Rôle IADE en endoscopie digestive

RÔLE DE L'IADE EN ENDOSCOPIE DIGESTIVE

Le rôle de l'Infirmier Anesthésiste Diplômé d'État (IADE) en endoscopie digestive est crucial, compte tenu de la complexité croissante des procédures et de la diversité des patients. En France, environ 3,5 millions de gestes endoscopiques ont été réalisés en 2022. Ces procédures, effectuées principalement par des gastroentérologues, peuvent nécessiter une anesthésie générale et se déroulent dans des conditions de sécurité anesthésique rigoureuses. L'endoscopie digestive englobe des examens variés, qu'ils soient diagnostiques ou thérapeutiques, concernant le tube digestif haut (œsophage, estomac, duodénum) ou bas (côlon, rectum). Historiquement sous-estimée, l'anesthésie en endoscopie est une pratique exigeante.

I. LES PATIENTS ACCUEILLIS ET LEURS PATHOLOGIES

Les patients subissant des endoscopies digestives présentent un large éventail de conditions cliniques, allant des patients en bonne santé (ASA I) aux cas les plus complexes (ASA de l'extrême). Parmi les pathologies fréquemment rencontrées, les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI), telles que la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique, occupent une place importante.

Caractéristiques des MICI :

• Inflammation incontrôlée de la paroi du tube digestif, entraînant des lésions tissulaires et une chronicité de la maladie.
• Origine multifactorielle: facteurs environnementaux, susceptibilité génétique et réactivité immunitaire anormale.
• Population touchée: principalement le jeune adulte, avec 303 800 personnes concernées en 2022, dont 55% de femmes.
• Évolution: alternance de poussées inflammatoires (douleurs abdominales, diarrhées parfois sanglantes, atteintes anales, fatigue) et de phases de rémission.
• Manifestations extradigestives: présentes chez environ 20% des patients (arthrites, psoriasis, uvéites).
• Risque accru de cancer colorectal.
• Absence de traitement curatif, mais des traitements anti-inflammatoires (Pentasa®, corticoïdes, Azathioprine/Imurel®, biothérapies immunomodulatrices ou immunosuppressives comme Remicade®, Humira®) permettent de contrôler la maladie, d'améliorer la qualité de vie et de favoriser la cicatrisation des lésions.
• Chirurgie: environ 50% des patients nécessitent une intervention chirurgicale (retrait du segment le plus atteint) après 10 ans d'évolution de la maladie.

II. LES DIFFÉRENTS TYPES D'ANESTHÉSIE ET RÈGLES DE SÉCURITÉ

L'anesthésie en endoscopie digestive doit être adaptée au type de procédure, au terrain du patient et aux risques associés.

Types d'anesthésie :

• Hypnose: Utilisation de techniques de suggestion pour gérer l'anxiété et la douleur, souvent en complément d'une sédation légère.
• Anesthésie générale en ventilation spontanée (VS): Principalement réalisée avec du Propofol® en maintenant une ventilation spontanée.
  • Risques: retentissement hémodynamique (hypotension artérielle - hypoTA) et ventilatoire (hypoventilation, apnée, hypoxémie).
  • L'IADE doit doser l'anesthésie pour assurer le confort du patient et la sécurité de la procédure.
• Anesthésie générale avec contrôle des voies aériennes supérieures (VAS): Utilisation d'un masque laryngé (ML) ou d'une intubation orotrachéale (IOT).
  • Indications: urgences, patients à estomac plein, procédures à haut risque, ou selon le type d'endoscopie.
  • Ces procédures sont majoritairement réalisées en ambulatoire.

Règles de gestion et de sécurité de l'anesthésie :

Pour garantir la sécurité du patient, des règles strictes doivent être appliquées :

• Salle opérationnelle: Équipement complet (respirateur, O2, aspiration, ambu).
• Voie Veineuse Périphérique (VVP): Fonctionnelle et sécurisée.
• Monitorage: Hémodynamique (ECG, PNI, SpO2) et respiratoire (EtCO2 - capnographie).
• Jeûne moderne: Respect scrupuleux (par exemple, 3 heures pour le dernier verre de préparation colique).
• Consultation pré-anesthésique (CPA) et visite pré-anesthésique (VPA): Obligatoires pour évaluer le risque anesthésique.
• Réchauffement: Utilisation de casaque ou de couverture à air pulsé pour prévenir l'hypothermie.
• Examens complémentaires: Si nécessaire, selon le bilan pré-opératoire.
• Check-list HAS: Application de la check-list spécifique à l'endoscopie.
• Vérifications d'usage: Identité du patient, étiquettes, type d'examen, allergies, traitements et adaptations, prothèses dentaires/auditives, etc.

