Reflux gastro-œsophagien : signes et diagnostics

Reflux Gastro-Œsophagien (RGO)

Le Reflux Gastro-Œsophagien (RGO) est défini comme le passage intermittent ou permanent d’une partie du contenu gastrique (acide ou alcalin) dans l’œsophage.

I. Généralités

Le RGO peut être physiologique chez des individus normaux, mais devient pathologique lorsque sa fréquence est élevée et sa durée prolongée. Le sphincter inférieur de l'œsophage (SIO) joue un rôle crucial dans sa prévention.

1. Définition

Le RGO est le déplacement du contenu de l'estomac vers l'œsophage.

2. Intérêt et Manifestations

Le RGO se manifeste sous des formes typiques et atypiques.

a. Formes typiques

Les signes typiques incluent :

• Pyrosis : Sensation de brûlure rétro-sternale ascendante, souvent accompagnée d'un goût aigre dans la bouche.
• Régurgitations gastriques : Remontée de liquide ou d'aliments de l'œsophage ou de l'estomac vers la bouche, phénomène passif sans effort de vomissement.
• Douleur : Rétro-sternale ascendante, à type de brûlure, pouvant être déclenchée par des positions spécifiques comme l'antéflexion du tronc, le décubitus dorsal ou latéral droit (appelé "signe du lacet de chaussure").

b. Formes atypiques et Manifestations extra-digestives

Le RGO peut aussi se manifester par des symptômes moins évocateurs, tels que :

• Signes respiratoires : Accès de toux nocturne, dyspnée asthmatiforme.
• Signes ORL : Paresthésie pharyngée, douleur simulant une angine, laryngite peptique (dysphonie).
• Signes cardiaques : Douleur pseudo-angineuse (nécessitant un ECG pour éliminer une cause cardiaque).
• Autres symptômes digestifs : Nausées, vomissements, éructations (rejet bruyant d'air), hoquet, dysphagie (difficulté à déglutir, basse, intermittente, surtout pour les solides).

c. Signes généraux et physiques

L'état général est généralement conservé et l'examen physique est souvent pauvre, n'apportant pas d'éléments diagnostiques spécifiques.

II. Diagnostic

Le diagnostic du RGO repose sur l'identification des symptômes, des examens complémentaires et l'élimination d'autres pathologies.

1. Diagnostic positif

Le diagnostic est posé sur la présence des symptômes typiques (pyrosis, régurgitations, douleur rétro-sternale) et confirmé par des examens. Les outils diagnostiques comprennent :

• pHmétrie œsophagienne (sur 24 heures ou 3 heures) : Elle mesure l'acidité dans l'œsophage. Un RGO est considéré comme pathologique si :
  • Plus de trois épisodes de RGO.
  • Durée de plus de 5 minutes par épisode.
  • Plus de 5% du temps passé avec un pH inférieur à 4.
• Impédancemétrie œsophagienne : Permet de détecter les reflux gazeux, liquidiens ou mixtes.
• Endoscopie digestive haute : Peut révéler une Hernie Hiatale (HH), une béance cardiale ou une œsophagite peptique (inflammation de la muqueuse due à l'action corrosive des sucs digestifs).
• TOGD (Transit Œsogastroduodénal) : Peut montrer une ascension du cardia (HH par glissement).
• Scintigraphie œsophagienne : Utilisée pour évaluer un index de reflux et une évaluation semi-quantitative, particulièrement utile chez l'enfant.
• Manométrie : Mesure la pression du SIO (pouvant révéler une hypotonie) et les anomalies du péristaltisme.
• NFS (Numération Formule Sanguine) : Peut détecter une anémie, complication possible.

2. Diagnostic différentiel

Il est crucial de distinguer le RGO d'autres affections :

• Pour les formes typiques : Ulcère gastrique, gastrite.
• Pour les formes atypiques : Affections ORL (angine, laryngite), affections respiratoires (broncho-pneumopathies), affections cardiaques (infarctus du myocarde, d'où l'importance de l'ECG en cas de douleur thoracique).

3. Diagnostic étiologique

Les causes du RGO peuvent être :

• Hernie hiatale par glissement ou malposition cardio-tubérositaire.
• Causes iatrogènes : Vagotomies tronculaires, myotomie de Heller, anastomose œso-gastrique, sonde naso-gastrique.

4. Complications du RGO

Les complications du RGO, souvent liées à l'œsophagite peptique, peuvent être graves :

• Œsophagite peptique : Graduée selon différentes classifications :
  • Classification de Savary et Miller :
    • Stade I : Érosions ou ulcérations indépendantes.
    • Stade II : Érosions ou ulcérations confluentes (non circonférentielles).
    • Stade III : Érosions ou ulcérations circonférentielles (non sténosantes).
    • Stade IV : Sténose, ulcère creusant.
  • Classification de Los Angeles : Évalue l'étendue des lésions muqueuses.
    • Grade A : Lésions mm.
    • Grade B : Lésions mm.
    • Grade C : Lésions s'étendant entre plis, affectant moins de 75% de la circonférence.
    • Grade D : Lésions affectant au moins 75% de la circonférence.
• Autres complications : Hémorragies digestives, thromboses veineuses récidivantes, sténose, brachyœsophage (œsophage court), endobrachyœsophage (avec nécessité de biopsies pour surveiller l'évolution vers l'adénocarcinome).

III. Formes selon le terrain

Le RGO peut varier selon la population affectée :

• RGO de l'enfant : Souvent confondu avec les régurgitations ou vomissements alimentaires. Le mérycisme (rumination des aliments) peut être observé. Le pyrosis et la dysphagie sont difficiles à évaluer, et la scintigraphie œsophagienne est souvent utilisée.
• RGO de la femme enceinte : L'hyperpression abdominale accentue les symptômes. Les vomissements peuvent prêter à confusion.