Prise en charge du polytrauma grave

Prise en Charge du Trauma Grave à la Phase Initiale

La prise en charge initiale du trauma grave est cruciale en raison de sa cinétique du risque vital, avec une mortalité significative dans les premières 24 heures. Ce processus nécessite un consensus international pour définir et gérer les situations complexes.

Définitions Clés

• Le polytraumatisé est un patient présentant au moins deux lésions, dont une menace le pronostic vital.
• Le traumatisé grave est un patient ayant au moins une lésion menaçant le pronostic vital ou dont la violence du traumatisme suggère de telles lésions.

Généralités et Mortalité

• Les traumatismes sont la première cause de décès chez le sujet jeune, causant 5,8 millions de décès par an dans le monde.
• Les principales causes incluent les accidents de la voie publique (AVP) (50%), les chutes (25%), les homicides (25%) et les conflits armés (10%).

Cinétique du Risque Vital

Le temps est un facteur déterminant dans la prise en charge :

• 0 à 1 heure: 50% des décès sont non évitables.
• 1 à 24 heures: 30% des décès sont évitables, principalement dus aux traumatismes crâniens (50%), aux hémorragies (20%) et aux détresses respiratoires (10%).
• Au-delà de 24 heures: Les décès peuvent être dus à une chirurgie tardive (>50%), une erreur médicale (10%) ou une lésion méconnue (8%).

Mécanismes et Circonstances des Lésions

Les lésions peuvent résulter de plusieurs mécanismes :

• Traumatisme direct: impact direct (fermé ou pénétrant).
• Décélération: mouvement brutalement ralenti.
• Blast: propagation d'une onde de choc.

Les circonstances incluent les accidents de la route, du travail, les défenestrations, les violences, les chutes, les conflits armés et les accidents domestiques.

Éléments Indiquant une Cinétique Violente

Certains signes alertent sur la gravité potentielle :

• Éjection d'un véhicule, autre passager décédé, victime projetée ou écrasée.
• Chute de plus de 6 mètres.
• Blast ou appréciation globale de la violence (déformation du véhicule, vitesse estimée, absence d'équipements de sécurité).

Chronologie Séquentielle de l'Urgence Vitale et Organisation

La gestion d'un trauma grave suit une séquence organisée :

1. TRAUMA: Phase préhospitalière (0-3-7 min).
2. TRIAGE: Évaluation rapide (3-7 min).
3. IMAGING: Imagerie diagnostique (30 min).
4. DAMAGE CONTROL: Contrôle des dommages (chirurgie et réanimation).

Cette approche est soutenue par une organisation, des procédures, des checklists et des algorithmes au sein d'un Trauma Center.

Rappels Anatomiques Pertinents pour le Trauma

La compréhension de l'anatomie est essentielle pour localiser et anticiper les lésions.

Tronc et Tête

Structures vitales incluant les voies aériennes (nez, pharynx, larynx, trachée, bronches), le système cardiorespiratoire (poumons, plèvres, cœur, aorte, veines caves) et le système musculo-squelettique (os hyoïde, cartilages thyroïde et cricoïde, clavicule, côtes, colonne vertébrale).

Aorte et Veines Caves

Les grandes artères (carotides primitives, sous-clavières, aorte ascendante, tronc de l'artère pulmonaire) et veines (jugulaires internes, sous-clavières, cave supérieure et inférieure) sont des cibles critiques en cas de traumatisme.

Abdomen

Organes comme les glandes surrénales, reins, vésicule biliaire, duodénum, pancréas, foie, rate, intestins (côlon ascendant, descendant, sigmoïde, iléum, rectum) et les systèmes vasculaires (artère et veine mésentériques supérieures, aorte abdominale, veines gastriques, splénique, porte) sont souvent touchés.

Mécanismes et Conséquences des Lésions Abdominales et Thoraciques

Abdomen

• Mécanismes lésionnels: traumatismes frontaux, décélération brutale, plaies pénétrantes, compression antéro-postérieure ou latérale, cisaillement vertical.
• Conséquences: L'hémorragie est la principale complication. L'abdomen est souvent une "boîte à surprises" en termes de lésions.

Thorax

• Mécanismes: traumatisme direct ou indirect.
• Conséquences: fractures de côtes, pneumothorax, hémothorax, lésions vasculaires, lésions trachéo-bronchiques, contusions pulmonaires.
• Lésions associées: Traumatisme crânien (58%), lésion abdominale (41%), fractures des os longs (51%).

Lésions Crânio-Encéphaliques

La boîte crânienne contient le parenchyme cérébral (80%), le sang (15%) et le liquide céphalo-rachidien (LCR) (5%). La loi de Monroe-Kelly stipule que , où , , sont les volumes du cerveau, du sang et du LCR, et que la pression intracrânienne (PIC) normale est de 5-15 mmHg.

Lésions Primaires

Elles incluent la commotion cérébrale, la contusion cérébrale, les plaies crânio-cérébrales, la perte de substance cérébrale, les hématomes extra/sous-duraux et intra-cérébraux, ainsi que les lésions axonales.

Lésions Secondaires

• D'origine centrale: hématomes, œdème, vasospasme, hydrocéphalie, épilepsie.
• D'origine systémique: hypotension, hypoxémie, hypercapnie, hypoglycémie, hyperthermie, conduisant à l'ischémie et la mort neuronale.

