Prise en charge du pneumothorax

Conduite à Tenir Devant un Pneumothorax (PNO) - Fiche Récapitulative

Le pneumothorax est une urgence médicale caractérisée par la présence d'air dans l'espace pleural, entraînant un collapsus pulmonaire.

Types de Pneumothorax

• PNO spontané primaire (idiopathique) : Sur poumon sain.

• PNO spontané secondaire : Sur poumon malade.

• PNO post-traumatique : Traumatisme thoracique (fermé ou plaies).

• PNO iatrogène : Lié à un acte médical (ponction, ventilation en pression positive).

A- Diagnostic Positif

1. Interrogatoire

• Terrain : Âge, ATCD, tabagisme+++.

• Circonstances : Heure et contexte de survenue.

• Signes fonctionnels :

  • Douleur thoracique : Brutale, en "coup de poignard", latéro-thoracique ou postérieure, pouvant s'estomper.

  • Dyspnée : Intensité variable.

  • Toux sèche : Quinteuse.

2. Examen Clinique

• Signes généraux (variables) : Pâleur, sueurs, polypnée, tachycardie, cyanose.

• Signes physiques :

  • Distension thoracique.

  • Thorax moins mobile du côté atteint.

  • Syndrome d'épanchement aérique (côté atteint) :

    • Diminution de l'ampliation thoracique.

    • Abolition des vibrations vocales à la palpation.

    • Hypersonorité à la percussion (tympanisme).

    • Abolition du murmure vésiculaire à l'auscultation.

3. Paraclinique

• Radiographie thoracique : Confirme le diagnostic.

  • Cliché de face en inspiration : Clarté avasculaire périphérique, limitée par un fin liseré pleural.

  • Cliché en expiration : Utile pour les petits PNO.

  • Renseigne sur : taille, gravité, orientation thérapeutique, étiologie.

• TDM thoracique (non systématique) : En cas de doute diagnostique ou recherche de pathologie sous-jacente.

B- Diagnostic de Gravité

Signes de gravité clinique :

• Dyspnée, polypnée , cyanose.

• Tachycardie , signes d'insuffisance cardiaque droite (ICD), hypotension artérielle (évoque un PNO compressif).

• Emphysème sous-cutané.

• Agitation ou troubles neurologiques.

Signes radiologiques :

• PNO compressif : Rétraction du parenchyme pulmonaire en moignon, refoulement controlatéral du médiastin, aplatissement de la coupole diaphragmatique ipsilatérale.

• PNO bilatéral ou sur poumon unique.

• PNO sur poumon pathologique ; bride.

• Tamponnade gazeuse (pression pleurale positive) : Gêne du retour veineux, chute tensionnelle, signes d'ICD.

C- Étiologies

1. PNO Spontané Primitif (Idiopathique)

   • Sujet jeune (20-40 ans), longiligne, fumeur+++.

   • Évolution souvent bénigne, mais récidive fréquente.

2. PNO Spontané Secondaire

   • BPCO, asthme.

   • Maladies interstitielles diffuses (PID) : fibrose, pneumoconiose, histiocytose, LAM.

   • Infections pulmonaires nécrosantes (TB, staphylocoque, abcès) pyopneumothorax.

   • Endométriose pleurale.

3. PNO Traumatique ou Iatrogène

   • Traumatisme fermé ou ouvert du thorax.

   • Iatrogène : Ponction pleurale, voie veineuse centrale, etc.

D- Traitement

PNO bénin idiopathique (récent, petite taille, bien toléré) :

• Hospitalisation + Repos au lit strict.

• Antalgiques, antitussifs si besoin.

• Oxygène à haut débit : multiplie par 4 la vitesse de résorption.

• Surveillance clinique et radiologique quotidienne.

• Exsufflation/drainage : si aggravation Rx ou non retour à la paroi après 5 jours.

• Prévention : Sevrage tabagique+++.

PNO de moyenne ou grande abondance :

1. Hospitalisation + Mise en condition : Position assise, monitorage, VVP.

2. Mesures de réanimation :

   • A = Libération des voies aériennes.

   • B = Oxygénothérapie.

   • C = Maintien hémodynamique (remplissage vasculaire).

3. Évacuation du pneumothorax :

   • Exsufflation à l'aiguille ou au pleurocathéter (2e EIC antérieur sur la ligne médio-claviculaire en rasant le bord sup de la côte).

     • Geste salvateur pour le PNO compressif (devant signes de mauvaise tolérance hémodynamique).

   • Drainage thoracique (4e-6e EIC sur la ligne axillaire moyenne ou 2e EIC antérieur) :

     • Échec de l'exsufflation.

     • Signes de gravité.

     • PNO spontané secondaire.

     • PNO bilatéral (commencer par le côté le moins décollé).

4. Traitement chirurgical (par thoracoscopie) : Prévention des récidives.

   • Électrocoagulation des bulles, bullectomie, section des brides.

   • Pleurodèse (abrasion, tétracycline, talc), pleurectomie.

   • Indications :

     • Échec du drainage.

     • 1ère récidive.

     • PNO bilatéral ou secondaire.

     • Contrainte professionnelle (pilote, plongeur).

5. Traitement étiologique.

6. Surveillance :

   • Clinique : État hémodynamique, douleur, syndrome d'épanchement aérique.

   • Radiographie thoracique : Au lit du malade, puis quotidienne si drainage.

Indications Spécifiques

• PNO spontané primitif de faible abondance ( au sommet, latéralement) : Abstention, surveillance (oxygénothérapie + repos). Exsufflation si échec.

• PNO spontané primitif de moyenne abondance ou 1ère récidive homolatérale : Drainage thoracique, pleurodèse sous thoracoscopie.

• PNO spontané primitif récidivant, 1ère récidive controlatérale, fuite aérienne persistante malgré drainage après 5j, PNO spontané secondaire : Pleurodèse ou pleurectomie par thoracoscopie.

• PNO compressif : Exsufflation en urgence en attendant le drainage.

Conclusion

• Le PNO est un épanchement pleural gazeux.

• Diagnostic de certitude par radiographie thoracique.

• Traitement repose sur l'évacuation de l'air (drainage, exsufflation).

• La pleurodèse est clé pour la prévention des récidives.