Psychotherapeutic relations critical situations

Ce cours, LPSYS2733 - Relations psychothérapeutiques en situations critiques, explore l'essence des relations thérapeutiques, la complexité du deuil et la prévention du suicide, sous la direction de GERKENS Alice et Prof. Emmanuelle ZECH pour l'année 2024-2025.

I. Les Facteurs Thérapeutiques Clés

A. Le Colibri et la Juste Distance en Thérapeutique

L'anecdote de Carl Rogers et André de Peretti sur le colibri symbolise la juste distance dans l'accompagnement psychothérapeutique :
"Ce colibri a la possibilité, non seulement de la marche avant comme les autres oiseaux, mais aussi de la marche arrière. Il s'arrange pour s

'approcher des fleurs, juste ce qu'il faut pour reculer s'il est trop près, ré-avancer s'il est trop loin. À chaque instant il peut régler sa présence/distance"

• Ajustabilité: La distance dans la relation est ajustable aux besoins du patient.

• Rythme du patient: Suivre le rythme du patient, tant verbalement que non verbalement.

• Double sens: La gestion de la distance concerne aussi le thérapeute et son ressenti.

B. Les Objectifs d'Apprentissage Prioritaires

Ce cours vise à développer chez l'étudiant les capacités suivantes :

• F1. Développer sa congruence: Identifier et accepter ses propres ressentis avec bienveillance.

  • Rechercher une cohérence maximale.

  • L'authenticité est intrinsèquement liée à la considération de l'autre.

• D1. Écoute active: S'engager dans une écoute profonde et attentive.

• B3. Intervention interpersonnelle: Mettre en œuvre et évaluer l'efficacité des entretiens psychothérapeutiques.

• D2. Collaboration en réseau: Interagir efficacement en groupe.

• E3. Agir professionnellement: Respecter l'éthique et la déontologie.

  • Le secret professionnel est un levier thérapeutique permettant sécurité et liberté.

  • La gestion du cadre et son adaptation constante sont essentielles.

C. Les Objectifs d'Apprentissage Secondaires

• A1. Maîtriser les connaissances: Expliquer et comprendre l'individu.

• B1. Maîtriser les interventions: Améliorer des situations données (ex: reformulation, reflet).

• C1. Synthèse de qualité: Présenter des synthèses orales et écrites adaptées.

• D3. Posture ouverte et critique: Évaluer de soi et d'autrui (ex: journal réflexif).

D. Compétences d'Aide et Notions Clés

• Revoir la notion de cadre et les compétences d'aide.

• Réponses relationnelles:

  • Compréhensive: Reflets, encouragements minimaux.

  • Exploratoire: Questions ouvertes, fermées, orientées.

  • Solution-Problème: Risque de se positionner en expert (ex: exercices de respiration).

  • Rassurante: Peut banaliser l'émotion du patient.

  • Estimative: Jugements (bien/mal), conseils; peut créer une dépendance.

  • Interprétative: Explique scientifiquement, mais peut réduire le rôle du patient.

E. Facteurs Thérapeutiques Démontrés

Les facteurs qui favorisent l'efficacité thérapeutique incluent:

• Formation et connaissances thérapeutiques.

• Engagement du patient et du thérapeute.

• Alliance thérapeutique.

• Caractéristiques du thérapeute: empathie, chaleur, congruence, CPI (Considération Positive Inconditionnelle).

• Cadre et approche thérapeutique.

F. Deux Modèles de l'Efficacité en Relation Thérapeutique

1. Modèle Centré sur les Traitements (APA Division 12)

• Logique symptomatologique: Vise à réduire les symptômes des troubles spécifiques.

• Basé sur les Essais Contrôlés Randomisés (RCTs) en double aveugle.

• Recherche l'uniformisation des protocoles, des patients et des thérapeutes.

• Critique: Couvre un faible pourcentage des diagnostics (12,8% du DSM-IV).

2. Modèle des Relations Thérapeutiques (APA Division 29)

• Se base sur les facteurs communs aux psychothérapies, notamment relationnels.

• Démarche transdiagnostique, transapproche, transcendant et transthérapeute.

• Conclusion: La relation thérapeutique est la contribution la plus substantielle et consistente aux résultats.

G. Contributions et Adaptations du Thérapeute (Norcross & Lambert)

1. Efficacité Démontrée

• Empathie, chaleur.

• Alliance (individuelle, enfant/adolescent, couple/familiale, groupe).

• Consensus sur les buts et collaboration.

• Regard positif inconditionnel et affirmation.

• Feedback du client.

2. Probablement Efficace

• Congruence / Authenticité.

• Expression émotionnelle.

• Réparation des ruptures thérapeutiques.

• Gestion du contre-transfert.

• Crédibilité du traitement et attentes positives.

3. Efficacité Prometteuse

• Révélation de soi et immédiateté.

4. Adaptation aux Caractéristiques du Client

• Efficacité démontrée: Culture, religion/spiritualité, préférences du patient.

• Probablement efficace: Niveau de réactance, stades de changement, style de coping.

• Efficacité prometteuse: Style d'attachement.

• Important mais non investigué: Orientation sexuelle, identité de genre.

H. Prise de Décision Éclairée en Clinique

Basée sur:

• Caractéristiques du client.

• Ressources (expérience du clinicien).

• Nécessité de flexibilité et de sortie du cadre si nécessaire (mais toujours en conscience).

I. Le Cœur du Thérapeute: Savoir-Être

• Conscience réflexive: Intégrer les expériences personnelles et professionnelles, apprendre des erreurs.

