Prise en charge du patient cirrhotique et ses complications

20 cards

Explication du foie, ses fonctions et les maladies associées, notamment la cirrhose. Détails sur les causes, les conséquences, les symptômes et la prise en charge des patients atteints de cirrhose. Agrément d'évaluation des acquis d'apprentissage et des compétences infirmières.

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Review

Question

Qu'est-ce que la cirrhose ?

Answer

Maladie chronique du foie avec destruction des hépatocytes, fibrose et nodules de régénération, menant à une insuffisance hépato-cellulaire et une hypertension portale.

Question

Quelles sont les 3 causes principales de la cirrhose ?

Answer

L'alcoolisme chronique, les hépatites virales chroniques (B et C), et la stéatohépatite non alcoolique (NASH).

Question

Citez 4 fonctions métaboliques clés du foie.

Answer

Métabolisme des glucides (glycémie), des lipides (cholestérol), des protéines (albumine) et détoxification (bilirubine, médicaments).

Question

Qu'est-ce que l'hypertension portale (HTP) ?

Answer

Une augmentation de la pression dans la veine porte, complication majeure de la cirrhose due à l'obstacle fibreux du foie.

Question

Nommez 3 conséquences de l'hypertension portale.

Answer

Les varices œsophagiennes, l'ascite, et la splénomégalie (augmentation du volume de la rate).

Question

Qu'est-ce que l'ascite ?

Answer

Une accumulation de liquide dans la cavité péritonéale, causée par l'hypertension portale et un faible taux d'albumine.

Question

Quel est l'objectif du score de Child-Pugh ?

Answer

Évaluer la sévérité et le pronostic de la cirrhose sur base de 5 critères : ascite, bilirubine, albumine, TP et encéphalopathie.

Question

Quel signe clinique est aussi appelé flapping tremor ?

Answer

L'astérixis, un signe d'encéphalopathie hépatique se manifestant par des battements irréguliers des mains.

Question

Qu'est-ce que le foetor hepaticus ?

Answer

Une odeur douceâtre de l'haleine, signe d'insuffisance hépatique sévère, due à des substances non métabolisées par le foie.

Question

Pourquoi un patient cirrhotique saigne-t-il facilement ?

Answer

À cause d'une synthèse insuffisante des facteurs de coagulation et d'une thrombopénie due à l'hypersplénisme.

Question

Citez deux signes cutanés typiques de la cirrhose.

Answer

Les angiomes stellaires (spider nevi) et l'érythrose palmaire.

Question

Quel est le rôle du Lactulose (Bifitéral®) ?

Answer

Il diminue l'absorption de l'ammoniac intestinal pour traiter ou prévenir l'encéphalopathie hépatique.

Question

Quel régime est prescrit pour un patient avec ascite ?

Answer

Un régime hyposodé (pauvre en sel) strict pour limiter la rétention d'eau. Une restriction hydrique est rare.

Question

Quelle surveillance clé lors d'une ponction d'ascite évacuatrice ?

Answer

Surveiller la tension artérielle et la fréquence cardiaque toutes les 10-15 minutes pour dépister une hypotension.

Question

Comment prévient-on l'hémorragie des varices œsophagiennes ?

Answer

Par l'administration de bêta-bloquants comme le Propranolol (Indéral®) qui diminuent la pression portale.

Question

Qu'est-ce qu'un ictère ?

Answer

Une coloration jaune de la peau et des muqueuses due à une accumulation de bilirubine dans le sang (hyperbilirubinémie).

Question

Quelles analyses sanguines indiquent une destruction des cellules hépatiques ?

Answer

Une élévation des aminotransférases (ou transaminases) : ALAT et ASAT.

Question

Que faire en priorité en cas d'hématémèse chez le patient cirrhotique ?

Answer

Laisser le patient à jeun, surveiller les signes de choc hypovolémique et préparer une endoscopie en urgence.

Question

Quelle préparation simple est demandée au patient avant une ponction d'ascite ?

