Prise en charge pédiatrique globale

Système Digestif du Nourrisson et de l'Enfant

Le système digestif du nourrisson et du jeune enfant présente des spécificités physiologiques qui le rendent vulnérable à diverses pathologies. Une compréhension approfondie de ces particularités est essentielle pour une prise en charge adaptée.

I. Gastro-entérite (GEA)

La gastro-entérite est une inflammation de la muqueuse gastrique et intestinale, généralement d'origine infectieuse, se manifestant principalement par la diarrhée, des vomissements et parfois de la fièvre. Chez l'enfant, elle n'est jamais banale en raison du risque rapide de déshydratation.

a) Généralités

• Définition: Diarrhée infectieuse souvent accompagnée de vomissements (V+) et d'hyperthermie (au-delà de 38,5°C, cela doit alerter).
• Causes: Majoritairement virale (80% des cas, notamment par le rotavirus ou l'adénovirus), mais peut aussi être bactérienne ou parasitaire.
• Anamnèse: Cruciale pour identifier les facteurs de risque (voyage récent en pays étranger, changement de lait, introduction de nouvel aliment, prise d'antibiotiques).
• Définition OMS: Émission d'au moins 3 selles molles ou liquides par jour, ou une fréquence anormale pour l'individu.

b) Rôles de la Sage-Femme (SF)

Aide au diagnostic

• Observation:
  • Relation entre l'ingestion d'aliments et l'apparition des symptômes.
  • Fréquence, couleur, odeur, quantité, aspect (COQA) des selles.
  • État général de l'enfant, décisif pour un traitement ambulatoire ou une hospitalisation.

Critères d'orientation pour le traitement :

• Prélèvements:
  • Selles:
    • Examen virologique: Intérêt épidémiologique (rotavirus, adénovirus).
    • Coproculture: Indiquée si retour de voyage en zone endémique, diarrhée glairo-sanglante, âge < 3 mois, drépanocytose, immunodépression. Permet d'identifier des bactéries (colibacille, salmonelle, staphylocoque, Campylobacter) nécessitant des antibiotiques.
    • Parasitologie: Si retour de voyage en zone endémique.
  • Sang:
    • Ionogramme sanguin: Évalue le retentissement hydroélectrique (hyponatrémie, hypernatrémie, insuffisance rénale fonctionnelle) et aide à adapter les solutés de perfusion. Surveiller le sodium et le potassium (norme 135-145 mEq/L pour Na+, 3,5-5 mEq/L pour K+ chez enfant et adulte).
    • Bilan infectieux: Si fièvre élevée (CRP, hémocultures).

  Participation au traitement

  • Traitement diététique:
    • Mise au repos du tube digestif, régime adapté à l'âge, la gravité et les pertes électrolytiques. Éviter aliments épicés, gras, sucrés, irritants.
    • Réduction ou arrêt de l'alimentation lactée (sauf lait maternel) au profit de solutions de réhydratation orale (SRO).
    • Aliments ralentisseurs du transit: soupe de carottes, eau de riz, riz, bananes, pommes, bouillons.
    • Reprise progressive d'une alimentation normale.
  • Traitement médicamenteux:
    • Antidiarrhéiques: Déconseillés chez le nourrisson et le petit enfant (ex: Imodium déconseillé car risque de perforation du tube digestif en cas de complication bactérienne).
    • Antibiotiques: Rarement nécessaires, prescrits seulement en cas d'infection bactérienne avérée pour prévenir la septicémie.
    • Probiotiques: Parfois prescrits pour restaurer la flore intestinale.
    • Médicaments à base de gélatine.
  • Surveillances:
    • Isolement de l'enfant pour prévenir la contagion.
    • Surveillance cutanée et de l'état général (rythme cardiaque, coloration, poids).
    • Bilan hydrique (in-out) pour évaluer l'hydratation.
    • Fréquence et aspect des selles.
  • Vaccin: Un vaccin très efficace contre le rotavirus est disponible (première dose à 2 mois), à titre préventif.

  Conseils d'éducation pour la santé aux parents

  • Vigilance dès le début de la diarrhée et importance de l'hydratation.
  • Consulter un médecin si: diarrhées répétées, selles avec glaires ou sang, comportement inhabituel, refus de boire, vomissements, hyperthermie.

  II. Déshydratation

  Syndrome caractérisé par une perte d'eau et d'électrolytes (principalement ) via la peau, les muqueuses intestinales et les voies respiratoires.

  a) Physiopathologie

  Trois caractéristiques physiologiques prédisposent le nourrisson à la déshydratation :

  • Proportion d'eau:
    • 75% du poids chez le nouveau-né (NN).
    • 65% du poids chez le nourrisson de 1 an.
    • 45-50% du poids chez le grand enfant.
  • Répartition de l'eau:
    • 40% dans le compartiment extracellulaire à la naissance.
    • 25% après 2 ans.
    • 20% chez l'enfant de 7-16 ans.
  • Immaturité rénale:
    • Filtration glomérulaire moindre, entraînant une rétention du .
    • Incapacité à concentrer les urines.
    • Besoins en eau élevés: 150 mL/Kg/jour (valable de J5 à 6 mois, jusqu'à 1 an pour les apports, applicable pour les perfusions).
  • Étiologies:
    • Infectieuses (gastro-entérites virales ou bactériennes).
    • Non infectieuses (erreurs diététiques, erreurs de dilution des biberons, exposition au soleil, brûlures).
    • Autres (problèmes néphrologiques, diabète de type I, fièvre sévère prolongée, maltraitance).

  b) Symptomatologie

  • Signes cliniques (chute pondérale liée à la perte d'eau):
    • Dépression de la fontanelle antérieure.
    • Sécheresse des muqueuses (yeux, bouche).
    • Enfoncement des globes oculaires.
    • Signe du « mouchoir »: Pli cutané persistant plus de 3 secondes.
    • Pâleur cutanée.
  • Signes généraux: Oligurie, hypotension artérielle, tachycardie, léthargie, agitation.

  Stades de déshydratation et leur impact :

  	Légère	Modérée	Sévère
  Perte de poids	< à 5%	Entre 5 et 10 %	à 10%
  Coloration de la peau	Pâle	Grise	Tachetée
  Signe du mouchoir	Absent	Faible	Prononcé
  Muqueuses	Normales à sèches	Sèches	Très sèches
  Diurèse	Normale	Oligurie	Oligurie à anurie
  Tension artérielle	Normale	Normale à hypo TA	Hypo TA
  Fréquence cardiaque	Normale	Tachycardie	Tachycardie + pouls filiforme
  Réhydratation	ORALE/ENTÉRALE	IV	IV

  À partir de 15% de perte de poids, il y a risque vital.

  c) Rôle de la SF

  Aide au diagnostic

  • Peser l'enfant (anamnèse précise).
  • Observer la présence et l'intensité des signes cliniques et généraux.
  • Mesurer la diurèse.
  • Relever les paramètres vitaux.

