QCMs Récapitulatifs Pharmacologie NO et SRAA

QCMs de Pharmacologie : NO et SRAA

1. Question 1 : Cas clinique
   Un patient de 65 ans, connu pour son angor d'effort, se présente aux urgences pour une douleur thoracique typique. On lui administre de la trinitrine par voie sublinguale. Quels sont les mécanismes et effets attendus à dose thérapeutique ?

   • A. Une puissante vasodilatation des artères coronaires saines.
   • B. Une veinodilatation systémique prédominante.
   • C. Une diminution du retour veineux et du travail cardiaque.
   • D. Une augmentation de la consommation d'oxygène du myocarde.
   • E. Une libération directe de NO au contact de l'endothélium.

2. Question 2 : Mécanismes d'action
   Parmi les propositions suivantes concernant les médicaments agissant via la voie du NO, lesquelles sont exactes ?

   • A. Le sildénafil (Viagra) active directement la guanylyl cyclase.
   • B. La trinitrine nécessite des groupements thiols (R-SH) pour libérer du NO.
   • C. Le riociguat inhibe la phosphodiestérase de type V (PDE V).
   • D. Le NO inhalé est utilisé en urgence pour l'hypertension artérielle systémique.
   • E. L'acétylcholine induit une vasodilatation en stimulant la production de NO par un endothélium fonctionnel.

3. Question 3 : Cas clinique et effets indésirables
   Un ouvrier travaillant dans une usine de dynamite se plaint de céphalées pulsatiles intenses uniquement le lundi, qui disparaissent le reste de la semaine. Le week-end, il ressent parfois des douleurs thoraciques. Comment expliquez-vous ces symptômes ?

   • A. Les céphalées du lundi sont dues à une vasodilatation cérébrale provoquée par l'exposition à la nitroglycérine.
   • B. La disparition des céphalées en cours de semaine s'explique par une tolérance pharmacologique due à l'épuisement des radicaux thiols.
   • C. Les douleurs thoraciques du week-end peuvent être liées à un phénomène de sevrage brutal, provoquant des spasmes coronariens.
   • D. Il s'agit d'une réaction allergique dose-dépendante.
   • E. L'ouvrier développe une dépendance physique à la nitroglycérine.

4. Question 4 : Interaction médicamenteuse
   Un patient traité par patch de trinitrine pour une insuffisance coronaire chronique vous demande s'il peut prendre du sildénafil pour ses troubles de l'érection. Que lui répondez-vous et pourquoi ?

   • A. L'association est sans danger car les deux médicaments agissent sur des voies différentes.
   • B. L'association est formellement contre-indiquée.
   • C. Le risque principal est une hypotension artérielle sévère pouvant mener à un choc cardiovasculaire.
   • D. Le sildénafil inhibe la dégradation du GMPc, potentialisant de manière excessive l'effet vasodilatateur de la trinitrine.
   • E. Il peut les prendre à condition de les espacer de 12 heures.

5. Question 5 : Pharmacocinétique
   Concernant la trinitrine, quelles affirmations sont correctes ?

   • A. Sa demi-vie est très longue, ce qui permet une seule prise par jour.
   • B. La voie orale est la plus efficace car elle assure une absorption lente et continue.
   • C. La voie sublinguale permet une action rapide (environ 1 minute) en évitant l'effet de premier passage hépatique.
   • D. Les patchs transcutanés sont généralement retirés la nuit (pendant 6-8h) pour restaurer les stocks de groupements thiols et éviter la tolérance.
   • E. Elle est principalement métabolisée par le CYP3A4.

6. Question 6 : Physiopathologie du SRAA
   Quels sont les rôles physiologiques de l'angiotensine II (A2) ?

   • A. Elle stimule la dégradation des bradykinines.
   • B. Elle provoque une vasoconstriction artérielle directe.
   • C. Elle stimule la libération d'aldostérone, favorisant la rétention de sodium et d'eau.
   • D. Elle diminue la libération de noradrénaline au niveau présynaptique.
   • E. Elle favorise la natriurèse.

7. Question 7 : Cas clinique SRAA
   Mme D., 58 ans, est traitée pour une HTA par périndopril (IEC) depuis 1 mois. Elle se plaint d'une toux sèche, quinteuse et persistante, surtout la nuit. Quelle est l'explication la plus probable et quelle alternative thérapeutique pourrait-on lui proposer ?