III. L'ACCÈS AUX VAS ET LE MATÉRIEL SPÉCIFIQUE

Le matériel d'accès aux voies aériennes et de monitorage est essentiel pour assurer la sécurité respiratoire des patients.

Les différents dispositifs :

1. Les capnolunettes:
   • Apport d'O2 avant, pendant et après le geste, particulièrement pour les gestes hauts (gastroscopie, écho-endoscopie haute - EEH) en ventilation spontanée.
   • Monitorage continu de l'EtCO2 (dioxyde de carbone expiré en fin d'expiration) pour détecter une hypoventilation, une apnée, ou l'élimination du CO2 insufflé par le gastroentérologue.
   • Intègrent un cale-dents.
   • 
2. Le capnomasque:
   • Mêmes fonctions que les capnolunettes (O2 et EtCO2) mais dédiées aux gestes bas (coloscopie).
   • L'odeur de vanille peut aider à prévenir les nausées et vomissements post-opératoires (NVPO).
   • 
3. L'Optiflow:
   • Délivrance d'O2 à haut débit (), réchauffé et humidifié.
   • Taille adaptée (M et L).
   • Utilisé dès l'installation pour une pré-oxygénation optimale (à ).
   • Le patient doit être prévenu du débit élevé, qui peut être gênant.
   • L'O2 est délivré à 100% FiO2 (non modulable) et est réchauffé/humidifié via une cocotte (température non ajustable).
   • Le débit est augmenté à dès l'installation en décubitus latéral gauche (DLG) puis diminué selon l'état clinique.
   • Intérêts: pré-oxygénation soignée et maintien d'une Pression Expiratoire Positive (PEP).
   • 
   • Patients concernés (facteurs de risque d'hypoxémie): IMC ou , Syndrome d'Apnées Obstructives du Sommeil (SAOS) prouvé ou suspecté, insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire (avec prudence), ASA 3 ou 4.
   • Gestes concernés: endoscopies hautes (gastroscopie, EEH) avec risques de désaturations profondes, coloscopies (avec un ou plusieurs facteurs de risque ou patient fragile), ETO et fibroscopies bronchiques.
   • Contre-indications: gastroscopie avec plasma argon (risque d'explosion/brûlure en FiO2 100% – utiliser Monnal T60 ou IOT), patient avec hypercapnie sévère masquée délétère (HTAP, HTIC), BPCO hypercapnique (utiliser Optiflow branché avec Monnal T60 pour titrer la FiO2).
   • Risque: coma hypercapnique. L'Optiflow peut masquer des apnées prolongées sans désaturation, entraînant des hypercapnies majeures.
   • Inconvénient: le capteur de CO2 peut être rapidement noyé par la salive ou le lubrifiant.
   • Étude ODEPHI (2022):

     	Etude ODEPHI		Lyon Sud
     	O2 Standard N=188	OHD N=191	Optiflow THRIVE N=66
     % de SpO2	33,5	9,4	4,5
     % de SpO2	22,9	5,8	3
     % de SpO2	9,6	3,1	0

     Cette étude démontre l'efficacité de l'Optiflow et de l'OHD (Oxygénothérapie à Haut Débit) pour réduire significativement les épisodes de désaturation par rapport à l'O2 standard.

   • Le masque laryngé (ML):
     • Utilisé en début de geste (en décubitus dorsal - DD) ou en cours de geste (en DLG) si désaturation ou respiration abdominale gênant la procédure.
     • Exemple: ML Igel.
   • Le masque laryngé LMA Gastro (ML double canal):
     • Possède un canal de ventilation pour le contrôle des VAS et un canal opérateur qui offre un accès direct à l'œsophage et au tube digestif supérieur.
     • Utilisation: en début de geste (DD) pour patient fragile à risque de désaturation, mais sans estomac plein, ou en cours de geste.
     • Non adapté à toutes les endoscopies en raison de l'étroitesse du canal opérateur.
     • 
   • L'intubation orotrachéale (IOT):
     • Utilisation d'une sonde non armée.
     • Indications: selon le type de geste (long, complexe), le terrain du patient (urgence, estomac plein, obésité).
   • Le masque facial troué:
     • Utilisé pour assurer la ventilation et l'oxygénation tout en permettant le passage de l'endoscope.