  Fréquence cardiaque (FC): Nombre de battements par minute (≠ rythme régulier/irrégulier). La tachycardie peut être liée à un effort, stress, fièvre, décompensation cardio-respiratoire, pleurs, douleur ou certains médicaments.

  • Normes FC:
    • NN: 100-170 BPM (massage cardiaque si 60 BPM).
    • 1 an: 80-160 BPM.
    • 2 ans: 80-120 BPM.
  • Sites de prise:
    • Nourrisson ou enfant < 2 ans: Temporelle, carotidienne, pli inguinal.
    • Enfant plus grand: Radiale.
    • Chez tous: Apicale avec stéthoscope.
    • Monitoring cardiaque: FC, SpO2 (norme 90-100), tension artérielle, température.
    • Pulsations sur cordon ombilical les premières minutes après la naissance.

  Tableau des normes par âge :

  ÂGE	Fréquence cardiaque	Pression artérielle	Fréquence respiratoire
  Nouveau-né		60 - 35	30-50
  6 mois		80 - 46	26 - 30
  1 an		96 - 65	22 - 26
  3 ans		100 - 60	20 - 24
  5 ans		100 - 60	18 - 22
  8 ans		110 - 60	16 - 20
  12 ans		118 - 60	14 - 18

  Les pulsations doivent être prises pendant 1 minute.

  Tension Artérielle (TA): systolique/diastolique/moyenne.

  • Normes:
    • NN: 80/45 mmHg.
    • 1 an: 90/70 mmHg (TA systolique moyenne = pour les < 1 an).
    • 3 ans: 100/70 mmHg.
  • La TA systolique doit être > 60 mmHg après 4 jours de vie, sinon risque de choc. Une TA systolique < 40 mmHg entraîne des lésions cérébrales (manque d'oxygénation).
  • Prise au repos, au calme, au bras (artère brachiale) ou à la cuisse (artère poplitée). Le brassard doit être adapté (1/2 de l'avant-bras).
  • Méthodes: stéthoscope et tensiomètre manuel, ou DYNAMAP.

  Pétéchies: Signe de méningite, petits vaisseaux éclatés ne disparaissant pas à la vitropression.

  Participation au TTT et surveillances

  1. Préparer et administrer les solutions de réhydratation orale (SRO) prescrites (par voie orale ou sonde gastrique si mauvais goût).
  2. Surveiller les paramètres et l'état clinique de l'enfant.
  3. Mettre en place le bilan in-out (bilan hydrique):
     • IN (apports liquidiens): Boissons, sirops, perfusions.
     • OUT (sorties liquidiennes): Urines, selles (sauf moulées), vomissements, pertes insensibles (transpiration).

  Un bilan hydrique positif (IN > OUT) expose à un risque d'œdèmes. Un bilan hydrique négatif (OUT > IN) expose à un risque de déshydratation. Le calcul est horaire, clôturé toutes les 24h.

  Éducation à la santé des parents si nécessaire.

  III. L'alimentation entérale

  Mode d'hydratation et/ou d'alimentation utilisant une sonde directement dans l'estomac ou le jéjunum.

  a) Indications

  • Troubles de la succion/déglutition (avant 34 SA, le bébé ne coordonne pas succion-déglutition-respiration).
  • Malformations anatomiques.
  • Détresse respiratoire importante.
  • Enfant faible.
  • Suralimentation.
  • Troubles psychologiques (anorexie du NN, déni de grossesse).
  • Problèmes d'absorption (stomies).
  • Altération de la conscience.

  Voies possibles: Naso-gastrique (SNG), bucco-gastrique, ou via une stomie. La voie bucco-gastrique est souvent préférée chez le NN pour ne pas obstruer les voies respiratoires nasales.

  b) Types de gavages

  • Gavage continu: Administration sans réelle interruption. Souvent pour les bébés de mères diabétiques (risque d'hypoglycémie) ou pour éviter les vomissements (ex: bronchiolite).
  • Gavage discontinu: Administration avec interruption, permettant à l'estomac de récupérer.

  Résidus gastriques (RG): Mesure de contenu gastrique avant le gavage suivant pour évaluer la digestion. Aujourd'hui moins pratiquée en raison de son inconfort.

  • Modalités en cas de RG "propre" (lait non digéré ou caillé): Réinjecter le RG après mesure.
    • RG < 1/3 du volume précédent: Gavage suivant sans modification.
    • RG entre 1/3 et 2/3: Gavage suivant diminué de la quantité réinjectée.
    • RG > 2/3: Suppression du gavage suivant.
  • Modalités en cas de RG "sale" (noirâtre avec vieux sang, vert ou jaune bileux): Ne jamais réinjecter, le jeter.

  c) Pose de la Sonde Naso-Gastrique (SNG)

  Matériel

  • Sonde adaptée à la taille de l'enfant (Charrière) et à la voie (nez ou bouche).
  • Matériel de vérification de position: Seringue (+ stéthoscope).
  • Protection cutanée: Duoderm®, Skin Prep®.
  • Fixation: Sparadrap et ciseaux.
  • Pousse-seringue ou pompe (Kangaroo®, Nutricia®) si nécessaire.
  • Préparation à administrer (lait, SRO).
  • Tétine/MEOPA (mélange équimolaire d'oxygène et de protoxyde d'azote) pour le confort.
  • Matériel de soin de nez.

  Technique

  1. Hygiène des mains.
  2. Installer l'enfant en décubitus dorsal (emmaillotage) ou assis (grand enfant).
  3. Soins de nez si nécessaire.
  4. Moyen antalgique (MEOPA).
  5. Protection cutanée.
  6. Mesurer la longueur de la sonde et marquer:
     • 
     • 
     • Voie nasale: Base du nez au lobe de l'oreille, puis à l'appendice xiphoïde.
     • Voie orale: Racine du nez à l'ombilic, ou méthode ci-dessus.
  7. Introduire la sonde en la faisant progresser à chaque déglutition si l'enfant est capable. Positionner la tête en flexion facilite le passage.
  8. Vérifier la position: Aspirer le contenu de l'estomac, ou injecter de l'air et ausculter l'épigastre (bruit "aérogastrique"). Tout doute nécessite de recommencer la procédure pour éviter le risque d'intubation pulmonaire et d'embolie.
  9. Fixer la sonde et réinstaller l'enfant.