• "Être utilisé": Le thérapeute est un outil pour le patient.

• Responsabilité émotionnelle: Pas d'accusation d'autrui pour nos émotions.

II. Les Six Conditions Nécessaires et Suffisantes (CNS)

A. Contact Psychologique ou Présence Mutuelle

• Condition fondamentale: Une présence à l'autre est indispensable.

• Bilatéralité: Le contact est mutuel entre client et thérapeute.

• Présence thérapeutique:

  • Ouverture à l'expérience du client et à la sienne propre.

  • Capacité à réagir à partir de cette expérience.

  • Mettre de côté les présupposés pour accueillir l'unicité du client.

B. Congruence et Authenticité du Thérapeute

• Être son "self réel": Sans façade, le thérapeute est authentique.

• Conscience de soi: Identifier et comprendre ses propres sentiments.

• Ne pas dénier ses ressentis: Les reconnaître et, si persistants dans la relation, les communiquer.

• Authenticité ≠ "livre ouvert": Ne pas tout exprimer, mais être vrai dans l'interaction.

• L'authenticité a deux facettes:

  • Congruence (interne): Être proche de ce qui se passe en soi, écouter, être conscient de ses ressentis.

  • Transparence (externe): Se faire connaître à l'autre, être ouvert, se révéler.

    • Présence personnelle: Être vrai, fiable, consistent (verbal et non-verbal).

    • Révélation de soi et immédiateté: Communiquer ce qui est vécu dans l'interaction, en s'en attribuant la responsabilité.

C. Considération Positive Inconditionnelle (CPI)

• Accueil total: Accueillir toutes les dimensions de la personne, sans jugement.

• Confiance, respect, acceptation: Fondements de la CPI.

• Rythme du client: Respecter le rythme pour éviter les ruptures.

• Non-possessivité et appréciation inconditionnelle du client.

• Acceptation ≠ approbation: Accepter la personne, pas nécessairement ses actes.

• Absence de jugement: Comprendre l'expérience du client.

• Inconditionnalité: Pas de limites à l'acceptation.

• Génère un sentiment de sécurité et liberté d'expression chez le client.

D. L'Empathie

• Capacité à comprendre les pensées, sentiments du client de son point de vue.

• "Comme si": Entrer dans l'univers du client sans perdre de vue sa propre identité.

• Processus intra- et interpersonnel avec boucles de rétroaction.

• Composantes:

  1. Présence, attention, motivation à écouter.

  2. Se mettre à la place de l'autre: percevoir, ressentir.

  3. Se remettre à sa propre place: faire la différence entre soi et l'autre (congruence).

  4. Exprimer, montrer son empathie (verbalement et non verbalement).

  5. Réactions du client (rectifier, approfondir, etc.).

  6. Fluidifier et imbriquer les composantes.

E. Incongruence du Client

• Tension chez le client entre son self réel et son self idéal.

• Vient alimenter les aspects d'incongruence auxquels les attitudes thérapeutiques s'adressent.

F. Perception par le Client

• Les attitudes thérapeutiques doivent être perçues par le client pour être efficaces.

• Ceci mène au changement de personnalité et à un fonctionnement plus congruent.

III. L'Alliance Thérapeutique et ses Ruptures

A. Définition et Caractéristiques

• Qualité et intensité de la relation collaborative patient-thérapeute.

• Comprend:

  • Liens affectifs positifs: confiance, affection, respect.

  • Aspects cognitifs: consensus et engagement sur les buts et moyens.

• Processus de négociation constant, plus profond qu'un simple consensus.

B. Ruptures d'Alliance

• Détérioration de l'alliance: Désaccord, manque de collaboration, tension émotionnelle.

• Marqueurs de rupture:

  • "Cassures franches" (ex: "cette thérapie ne sert à rien").

  • Tensions subtiles, désaccords mineurs, failles empathiques.

• Obstacles et opportunités: Peuvent devenir un frein ou un levier si identifiées et réparées.

C. Types de Ruptures

• Retrait (withdrawal): Le client se désengage, se protège (déni, réponse minimale, changement de sujet).

  • Préserve le besoin de lien au détriment de soi.

  • Répond aux besoins d'apaisement, d'autonomie.

• Confrontation: Colère, mécontentement, tentations de contrôle du thérapeute (sarcasme, amicalité excessive).

  • Préserve le besoin d'autodéfinition ou d'individuation.

  • Sous-tendue par des besoins d'attention, de soin non satisfaits.

D. Réparation des Ruptures

• Les erreurs et les ruptures sont des moteurs de changement.

• Stratégies de réparation (Eubanks, Muran, Safran):

  • Directes: Reconnaître explicitement la rupture.

  • Indirectes: Résolution sans reconnaissance explicite.

  • Surface: Vise les tâches et buts.

  • Profondeur: Vise la relation, exploration des besoins sous-jacents.

• Modèle simplifié de réparation:

  1. Appréhender avec empathie, curiosité, validation.

  2. Renégocier les tâches et objectifs si l'alliance est fragile.

  3. Explorer la rupture en profondeur pour comprendre les besoins.

IV. Prendre Soin de Soi en Tant que Thérapeute

A. L'Outil Principal: Soi-Même

• Le thérapeute est l'outil principal de l'intervention.

• Nécessité de "bien s'entretenir" pour éviter l'usure professionnelle.

B. Risques du Métier

• Motivation et sens: Forte implication génère du sens, mais aussi des risques.

• Stress des novices: Sentiment d'incompétence, attentes extrinsèques.

C. Syndrome d'Épuisement Professionnel

• Fatigue de compassion: Difficultés dues à l'exposition continue à la souffrance.

• Burnout: Épuisement émotionnel, cynisme, manque d'accomplissement personnel.

  • "Érosion des valeurs, de la dignité, de l'esprit, et de la volonté".

• Traumatisation secondaire ou vicariante: Effet cumulatif du travail avec des traumatismes.

D. Facteurs de Stress Professionnel

• Fins de relations ambiguës.

• Agressions physiques, verbales ou psychologiques.

E. L'Importance du Self-Care

• Fait partie du cycle de soin, permet de se renouveler.

• Typologie des séparations thérapeutiques (Davis, 2008):

  • Prospective: Idéale, planifiée.

  • Flexible: Hors planification, mais compréhensive.

  • Complexe: Rupture conflictuelle, sans explication.

  • Oblique: Perte ambiguë, annulations du client.

  • Non professionnelle: Décision du thérapeute malgré l'engagement du patient.

F. Pourquoi Négliger le Self-Care?

• Motivations extrinsèques: Prendre soin des autres.

• Personnalité vocationnelle: Centrée sur autrui.

• Perfectionnisme auto-critique: Exigences élevées, faible autocompassion.

• Vécus personnels traumatisants et parentification.

• Cadre institutionnel maltraitant.

• Valeurs sociales et culturelles: Peu de reconnaissance, attentes irréalistes.

V. Le Processus de Changement Thérapeutique chez le Client

A. La Tendance Actualisante selon Rogers

• Motivation innée à développer toutes ses potentialités.

• Vise la conservation, l'enrichissement, la maturation et l'autonomie.

• Processus individuel et universel, orienté positivement malgré les difficultés.

B. Développement de l'Incongruence

• Deux besoins fondamentaux: Auto-actualisation et Considération Positive.

• Réponses conditionnelles: Amènent à une divergence entre le self réel et idéal.

• Injonctions sociales: Imposent des valeurs externes, créant une inauthenticité.

• Les expériences douloureuses sont niées, déformées, refoulées.

C. Favoriser la Congruence

• La CPI du thérapeute réduit le sentiment de menace et les mécanismes de défense.

• Augmente la conscience de soi et la flexibilité.

• Mène au fonctionnement plein, un processus continu de croissance.

D. Pourquoi les Gens Changent-ils?

• Principalement par motivation intrinsèque.

• L'entretien motivationnel (Miller & Rollnick):

  • Méthode directive, centrée sur le client, pour augmenter la motivation au changement.

  • Dilemmes de l'ambivalence: "oui, mais...".

E. Principes Clés de l'Entretien Motivationnel

1. Écouter la personne et exprimer l'empathie: Éviter le réflexe correcteur.

2. Développer la divergence: Entre le comportement actuel et les valeurs du client.

3. Rouler avec la résistance: Ne pas s'opposer, mais explorer.

4. Renforcer le sentiment d'efficacité personnelle: Encourager la personne.

F. Conclusion: Le Travail Thérapeutique

• Rythme du client, évitement des pièges (confrontation, jugement).

• Confiance dans les capacités d'auto-régulation du client.

• Position éthique et cohérente avec les valeurs humanistes.

VI. Le Deuil

A. Déconstruire les Idées Préconçues

• Le deuil est une question universelle mais chargée de mythes et tabous.

• Importance d'identifier nos propres croyances sur le deuil.

B. Modèles de Deuil Largement Connus

1. Modèle des stades du deuil (Kübler-Ross, Bowlby, Parkes):

   • Choc et déni.

   • Recherche et colère.

   • Désespoir et désorganisation.

   • Réorganisation / Réinsertion sociale.

   • Critique: Moins validé empiriquement, pas linéaire.

2. Modèle des tâches du deuil (Worden):

   • Accepter la réalité de la perte.

   • Ressentir la douleur.

   • S'ajuster à un environnement sans le défunt.

   • Trouver un lien durable avec le défunt tout en continuant à vivre.

3. Conception du "Travail de Deuil" (Freud): Confrontation cognitive à la perte, détachement.

C. Mise en Perspective Scientifique

• Évolution des intérêts scientifiques: Des réactions normales aux facteurs de risque, puis aux deuils pathologiques.

• Pathologisation et stigmatisation: Le DSM-5 (TDCP) et le CIM-11 (TDP) créent des catégories diagnostiques.

  • Conséquences: Stéréotypes négatifs, préjugés, discrimination envers les personnes diagnostiquées.

• Anthropologie du deuil: Historiquement et culturellement déterminé (tabou de la mort en Occident).

• Modèle en Double Processus d'Ajustement au Deuil (DPM) (Stroebe & Schut):

  • Deux catégories de stresseurs: Perte et Restauration.

  • Deux catégories d'efforts d'ajustement: Oscillation entre confrontation et évitement.

  • Processus dynamique, flexible.

• Empirisme WEIRD: Biais de compréhension dû aux populations étudiées.

D. Vers une Perspective Compréhensive du Deuil

• Évaluation subjective (appraisals) du décès: Valence, conséquence, contrôle, prévisibilité, justice, responsabilité.

• Modes d'ajustement (coping): Multiples, diversifiés, évoluant dans le temps. L'évitement peut être bénéfique.

• Liens continus au défunt: Relations physiques, symboliques, activités, transmission de valeurs.

• Multidimensionalité du deuil: Nécessite une approche individualisée.

E. Aider une Personne Endeuillée

• Être plutôt que faire: Attitudes relationnelles thérapeutiques (présence, empathie, authenticité, respect, chaleur, flexibilité).

• Écoute active: Se taire, respecter, différencier ses ressentis, ne pas juger ni conseiller.

• La relation devient un "havre de paix" et une "base de sécurité" (théorie de l'attachement).

• Ne pas avoir besoin d'aide psychologique: Envisager d'autres types d'aide (communautaire, spirituelle, activités, etc.).

VII. Prévention du Suicide

A. Objectifs et Précautions

• Acquérir connaissances et compétences pour la prévention.

• Identifier ses valeurs et peurs personnelles (congruence, empathie).

• Évaluer le potentiel suicidaire (risque, danger, urgence).

• Développer des pistes d'intervention préventive.

• Mise en garde: Respecter ses limites, l'exposition au suicide est fréquente.

B. Mythes et Réalités du Suicide

• "Coup de tête": Faux, souvent multifactoriel et précédé de signes.

• "Rien n'aurait pu changer ses plans": Faux, le dialogue peut rouvrir des solutions.

• "Seulement de l'attention": Faux, prendre toute menace au sérieux.

• "Parler du suicide donne des idées": Faux, cela rouvre la discussion.

• "Signe de faiblesse/lâcheté": Jugement de valeur à éviter.

• "Se produit sans avertissement": Faux, la majorité montre des signaux.

C. Définition et Épidémiologie

• Suicide: Meurtre de soi intentionnel, direct ou indirect.

• En Belgique: Taux élevé (15,2 pour 100.000 en 2020), 2ème cause de mortalité chez les 15-24 ans.

• Hommes > Femmes pour suicides aboutis, mais Femmes > Hommes pour tentatives.

• Facteurs de variation: âge, sexe, orientation sexuelle, culture/nation.

D. Facteurs de Risques (R)

• Dépression majeure, troubles affectifs, toxicomanie.

• Idées suicidaires, tentatives antérieures, méthodes létales.

• Isolement, perte d'espoir, rigidité cognitive.

• Homme âgé (blanc), histoire familiale de suicide.

• Problèmes professionnels, conjugaux, stress, maladie physique.

• Ces facteurs s'accumulent au fil du temps (carrière suicidaire).

E. Typologie de la Crise

• Crise psychosociale: Détresse due à une situation problématique "normale" (pertes, transitions).

• Crise psychopathologique: Antécédents de troubles mentaux, risque de passage à l'acte.

• Crise psychotraumatique: Situation hors normes menaçant l'intégrité physique (agression, mort).

F. Évaluation du Potentiel Suicidaire (RUD)

• Risque: Faible, moyen ou élevé (accumulation de facteurs de risque/comorbidités).

• Urgence: Imminence (délai < 48h très élevé), consommation de substances, besoins de base non remplis, motivation à l'aide.

• Dangerosité: Létalité des moyens envisagés, accessibilité, probabilité d'être retrouvé.

• Toujours évaluer RUD pour adapter l'intervention.

G. Interventions en Situation de Crise Suicidaire

• Prendre au sérieux, écouter, comprendre (sans juger).

• Établir un lien de confiance.

• Identifier l'événement précipitant et exprimer les émotions.

• Aborder explicitement le problème du suicide.

• Évaluer RUD et décider de référer si nécessaire.

• Valider la souffrance, pas le suicide.

• Responsabiliser la personne.

• Si U&D élevés, être actif et directif (contrat de non-suicide, mobilisation du réseau).

• Prendre soin de soi (supervision).

H. Pièges à Éviter

• Ne pas écouter la souffrance, évaluer trop vite.

• Enchaîner les questions.

• Aller trop vite aux solutions.

• Chercher à convaincre.

• Référer trop rapidement (éviter l'hospitalisation sous contrainte si possible).

• Avoir peur de poser la question directe sur le suicide.

I. Postvention en Collectivité

• Ensemble des communications et interventions après un acte suicidaire.

• Objectifs: Diminuer l'effet de contagion, la souffrance des endeuillés, repérer les vulnérables.

• Effet Werther vs. Effet Papageno: Ne pas glorifier le suicide (Werther), mais démystifier et proposer des ressources (Papageno).

VIII. L'Euthanasie

A. Cadre Légal (Belgique, 2002)

• Acte volontaire pratiqué par un médecin.

• Demande volontaire, répétée, libre, de patient majeur, capable, conscient.

• Souffrance physique ou psychique constante, insupportable, incurable.

• Procédures strictes: Demande écrite, plusieurs entretiens, avis de médecins, équipe soignante, proches.

• Étendue aux mineurs "ayant discernement" en 2014.

B. Motivations des Demandes d'Euthanasie

• Désespoir, refus de supporter la souffrance physique, dégradation physique importante.

• Facteurs: "Désintégration" (perte d'autonomie), "perte de la communauté" (isolement).

• Perçue comme moyen de limiter la perte de soi.

C. Impact sur l'Entourage

• Les proches de patients euthanasiés peuvent avoir moins de symptômes de deuil traumatique que ceux de décès naturels.

IX. Conclusion Générale

• Les modèles théoriques sont des balises, pas des carcans.

• Les réactions au deuil sont diverses; le soutien social est primordial.

• "One size doesn't fit all": Nécessité d'une approche individualisée.

• Développer les attitudes thérapeutiques en soi et pour autrui:

  • Écouter/S'écouter.

  • Comprendre/Se comprendre.

  • Respecter/Se respecter.

  • Accepter/S'accepter.

  • Avoir confiance/Avoir confiance en soi.

  • Considérer/Se considérer.

• Ceci mène à un cercle vertueux pour l'auto-actualisation.

LPSYS2733 – Relations Psychothérapeutiques en Situations Critiques

Ce cours, donné par la Professeure Emmanuelle Zech et Alice Gerkens, vise à former les étudiants aux relations psychothérapeutiques, particulièrement en situations de crise.

Objectifs prioritaires du cours (AA prioritaires)

• F1. Développer la congruence : identifier et accueillir ce qui se passe en soi avec bienveillance, visant une authenticité maximale. L'authenticité est intrinsèquement liée à la prise en considération de l'autre.

• D1. Se mettre à l'écoute active d'autrui dans un cadre d'apprentissage.

• B3. Mettre en œuvre une intervention interpersonnelle (entretien psychothérapeutique) et évaluer son efficacité.

• D2. Interagir et collaborer en réseau de manière adaptée (notamment lors des activités de groupe).

• E3. Agir en tant que professionnel des sciences psychologiques en se référant aux principes d'éthique et de déontologie. Le secret professionnel est un levier thérapeutique, offrant sécurité et liberté au patient et au thérapeute, même si le cadre peut être mis à mal en situations critiques.

Objectifs secondaires du cours (AA secondaires)

• A1. Maîtriser les connaissances théoriques pour expliquer et comprendre un individu.

• B1. Maîtriser les connaissances sur les interventions pour améliorer une situation individuelle ou de groupe (ex: reformulation, reflet, clarification).

• C1. Présenter une synthèse de qualité oralement et par écrit, adaptée aux intentions poursuivies.

• D3. Adopter une posture ouverte et critique en situations d'apprentissage, envers autrui et soi-même (via un journal réflexif).

Comprendre l'Efficacité en Psychothérapie

Il existe deux grands modèles pour appréhender l'efficacité des relations thérapeutiques.

Modèle I : Centré sur le diagnostic et le traitement (APA Division 12 – "Clinical Psychology")

• Objectif : Réduire les symptômes en se basant sur une logique symptomatologique.

• Approche : Axée sur les troubles spécifiques et les méthodes, outils, techniques efficaces, inspirée du modèle (bio)médical (EBM).

• Méthodologie : Utilisation d'Essais Contrôlés Randomisés (ECTs) en double aveugle pour évaluer l'efficacité des traitements spécifiques par rapport à un groupe contrôle (placebo ou intervention neutre).

• Standardisation : Requiert une uniformisation du protocole, des patients (sans comorbidités), et des thérapeutes pour isoler l'effet du traitement.

• Limitation : En 2014, seulement 12,8% des troubles du DSM-IV étaient couverts par des traitements empiriquement supportés.

• Pyramide des preuves scientifiques : Méta-analyses, revues systématiques et ECTs sont considérés comme les plus valables.

Modèle II : Centré sur les relations thérapeutiques (APA Division 29 – "Psychotherapy")

• Objectif : Identifier l'efficacité des facteurs communs aux psychothérapies, notamment les facteurs relationnels.

• Approche : Transdiagnostique, transapproche, transcendent et transthérapeute, cherchant ce qui est efficace au-delà des spécificités.

• Méthodologie : Revues de littérature intégrant les critères des ECTs mais aussi des preuves de niveaux inférieurs (ex: études de cohortes).

• Contributions à l'efficacité thérapeutique (Estimations de variance totale des résultats) :

  • Facteurs extra-thérapeutiques (rémission spontanée, soutien social, personnalité) : 40%

  • Facteurs communs/Relationnels (chaleur, empathie, congruence, alliance thérapeutique) : 30%

  • Attentes (motivation au changement, effet placebo) : 15%

  • Techniques (désensibilisation, hypnose) : 15%

• Conclusion de la 2^e Task Force (Norcross & Lambert, 2011) : La relation thérapeutique apporte une contribution substantielle et constante aux résultats thérapeutiques, indépendamment du traitement spécifique.

• Contribution du client (Norcross & Lambert, 2019) : 30% de la variance est expliquée par la contribution du client ; il est l'acteur principal de sa thérapie. Le thérapeute doit croire en la capacité du client à évoluer.

• Contribution du thérapeute individuel : Le "qui on est" en tant que personne (expérience, valeurs) explique une part non négligeable de la variance.

• Conclusions de la 3^e Task Force (2019) : Soutient les qualités curatives de la relation thérapeutique et la valeur de l'adaptation de cette relation aux patients individuels au-delà de leur diagnostic. Le thérapeute doit s'adapter continuellement.

Éléments des contributions des thérapeutes (Norcross & Lambert)

Adaptation aux caractéristiques transdiagnostiques du client (Norcross & Wampold)

Prise de décision en clinique

La prise de décision en clinique se base sur trois piliers : les caractéristiques du client, les ressources (incluant l'expérience du clinicien), et les données scientifiques. La flexibilité est essentielle; les données probantes sont des statistiques pour des groupes et n'informent pas une situation clinique spécifique. La philosophie humaniste, le respect et la confidentialité sont fondamentaux.

Le « Savoir-Être » du Thérapeute

• Le thérapeute est une variable souvent ignorée mais déterminante, expliquant plus la variabilité des résultats que le diagnostic, l'expérience ou la formation.

• Les thérapeutes les plus efficaces sont attentifs aux feedbacks des clients, ajustent leurs interventions et ont une conscience réflexive de leur propre expérience émotionnelle.

• Le développement de cette conscience réflexive est un processus continu d'intégration des expériences personnelles et professionnelles, notamment les erreurs.

Le rôle du thérapeute en tant qu'outil

• Interagir avec des êtres complexes est enrichissant, mais les risques sont élevés.

• Les novices ressentent un sentiment d'incompétence et le "syndrome de l'imposteur".

• Fatigue de compassion : Difficultés résultant de l'exposition continue à la souffrance des clients.

• Burnout : Épuisement émotionnel, cynisme/dépersonnalisation, manque d'accomplissement personnel.

• Traumatisation secondaire ou vicariante : Effet cumulatif du travail avec des clients traumatisés, interférant avec les sentiments du thérapeute.

Prendre soin de soi (Self-care)

• Essentiel pour maintenir la qualité de la relation d'aide. Le thérapeute est son outil principal.

• Souvent négligé chez les professionnels qui apprennent à privilégier les besoins des autres.

• Raisons du non-self-care (hypothèses d'Annia et al., 2024) :

  • Personnalité vocationnelle (social, investigateur, artiste) centré sur les autres.

  • Perfectionnisme autocritique : exigences élevées et faible autocompassion.

  • Vécus personnels traumatisants et parentification : choix de carrière influencés par des modèles de psy, rejet du soi authentique.

  • Cadre institutionnel maltraitant : manque de personnel, charge de travail, manque de reconnaissance.

  • Valeurs sociales et culturelles : pression à l'efficacité, attentes irréalistes.

• Prendre soin de soi implique des activités récréatives, le soutien social, l'expression personnelle (journal réflexif).

Le cadre en thérapie

• Le cadre assure la liberté et la sécurité du client et du psychologue.

• Les réactions au cadre (respect ou dépassement des limites) sont des indicateurs du fonctionnement du client et du thérapeute.

Processus de Changement Thérapeutique chez le Client

La tendance actualisante

• Concept fondamental en approche centrée sur la personne (Rogers).

• Définition : Tendance inhérente à développer toutes ses potentialités de manière constructive, vers la maturation, l'autonomie et des rapports sociaux constructifs.

• Rogers utilise l'analogie des pommes de terre germant dans le sous-sol pour illustrer cette force vitale, même dans des conditions hostiles.

• La tendance actualisante est positive et orientée vers l'avant pour la conservation et l'enrichissement de l'organisme.

• C'est un processus individuel et universel qui dure tant que l'on est en vie.

• Ce n'est pas une conception de l'homme comme "bon" ou "mauvais", mais que le processus de développement interne peut être jugé positivement ou négativement socialement.

Développement de l'incongruence

• Dès l'enfance, deux besoins fondamentaux : auto-actualisation et besoin de considération positive (être aimé, estimé).

• Les réponses d'autrui peuvent être :

  • Inconditionnelles (CPI) : Favurisent l'auto-actualisation en reconnaissant et acceptant l'enfant sans jugement.

  • Conditionnelles : « Tu peux faire du piano *si* tu réussis tes examens ». Ces conditions de valeur (sociales, familiales) génèrent une culpabilité et une divergence entre le self réel et le self idéal, menant à l'incongruence et l'inauthenticité.

• L'intériorisation des injonctions sociales inverse le processus naturel où l'expérience génère les représentations.

• L'incongruence génère des mécanismes de défense (évitement, déni, déformation) et, si prise de conscience, de l'anxiété.

Comment la congruence est-elle favorisée ? (Réorganisation de la personnalité)

• La Considération Positive Inconditionnelle (CPI) du thérapeute mène à une diminution du sentiment de menace chez le client, à l'acceptation et à l'intégration des expériences "menaçantes", et à une augmentation de la conscience de soi et de la congruence.

• Les objectifs thérapeutiques sont le processus lui-même : self-actualisation, croissance personnelle, authenticité, conscience affective, tolérance à l'ambiguïté, développement du confort avec les émotions, et l'agency (être acteur de sa vie).

• Le fonctionnement plein est un processus continu, jamais totalement atteint.

Pourquoi les gens changent-ils ? (Entretien Motivationnel)

• Le changement est généralement motivé par des facteurs intrinsèques (plaisir, cause interne).

• L'Entretien Motivationnel (Miller & Rollnick) vise à augmenter la motivation intrinsèque au changement en explorant et résolvant l'ambivalence.

• Trois composantes de l'ambivalence :

  • Envie : Importance du changement (degré de divergence entre situation actuelle et objectif).

  • Capacité : Confiance que le changement est possible et que le client en a les moyens.

  • Prêt : Question de priorités.

• Le thérapeute doit écouter activement, développer la divergence, rouler avec la résistance et renforcer le sentiment d'efficacité personnelle.

• Le travail thérapeutique s'établit au rythme du client, évitant les pièges de la confrontation, l'expertise, le jugement.

• Il s'agit d'avoir confiance en la personne, en ses capacités d'auto-régulation et de responsabilité, en maintenant une position éthique.

Les Six Conditions Nécessaires et Suffisantes (CNS) de Rogers

Pour qu'une relation soit thérapeutique pour le client, quatre conditions essentielles liées aux attitudes du thérapeute doivent être présentes, en plus des conditions de contact psychologique et d'incongruence du client.

L'Alliance Thérapeutique

• Définition : Qualité et intensité de la relation collaborative entre le client et le thérapeute.

• Composantes :

  • Liens affectifs positifs (confiance, respect).

  • Aspects cognitifs (consensus sur les buts et les moyens).

• Un partenariat avec des responsabilités respectives et un engagement enthousiaste dans le processus.

• Comprise comme un processus de négociation constant, plus profond qu'un simple consensus car il implique des dilemmes moraux.

Ruptures d'alliance thérapeutique et leurs réparations

• Définition d'une rupture : Détérioration de l'alliance, manifestée par un désaccord, un manque de collaboration, ou une tension émotionnelle (Safran, Muran & Eubanks).

• Souvent subtiles, ces ruptures peuvent devenir un frein à la thérapie.

• Distinction entre ruptures de retrait (le client se désengage, se protège) et ruptures de confrontation (le client exprime colère, mécontentement, essaie de contrôler).

• Les ruptures sont des obstacles mais aussi des opportunités de changement thérapeutique si elles sont identifiées et réparées.

  • Stratégies de réparation (Eubanks, Muran & Safran, 2019) :

    • Directes (reconnaître explicitement la rupture) vs. Indirectes (résolution sans le reconnaître).

    • De surface (renégociation des tâches) vs. En profondeur (exploration du thème relationnel sous-jacent, nouvelle expérience relationnelle).

  • Le thérapeute doit d'abord identifier ses signaux internes, puis approcher le patient avec empathie, curiosité et validation.

  • Il peut renégocier les tâches si l'alliance n'est pas solide, ou explorer la rupture si l'alliance est importante, afin de comprendre les besoins sous-jacents.

Le Deuil

Idées préconçues sur le deuil

• La normalité du deuil est une notion subjective et culturellement construite.

• Le DSM-5 et la CIM-11 ont introduit le "Trouble du Deuil Complexe Persistant" (TDCP) ou "Trouble de Deuil Prolongé" (TDP), ce qui a déclenché des débats sur la pathologisation du deuil.

• Un diagnostic de TDP peut augmenter la stigmatisation et le désir de distance sociale envers la personne endeuillée.

Modèles de deuil

• Modèle des stades du deuil (Kübler-Ross, Bowlby, Parkes) : Choc/déni → Recherche/colère → Désespoir/désorganisation → Réorganisation/réinsertion sociale. Ce modèle est le moins validé empiriquement.

• Modèle des tâches du deuil (Worden) : 4 tâches non-linéaires : 1) Accepter la réalité de la perte. 2) Ressentir la douleur. 3) S'ajuster à un environnement sans le défunt. 4) Trouver un lien durable avec le défunt tout en entamant une nouvelle vie (évolution du "détacher son énergie" des premières éditions).

• Conception du "travail de deuil" (Freud) : Processus cognitif de confrontation à la perte, de souvenir et de détachement.

Mise en perspective

• Les conceptions classiques du deuil (nécessité de ressentir la douleur, exprimer les émotions, "faire son deuil" avec une "clôture") ne sont pas universellement validées.

• Remise en cause par le Dual Process Model (DPM) de Stroebe & Schut, modèle de référence actuel.

Dual Process Model (DPM) : Modèle d'ajustement au deuil

• Décrit comment les personnes s'adaptent à la perte d'un proche à travers deux catégories de stresseurs et d'efforts d'ajustement, et un processus d'oscillation dynamique.

• Stresseurs :

  • Centrés sur la perte : Douleur émotionnelle, rumination, recherche du défunt.

  • Centrés sur la restauration : Nouveaux rôles, identité, relations, faire face aux changements de vie.

• Les personnes endeuillées oscillent entre ces deux orientations.

• Ce modèle suggère que la flexibilité est essentielle ; la non-confrontation (évitement) peut être adaptative et réduire la détresse.

Perspective compréhensive du deuil

• Le deuil est historiquement et culturellement déterminé, la conception de la mort ayant évolué.

• Phylogénétiquement, le deuil est l'autre facette de l'attachement ; la souffrance du deuil dit l'intensité du lien.

• Évaluation subjective (appraisals) du décès par l'individu (valeur, conséquence, sentiment de contrôle, prévisibilité, justice, responsabilité) explique une part importante de la variabilité du deuil.

• Modes d'ajustement (coping) : Comportementaux, cognitifs, centrés sur émotions/problèmes, individuels/sociaux, varient dans le temps.

• Les liens continus au défunt : Multiples manières de poursuivre le lien (présence symbolique, conversations, activités, transmission). Le fait de ne pas ressentir de lien ne dit pas si c'est fonctionnel ou non.

• Dilemmes existentiels (Yalom) activés par la perte : Vulnérabilité/mortalité, perte de sens, solitude existentielle, liberté.

Aider une personne endeuillée

• Adopter une approche centrée sur la personne, avec des attitudes thérapeutiques (présence, empathie, authenticité, respect, flexibilité).

• Écouter activement (y compris le silence), neutralité morale, différencier ce que l'on ressent de ce que l'autre ressent.

• Ne pas juger, conseiller, ordonner. Mettre de côté nos propres attentes.

• Accepter la souffrance de l'autre comme l'expression de son attachement et du sens donné à la perte.

• La relation d'aide devient un havre de paix et une base de sécurité, permettant d'explorer et de promouvoir le changement.

• Il est important de se souvenir que la personne peut ne pas avoir besoin d'aide psychologique professionnelle, mais plutôt d'autres formes de soutien (familial, social, spirituel, activités).

Le Suicide

Idées reçues et tabous

• Le suicide reste un sujet tabou, source de peur et de questions.

• Mythe : poser des questions sur le suicide donne des idées. Au contraire, en parler ouvre le dialogue et permet la normalisation.

• Les idées suicidaires ne sont pas toujours un signe de folie ou de manipulation ; elles expriment une souffrance profonde.

• Les jugements de valeur sur le suicide (courage vs lâcheté) sont à éviter pour le thérapeute.

• L'ambivalence est souvent présente chez la personne suicidaire.

Épidémiologie et faits

• En Belgique (2020), 1732 suicides aboutis (près de 5/jour). Plus élevé chez les hommes (2,8x plus) et les plus de 85 ans.

• Les tentatives de suicide sont plus fréquentes chez les femmes.

• Les pensées suicidaires sont plus présentes chez les personnes avec un faible niveau de scolarité.

• 25% des suicides se produisent pendant un traitement psychologique/psychiatrique.

Définition

• Suicide : Meurtre de soi intentionnel, direct ou indirect, pour mettre fin à une souffrance perçue comme insupportable.

Facteurs de risque (R)

• Dépression majeure, troubles affectifs, toxicomanie.

• Idées suicidaires antérieures, tentatives antérieures, méthodes létales.

• Isolement, perte d'espoir, rigidité cognitive.

• Âge (hommes âgés), histoire familiale de suicide.

• Problèmes professionnels, conjugaux, stress, maladie physique.

• Le suicide est un comportement multidimensionnel, résultant d'un cumul de problèmes sur une longue période (carrière suicidaire).

Processus suicidaire (cinq phases)

• 1. Recherche de stratégies/solutions à la crise.

• 2. Apparition des idées suicidaires (le suicide devient une option).

• 3. Rumination de l'idée suicidaire (idée obsédante, réduction de la créativité).

• 4. Cristallisation et planification d'un scénario (décision prise, scénario élaboré).

• 5. Élément déclencheur et passage à l'acte.

Évaluation du potentiel suicidaire (RUD)

• Risque : Faible, moyen, élevé (accumulation de facteurs de risque, comorbidités).

• Urgence : Imminence (dans les 48h), consommation (toxiques), besoins de base non remplis (manger, dormir), motivation à recevoir de l'aide.

• Dangerosité : Létalité du moyen envisagé, accessibilité, contexte (lieu), intentions de meurtre.

L'évaluation RUD est cruciale pour adapter l'intervention. Une prise en charge immédiate et directive est nécessaire si le risque est faible mais l'urgence ou la dangerosité élevées.

Signaux d'alerte

• Isolement social.

• Signes de dépression (troubles du sommeil, appétit, énergie, humeur).

• Comportements (décrochage, négligence physique, consommation excessive, automutilation).

• Messages (in)directs ("Je veux mourir", "Je vais en finir").

Interventions en situation de crise

• Établir un lien de confiance et prendre la personne au sérieux.

• Identifier l'événement précipitant et encourager l'expression émotionnelle.

• Aborder directement le problème du suicide.

• Évaluer le risque suicidaire (RUD) pour décider de référer ou obtenir de l'aide.

• Valider la souffrance, mais pas le suicide.

• Responsabiliser la personne suicidaire : elle est actrice de son changement.

• Si U&D sont élevés, l'intervenant doit être actif et éventuellement directif, sans agir seul.

• Prendre soin de soi (supervision) est essentiel.

• Objectifs principaux de l'intervention : Repousser l'échéance du passage à l'acte, soutenir la personne, transmettre l'espoir d'autres solutions, trouver des solutions réalistes avec elle, se centrer sur la crise actuelle, établir des contrats (non-suicide), suivi régulier, mobiliser le soutien social.

• Pièges à éviter : Ne pas écouter la souffrance, enchaîner les questions, aller trop vite dans les solutions, chercher à convaincre, se débarrasser des difficultés en référant trop vite, ne pas oser poser la question, recours facile à la loi (hospitalisation sous contrainte).

La "bonne mort" et l'euthanasie

• La notion de "bonne mort" est un idéal où l'individu, ses proches et la société sont prêts et donnent un sens à la mort.

• L'euthanasie est légale en Belgique sous des conditions strictes (demande volontaire, souffrance insurmontable, affection incurable).

• Les motivations derrière une demande d'euthanasie incluent le désespoir, le refus de la souffrance et la dégradation physique.

• Des études montrent que les proches des personnes euthanasiées ont moins de symptômes de deuil traumatique que ceux dont le décès est naturel.

Postvention (Centre de Prévention du Suicide)

• Ensemble des communications et interventions en collectivité suite à un passage à l'acte suicidaire.

• Buts : Diminuer les risques de contagion (effet Werther), diminuer la souffrance, repérer les personnes vulnérables, renforcer le sentiment de sécurité et favoriser le retour à un fonctionnement normal.

• L'effet Papageno, à l'inverse de l'effet Werther, montre qu'en parler positivement et offrir des ressources peut sauver des vies.

• La postvention inclut la vérification des informations, la communication interne et externe, le soutien aux intervenants et la planification à long terme.

Conclusions Générales

• Les modèles théoriques sont des balises, pas des carcans. La flexibilité est essentielle.

• Les réactions au deuil sont diverses et ne nécessitent pas toujours une aide professionnelle.

• L'écoute de soi, la compréhension, le respect, l'acceptation et la confiance sont des attitudes fondamentales pour le thérapeute et le client.

• Le self-care est indispensable pour maintenir la capacité d'aide.