   • A. La toux est un effet rare et non lié au médicament.
   • B. La toux est due à l'accumulation de bradykinines, non dégradées par l'enzyme de conversion inhibée.
   • C. Il faut augmenter la dose de périndopril pour faire disparaître la toux.
   • D. Remplacer le périndopril par un "sartan" (ARA2) comme le losartan est une bonne alternative car il n'agit pas sur la dégradation des bradykinines.
   • E. Ajouter un antitussif opiacé est le traitement de choix.

8. Question 8 : Cas clinique "Triple Peine"
   Mr. L., 72 ans, est traité pour une insuffisance cardiaque par furosémide (diurétique) et ramipril (IEC). Il prend de l'ibuprofène (AINS) depuis 3 jours pour une douleur au genou. Il arrive aux urgences avec une créatinine très élevée, signe d'insuffisance rénale aiguë. Quelles affirmations expliquent cette situation ?

   • A. Les diurétiques diminuent la volémie et la filtration glomérulaire.
   • B. Les AINS provoquent une vasoconstriction de l'artériole afférente du glomérule.
   • C. Les IEC provoquent une vasodilatation de l'artériole efférente du glomérule.
   • D. L'association de ces trois classes médicamenteuses diminue drastiquement la pression de filtration glomérulaire.
   • E. Seul l'ibuprofène est responsable de l'insuffisance rénale.

9. Question 9 : Comparaison IEC / ARA2
   Quelles sont les propositions exactes concernant les IEC (inhibiteurs de l'enzyme de conversion) et les ARA2 (antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II) ?

   • A. Les deux classes sont contre-indiquées durant les 2ème et 3ème trimestres de la grossesse.
   • B. L'association d'un IEC et d'un ARA2 est recommandée pour une meilleure efficacité.
   • C. Les ARA2 provoquent plus fréquemment une toux sèche que les IEC.
   • D. Les deux classes exposent à un risque d'hyperkaliémie.
   • E. L'angio-œdème est un effet indésirable possible avec les deux classes, bien que plus fréquent avec les IEC.

10. Question 10 : Cas clinique Angio-œdème
    Un patient de 67 ans, traité depuis 10 jours par un IEC pour une HTA, se présente avec un œdème important de la langue, des lèvres et du visage, et des difficultés à respirer. De quoi s'agit-il ?

    • A. D'une réaction allergique de type A, dose-dépendante.
    • B. D'un angio-œdème bradykinique, un effet indésirable de type B (non dose-dépendant).
    • C. C'est une situation non grave qui se résout spontanément.
    • D. Le mécanisme implique une accumulation de bradykinines.
    • E. Il faut immédiatement arrêter l'IEC et ne jamais en réintroduire.

11. Question 11 : Antagonistes de l'aldostérone
    Concernant la spironolactone et l'éplérénone, quelles affirmations sont vraies ?

    • A. Ce sont des agonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes.
    • B. Ils favorisent l'excrétion de potassium (hypokaliémie).
    • C. La spironolactone peut causer une gynécomastie chez l'homme en raison de sa structure stéroïdienne.
    • D. L'éplérénone a été développée pour éviter les effets indésirables sexuels de la spironolactone.
    • E. Leur principal effet est une rétention de sodium et d'eau.

12. Question 12 : Indications thérapeutiques
    Pour quelles situations cliniques les IEC ou les ARA2 sont-ils indiqués en première intention ?

    • A. Hypertension artérielle (HTA).
    • B. Insuffisance cardiaque chronique.
    • C. Post-infarctus du myocarde pour prévenir la fibrose.
    • D. Néphropathie diabétique protéinurique (à faible dose).
    • E. Hypotension orthostatique.

13. Question 13 : Pharmacocinétique et surveillance
    Lors de la prescription d'un IEC ou d'un ARA2 chez une personne âgée, que faut-il particulièrement surveiller ?

    • A. La fonction hépatique, car ils sont principalement éliminés par le foie.
    • B. La fonction rénale (clairance de la créatinine), car l'élimination est majoritairement rénale.
    • C. La posologie doit souvent être adaptée à la fonction rénale.
    • D. Le risque d'insuffisance rénale aiguë fonctionnelle à l'instauration du traitement.
    • E. La kaliémie, en raison du risque d'hyperkaliémie.