  IV. Reflux Gastro-Œsophagien (RGO)

  Remontée du contenu gastrique dans l'œsophage, fréquente chez le nourrisson, souvent bénigne mais pouvant devenir pathologique.

  a) Généralités

  • Définition: Reflux, visible ou non, d'une partie du contenu de l'estomac. Causé par immaturité du cardia, malformation anatomique, ou allergie.
  • Fréquence: Jusqu'à 60% des nourrissons ont un RGO bénin. Le RGO pathologique touche 1-8% des nourrissons.
  • Distinction: Le RGO physiologique (simple) est sans symptômes additionnels, épisodique, post-prandial, et se résout souvent spontanément. Le RGO compliqué s'accompagne d'une atteinte de la croissance staturo-pondérale, respiratoire ou d'une œsophagite.
  • Questions clés aux parents: Quantité de lait bue par jour (règle de 150 ml/kg/j), quantité régurgitée (peser le bavoir).
  
  • Symptômes du RGO compliqué: Douleurs/pleurs, dysphagie, retard de croissance, problèmes ORL, malaises.
  

  b) Rôle de la SF

  Aide au diagnostic

  • Observation: Moment d'apparition par rapport aux repas, état de l'enfant (pâleur, apnée, cyanose, toux), pleurs inexpliqués.
  • Aide à la pH-métrie/impédancemétrie.

  Aide au traitement

  
  • Positionner l'enfant correctement dans son lit (anti-Trendelenburg, tête légèrement surélevée).
  • Alimentation: Choix de laits anti-régurgitation (AR).
  • Administrer les médicaments:
    • Antiacides (Gaviscon) après les repas.
    • Antihistaminiques H2 (Zantac) pour éviter l'œsophagite.
  • Peser régulièrement l'enfant et suivre sa courbe de percentile.

  Souvent guérison spontanée vers 9 mois avec l'alimentation solide et la position debout. En cas extrême, une opération de Nissen (création d'un cardia artificiel) peut être nécessaire.

  V. Constipation

  Selles trop rares ou trop dures.

  

  a) Définition et critères de Rome III

  Les définitions ont évolué pour inclure des critères qualitatifs et quantitatifs.

  • Enfant de 4 ans (au moins 2 critères pendant 4 semaines):
    • 2 selles par semaine.
    • Comportement d'appréhension ou de rétention volontaire.
    • Antécédents de selles douloureuses et/ou très dures.
    • Selles palpables dans le rectum ou à l'examen abdominal.
    • 1 épisode d'incontinence fécale par semaine chez un enfant propre.
  • Enfant de 4 ans (sur 8 semaines):
    • 3 selles/semaine.
    • 1 épisode d'incontinence fécale/semaine.
    • Selles palpables dans le rectum ou à l'examen abdominal.
    • Selles susceptibles d'obstruer les toilettes.
    • Position de rétention ou appréhension lors de la défécation.

  b) Rôle de la SF: participation au TTT

  • Constipation commune: Mesures diététiques, hygiène de vie, massage abdominal, glycérine (suppositoire sécable).
  • En cas de non-réponse: Suppositoire, laxatif, lavement évacuateur (sur avis médical). Éviter l'auto-médication.
  • Constipation rebelle/préparation intestinale: Laxatif ou lavement évacuateur sur prescription.

  Lavement évacuateur

  Produits doux et non irritants pour la muqueuse intestinale, toujours sur prescription médicale.

  • Sérum physiologique (lavement isotonique).
  • Paraffine (lavement huileux): 3 c.à.s/L d'eau.
  • Practoclyss (hypertonique) avec ou sans sérum physiologique.
  • Dulcolax: 1/2 ampoule + 250 ml d'eau (hypertonique).

  Quantités et profondeur d'introduction selon l'âge :

  Âge	Quantité liquide	Profondeur d'introduction sonde	Choix de la sonde
  < 6 mois	40 - 100 ml	2,5 cm	12 F
  Entre 6 mois et 3 ans	100- 200ml	5 cm	14 F

  Pression maximale: 40 cm au-dessus du niveau de l'enfant. Utiliser une tétine pour calmer l'enfant.

  Matériel

  • Sonde rectale.
  • Sac/seringue sans piston.
  • Lubrifiant.
  • Baquet réniforme.
  • Protection imperméable, gants à UU, lange.

  Technique

  • Hygiène des mains, préparation du matériel et de l'enfant.
  • Retirer les vêtements inférieurs, placer la protection.
  • Position: Décubitus latéral gauche (LG) ou dorsal.
  • Enfiler les gants, lubrifier la sonde.
  • Introduire doucement la sonde, laisser couler le produit.
  • Placer le lange, maintenir les fesses serrées 5-10 min si possible.

  Surveillance

  • État général de l'enfant pendant le soin.
  • Suivi du poids si nécessaire.
  • Compenser les pertes hydro-électrolytiques si nécessaire.

  Système Urinaire

  L'immaturité rénale des jeunes enfants les rend plus vulnérables aux infections urinaires et à leurs complications.

  I. Infection Urinaire (IU)

  Les IU ne sont jamais banales chez l'enfant et peuvent entraîner une insuffisance rénale chronique si mal prises en charge.

  a) Caractéristiques des urines

  • Couleur: Quasi incolore à la naissance. Une coloration anormale nécessite une anamnèse.
  • Quantité: Rares les premières 48h (30-40 mL/j). Diurèse minimale après J5: 1-2 ml/kg/h.
  • Fréquence: 10-15x/jour à la naissance, 6-8x/jour à 1 an. Première miction dans les 24h.
  • Types: Voies basses (cystite) ou voies hautes (pyélonéphrite).
  • Causes: Fréquemment bactériennes d'origine digestive (E. Coli, Pseudomonas, Proteus) par voie ascendante. Plus fréquente chez les filles (3%) que les garçons (1-2%).

  b) Facteurs de risques

  • Sexe féminin.
  • Malformations de l'arbre urinaire.
  • Défenses immunitaires faibles.