Answer

Il doit vider sa vessie juste avant le geste pour éviter une perforation vésicale accidentelle.

Question

Par quoi se caractérise le stade 4 de l'encéphalopathie hépatique ?

Answer

Un état comateux, avec absence de réaction aux stimuli douloureux, d'astérixis et des réflexes ostéotendineux.

COURS SUR LE PATIENT SOUFFRANT DE CIRRHOSE (Référence W. Pereira, 2025-2026)

Introduction et Objectifs du Cours

Contenu: Ce cours aborde les soins infirmiers, la pharmacologie et les pathologies médicales liées à la cirrhose.
Durée d'apprentissage: 4 heures sur le patient souffrant de cirrhose.
Acquis d'apprentissage spécifiques (AAS): L'étudiant devra être capable d'analyser les diagnostics, décrire les surveillances infirmières, intégrer les principes de soins, expliquer les médicaments et leurs effets, comprendre la physiopathologie et appliquer le cadre légal.
Évaluation: Évaluation écrite en janvier (Q1), composée de questions ouvertes et/ou fermées nécessitant des justifications.

Démarche Clinique Infirmière

Buts: Déterminer les problèmes de santé, assurer la surveillance clinique, évaluer les soins et traitements.
Comprend:
- Entretien clinique: Anamnèse infirmière (à l'arrivée et actualisée en permanence).
- Examen physique:
  - Inspection/Observation: Vue, ouïe, odorat (globale, systèmes, signes de gravité comme marbrures, cyanose, sueurs).
  - Palpation: Toucher (température, sensibilité, texture, turgescence, œdème, pouls).
  - Auscultation: Stéthoscope (péristaltisme, fréquence cardiaque).
- Examens paracliniques: Mesure de données objectives avec instruments (TA, FC, SpO2, T°, douleur, diurèse, poids, glycémie).

Le Foie: Fonctions Essentielles

Poids: Environ 1,5 kg, assure près de 500 fonctions.
Fonctions principales:
- Sécrétion de bile: Pour la digestion des lipides.
- Production de cholestérol: Constituant essentiel des membranes cellulaires.
- Stockage d'énergie: Glucose (glycogène) pour maintenir la glycémie (régulation de la glycémie).
- Nettoyage: Transformation et élimination des substances toxiques.
- Métabolisme des lipides: Synthèse cholestérol, lipoprotéines; formation corps cétoniques.
- Métabolisme des protéines: Synthèse albumine, facteurs de coagulation (prothrombine, fibrinogène); formation urée.
- Stockage: Vitamines (B12, ADEK), minéraux (fer, cuivre).
- Métabolisme des hormones et médicaments.
- Métabolisme de la bilirubine: Conjugaison et excrétion.
- Phagocytose: Cellules de Kupffer.
Cholestase (Si altération de la sécrétion biliaire): Ictère, selles décolorées, urines foncées, prurit, déficit vitamine K, malabsorption des graisses (stéatorrhée).

La Cirrhose Hépatique

Définition: Maladie chronique évolutive du foie caractérisée par:
- Altération et destruction des hépatocytes.
- Prolifération de tissu fibreux (fibrose cicatricielle).
- Formation de nodules de régénération inefficaces et anarchiques.
- Hypertension portale (HT portale).
- Insuffisance hépato-cellulaire (IHC).
- Le foie devient dur, irrégulier, à bord tranchant.
Causes:
- Alcoolisme chronique.
- Hépatites virales chroniques.
- Causes métaboliques (NASH - Non-Alcoolique Stéatohépatite).
- Cirrhose biliaire.
Conséquences (décompensation):
- Hypertension portale (HTP):
  - Hypersplénisme -> cytopénies.
  - Varices œsophagiennes, gastropathie.
  - Hémorragies digestives.
  - Splénomégalie.
  - Circulation veineuse collatérale (tête de méduse).
- Insuffisance hépato-cellulaire (IHC):
  - Ictère (bilirubine non conjuguée).
  - Hypoglycémie.
  - Œdème, ascite.
  - Hémorragies (déficit facteurs de coagulation).
  - Hypogonadisme.
  - Encéphalopathie hépatique (hyperammoniémie).
- Syndrome cholestatique: Ictère, prurit.
- Alimentation déficiente: Bilan azoté négatif, perte de poids, dénutrition.
- Hyperoestrogénie.