Interférences Lésionnelles

Les traumatismes multiples peuvent avoir des effets combinés :

1. Effet de sommation: aggravation mutuelle des lésions (ex: crâne + abdomen).
2. Effet d'occultation: une lésion majeure peut masquer une autre (ex: traumatisé conscient avec troubles est un traumatisé rachidien jusqu'à preuve du contraire).
3. Effet d'amplification: cercle vicieux (ex: traumatisme crânien et thoracique s'aggravant mutuellement via troubles de la conscience, hypoxémie et hypercapnie).

Identification d'un Trauma Grave : Critères de Vittel

Un patient est considéré comme traumatisé grave si un seul des critères suivants est rempli :

• Examen initial: Glasgow < 13, SpO2 < 90%, Pression Artérielle Systolique (PAS) < 90 mmHg.
• Circonstances de l'accident: Éjection/projection/écrasement, décès sur les lieux, chute > 6m, explosions, blast.
• Prise en charge préhospitalière: Ventilation assistée, remplissage > 1000 mL, catécholamines.
• Lésions observées/suspectées: Trauma pénétrant, volet thoracique, trauma bassin, amputation, ischémie aiguë, brûlures graves, suspicion de lésion médullaire.
• Caractéristiques du patient: Âge > 65 ans, grossesse (2ème/3ème trimestre), tares associées.

Stratégie d'Orientation et Prise en Charge Préhospitalière

La stratégie d'orientation dépend de la réponse à la réanimation initiale :

• Polytraumatisé (pronostic vital engagé): Bilan clinique rapide, réanimation sur le terrain (contrôle ventilatoire et hémodynamique, transport conditionné).
• Si bonne réponse: Déchocage au SAU, hôpital de référence.
• Si pas de stabilisation hémodynamique (urgence chirurgicale évidente): Chirurgie de sauvetage à l'hôpital le plus proche.

La prise en charge préhospitalière suit l'algorithme ABCDE :

• A - AIRWAY (Voies Aériennes): Maintien du rachis cervical, dégagement des voies aériennes, intubation endotrachéale si nécessaire.
• B - BREATHING (Respiration): Vérification des bruits respiratoires, gestion des plaies thoraciques, intubation si détresse respiratoire.
• C - CIRCULATION (Circulation): Contrôle des hémorragies, traitement de l'état de choc (deux voies IV de gros calibre, acide tranexamique, hypotension permissive).
• D - DISABILITY (Neurologique): Évaluation du score de Glasgow (intubation si GCS < 8).

Détresses Spécifiques

Détresse Respiratoire

• Critères: Hypoxie (), trauma crânien grave (GCS < 9), instabilité hémodynamique, tachypnée (> 29/min).
• Mécanismes: Dépression respiratoire centrale, inhalation, obstruction des voies aériennes, traumatisme thoracique (pneumothorax, hémothorax, contusion pulmonaire).
• Indications d'intubation: Détresse ventilatoire/cardio-respiratoire, GCS < 8, traumatisme abdominal associé à une détresse respiratoire, nécessité de sédation.

Détresse Circulatoire

Incapacité du système circulatoire à fournir suffisamment d'oxygène aux tissus.

• Signes cliniques:
• Cerveau: agitation, confusion, somnolence.
• Peau: pâleur, marbrures, TRC > 3s, difficilement prenable.
• Reins: oligurie ().
• Général: Tachycardie (), polypnée, pouls filants, hypotension.
• Mécanismes: Hémorragie, mais aussi causes non hémorragiques (section médullaire, pneumothorax suffocant, tamponnade, ischémie myocardique, etc.).
• Choc hémorragique:
  • Compensé: PA maintenue, tachycardie, pâleur.
  • Décompensé: hypotension, pouls rapide et filant, agitation, bradycardie paradoxale, arrêt cardiaque.
• Conduite à tenir: Contrôle de l'hémorragie externe, 2 voies IV gros calibre, acide tranexamique, hypotension permissive, monitorage.

Réanimation Hémodynamique

• Limiter le remplissage vasculaire aux objectifs de pression artérielle jusqu'au contrôle de l'hémorragie.
• Cristalloïdes en première intention (éviter le Ringer Lactate si traumatisme crânien).
• Vasopresseurs (noradrénaline) si hypotension persistante (PAS < 80 mmHg ou 110 mmHg si TC).
• Le lactate artériel et sa cinétique sont des marqueurs de sévérité.

Détresse Neurologique

• Mécanismes: Traumatisme crânien et/ou médullaire, ou extra-crânien (hémodynamique, hypoxémie).
• Diagnostic: Trouble de conscience, score de Glasgow, signes de localisation, pupilles, plaies faciales, embarrure. Suspicion d'engagement cérébral devant mydriase aréactive ou tétra/paraplégie.
• Prise en charge: Évaluation après correction des détresses cardio-ventilatoires, intubation fréquente, maintien d'une Pression de Perfusion Cérébrale (PPC) correcte, et attention particulière au rachis.

Conclusion

La gestion du trauma grave repose sur l'identification et le contrôle rapide de l'hémorragie, une prise en charge multidisciplinaire et anticipée. L'hypotension permissive est appliquée hors traumatisme crânien, avec une introduction précoce des catécholamines et un ratio de transfusion PFC/CGR de 1/1 ou 1:2.