  Manifestations cliniques:

  • Nourrisson (signes généraux): Hyperthermie, vomissements, dégradation de l'état général, refus alimentaire. Tout symptôme sans diagnostic nécessite un EMU-culture (examen microbiologique des urines). Une ponction lombaire est indiquée chez les enfants de moins de 6 semaines fébriles pour risque de méningite à GBS.
  • Enfant plus grand (signes spécifiques): Pollakiurie, dysurie, douleurs abdominales, hématurie, douleurs lombaires (pyélonéphrite), vomissements, hyperthermie.

  c) Diagnostic

  • Examen clinique: Peu objectif chez le petit enfant.
  • Examens urinaires:
    • Tigettes urinaires: Non stériles, rapides (1-2 min). Détectent leucocytes (inflammation), nitrites (bactéries), sang, protéines. Si négative, peu probable qu'il y ait une IU.
    • EMU-culture (ECBU): Examen cytobactériologique des urines. Nécessite une toilette intime rigoureuse et un recueil dans un flacon stérile avant toute antibiothérapie.
      • Chez l'enfant: Élimination du premier jet.
      • Chez le NN/nourrisson sans miction volontaire: Poche stérile (nombreux faux positifs possibles, à changer toutes les 30 min). Un contrôle est nécessaire si le prélèvement est mal fait.
      • La ponction vésicale sus-pubienne peut confirmer le diagnostic dans certains cas. Le sondage vésical est à éviter chez les garçons.
  • Examens sanguins: Hyperleucocytose, VS et CRP augmentées (inflammation).

  Méthodes de prélèvement pour EMU-Culture

  1. Sondage vésical: Plus facile chez les filles. Le choix dépend de l'état clinique, l'âge, l'urgence, le sexe.
  2. Ponction sus-pubienne: Ponction intra-abdominale.
  3. Sac collecteur ou urinal:
     • Matériel: Gants, compresses stériles, désinfectant, sac collecteur, tube stérile.
     • Technique: Hygiène des mains, SHA, DD. Toilette intime avec Chlorexidine. Application du sac collecteur en évitant de toucher l'intérieur stérile. Pour les filles, plier la poche en deux, coller entre vulve et anus. Pour les garçons, passer le pénis dans la zone circulaire. Laisser le sac max 30 min.
  4. Mi-jet: Pour l'enfant plus grand capable de maîtriser la miction.
  

  Sondage vésical et ponction sus-pubienne: Rappel: 1 paire de gants = 1 soin.

  d) Rôle de la SF: aide au diagnostic

  • Reconnaître les signes cliniques d'IU.
  • Pratiquer un EMU-culture selon la méthode appropriée.
  • Pratiquer un prélèvement sanguin (capillaire ou veineux) selon la prescription:
    • Prélèvement capillaire (micro-méthode): Pour examens nécessitant peu de sang (dextro, Guthrie, gaz sanguins, temps de coagulation).
      • Sites: Talon (zones latérales, jamais courbure postérieure), pulpe du doigt (jamais pouce, index, auriculaire).
      • Assurer une bonne irrigation et éviter la coagulation ou les bulles d'air.
    • Prélèvement veineux (macro-méthode): Pour quantités de sang plus importantes.

  e) Rôles de la SF: participation au traitement

  • Antibiothérapie: Per os ou IV.
  • Contrôles urinaires: EMU-cultures et investigations (UIV, UCM).
  • Mesures préventives.

  Administration de médicaments: Tenir compte de l'âge, du poids, de l'immaturité des organes, posologie et effets secondaires.

  1. Voie per os (entérale):
     • Sirops/gouttes, gélules/comprimés.
     • Ne jamais diluer les poudres ou comprimés écrasés dans trop de liquide.
  2. Voie rectale:
     • Indications: Vomissements, contre-indications orales, jeûne, rapidité d'action.
     • Maintenir les fesses serrées pour l'absorption.
     • Ne jamais couper un suppositoire sauf la glycérine. Insérer par la partie plate.
     
  3. Voie IV (intraveineuse):
     • Pose d'un KT périphérique: Choix de la voie selon âge, accessibilité, commodité.
       • Nourrisson: Veines du cuir chevelu, poignet, dos de la main/pied. Pli du coude possible mais immobilisation difficile.
       • Matériel: Set stérile, antiseptique, gants, garrot, cathéter purgé, prolongateur purgé, bouchon, seringue de sérum physiologique, matériel de fixation.
       • Risques: Douleur, irritation veineuse, effets secondaires si dilution incorrecte ou injection rapide.
     • Administration IV directe:
       • Matériel: Set d'injection, antiseptique, seringues, sérum physiologique.
       • Technique: Désinfecter, purger avec sérum physiologique, injecter lentement, rincer. Ne jamais aspirer pour vérifier la perméabilité d'un KT en pédiatrie.
     • Perfusion discontinue: via BB ou Métriset (chambre volumétrique). Pompe volumétrique (IVAC) si débit lent.

  Système Thermorégulateur

  La thermorégulation est cruciale chez l'enfant, particulièrement le nourrisson, en raison de son immaturité et de sa surface corporelle proportionnellement plus grande.

  I. Convulsions Thermiques

  Trouble neurologique le plus fréquent chez l'enfant de 6 mois à 3 ans (pic < 18 mois), associé à de la fièvre.

  Caractéristiques

  • Apparition brutale.
  • Accompagnées de pâleur, raideur de nuque, révulsion oculaire, mouvements saccadés généralisés.
  • Perte de connaissance.
  • Après la crise, l'enfant s'endort profondément.
  • Ressemblent aux crises épileptiques (mouvements tonico-cloniques).
  • Deux fois plus fréquentes chez les garçons, possible prédisposition héréditaire.
  • Déclenchées par le niveau d'hyperthermie (> 38,8°C) et la rapidité de son installation.

  a) Traitement de la crise

  • PLS (position latérale de sécurité) + noter l'heure + prévenir un médecin.
  • Diazépam (Valium®) IV ou IR (relaxant musculaire, sauf cardiaque) + faire baisser la température.
  • Apport d'O2 (FiO2 min 21%) + saturomètre + monitoring cardio-respiratoire.
  • Si convulsions persistent après Diazépam: Diphantoïne®.
  • Recherche de la cause de la convulsion.

  b) Traitement préventif

  • Lutte contre l'hyperthermie par moyens physiques et/ou médicamenteux.
  • En cas de risque élevé de récidive (crise > 15 min, IMC, crises successives), traitement anticonvulsivant (ex: Dépakine®).

  Système Respiratoire

  L'évaluation de la fonction respiratoire est primordiale chez l'enfant, car les signes de détresse peuvent être subtils mais évoluer rapidement.

  I. Évaluation de la respiration

  La fréquence

  • NN: 40-60 mvmts/min.
  • 1 an: 30 mvmts/min.
  • 2 ans: 25 mvmts/min.
  

  Une polypnée peut indiquer une hyperthermie ou un problème pulmonaire.

  Le rythme

  • Régulier ou non.
  • Périodique chez le NN et en période néonatale.
  • Apnée: Arrêt respiratoire délétère si 20 secondes.

  L'amplitude

  • Profonde ou superficielle.
  • Doit être symétrique.