IV. L'ENDOSCOPIE HAUTE DIAGNOSTIQUE

Ces procédures visent à explorer le tractus digestif supérieur pour le diagnostic de diverses pathologies.

4.1. La gastroscopie

• Description: Examen endoscopique permettant de visualiser l'œsophage, l'estomac et le duodénum. Des biopsies sont fréquemment réalisées pour rechercher des lésions inflammatoires, des ulcères ou des lésions cancéreuses.
• 
• Particularités:
  • Examen très réflexogène, nécessitant un dosage optimal de l'anesthésie.
  • Un cale-dents est inséré pour le passage de l'endoscope, avec un risque de bris dentaire (à la mise en place et au retrait).
  • Risque majeur de lésion de cornée (anesthésie, micro-projections de liquide gastrique, frottement). Une occlusion palpébrale soigneuse (Eye Pro®) est essentielle.
• Installation et anesthésie:
  • Patient en DLG avec cale en gel dans le dos.
  • Anesthésie générale par Propofol® AIVOC () en VS.
  • Utilisation de capnolunettes, Optiflow ou masque facial d'endoscopie (masque troué).

4.2. La gastroscopie avec vidéocapsule

• Description: Une micro-caméra est avalée ou insérée par gastroscopie. Elle transmet les images à des capteurs cutanés (électrodes) reliés à un boîtier enregistreur.
• Intérêt: Permet l'exploration de l'intestin grêle, difficilement accessible par l'endoscopie conventionnelle (vidéocapsule grélique).
• Indications principales: saignement digestif inexpliqué (sang dans les selles, anémie), suspicion de maladie inflammatoire du tube digestif.

4.3. L'écho-endoscopie (EEH) avec ou sans ponction

• Description: Examen qui combine l'endoscopie et l'échographie, permettant d'étudier la paroi de l'œsophage, de l'estomac, du duodénum et des organes voisins (pancréas, voies biliaires).
• Recherche de: calculs, kystes, tumeurs dans les voies biliaires et/ou pancréatiques. Des ponctions peuvent être réalisées.
• Particularité matérielle: Le ballonnet de l'écho-endoscope est en LATEX, important pour les allergies.
• EEH en ventilation spontanée (VS):
  • Installation en DLG avec cale en gel dans le dos.
  • AG par Propofol® AIVOC () en VS.
  • Utilisation de capnolunettes, Optiflow ou masque facial pour endoscopie (masque troué).
  • Occlusion palpébrale soigneuse.
• EEH avec sécurisation des VAS:
  • Réalisée à la demande de l'opérateur et/ou selon le terrain du patient (notamment en cas de ponction).
  • Le ML LMA gastro n'est pas adapté pour l'EEH avec ponction en raison de l'étroitesse de son canal opérateur.

V. L'ENDOSCOPIE HAUTE THÉRAPEUTIQUE

Ces procédures visent à traiter des affections du tractus digestif supérieur.

5.1. La ligature de varices œsophagiennes (LVO)

• Contexte: L'hypertension portale (fréquente chez les patients cirrhotiques) peut entraîner le développement de varices œsophagiennes et gastriques, à risque de rupture hémorragique massive.
• Description: La LVO est le traitement endoscopique de référence. Une gastroscopie permet de placer un élastique sur un cordon variqueux après l'avoir aspiré. L'élastique étrangle la varice, qui se nécrose et cicatrise en quelques jours. Plusieurs élastiques peuvent être posés en une seule séance.
• Objectifs:
  • LVO d'hémostase: pour arrêter une hémorragie aiguë.
  • LVO de prévention: pour les grosses varices à risque de rupture, afin de les faire disparaître avant un saignement.
• Traitement de la rupture de varices œsophagiennes:
  • Traitement vasoactif (Terlipressine®, Somatostatine®, Octréotide®).
  • Traitement endoscopique par LVO.
  • Antibiothérapie prophylactique.
• Particularités anesthésiques:
  • Risque hémorragique majeur.
  • Réalisée en VS ou IOT selon l'opérateur et l'état du patient.
  • Risque de récidive des varices.

