Processus Psychopathologiques : UE 2.6

Processus Psychopathologiques : Révision Approfondie

Les processus psychopathologiques désignent l'ensemble des mécanismes multifactoriels (organiques, socio-environnementaux et psychologiques) qui sous-tendent l'apparition et le développement des troubles mentaux, définis comme des syndromes entraînant une détresse ou une altération significative du fonctionnement.

1. Rappels Généraux sur les Troubles Mentaux

• Définition du trouble : Syndrome caractérisé par un ensemble de symptômes et une durée précise, entraînant une détresse ou une altération fonctionnelle.
• Définition du trouble mental : Ensemble de symptômes psychiques provoquant une souffrance et un retentissement social, familial ou professionnel.
• Classifications : Utilisation du DSM-5 et de la CIM-10 / CIM-11 pour le diagnostic.
• Les 3 groupes de processus psychopathologiques :
  • Processus organiques :
    • Morphologie : Anomalies cérébrales (ex: dilatation ventriculaire, désorganisation neuronale dans la schizophrénie).
    • Physiologie et biologie : Hypothèse dopaminergique (excès de dopamine) pour la schizophrénie.
    • Génétique : Agrégats familiaux et études sur jumeaux (50% de concordance chez les jumeaux homozygotes pour la schizophrénie).
    • Rythmes : Perturbations du sommeil et des rythmes circadiens (cortisol).
  • Processus socio-environnementaux :
    • Modèle systémique : La famille comme système en quête d'homéostasie, le symptôme d'un membre pouvant maintenir l'équilibre (double-liens, secrets de famille).
    • Dimension socio-culturelle : Impact du contexte économique, des croyances et de l'histoire.
  • Processus psychologiques :
    • Approche cognitivo-comportementale (TCC) : Symptômes comme apprentissages dysfonctionnels (conditionnement classique et opérant). Intégration des thérapies de 3e génération (pleine conscience, acceptation).
    • Approche psychanalytique : Inconscient, sexualité infantile, conflits refoulés. Le symptôme est un compromis. Distinction entre structure névrotique (angoisse de castration, refoulement) et psychotique (angoisse d'annihilation, identification projective).
    • Approche humaniste : Centrée sur l'auto-réalisation, l'écoute active (Carl Rogers) et la recherche de sens (Victor Frankl).
• Le normal, le pathologique et la santé :
  • Définition statistique du normal : Ce qui est fréquent. Limite : la rareté n'implique pas toujours la pathologie.
  • Définition normative du normal : Ce qui est conforme aux normes sociales et culturelles. Variable, subjective. Limite : certains comportements hors normes ne sont pas pathologiques, et inversement.
  • Définition fonctionnelle du normal : Ce qui permet l'adaptation au milieu. La pathologie est une restriction de la capacité normative.
  • Définition de la santé (OMS) : État de complet bien-être physique, mental et social, au-delà de la seule absence de maladie.
  • Définition de l'équilibre mental : Dynamique d'ajustements permanents face aux conflits entre réalité et idéal.
  • Définition du rétablissement : Réappropriation de l'autonomie et du sens de l'existence après la maladie, même avec persistance de symptômes.

2. Modèles Théoriques en Psychiatrie

Aucun modèle ne peut expliquer tous les troubles à lui seul.

• Modèle biopsychosocial : Résultat de l'interaction entre facteurs biologiques (génétique, neurotransmetteurs), psychologiques (personnalité, traumatismes) et sociaux (isolement, précarité).
• Modèle stress-vulnérabilité : La décompensation psychique survient quand le stress dépasse les capacités d'adaptation d'un individu.
  • Vulnérabilité : Aptitude innée ou précoce (génétique, biologique, traumatique) à développer un trouble.
  • Stress : Facteurs déclenchants (événements de vie négatifs ou positifs) qui révèlent la vulnérabilité.
  • Résilience : Stratégies de défense pour maintenir l'équilibre malgré le stress.
  • Facteurs de vulnérabilité (génétiques, traumatismes précoces), facteurs déclenchants (deuil, cannabis, stress chronique) et facteurs protecteurs (soutien social, estime de soi).
• Modèle psychanalytique : Inconscient, conflits psychiques, mécanismes de défense (refoulement, déni, projection). Le symptôme est l'expression d'un conflit inconscient.
• Modèle cognitivo-comportemental (TCC) : Troubles liés à des pensées dysfonctionnelles et comportements appris. Objectifs : modifier les pensées automatiques et comportements inadaptés.
• Modèle systémique : Trouble étudié dans le contexte familial et relationnel. Le symptôme peut participer à l'équilibre familial.

3. Les Troubles Psychotiques

Caractérisés par une perte de contact avec la réalité, délire, hallucinations et désorganisation psychique. Les principaux troubles sont la schizophrénie, les troubles délirants persistants et les troubles psychotiques aigus et transitoires.

3.1. La Schizophrénie

• Définition : Trouble mental sévère et chronique avec distorsions de la pensée, perceptions (hallucinations), émotions et comportement. Associe symptômes positifs, négatifs, désorganisation et troubles cognitifs.
• Retentissement : Désinsertion sociale, difficultés relationnelles, perte d'autonomie. Selon l'OMS, une des maladies les plus invalidantes.
• Rôle infirmier : Observer l'incurie, l'apragmatisme et l'anosognosie. Communiquer en validant la souffrance, stimuler la réadaptation et surveiller les réactions aux hallucinations.
• Critères DSM-5 :
  • Critère A : Présence > 1 mois de délires, hallucinations, discours désorganisé, comportement désorganisé/catatonique, symptômes négatifs (au moins 1 doit être délire, hallucination ou discours désorganisé).
  • Critère B : Altération fonctionnelle (sociale, professionnelle, relationnelle).
  • Critère C : Durée totale > 6 mois.
  • Critères D-E-F : Exclusion d'autres troubles (bipolaire, schizo-affectif), toxiques ou causes médicales.
• Épidémiologie : Prévalence de 0,5%, début à l'adolescence/jeune adulte (plus précoce chez l'homme), légère prédominance masculine, prodromes fréquents.
• Étiopathogénie :
  • Facteurs génétiques : Risque augmenté chez les apparentés (50% pour les jumeaux monozygotes), hypothèse polygénique.
  • Modèle neurodéveloppemental : Anomalies précoces du développement cérébral révélées à la maturation (dilatation ventriculaire, anomalies frontales/limbiques, migration neuronale).
  • Facteurs environnementaux : Précoces (infections virales, complications obstétricales, carences), tardifs (stress familial, consommation de cannabis, traumatismes crâniens, isolement social).
• Prodromes : Signes précoces non spécifiques avant la phase psychotique (anxiété, irritabilité, isolement social, troubles du sommeil, idées étranges).
• Modes de début :
  • Aigu : Installation brutale (délire, hallucinations, agitation, angoisse, automatisme mental). Risques associés : fugue, TS, automutilation.
  • Progressif : Installation lente (retrait social, bizarrerie, baisse scolaire, croyances ésotériques, addictions, agressivité).
• Symptômes positifs : Manifestations "en plus".
  • Délire : Flou, bizarre, polymorphe, non systématisé, impénétrable (thèmes : persécution, influence, référence, mégalomanie, mystique...).
  • Hallucinations : Auditives (voix, commentaires, ordres) les plus fréquentes. Autres : cénesthésiques, olfactives, visuelles.
  • Symptômes de premier rang de Schneider : Vol/diffusion de la pensée, voix commentant les actes, influence de la volonté.
• Désorganisation : Touche la pensée, le langage, l'affectivité, le comportement.
  • Intellectuelle : Pensée dégressive, incohérente, discontinue, pseudo-logique. Troubles du cours (barrage, fading).
  • Du langage : Néologismes, paralogismes, schizophasie.
  • Affective : Ambivalence, froideur, émotions inadaptées.
  • Comportementale : Maniérisme, attitudes étranges, incurie, syndrome de Diogène.
• Symptômes négatifs : Diminution des fonctions normales (émoussement affectif, alogie, aboulie, retrait social, anhédonie). Responsables du handicap fonctionnel.
• Troubles cognitifs : Fréquents.
  • Neurocognitifs : Attention, mémoire, fonctions exécutives, visuo-spatiales.
  • Cognition sociale : Difficulté à reconnaître les émotions et intentions d'autrui.
• Évolution et pronostic : Formes par poussées, continues ou mixtes. Pronostic : 50% modérées, 25% sévères, 25% de rétablissement. Risques : suicide, isolement, désinsertion sociale.

3.2. Troubles Délirants Persistants

• Définition : Délire chronique, stable, systématisé, sans désorganisation majeure.
• Particularités : Fonctionnement préservé, peu d'hallucinations.
• Thèmes : Persécution, jalousie, érotomanie, hypocondrie, mégalomanie.
• Évolution : Chronique, peu de détérioration cognitive, risque de passages à l'acte.
• Traitement : Antipsychotiques, psychothérapie, accompagnement social.

3.3. Troubles Psychotiques Aigus et Transitoires (Bouffée Délirante Aiguë)

• Définition : Trouble psychotique brutal, souvent déclenché par un stress, d'évolution courte (< 1 mois).
• Symptômes : Délire polymorphe, hallucinations, agitation, angoisse, fluctuations émotionnelles.
• Évolution : Souvent favorable, retour à l'état antérieur, mais risque de récidive ou d'évolution vers la schizophrénie (1/3 des cas).
• Traitement : Hospitalisation si nécessaire, antipsychotiques, anxiolytiques, surveillance.
• Rôle infirmier : Repérer l'altération de l'humeur, le délire polymorphe, signes de confusion. Assurer une présence contenante, protéger le patient (mesure de contrainte si besoin), administrer les antipsychotiques, et maintenir un suivi sur 1 à 2 ans.