  Le bruit respiratoire

  • Normalement inaudible à part le passage de l'air.
  • Stridor (sifflement) ou geignement expiratoire sont des signes de difficulté respiratoire.
  • SpO2: Saturation pulsée d'oxygène.

  La présence de signes cliniques de difficulté respiratoire

  • Cyanose.
  • Score de Silvermann: Évalue la détresse respiratoire.
    • Minime: < 4.
    • Modérée: 4-6.
    • Sévère: > 6.

    Un enfant respire par le nez à la naissance.

    Critères du score de Silvermann	0	1	2
    Battement des ailes du nez	Absent	Modéré	Intense
    Tirage	Absent	Intercostal	Intercostal et sus-sternal
    Geignement expiratoire	Absent	Au stéthoscope	À l'oreille
    Entonnoir xiphoïdien	Absent	Modéré	Intense
    Balancement thoraco-abdominal	Respiration synchrone	Thorax immobile	Respiration paradoxale

    

  Aspects pratiques

  • Torse nu, enfant calme.
  • 1 min d'observation.
  • Enfant < 5 ans: Observation au niveau du diaphragme.

  II. L'oxygénothérapie

  Administration d'O2 par inhalation, à visée thérapeutique ou de confort. L'oxygène est un médicament et nécessite une prescription.

  Indications

  • Prévenir l'accumulation d'acide carbonique due à l'hypoxie (atteinte pulmonaire inflammatoire, infectieuse, mécanique).

  Clampage tardif du cordon si le bébé ne respire pas (saturation NN 60-70% à 1 min de vie).

  Toxicité de l'O2 (en grande quantité ou durée prolongée) en période néonatale:

  • Lésions du parenchyme pulmonaire (dysplasie broncho-pulmonaire).
  • Lésions rétiniennes (fibroplasie rétrolentale).

  L'O2 doit toujours être humidifié (60%) pour éviter le dessèchement des muqueuses et réchauffé (min. 32°C) pour éviter l'hypothermie et le bronchospasme (chez le NN).

  • Bébé à terme: 21% d'O2.
  • Bébé < 34 SA: 30-40% d'O2.
  • FiO2 ambiante: 21%.

  a) Moyens d'administrations

  • Lunettes nasales (bas débit) / Optiflow (haut débit):
    • Débit max 1.5 - 6 L/min.
    • FiO2 40-60%.
    • Désavantages: Réchauffement difficile, distension gastrique.
  • Cloche à O2 (Hood):
    • Débit min 10-15 L/min.
    • Avantages: Haute concentration en O2 (jusqu'à 100%), contrôle précis de la FiO2, humidification possible.
    • Désavantage: Ne convient que jusqu'à 1 an.
  • O2 en couveuse.
  • CPAP (pression positive continue respiratoire): Maintien l'ouverture alvéolaire. Corticoïdes maternels si MAP pour favoriser la production de surfactant chez le prématuré.
  • Masque (rare).

  b) Rôle de la SF

  Surveillance et installation de l'enfant

  • Position anti-Trendelenburg, tête en légère extension.
  • Connexion au monitoring cardio-respiratoire (+ temps d'apnée) et capteur de saturation.
  • Surveiller les paramètres respiratoires et les signes cliniques de difficulté respiratoire (score de Silvermann).
  • Regrouper les soins pour préserver le repos de l'enfant.

  Réglages et surveillance de l'administration de l'O2

  • Débit de l'O2: Via manomètre mural.
  • FiO2: Via oxymètre (si cloche), calibrer à l'air ambiant.
  • Humidification (et réchauffement) continu: Via Aquapack ou humidificateur chauffant.

  Surveillance des effets de l'oxygénothérapie

  • Via le saturomètre:
    • Méthode non invasive et continue (pied, main, doigt/orteil).
    • Norme: 94% (max 100%).
    • Assurer une bonne hémodynamique périphérique et l'immobilité du membre.
  • Via les gaz sanguins (prélèvements capillaires ou artériels):
    • Méthode invasive et ponctuelle.
    • Évalue: Oxygénation (pO2, SaO2), ventilation (pCO2), équilibre acide-base (pH, HCO3, BE).
    • Prélèvement capillaire: Assurer bonne irrigation (zone chaude), éviter coagulation et bulles d'air.

  III. Aérosolthérapie

  Technique d'administration médicamenteuse directement dans les voies respiratoires par nébulisation.

  Effets

  • Bronchodilatateur, mucolytique (pas chez les BB), anti-inflammatoire, antibiotique.
  

  a) Rôle de la SF

  • Choix du matériel approprié et de la source de nébulisation.

  Matériel

  
  • Nébuliseur + masque adapté.
  • Chambre d'expansion + masque adapté + aérosol doseur ("puff").
  • Médicament, sérum physiologique.

  Le nébuliseur assure précision, mélange de solutions, humidification (avec 2mL de sérum physiologique). Risque de refroidissement chez les NN. Long et souvent mal accepté par les jeunes enfants. La chambre d'expansion est mieux adaptée aux NN, plus rapide, pas de source d'air/O2 nécessaire, mais moins précis.

  IV. Les tests tuberculiniques

  La tuberculose est une maladie respiratoire contagieuse causée par le bacille de Koch.

  a) Épidémiologie

  • 1/3 de la population mondiale infectée. Recrudescence depuis 1985.
  • Dépistage systématique dans certains milieux (crèches, écoles, travail).

  b) Principe du test

  Repose sur la réaction locale à la tuberculine.

  • Une réaction positive indique un contact avec le bacille de Koch (BK) et le développement d'anticorps.
  • Ce test ne diagnostique pas la "tuberculose maladie" mais le contact.
  • La tuberculine est conservée au frigo, à l'abri de la lumière, pendant 24h après la 1ère utilisation.

  c) Technique de l'intradermoréaction (IDR)

  • Injection dans le derme de 0,1 mL de tuberculine purifiée (PPD).
  • Localisation (OMS): Face postérieure de l'avant-bras gauche, jonction 1/3 sup et 1/3 moyen.
  

  Lecture du résultat

  • 1ère lecture: Après 48h.
  • 2ème lecture: Après 72h.
  • Noter le diamètre de la réaction locale et le stade d'induration.
  • Négatif: Absence de réaction ou induration < 0,5 cm.
  • Douteux: Rougeur ou induration entre 0,5cm et 0,9cm (refaire l'IDR).
  • Positif: Induration > 1cm (enfant vacciné ou en contact avec le BK).

  Le test est valide si technique, délai de lecture et interprétation sont respectés.

  Attitude médicale si test positif:

  • Rx thorax.
  • Recherche du BK dans les sécrétions (bronchiques/gastriques) ou urines pendant 3 jours.
  • Examens sanguins et complémentaires (lésions pulmonaires, ORL).
  • Anamnèse familiale, enquête sociale pour la source de contamination.
  • Isolement de l'enfant.