5.2. La dilatation œsophagienne

• Description: Technique de référence pour le traitement des sténoses digestives symptomatiques (rétrécissements de l'œsophage). Ces sténoses peuvent causer dysphagie, dénutrition, et troubles respiratoires (inhalation).
• Causes des sténoses:
  • Sténoses peptiques (RGO) sont les plus courantes.
  • Autres: anomalies anatomiques (achalasie), lésions caustiques ou radiques, lésions iatrogènes (post-traitement endoscopique ou chirurgical).
• Procédure: Après repérage radiologique, un ballonnet est introduit dans le canal opérateur de l'endoscope, sur un fil guide positionné à travers la sténose. Le ballonnet est placé à cheval sur la zone rétrécie et progressivement rempli d'eau et de produit de contraste sous contrôle visuel et radiologique.
• Particularités anesthésiques:
  • Réalisée en AG + DD + IOT.
  • Geste douloureux en post-opératoire.
  • Risque hémorragique par dilacération de la sténose.
  • Risque de perforation.
  • Plusieurs séances peuvent être nécessaires.

5.3. La pose de prothèse œsophagienne

• Description: Méthode endoscopique non chirurgicale pour restaurer la perméabilité de l'œsophage.
• Indications:
  • Obstruction (tumeur maligne, compression extrinsèque, inflammation chronique).
  • Perforation.
  • Fistule (œso-trachéale, œso-médiastinale, post-opératoire) – la prothèse assure la déglutition et le colmatage (prothèse couverte).
• Procédure: La mise en place et le largage se font sous contrôle radiologique.
• Particularités anesthésiques:
  • En DD + AG + IOT.
  • Risque de douleur liée à l'auto-expansion de la prothèse.
  • Risque de migration précoce.
  • Risque de perforation médiastinale.
  • Risque d'hémorragie.
  • Risque de compression trachéale.

5.4. L'écho-endoscopie thérapeutique

• Particularité matérielle: Le ballonnet de l'écho-endoscope est en LATEX.
• Anesthésie: En DD + AG + IOT.
• Exemples de procédures:
  • La kystogastrostomie: Technique pour créer une communication entre un pseudokyste pancréatique (dû à une pancréatite aiguë ou chronique) et l'estomac ou le duodénum. Le but est de vider ou drainer le pseudokyste par la mise en place de drains (prothèses).
  • La nécrosectomie pancréatique: Même technique que la kystogastrostomie, mais utilise une prothèse de large diamètre () pour permettre l'introduction d'un endoscope dans la cavité nécrotique à travers la prothèse.

5.6. Le cathétérisme des voies biliaires sphinctérotomie pose de prothèses (CPRE - Cholangiopancréatographie Rétrograde Endoscopique)

• Description: Examen diagnostic et thérapeutique des voies biliaires et pancréatiques, qui se jettent dans le duodénum au niveau de la papille.
• Indication fréquente: Traitement et extraction des calculs obstruant les voies biliaires.
• Compléments: Souvent complété par une EEH et une sphinctérotomie (élargissement de la papille pour faciliter l'extraction des calculs).
• Mise en place de prothèses: Pour des pathologies biliaires ou pancréatiques (anomalies congénitales, sténoses tumorales ou inflammatoires, pancréatites chroniques).
• Complications: Saignement, angiocholite (infection de la bile), pancréatite, perforation.
• Gestion des risques anesthésiques:
  • Risque de saignement et de douleur liés à la sphinctérotomie.
  • Risque de pancréatite: administration de Profénid® (suppositoire).
  • Risque de perforation, choc septique, hémorragie et embolie gazeuse (rare).
  • Prévoir Glucagen® ( de glucagon) et Phloroglucinol® (, Spasfon®) en IVD à la demande du gastroentérologue.

5.7. La gastrostomie

• Description: Création d'une stomie équipée d'une sonde d'alimentation, mise en place dans la grande courbure de l'estomac.
• Procédure: Réalisée par voie endoscopique (repérage) et percutanée (deux opérateurs).
• Particularités:
  • Antibiophophylaxie nécessaire.
  • Risque de douleur: nécessite une analgésie multimodale.
  • Risque de saignement.
  • Risque de fuite.

VI. L'ENDOSCOPIE BASSE DIAGNOSTIQUE ET THÉRAPEUTIQUE

Ces procédures concernent l'exploration et le traitement du côlon et du rectum.

6.1. La coloscopie

• Description: Examen visuel du côlon (exploration du rectum jusqu'à la jonction iléo-colique) à l'aide d'un coloscope. C'est une méthode invasive d'exploration et d'imagerie médicale.
• Anesthésie et installation:
  • AG + VS (capnomasque, Optiflow) + DLG avec cale en gel dans le dos.
  • Occlusion palpébrale.
• Particularités et risques:
  • Risque de perforation colique (nécessite appel du chirurgien et antibiothérapie).
  • Douleur au passage de la charnière sigmoïdienne.
  • Douleur post-opératoire (diminuée par l'utilisation de CO2).
  • Hypercapnie relative due à la réabsorption du CO2 insufflé.

Procédures thérapeutiques associées à la coloscopie:

• Biopsie: Prélèvement d'un petit fragment de tissu à l'aide d'une pince pour analyse microscopique.
• Polypectomie: Ablation d'un polype (pédiculé ou non) avec une pince ou une anse (froide pour couper, chaude pour couper et coaguler).
• Mucosectomie: Résection d'un polype plan après soulèvement par injection sous-muqueuse de sérum salé isotonique (SSI) teinté. Souvent suivie de la pose de clips pour rapprocher les berges et favoriser la cicatrisation.

Dissection sous-muqueuse (D.S.M):

• Objectif: Ablation de tumeurs du tube digestif superficielles (muqueuse et sous-muqueuse) à risque de dégénérescence ou déjà dégénérées, avec des marges saines. Le but est d'éviter l'évolution vers un cancer invasif et la récidive locale.
• Principe: "Enlever le papier peint malade en passant dans l'enduit sans toucher les briques". Cela implique:
  1. Marquage de la lésion.
  2. Injection sous-muqueuse de liquide pour créer un plan de travail et éloigner la muqueuse du muscle.
  3. Incision circonférentielle.
  4. Dissection sous-muqueuse.
  5. Récupération de la pièce pour analyse histologique.
• Particularités anesthésiques:
  • Geste long: AG + IOT.
  • Risque de perforation (per-opératoire ou retardée), souvent traitée par clips endoscopiques, mais nécessitant parfois une surveillance post-opératoire.
  • Risque de saignement post-opératoire (reprise pour coagulation).

6.3. L'écho-endoscopie rectale

• Objectif: Recherche d'abcès, fistules ou kystes au niveau rectal ou anal. Déterminer la taille et la profondeur d'une tumeur rectale ou anale.
• Matériel: Utilise une sonde d'écho-endoscopie spécifique. Permet d'évaluer l'épaisseur du sphincter anal.

6.4. L'endosponge

• Utilisation: Traitement des fistules anastomotiques, complications fréquentes ( à ) des anastomoses colorectales post-opératoires.
• Mécanisme: Éponge en polyuréthane connectée à un système aspiratif qui draine les cavités et favorise le bourgeonnement muqueux jusqu'à la fermeture de la fistule.
• Mise en place: Sous endoscopie, avec ou sans AG.

6.5. Les complications générales de l'endoscopie digestive

Les complications peuvent être liées à l'anesthésie, à l'endoscopie elle-même, ou aux deux.

• Complications liées à l'anesthésie:
  • Désaturation (notamment due à la compression abdominale).
  • Hypotension artérielle (hypoTA).
  • Ulcère de cornée (lié à la position et à l'absence de réflexes protecteurs oculaires).
• Complications liées à l'endoscopie:
  • Perforation du tube digestif.
  • Hémorragie.
  • Infection.
• Complications liées à l'anesthésie et à l'endoscopie:
  • Inhalation (de contenu gastrique ou intestinal dans les voies respiratoires).

6.6. La préparation à la coloscopie

Une préparation adéquate est essentielle pour la qualité de l'examen.

J-5 à J-2	J-1	Jour de l'examen
Régime alimentaire spécifique (sans résidus).	Poursuite du régime. Entre 17h et 20h: boire 3/4 de la préparation colique. Ne plus manger après.	Ne rien manger le matin. Boire le reste de la préparation. Arrêt de la prise de liquide 3 heures avant le rendez-vous.

En conclusion, le rôle de l'IADE en endoscopie digestive est complexe et multifacette, exigeant une expertise en anesthésie, une connaissance approfondie des différentes procédures endoscopiques, des pathologies digestives, et une vigilance constante pour la sécurité du patient.