est stable ou stabilisé, le scanner peut être utile pour évaluer le trajet et les structures lésées.

Arme Blanche

• Trajet peu visible : Difficile à identifier en scanner
• Profondeur sous-estimée : Souvent plus profonde que prévu
• Lésions digestives difficiles à diagnostiquer : Parfois invisibles
• Approche : Exploration chirurgicale de la plaie systématique plutôt que de se fier au scanner seul

Arme à Feu

• Analyse multiplanaire oblique (+++): Selon le point d'entrée et de sortie présumés
• Balistique précise : Topographie exacte des fragments de balles
• Organes mobiles : Considérer les changements de position (debout vs couché)
• Profondeur d'impact : Détermine les organes à risque
• Recherche systématique : Traversées pleurales, diaphragmatiques, péritonéales

Approche Pratique de Lecture et Interprétation

Principes Fondamentaux

• Première interprétation rapide : Identifier les lésions majeurs et fuites actives (impact immédiat sur prise en charge)
• Analyse minutieuse ensuite : Avec grille de lecture systématique
• Analyse dans toutes les fenêtres (+++): Parenchyme pulmonaire, os, tissus mous
• Multiplanaire : Axial, sagittal, coronal avec épaisseurs variables (0,6 - 3 - 5 mm)
• Reconstruire MIP et VR : Pour correspondants et communication visuelle

Conseils pour Optimiser la Pratique

• Être très concentré à la console lors de l'acquisition pour personnaliser le protocole (morphotype, âge, état hémodynamique, temps tardifs si indication)
• Être proche des cliniciens pour connaître leurs attentes et assurer le suivi patient
• Apprendre de ses erreurs et mauvais diagnostics
• Développer une relation de confiance avec l'équipe réanimatrice pour amélioration continue

Rôle de la Radiologie Interventionnelle

Embolisation Artérielle Pelvienne

L'embolisation artérielle a acquis une place fondamentale dans la prise en charge des hémorragies post-traumatiques, en particulier pelviennes. L'angioscanner préalable guide précisément le geste thérapeutique.

Objectifs et Principes

• But : Assurer l'hémostase par voie endovasculaire
• Mécanisme : Oblitération temporaire ou permanente diminuant la pression de perfusion
• Technique : Abord vasculaire par méthode de Seldinger classique

Matériaux Utilisés

Éponges hémostatiques	Curaspon®, Hémocol® → Oblitération temporaire (48 h à 1 semaine)
Coils (spires métalliques)	Oblitération définitive

Principaux Vaisseaux Cibles en Trauma Pelvien

• Artères hypogastriques (internes iliaques) : Branches supérieures et inférieures
• Artères glutéales supérieures : Branches importantes de l'hypogastrique
• Artères pudendales internes
• Artères épigastriques inférieures

Données Épidémiologiques Françaises : Exemple de Cohorte

Une étude française de 28 polytraumatisés a documenté les patterns lésionnels :

• Localisation des blessures :
  • Crâne et massif facial : 10 cas (36%)
  • Thorax : 17 cas (61%)
  • Membres : 15 cas (54%)
  • Foie/Rate : 8 cas (28%)
  • Rachis : 8 cas (28%)
  • Rein : 3 cas (11%)
  • Vasculaire : 3 cas (11%) dont dissections
• Anomalies vasculaires : 12 patients (42,8%) dont 4 fuites actives, 1 thrombose, 9 irrégularités
• Lésions digestives : 16 patients (57%) dont 2 ruptures pariétales, 9 anomalies de rehaussement, 5 pneumopéritoines
• Anomalies mésentériques : Chez tous les patients (13 hématomes, 26 infiltrations)

Coordination Interprofessionnelle et Organisation

Structure de Soins Optimale

La prise en charge du polytraumatisé grave nécessite une mobilisation d'environ 50 personnes et la coordination de plusieurs spécialités :

• Anesthésie et Réanimation
• Chirurgie (viscérale, thoracique, orthopédique)
• Radiologie (diagnostique et interventionnelle)
• Urgences
• Biologie

Axes de Flux Optimisés

• Héliport → Réanimation → Scanner : Parcours systématique
• Disponibilité 24/24 : Manipulateurs et radiologues
• Appel préalable à la régulation : Pour mobiliser tous les professionnels en amont
• Axe rouge prioritaire : Circuit dédié aux polytraumatisés graves
• Proximité scanner/bloc opératoire : < 50 m optimal pour diminuer les transferts

Impact du Volume Institutionnel

Les données montrent une relation inverse entre le nombre annuel de polytraumatisés admis et la mortalité : les centres recevant plus de 1050 traumatisés graves/an ont une meilleure survie. Cela justifie la centralisation des traumatisés graves dans des structures dédiées.

Résumé et Prise de Décision Clinique

Arbre Décisionnel en Pratique

Patient Instable (PAS < 90 mmHg malgré réanimation) → Radiographie thorax + bassin + échographie FAST au lit → Résultats décident : chirurgie, embolisation, ou réanimation continued

Patient Critique (Stable après réanimation initiale) → Scanner corps entier systématique (bodyscan) → Reconstructions multiplanaires (45 min) → Prise en charge adaptée : observation, chirurgie, embolisation

Patient Potentiellement Grave (Haute cinétique, pas de détresse immédiate) → Scanner corps entier aux urgences → Surveillance et prise en charge adaptée

Points Clés à Retenir

• Les premières heures sont capitales : lésions occultes fréquentes
• Le scanner corps entier est le pilier du bilan du patient stable/stabilisé
• L'imagerie guide la prise en charge : chirurgie d'urgence vs embolisation vs observation armée
• La radiologie interventionnelle a révolutionné le traitement de l'hémorragie pelvienne
• La centralisation en centres de trauma améliore les résultats
• La coordination interprofessionnelle est essentielle pour optimiser les délais et les résultats
• L'approche biomécanique aide à suspecter les lésions non apparentes (haute cinétique)
• Aucune lésion n'est trop subtile pour être manquée : vigilance systématique et reconstructions multiplanaires

Complications à Court et Long Terme

Les lésions multiples identifiées en imagerie exposition potentielle à des complications graves :

• Hémorragie secondaire des lésions parenchymateuses
• Ischémie viscérale progressive (lésions mésentériques)
• Infection secondaire (fractures ouvertes, perforations viscérales)
• Troubles neurologiques (contusions cérébrales, lésions médullaires)
• Complications orthopédiques à long terme avec risque de handicap

Une imagerie complète et exacte dès le départ est l'une des meilleures stratégies préventives pour anticiper ces complications et optimiser les résultats fonctionnels du patient.