  Notions de Néonatologie

  La néonatologie concerne le nouveau-né pathologique jusqu'à 28 jours ou ceux de poids de naissance < 2500g, et nécessite une prise en charge spécialisée.

  I. Introduction

  • Arrêté royal de 1996: Services M (maternité) et Fonction N* (soins néonatals), avec Unité N* (soins non-intensifs spécialisés) au sein ou contiguë à la maternité.
  • Normes d'encadrement: Infirmière en chef SF ou pédiatrie spécialisée, expérience en néonatologie. Équipe soignante de 6 ETP minimum (SF ou pédiatrie spécialisée).
  • Définitions:
    • Néonatologie: Médecine du NN pathologique ( 28 jours de vie) ou de faible poids (< 2500g).
    • Enfant à terme: Né entre 37 et 42 SA.
    • Prématurité: Né avant 259 jours ou 37 SA accomplies.
    • Postmaturité: Né après 42 SA.
    • Dysmature (Small for date/PAG): Poids sous le 10ème percentile pour l'âge gestationnel.
    • Macrosome (GAG): Poids au-dessus du 90ème percentile pour l'âge gestationnel.

  II. Prise en charge du NN instable non-intensif

  À la naissance, le NN passe d'un milieu aqueux et chaud à un milieu aérien plus froid (10-15°C de différence), augmentant les échanges thermiques et hydriques.

  Causes d'hospitalisation

  • Prématurité 34 SA.
  • Dysmaturité.
  • Infection foeto-maternelle.
  • Instabilité glycémique.
  • Ictère physiologique.

  Les pertes d'eau et de chaleur se font principalement par la peau et les organes internes.

  Installation

  • Couveuse/incubateur: Pour NN < 1500/2000g ou si état instable. Permet:
    • Réglage de la température (zone de neutralité thermique).
    • Administration d'O2.
    • Humidification.
    • Observation optimale, entretien aisé.
    • Installation adéquate (matelas inclinable).
    • Accès facile pour les soins.
  • Table chauffante: Pour soins lourds, état instable. Chauffage par radiation ou conduction (matelas chauffant).
  • Lit/berceau: Pour surveillance non intensive.
  • Peau à peau: Le plus tôt et le plus souvent possible.

  La méthode Kangourou

  Utilisation du corps de la mère (ou substitut) comme alternative à la couveuse pour les prématurés ou petits poids de naissance.

  • Inventée en Colombie en 1978 par le Dr E. Rey Sanabria.
  • NN doit avoir surmonté ses problèmes médicaux majeurs (respiratoires, neurologiques).

  Résultats:

  • NN: Amélioration des paramètres vitaux (diminution bradycardie, apnée), réduction des besoins en O2, accélération du passage à l'alimentation orale.
  • Mère: Implication, renforcement des liens affectifs, stimulation de la lactation.

  Surveillance: Monitoring cardio-respiratoire (3 électrodes), saturomètre (alarmes 85-100%), température cutanée (36,5-37°C).

  Normes NN:

  Normes NN	Normes monitoring
  Fréquence cardiaque: 110 -160	100-200 (massage si 60)
  Rythme respiratoire: 30-60 (prématurés 40-60)	20-80 (polypnée: digestion, pleurs, faim)
  Saturation: 92-100	90-100
  Apnée	10s, 15s ou 20s (alarme)

  III. L'alimentation

  À partir de 34 semaines, le NN coordonne déglutition, succion et respiration.

  • Alimentation orale/entérale: À privilégier tôt, même en néonatologie. Favorise la maturation digestive, les processus anti-infectieux (lutte contre l'entérocolite nécrosante - ECN), et l'évacuation du méconium.
  • Allaitement maternel: Mise au sein précoce encouragée. Le lait cru contient des anticorps spécifiques. Utilisation d'un dispositif d'aide à la lactation (DAL) si difficultés.
  • Lait maternel exprimé: Instructions précises pour la collecte et le stockage (date, heure, ne pas utiliser de biberon).
  • Passage du gavage au biberon: Administration du gavage progressivement réduite, puis test de tolérance gastrique.
  • Traitement médicamenteux: Par voie orale, entérale ou parentérale. Utilisation d'un pousse-seringue si débit lent.

  IV. Besoins à risque d'être perturbés

  a) Besoin de maintenir la T° corporelle à un niveau normal

  Risque d'hypothermie (environnement non adapté, immaturité thermorégulatrice) entraînant une hypoglycémie, pouvant provoquer des convulsions si prolongée.

  • Pertes par la peau et la respiration.
  • Les prématurés ont plus de vernix caseosa à la naissance.
  • Les réflexes archaïques (Moro, succion, nage, ramper, Babinski, points cardinaux, agrippement) sont des indicateurs du degré de maturité.

  Interventions

  • Installer le NN dans des conditions optimales (table chauffante si instable, couveuse si petit poids stable, lit chauffant si support, berceau si stable).
  • Régler la T° de la couveuse selon le poids (2000-3000g: 32-34°C; >3000g: 31-33°C).
  • Surveiller et noter la T° corporelle et de la couveuse. Effectuer les soins en couveuse ou sous lampe.
  • Regrouper les soins, éviter les courants d'air.
  • Si T° rectale < 37°C: Réchauffer et contrôler.

  b) Besoin de boire et de manger

  Risque de déficit nutritionnel (intolérance alimentaire, pertes caloriques) et de déshydratation.

  Interventions

  • Peser le NN (toilette ou sur demande du pédiatre). Mesurer 1x/sem.
  • Vérifier les quantités données (150cc/kg/jour à partir du 5ème jour).
  • Installer le NN sur le ventre (avec monitoring) ou côté droit pour favoriser la digestion.
  • Éviter les manipulations pendant et après les repas.
  • Lutter contre le stress (froid, peur).
  • Surveiller les signes d'intolérance alimentaire: vomissements, régurgitations, constipation/diarrhée, ballonnements, RG importants ou sales, hoquet.
  • Effectuer les examens prescrits.

  c) Besoin d'être propre et de protéger ses téguments

  Risque d'atteinte à l'intégrité de la peau et des muqueuses dû à un manque de soins d'hygiène.

  Interventions

  • Observation minutieuse de l'état général du NN (coloration, rythme respiratoire 40-60/min, rythme cardiaque 120-160/min, tonus, T° 36.5°C).
  • Si état insatisfaisant, reporter ou limiter la toilette. La toilette est un soin secondaire.
  • Matériel: Set de toilette, lotion lavante, récipients, lange, habits, linge, bassin réniforme, électrodes, Peha-Haft™, désinfectant, matériel de mensurations.
  • Technique: Propre à chaque CNN.

  VI. L'ictère physiologique

  Ictère généralisé apparaissant après 24h de vie chez le NN.

  Physiopathologie

  • À la naissance, le NN détruit une partie de ses globules rouges fœtaux, libérant de la bilirubine.
  • Le foie du NN, immature, peine à éliminer cette bilirubine, qui peut être toxique pour le cerveau (ictère nucléaire) si non conjuguée et en excès.
  • L'élimination est favorisée par la lumière.
  • L'allaitement maternel peut être associé à une bilirubine plus élevée si la quantité ingérée est moindre, réduisant l'élimination.
  

  Symptômes

  • Ictère généralisé de la peau.
  • Blanc des yeux jaunâtre.
  • Urines foncées.
  • Somnolence.

  Diagnostic

  • Mesure invasive: Prise de sang et dosage par spectrophotométrie.
  • Mesure non invasive: Bilirubinomètre transcutané.

  Un taux de bilirubine trop élevé (220-250 mmol/L pour NN, 170 mmol/L pour prématuré) nécessite une photothérapie.

  Photothérapie

  Le nourrisson est placé en couveuse, yeux protégés, exposé à des lumières bleues (410-460 nm) qui détruisent la bilirubine.

  • Efficacité: Dépend de la distance tubes-enfant, de la durée d'exposition, et de la position du NN (dorsale/ventrale).
  • Types:
    • Traditionnelle: 1-2 mW/cm², distance 50 cm.
    • Intensive: 2-5 mW/cm², distance 20-30 cm, appliquée sur toute la surface corporelle, chute spectaculaire en 4h.
    • Fibres optiques: Permet le contact mère-enfant.
  • Risques:
    • Ophtalmologiques: Lésions rétiniennes (lunettes obligatoires).
    • Hyperthermie: Surveillance de la T°.
    • Déshydratation: Risque théorique, mais non décrit comme fréquent.

  Objectifs: Bilirubinémie dans les limites de la normale.

  Interventions (SF)

  • Éviter les causes favorisant l'hyperbilirubinémie: Infection, hypoglycémie, hypoxie, acidose, hyperthermie.
  • Observer les téguments et conjonctives.
  • En cas d'ictère: Contrôle 2x/j de la bilirubinémie, suivi sur courbe.
  • Installer le NN sous photothérapie: Nu avec lange, lunettes, électrode thermique, T° couveuse diminuée, apports hydriques augmentés.
  • Observer le comportement: Léthargie-agitation, convulsions, regard en soleil couchant (signes d'atteinte cérébrale).

  La Douleur de l'Enfant

  La douleur est subjective et doit être prise en compte dès que l'enfant l'exprime.

  Recherche de la douleur

  • Observation de l'enfant.
  • Anamnèse des parents (expériences antérieures, réactions habituelles, influence culturelle).
  • Interroger l'enfant (utiliser un outil adapté à l'âge et aux capacités).

  Modification du comportement général

  • Irritabilité/agitation, calme inhabituel/léthargie.
  • Inappétence, sommeil perturbé, succion anarchique.
  • Position antalgique, protection de la zone douloureuse.

  Modifications physiologiques

  • Rougeur cutanée, cyanose, marbrures, sueurs.
  • Perturbation des paramètres vitaux.

  Outils d'évaluation

  L'hétéro-évaluation est destinée aux enfants incapables de quantifier leur douleur.

  • Échelle EVENDOL (EValuation ENFant DOuLeur): Validée aux urgences de la naissance à 7 ans. Score de 0 à 15, seuil de traitement 4/15.
  • Échelle de CHEOPS (Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale): Évalue cris, visage, plaintes verbales, corps, mains, jambes.

  a) Prévenir – soulager la douleur

  Méthodes non pharmacologiques

  • Préparer l'enfant à l'événement douloureux.
  • Choix des techniques les moins douloureuses, rapidité d'exécution.
  • Collaboration avec les parents.
  • Glucose/saccharose oral pour le bébé de moins de 3 mois.
  • Méthodes de distraction.
  • Accepter la manifestation de la douleur.

  Le saccharose (1mL pour NN < 3kg, 2mL pour NN > 3kg) agit en 60-120s et dure 5-7 min. Peut être répété 6-8x/24h chez le NN à terme, 4x chez le prématuré.

  • Indications: Ponction veineuse, injection, PL, dextro, pose SNG, aspiration rhino-pharyngée, ablation d'adhésif.

  Méthodes pharmacologiques

  • EMLA (Mélange Eutectique d'Anesthésiques Locaux): Anesthésie cutanée locale (99mm de profondeur, 3-5mm selon temps d'application), dure 1-2h après retrait.
    • Indications: Toute effraction cutanée superficielle.
    • Dose: 1g généralement, 2g pour grande surface. 2g/24h entre 3 et 12 mois. 10g/24h chez l'enfant > 1 an.

  La Vaccination

  Procédé actif conférant une immunité spécifique contre des maladies microbiennes ou parasitaires, induisant une réaction Ag Ac.

  

  Composition des vaccins

  • Préparation antigénique en suspension.
  • Peuvent contenir:
    • Conservateurs, stabilisateurs, antibiotiques (néomycine).
    • Adjuvants (sels d'alumine) pour augmenter la réponse immunitaire.

  Types de vaccins

  • Vivants atténués: Micro-organismes vivants rendus inoffensifs. Efficaces à faible dose, pas de rappel, bon marché. Risque de réactivation. Ex: Poliomyélite, rougeole, rubéole, oreillons.
  • Inactivés ou inertes: Micro-organismes tués ou composants purifiés. Pas de risque de réactivation. Nécessitent des doses plus élevées et rappels. Ex: Poliomyélite (injectable), coqueluche, diphtérie, tétanos.
  • Produits par génie génétique: Fragment d'ADN viral produisant un antigène. Économiques, pas de risque de réactivation. Ex: Hépatite B, HPV, ARN modifié (Covid).
  

  Programme de vaccination

  Les recommandations sont basées sur l'efficacité, la disponibilité et le coût des vaccins, ainsi que sur les recommandations de l'OMS.

  
  • RRO (Rougeole-Oreillons-Rubéole): Possibilité de fièvre 10-15 jours après.
  • Rotavirus: Contre la gastro-entérite.
  • Poliomyélite: Seul vaccin obligatoire pour les structures d'accueil.

  Calendrier de vaccination (exemple 2020-2021)

  Le calendrier est susceptible d'être modifié. Les vaccins recommandés sont souvent gratuits.