Signes Cliniques et Diagnostiques de la Cirrhose

Score de Child-Pugh: Évalue la gravité de la cirrhose, basé sur:

	1 point	2 points	3 points
Encéphalopathie	Absente	Confusion	Coma
Ascite	Absente	Discrète	Abondante
Bilirubine (µmol/L)	< 35	35-50	> 50
Albumine (g/L)	> 35	28-35	< 28
Taux de prothrombine (%)	> 50	40-50	< 40

Classe A: 5-6 points (meilleur pronostic).
Classe B: 7-9 points.
Classe C: 10-15 points (pire pronostic).

Examens de laboratoire:
- Aminotransférases (ALAT, ASAT): Augmentées en cas de nécrose hépatique.
- Phosphatases alcalines, GGT: Augmentées en cas de cholestase ou alcoolisme.
- Bilirubine sérique: Augmentée (<1,2 mg/dl totale, <0,3 mg/dl directe).
- Albumine sérique: Diminuée (<35-52g/L) en cas d'IHC chronique.
- Facteurs de coagulation (INR): Élevé en cas d'IHC.
Signes cliniques à surveiller: Ictère, angiomes stellaires, érythrose palmaire, hippocratisme digital, gynécomastie, ascite, œdèmes (malléolaires, présacrés), circulation veineuse collatérale (tête de méduse), hépatomégalie, splénomégalie, prurit, fœtor hépaticus, confusion/coma.

Complications et Rôle Infirmier

1. Troubles de la Coagulation

Causes: Diminution de la synthèse des facteurs de coagulation (carence en Vit K et IHC), Hypersplénisme (thrombopénie).
Conséquences: Ecchymoses, épistaxis, gingivorragies, hématurie, anémie.
Rôle Infirmier (RI):
- Prévenir les saignements: Éducation du patient (blaireau électrique, éviter automédication, mouchage doux).
- Compression locale prolongée après prises de sang.
- Rechercher signes de saignements.
- Réaliser bilans sanguins (INR, cofo).
- Administrer Konakion® (Vitamine K), plasma frais congelé (PFC) sur prescription médicale (PM).

2. Encéphalopathie Hépatique

Causes: Hyperammoniémie, substances neurotoxiques.
Facteurs précipitants: Médicaments psychotropes, hémorragie digestive, constipation, infection.
Conséquences: Encéphalopathie -> coma, altération QoL.

Stades:

Stade	Symptômes	Signes cliniques
1	Léthargie, euphorie, inversion cycle sommeil-veille	Astérixis, difficulté à écrire
2	Somnolence diurne, désorientation, comportement inadapté	Astérixis, fœtor hépaticus
3	Stupeur, confusion prononcée, propos incohérents	Astérixis, rigidité des membres
4	Coma, absence de réaction aux stimuli	Absence astérixis, flaccidité des membres

Astérixis (Flapping tremor): Mouvements de flexion/extension des poignets.
Fœtor hépaticus: Odeur douceâtre d'haleine.

Rôle Infirmier (RI):
- Surveiller l'état neurologique (stades).
- Réaliser dosage NH3 (sur glace).
- Administrer Bifitéral® (Lactulose) (PM) -> 2-3 selles moulées/jour.
- Administrer Targaxan® (Rifaximine) (PM) en association avec Lactulose.
- Assurer soins de confort, hygiène, sécurité.
- Vérifier absence de somnifères.
- Informer le patient/famille (arrêt automédication, observance traitement).
- