Psychotropes : classes et traitements

UE2.11.S3 : Psychotropes

Ce cours traite des principales classes de psychotropes utilisées en pharmacologie, leurs indications cliniques et la surveillance associée à leur administration. Il est dispensé par Virgile Clergue-Duval (PHU), médecin addictologue et généraliste à l'APHP. Nord, site Lariboisière Fernand-Widal, et rattaché à la Faculté de médecine, Université Paris Cité.

Classes principales de psychotropes

Les psychotropes sont des substances qui agissent principalement sur le système nerveux central, modifiant les processus mentaux, les sensations, les émotions et le comportement. Les classes abordées dans ce cours incluent :

• Anxiolytiques et sédatifs

• Antidépresseurs

• Thymorégulateurs ( стабилизаторы настроения)

• Neuroleptiques (antipsychotiques)

• Traitements de substitution (nicotine et opioïdes)

• Traitements médicamenteux du trouble de l'usage de l'alcool

• Psychostimulants

Anxiolytiques et Sédatifs

Ces agents sont utilisés pour réduire l'anxiété et induire le sommeil. Ils comprennent principalement les benzodiazépines, les "Z-drugs", les antihistaminiques et l'hydroxyzine.

Benzodiazépines et "Z-drugs"

Les benzodiazépines et les "Z-drugs" sont des agonistes allostériques du GABA (acide gamma-aminobutyrique), le principal neurotransmetteur inhibiteur du système nerveux central. Ils potentialisent l'action du GABA, entraînant divers effets.

Effets recherchés et attendus

• Anxiolytique : Réduction de l'anxiété.

• Hypnotique et sédatif : Induction et maintien du sommeil.

• Anticonvulsivant : Prévention des convulsions.

• Myorelaxant : Relaxation musculaire.

Ces médicaments sont "faciles à débuter, difficiles à arrêter" en raison de leur potentiel de dépendance.

Consommation en France

• En 2010, 20% des Français en ont fait usage au cours de leur vie.

• En 2017, 15% ont utilisé des benzodiazépines et 6% des hypnotiques au cours de l'année.

• L'usage augmente avec l'âge.

• La prescription est majoritairement assurée par des médecins libéraux (90%).

Effets indésirables

• Effet paradoxal : désinhibition, agitation confuse, hallucinations, illusions.

• Sédation, dépression respiratoire.

• Chutes, ataxie (troubles de la coordination).

• Fausses routes (difficultés à avaler).

• Amnésie antérograde (altération de la mémoire après la prise du médicament).

Règles de prescription

• Durée limitée : maximum 12 semaines.

• Tolérance : s'installe rapidement (environ 4 à 6 semaines).

• Mono-thérapie : Ne pas associer deux molécules anxiolytiques/sédatif.

• Réévaluation médicale : essentielle et fréquente.

• Arrêt progressif : impératif pour éviter le syndrome de sevrage.

• Sevrage : peut entraîner confusion, agitation, ou crises convulsives.

Antihistaminiques

Les antihistaminiques de première génération, comme l'hydroxyzine, sont des antagonistes des récepteurs de l'histamine H1. Ils possèdent des propriétés anxiolytiques et sédatives grâce à leurs effets sur le système nerveux central.

Particularités

• Idiosyncrasie : l'effet peut varier considérablement d'un individu à l'autre.

Effets indésirables

• Effet anticholinergiques :

  • Confusion (particulièrement chez les sujets âgés).

  • Rétention urinaire.

  • Constipation.

• Allongement de l'espace QT à l'ECG : risque de troubles du rythme cardiaque.

Autres sédatifs

Certains antidépresseurs ou neuroleptiques peuvent être utilisés pour leurs propriétés sédatives :

• Antidépresseurs sédatifs : Mirtazapine, Miansérine.

• Neuroleptique sédatif : Cyamémazine.