4. L'Accès Maniaque (Trouble Bipolaire)

• Définition : Dérèglement de l'humeur avec excitation intense (hyperactivité, euphorie).
• Rôle infirmier : Repérer la tachypsychie, la logorrhée, l'insensibilité à la fatigue. Surveiller les comportements à risque. Veiller aux besoins vitaux (hydratation, alimentation), proposer un cadre calme, et surveiller la prise de régulateurs de l'humeur (Lithium).

5. Les Troubles de la Personnalité

• Définition : Traits rigides, durables et inadaptés, responsables d'une souffrance ou d'un retentissement social.
• Caractéristiques : Comportements stables dans le temps, présents dans plusieurs situations, peu flexibles.
• Groupes :
  • Groupe A (distants) : Paranoïaque, schizoïde, schizotypique.
  • Groupe B (impulsifs) : Antisociale, narcissique, histrionique, borderline (instabilité émotionnelle, automutilation, peur de l'abandon).
  • Groupe C (anxieux) : Évitante, dépendante, obsessionnelle-compulsive.
• Prise en charge : Psychothérapie, TCC, thérapie dialectique comportementale, relation thérapeutique stable.

6. Pathologies du Vieillissement

Le vieillissement entraîne des modifications cognitives, psychologiques, sociales et somatiques.

• Dépression du sujet âgé : Souvent atypique (ralentissement, anxiété, plaintes somatiques). Risques : suicide, dénutrition. Traitement : antidépresseurs, psychothérapie, soutien social.
• Confusion mentale (delirium) : Syndrome aigu avec altération de la conscience, désorientation, troubles attentionnels. Début brutal, fluctuations, agitation fréquente. Toujours rechercher une cause organique (infection, déshydratation, médicaments).
• Démences / troubles neurocognitifs : Altération progressive de la mémoire, langage, fonctions exécutives, autonomie.
  • Maladie d'Alzheimer : Troubles de la mémoire récente, désorientation, aphasie, apraxie, agnosie.
  • Démence à corps de Lewy : Hallucinations visuelles, fluctuations cognitives, syndrome parkinsonien.
  • Démence fronto-temporale : Désinhibition, troubles comportementaux, perte d'empathie.
• Risques psychiatriques : Isolement, syndrome de glissement, dépression, dépendance, suicide.
• Rôle infirmier en psychiatrie de la personne âgée : Différencier apathie/dépression, évaluer les SPCD (NPI). Distinguer idées de mort/idées suicidaires. Éviter l'infantilisation. Privilégier les approches non médicamenteuses (sensorielles, cognitives). Évaluer systématiquement le risque suicidaire.

7. Principes Thérapeutiques et Prise en Charge

• Traitements médicamenteux :
  • Antipsychotiques : Agissent sur le délire, les hallucinations et l'agitation. Effets secondaires : syndrome extrapyramidal, dyskinésies, prise de poids, diabète.
  • ECT (électroconvulsivothérapie) : Pour schizophrénie résistante, catatonie, épisode aigu sévère.
  • rTMS : Technique non invasive pour certaines formes résistantes.
• Thérapies psychologiques : Psychoéducation, TCC, remédiation cognitive, entraînement aux compétences sociales.
• Prise en charge médico-sociale :
  • Hospitalisation : En cas de danger pour soi/autrui, désorganisation sévère.
  • Soins ambulatoires : CMP, CATTP, HDJ.
  • Mesures sociales : MDPH (aides financières), ALD (prise en charge à 100%).
• Réhabilitation psychosociale : Objectifs : autonomie, inclusion sociale, rétablissement. Outils : psychoéducation, remédiation cognitive, pair-aidance, soutien aux aidants.
• Le rétablissement : Ne signifie pas guérison complète, mais retrouver une qualité de vie, des projets personnels et une autonomie malgré d'éventuels symptômes résiduels.

8. La Chambre d'Isolement (CI)

• Définition : Soin de dernier recours pour prévenir une violence imminente du patient envers lui-même ou autrui, après échec des autres moyens.
• Rôle infirmier : Responsabilité de la mise en place (en urgence possible, validation médicale sous 1h) et de la surveillance constante. Retirer objets dangereux, contrôler l'état psychique et somatique, maintenir hygiène et contact pour préserver la dignité.

9. L'Observation Clinique (Transversale)

• Définition : Considérer le patient avec attention pour déduire des hypothèses diagnostiques.
• Rôle infirmier : Être l' "œil" de l'équipe, observer de manière objective, précise et discrète.
• Thèmes à observer : Présentation (tenue, hygiène, mimiques), comportement (démarche, agitation, posture), langage (débit, cohérence, néologismes), contact (familiarité, réticence, agressivité).