  Vaccin	9 sem. (2 mois)	12 sem. (2 mois)	14 sem. (4 mois)	15 sem. (4 mois)	16 sem. (4 mois)	17 sem. (4 mois)	18 sem. (4 mois)	19 sem. (4 mois)	2020	Adulte
  Poliomyélite										Femmes enceintes
  Diphtérie
  Tétanos	☑	☑	☑	☑	☑	☑	☑	☑	☑	☑
  Coqueluche
  Haemophilus influenza de type b
  Hépatite B
  Rougeole				☑			☑
  Rubéole
  Oreillons
  Méningocoque C
  Pneumocoque	☑	☑	☑	☑
  Rotavirus (vaccin oral)	☑	☑	☑	☑
  Papillomavirus (HPV)
  Grippe (influencia)

  (☑ : Recommandé à tous et gratuit)

  • Bébés prématurés (< 37 SA): Une dose supplémentaire de vaccin pneumocoque à 3 mois; vaccins à 15 mois administrés à 13 mois.
  • Hexavalent: Vaccin combiné protégeant contre 6 maladies.

  Contre-indications

  • Vivant atténué: Immunodéficience ou traitement immunosuppresseur.
  • Tous les vaccins: Réaction sévère à une dose précédente, hypersensibilité sévère à un constituant.

  Fausses contre-indications:

  • Infection mineure (T° < 38,5°C).
  • Contact avec un individu infecté, convalescence.
  • Réaction locale à une dose précédente.
  • Antécédents de convulsions hyperthermiques ou épilepsie bien contrôlée.
  • Allergie non-anaphylactique aux protéines de l'œuf.

  La vaccination est un enjeu de santé publique pour la protection collective. Le taux de couverture vaccinale critique (80-90%, >90% pour rougeole/coqueluche) est nécessaire pour l'éradication des maladies.

  Barrières à une couverture vaccinale optimale: Autonomie des médecins, réticences des parents, craintes des effets secondaires, occasions manquées, accès aux soins, coût des vaccins, déficiences de surveillance.

  Autres vaccinations: RSV (prématurés), varicelle (non obligatoire en Belgique), Bexsero (Méningocoque B, prix élevé). Recherches en cours pour tuberculose, HIV, certains cancers, maladies tropicales, CMV.

  Tranche d'âge	Primovaccination	Intervalles entre les doses de primovaccination	Rappel
  Nourrissons de 2 à 5 mois	3 doses de 0,5 ml chacune, avec une première dose administrée à l'âge de 2 mois	1 mois minimum	Une dose entre 12 et 23 mois
  Nourrissons non vaccinés de 6 à 11 mois	Deux doses de 0,5 ml chacune	2 mois minimum	Une dose au cours de la deuxième année avec un intervalle d'au moins 2 mois entre la primovaccination et la dose de rappel
  Enfants non vaccinés de 12 à 23 mois	Deux doses de 0,5 ml chacune	2 mois minimum	Une dose avec un intervalle de 12 à 23 mois entre la primovaccination et la dose de rappel
  Enfants de 2 à 10 ans	Deux doses de 0,5 ml chacune	2 mois minimum	Besoin non établi
  Adolescents (à partir de 11 ans) et adultes	Deux doses de 0,5 ml chacune	1 mois minimum	Besoin non établi

  La Maltraitance de l'Enfant

  Phénomène complexe avec des conséquences graves et durables sur la santé physique et psychologique de l'enfant.

  Chiffres et historique

  • 40 millions d'enfants maltraités dans le monde (3000-4500 cas en Belgique).
  • Sévices physiques: Majorité < 3 ans (40% < 1 an).
  • Abus sexuels: Fréquents entre 2 et 7 ans.
  • Sévices psychologiques: Tous les âges.
  • 1 enfant sur 10 meurt, 1/4 garde des séquelles.
  • Historique: Du 4ème siècle (infanticide) au 20ème siècle (reconnaissance du syndrome de l'enfant battu par le Dr Henry C. Kempe en 1962).
  • Déclaration des droits de l'enfant (1959), Convention des droits de l'enfant (1989).
  • En Belgique: Lois (1965), programmes (1979), équipes spécialisées (1985), décrets (1998/2004).
  

  Différentes formes de maltraitance

  • L'abus (actions commises):
    • Physique: Blessure physique infligée.
    • Verbal: Mots blessants, destruction de l'estime de soi.
    • Émotionnel: Émotions négatives induites.
    • Sexuel: Contact sexuel avec un adulte.
  • La négligence (actions omises):
    • Physique: Défaut de soins (alimentaires, vestimentaires, médicaux, hygiène).
    • Émotionnelle: Vide affectif, ni amour ni haine.

  Profils psychopathologiques des familles maltraitantes:

  • Dysfonctionnelles de structure plus ou moins préservée.
  • Gravement dysfonctionnelles (carences psychologiques, socio-économiques).
  • Un des parents psychotique, débile ou dépendant.
  • Familles immigrées (difficultés d'adaptation).

  Facteurs aggravants pour l'enfant: Faible poids à la naissance, prématurité, handicap, malformation, adoption, enfant non désiré, mère trop jeune, enfant difficile par son comportement.

  Que faire en cas de suspicion de maltraitance ?

  • Le signalement aux autorités est obligatoire (loi du 06-01-1961, art. 458bis du Code pénal).
  • Décret du 16 mars 1998: Obligation d'aide pour toute personne œuvrant auprès d'enfants.
  • Orientations possibles:
    • Services d'Aide à la Jeunesse (non judiciaire).
    • Équipes pluridisciplinaires SOS-enfants (médecin, psychologue, juriste, assistant social). Font partie de l'ONE.
    • Centres psycho-médico-sociaux ou d'inspection médicale scolaire.
  

  Fonctionnement des équipes SOS-enfants:

  • Établir un diagnostic rapide de la situation familiale.
  • Si danger, hospitalisation ou information au Parquet.
  • Si pas de danger immédiat, analyse plus élaborée et réunion des intervenants.
  • Interventions transparentes avec parents et enfant.
  • Placement provisoire de l'enfant possible pour sa protection.

  Autorités judiciaires: Le Parquet ouvre une enquête. Le Juge d'instruction peut poursuivre (juridictions pénales ou Tribunal de la jeunesse) ou suspendre les poursuites pour rechercher des solutions d'aide.

  Accompagnement des enfants:

  • Assurer un développement et une stabilité physique et psychologique.
  • Éviter de recréer des situations identiques (placements institutionnels).
  • Importance de la réaction du premier intervenant et de l'implication des parents.

  Prévention:

  • Détecter les situations à risque.
  • Soutenir les familles.