Antidépresseurs

Les antidépresseurs augmentent la concentration de neurotransmetteurs (sérotonine et/ou noradrénaline) dans la fente synaptique.

Classes d'antidépresseurs

1. ISRS (Inhibiteurs Sélectifs de la Recapture de la Sérotonine).

2. IRSNa (Inhibiteurs de la Recapture de la Sérotonine et de la Noradrénaline).

3. Tricycliques.

4. IMAO (Inhibiteurs de la Monoamine Oxydase).

Indications

Les antidépresseurs sont indiqués dans une grande variété de troubles psychiques :

• Épisode dépressif caractérisé.

• Trouble anxieux généralisé.

• Trouble obsessionnel compulsif (TOC).

• Stress post-traumatique.

• Phobie sociale.

• Autres indications :

  • Hypnotiques (Mirtazapine et Miansérine).

  • Antalgiques : Douleurs neuropathiques (Duloxétine, Amitriptyline), céphalées de tension et migraines (Amitriptyline).

  • Anti-compulsif (Fluoxétine dans la boulimie).

Délai d'action

• Minimum 2 semaines dans la dépression.

• Environ 4 semaines dans le trouble anxieux.

Effets indésirables

Les effets varient selon la classe :

• ISRS et IRSNa :

  • Digestifs : Nausées, anorexie, diarrhée.

  • Sexuels : Troubles de la libido, anorgasmie, retard d'éjaculation.

  • Neuropsychiques : Céphalées, anxiété, nervosité, insomnie.

  • Hyponatrémie.

  • Syndrome de discontinuation (syndrome pseudo-grippal, irritabilité, insomnie à l'arrêt).

  • Surdosage : Syndrome sérotoninergique (confusion, agitation, hyperthermie, myoclonies, hypertonie, hyperréflexie).

  • Virage maniaque ou hypomaniaque (en cas de trouble bipolaire méconnu).

  • Possibilité d'aggravation initiale des idées suicidaires en début de traitement.

• Tricycliques :

  • Effets indésirables similaires aux ISRS/IRSNa.

  • Épilepsie.

  • Effets anticholinergiques : Confusion, somnolence, constipation, rétention urinaire aiguë, troubles de l'accommodation, sécheresse buccale.

  • Hypotension orthostatique.

  • Troubles du rythme cardiaque.

Thymorégulateurs

Les thymorégulateurs sont utilisés pour stabiliser l'humeur, principalement dans le traitement des troubles bipolaires et schizoaffectifs. Il existe trois types principaux de molécules.

Indications

• Trouble bipolaire.

• Trouble schizoaffectif.

Types de molécules

1. Lithium.

2. Antipsychotiques atypiques.

3. Antiépileptiques.

Lithium

Le lithium nécessite une augmentation progressive des doses avec une titration (ajustement précis).

Surveillance biologique

• Lithémie : 5 à 7 jours après chaque changement de posologie.

• Fonction rénale, ionogramme, calcémie.

• TSH (hormone stimulant la thyroïde).

• NFS (Numération Formule Sanguine).

Effets indésirables

• Insuffisance rénale.

• Hypothyroïdie, goitre.

• Hyperparathyroïdie.

• Dermatologiques : Psoriasis, acné, alopécie.

• Bradycardie.

• Allongement de l'espace QT à l'ECG.

• Troubles cognitifs.

• Syndrome extrapyramidal.

• Surdosage : Confusion, syndrome cérébelleux, tremblements, crises convulsives, coma. Attention particulière en cas de déshydratation.

Antipsychotiques atypiques

Quelques exemples utilisés comme thymorégulateurs :

• Quétiapine.

• Olanzapine.

• Aripiprazole.

Antiépileptiques

Ces molécules sont utilisées si le lithium est contre-indiqué.

Effets indésirables

• Atteinte hépatique.

• Tératogénicité : L'acide valproïque est contre-indiqué chez la femme en âge de procréer en raison de son risque tératogène élevé.

Neuroleptiques (Antipsychotiques)

Les neuroleptiques agissent principalement comme antagonistes des récepteurs dopaminergiques D2 (sauf l'aripiprazole, qui est un agoniste partiel D2), avec des effets variables sur d'autres systèmes de neurotransmission selon les molécules.

Indications

• Troubles psychotiques (aigus ou chroniques).

• Trouble bipolaire (pour certains).

• État d'agitation aiguë, sédation.

Surveillance et administration

• Réalisation systématique d'un électrocardiogramme (ECG) pour prévenir l'allongement de l'espace QT.

• Il existe des formes injectables à durée d'action prolongée ("forme retard") pour améliorer l'observance.

Classes de neuroleptiques

1. Anti-productifs : visent à réduire les symptômes productifs de la psychose (délires, hallucinations). Exemples : halopéridol, rispéridone, aripiprazole, olanzapine, quétiapine.

2. Sédatifs : utilisés pour leurs propriétés calmantes. Exemples : cyamémazine, chlorpromazine, loxapine, tiapride.

Il est recommandé de ne pas associer deux neuroleptiques de même classe.

Quelques neuroleptiques sédatifs

• Loxapine : Forte inhibition motrice, sans effet antipsychotique marqué.

• Cyamémazine : Propriétés anxiolytiques, utile contre l'anxiété dans la schizophrénie et les troubles borderline.

• Chlorpromazine : Effet mixte (sédatif et antipsychotique).

En situation d'urgence

• Toutes les ampoules injectables peuvent être administrées par voie orale (boire).

• S'adapter aux contraintes locales.

• Préférer le traitement habituel du patient en augmentant les doses si nécessaire.

• Attendre 30 minutes (après administration orale ou intramusculaire) avant de juger de l'efficacité.

• Ne pas associer neuroleptiques et benzodiazépines, ni deux neuroleptiques sédatifs dans un but sédatif aigu.

• ECG systématique.

Effets indésirables

• Syndrome malin des neuroleptiques : Altération de la vigilance, hyperthermie, syndrome extrapyramidal (urgence médicale).

• Sédation.

• Syndrome extrapyramidal : Dystonies aiguës, dyskinésies tardives, parkinsonisme.

• Akathisie : Impatience motrice.

• Effet anticholinergique.

• Allongement de l'espace QT à l'ECG.

• Abaissement du seuil épileptogène.

• Syndrome métabolique : Prise de poids, dyslipidémie, diabète.

• Hypotension orthostatique.

• Hyperprolactinémie.

Traitements de Substitution

Les traitements de substitution visent à soulager la dépendance pharmacologique en offrant une délivrance contrôlée de la substance. L'objectif est la stabilisation, puis une baisse progressive et maîtrisée dans un second temps, permettant au patient de reprendre le contrôle de son usage et d'intégrer une prise en charge biopsychosociale.

Substitution nicotinique

La nicotine agit comme un agoniste des récepteurs nicotiniques à l'acétylcholine. Les traitements de substitution nicotinique (TSN) sont essentiels pour l'arrêt du tabac.

Principes d'utilisation

• La prescription et l'adaptation des TSN sont des compétences infirmières (IDE).

• Remboursement par l'Assurance Maladie et les mutuelles.

• Durée de traitement variable : de 6 semaines à 6 mois (parfois plus longtemps en cas de comorbidité psychiatrique).

• L'association de différentes formes de délivrance est recommandée :

  • Délivrance continue : patch.

  • Délivrance rapide : gomme, comprimés sublinguaux, spray, inhaleur (à utiliser « ad libitum »).

• Objectif : Rester dans la « zone de confort » sans manque ni surdosage.

• Risque principal : le sous-dosage et la fausse croyance d'une inefficacité.

Signes de sous-dosage

• Craving (envie impérieuse de fumer).

• Humeur dysphorique ou dépressive.

• Insomnie.

• Irritabilité, anxiété.

• Difficultés de concentration.

• Augmentation de l'appétit ou prise de poids.

Signes de surdosage

• Sensation de dégoût du tabac.

• Maux de tête, vertiges.

• Nausées, vomissements.

• Tachycardie.

• Diarrhée.

• Bouche pâteuse.

Substitution aux opioïdes

Ces traitements sont aussi appelés « traitements agonistes de maintenance » (TAM). L'objectif est de réduire les risques et les inconvénients associés à l'usage d'opioïdes illicites. Il ne s'agit pas d'un simple remplacement, mais d'une stratégie de réduction des risques et des dommages.

Bénéfices des traitements de substitution aux opioïdes

• Diminution de la mortalité.

• Diminution des pratiques à risques (injections, etc.).

• Réduction des infections virales (VIH, hépatites).

• Amélioration de la santé psychique et physique.

• Diminution de la consommation de substances illicites.

• Réduction des activités illicites et délictueuses.

• Diminution des coûts pour la société.

Précautions

• danger lié à la discontinuité du traitement : ne jamais l'interrompre brusquement.

Signes de sous-dosage et de manque

• Sous-dosage : Inconfort, craving, anxiété, douleurs, frissons, rhinorrhée.

• Manque (plus intense) : Agitation, impulsivité, sueurs, tachycardie, hypertension artérielle, diarrhée, rhinorrhée, myalgies diffuses (syndrome pseudo-grippal).

Règles de prescription

• Ordonnance sécurisée obligatoire.

• Le nom d'un prescripteur et d'une pharmacie doit être mentionné sur l'ordonnance.

Types d'agonistes opioïdes

• Agoniste opioïde complet (ex: Méthadone) : Risque d'overdose important si le dosage est trop élevé (sédation, confusion, bradypnée, bradycardie, coma calme).

• Agoniste opioïde partiel (ex: Buprénorphine) : Présente un « effet plafond », ce qui signifie qu'au-delà d'une certaine dose, l'augmentation n'induit plus d'effets supplémentaires, réduisant le risque d'overdose.

Traitements médicamenteux du trouble de l'usage de l'alcool

Les traitements médicamenteux pour le trouble de l'usage de l'alcool sont souvent sous-prescrits. Ils visent soit l'abstinence, soit une consommation contrôlée.

Stratégie d'abstinence

• Acamprosate : Traitement de première intention.

• Naltrexone : Traitement de première intention.

• Disulfirame (Antabuse) : Utilisé pour son approche aversive (punitive), mais soulève des questions éthiques et d'observance.

Stratégie de consommation contrôlée

• Nalméfène : Traitement de première intention. Peut être utilisé avant une situation à risque ou quotidiennement.

• Baclofène : Nécessite une introduction et un arrêt progressifs en raison du risque de crises convulsives et de confusion (sevrage GABA).

Psychostimulants

Les psychostimulants agissent principalement comme inhibiteurs de la recapture de la dopamine.

Indications

• Traitement du Trouble Déficit de l'Attention / Hyperactivité (TDAH).

Exemples de molécules

• Méthylphénidate.

• Modafinil.

Psychédéliques et Hallucinogènes

Certaines substances comme la psilocybine agissent comme agonistes des récepteurs à la sérotonine 5-HT₂A. Leur utilisation thérapeutique fait l'objet de recherches.

Messages Clés à Retenir

• La prescription et l'adaptation des traitements substitutifs nicotiniques sont des compétences infirmières (IDE).

• Les anxiolytiques et sédatifs entraînent une apparition rapide de tolérance et de dépendance pharmacologique. Des règles de prescription strictes sont à respecter.

• Attention à la discontinuité des psychotropes, qui peut entraîner des effets de sevrage ou une perte d'efficacité.

• Il est crucial de vérifier l'observance des traitements psychotropes.

• Les raisons de non-efficacité ou de mauvaise tolérance doivent être explorées attentivement.