14. Question 14 : Cas clinique et métabolisme
    Un patient traité par losartan (ARA2) débute un traitement antifongique par fluconazole, un inhibiteur puissant du CYP2C9. À quel risque s'expose-t-il ?

    • A. Une diminution de l'efficacité du losartan.
    • B. Une augmentation des concentrations de losartan et de ses effets.
    • C. Un risque majoré d'hypotension artérielle.
    • D. Un risque majoré d'hyperkaliémie.
    • E. Aucun risque, car il n'y a pas d'interaction entre ces deux médicaments.

15. Question 15 : Antagonistes des récepteurs à l'endothéline
    Concernant les "sentan" (ex: Bosentan), quelles sont les propositions exactes ?

    • A. Ils bloquent les récepteurs de l'endothéline, un puissant médiateur vasoconstricteur.
    • B. Ils entraînent une vasoconstriction pulmonaire.
    • C. Leur indication principale est l'hypertension artérielle pulmonaire.
    • D. Ils sont métabolisés par le CYP3A4 et sont également inducteurs de cette enzyme.
    • E. Les hépatites et les céphalées sont des effets indésirables notables.

Corrigé et explications

1. Réponses : B, C.
   À dose thérapeutique, la trinitrine provoque surtout une veinodilatation (B), ce qui diminue la précharge (retour veineux) et donc le travail du cœur et sa consommation en O2 (C). L'effet vasodilatateur artériel est faible à ces doses (A est faux). La consommation d'O2 est diminuée, pas augmentée (D est faux). La trinitrine est un donneur de NO, elle ne le libère pas directement au contact de l'endothélium mais nécessite une transformation enzymatique (E est faux).
2. Réponses : B, E.
   Le sildénafil inhibe la PDE V, il n'active pas la guanylyl cyclase (A est faux). La trinitrine a besoin de protéines soufrées (radicaux thiols) pour être métabolisée en NO (B est vrai). Le riociguat est un activateur de la guanylate cyclase (C est faux). Le NO inhalé est pour l'HTA pulmonaire, pas systémique (D est faux). L'expérience de Furchgott a montré que l'acétylcholine nécessite un endothélium sain pour produire l'EDRF (NO) et causer une vasodilatation (E est vrai).
3. Réponses : A, B, C, E.
   Les céphalées sont un effet classique de la vasodilatation cérébrale induite par les dérivés nitrés (A est vrai). La tolérance par épuisement des groupements thiols explique la disparition des symptômes au cours de la semaine (B est vrai). L'arrêt brutal le week-end constitue un sevrage pouvant causer un "rebond" avec spasmes coronariens (C est vrai). Il s'agit d'un phénomène de tolérance et de dépendance physique, pas d'une allergie (D est faux, E est vrai).
4. Réponses : B, C, D.
   L'association est absolument contre-indiquée (B est vrai, A est faux). La trinitrine donne du NO qui augmente le GMPc. Le sildénafil empêche la dégradation du GMPc. L'effet combiné est une accumulation massive de GMPc, menant à une vasodilatation extrême, une hypotension sévère et un potentiel collapsus (choc) (C et D sont vrais). Espacer les prises ne suffit pas à éliminer le risque (E est faux).
5. Réponses : C, D.
   La trinitrine a une demi-vie très courte (environ 2 min) (A est faux). La voie orale a une biodisponibilité nulle à cause d'une forte dégradation hépatique et gastrique (B est faux). La voie sublinguale est rapide et efficace car elle shunte le foie (C est vrai). La fenêtre thérapeutique (retrait du patch la nuit) est essentielle pour prévenir la tolérance (D est vrai). Son métabolisme ne passe pas majoritairement par les cytochromes (E est faux).
6. Réponses : B, C.
   L'angiotensine II est un puissant vasoconstricteur (B est vrai) et stimule la sécrétion d'aldostérone par la corticosurrénale (C est vrai). C'est l'enzyme de conversion qui dégrade les bradykinines, pas l'A2 (A est faux). L'A2 stimule la libération de noradrénaline (D est faux) et provoque une rétention de sodium (anti-natriurèse) (E est faux).
7. Réponses : B, D.
   La toux sèche est un effet indésirable très fréquent des IEC, lié à l'accumulation de bradykinines (B est vrai, A est faux). Augmenter la dose ne ferait qu'aggraver la toux (C est faux). Les ARA2 ("sartans") sont l'alternative de choix car ils bloquent le récepteur de l'A2 sans affecter le métabolisme des bradykinines (D est vrai). Un antitussif masque le problème sans le résoudre et n'est pas la solution (E est faux).
8. Réponses : A, B, C, D.
   C'est la définition de la "triple peine" (triple whammy). Le diurétique cause une hypovolémie (A). L'AINS bloque la synthèse de prostaglandines vasodilatatrices, ce qui entraîne une vasoconstriction de l'artériole afférente (B). L'IEC bloque la production d'A2, ce qui lève la vasoconstriction de l'artériole efférente (C). La combinaison de ces trois effets fait chuter la pression de filtration et provoque une insuffisance rénale aiguë (D). Les trois médicaments sont en cause (E est faux).
9. Réponses : A, D, E.
   Les médicaments du SRAA sont tératogènes et formellement contre-indiqués pendant la grossesse (A est vrai). L'association IEC+ARA2 est illogique, n'apporte pas de bénéfice et majore les effets indésirables (hyperkaliémie, insuffisance rénale) (B est faux). La toux est typique des IEC, pas des ARA2 (C est faux). En bloquant l'effet de l'aldostérone, les deux classes diminuent l'excrétion de potassium, exposant à un risque d'hyperkaliémie (D est vrai). L'angio-œdème est possible avec les deux, mais son mécanisme bradykinique le rend bien plus fréquent avec les IEC (E est vrai).
10. Réponses : B, D, E.
    Il s'agit d'un angio-œdème, une urgence vitale. C'est un effet de type B (bizarre, non dose-dépendant) (A est faux, B est vrai). Il peut entraîner une asphyxie et n'est absolument pas une situation non grave (C est faux). Le mécanisme est l'accumulation de bradykinine qui augmente la perméabilité vasculaire (D est vrai). L'arrêt du médicament est impératif et définitif (E est vrai).
11. Réponses : C, D.
    Ce sont des antagonistes qui bloquent les récepteurs à l'aldostérone (A est faux). Ils bloquent la réabsorption de sodium et l'excrétion de potassium, entraînant donc une hyponatrémie et une hyperkaliémie (B et E sont faux). La structure de la spironolactone est proche des hormones sexuelles, d'où les effets endocriniens comme la gynécomastie (C est vrai). L'éplérénone est plus sélective et a été conçue pour éviter ces effets (D est vrai).
12. Réponses : A, B, C, D.
    Les IEC et ARA2 sont des traitements de première ligne pour l'HTA (A), l'insuffisance cardiaque (B), en post-infarctus pour limiter le remodelage cardiaque (C) et pour protéger le rein chez les diabétiques (néphroprotection) (D). Ils provoquent une baisse de la tension et ne sont donc pas indiqués dans l'hypotension (E est faux).
13. Réponses : B, C, D, E.
    La personne âgée étant un "insuffisant rénal en devenir", la surveillance de la fonction rénale est primordiale (B est vrai, A est faux). L'élimination étant rénale, la posologie doit être adaptée à la clairance (C est vrai). Le risque d'IRA fonctionnelle à l'initiation et le risque d'hyperkaliémie sont deux points de surveillance majeurs (D et E sont vrais).
14. Réponses : B, C, D.
    Le losartan est un substrat du CYP2C9. Le fluconazole est un inhibiteur de cette enzyme. L'inhibiteur va donc bloquer le métabolisme du losartan, ce qui va augmenter ses concentrations plasmatiques (B est vrai, A est faux). Une augmentation des concentrations majore les effets pharmacodynamiques et indésirables : risque d'hypotension (C) et d'hyperkaliémie (D). Il y a bien une interaction cliniquement significative (E est faux).
15. Réponses : A, C, D, E.
    Les "sentan" sont des antagonistes des récepteurs à l'endothéline, un peptide vasoconstricteur (A est vrai). En bloquant la vasoconstriction, ils entraînent une vasodilatation, notamment pulmonaire (B est faux). Leur indication principale est l'HTA pulmonaire (C est vrai). Le Bosentan est un substrat et un inducteur du CYP3A4, source de nombreuses interactions (D est vrai). L'hépatotoxicité et les céphalées sont des effets indésirables connus et à surveiller (E est vrai).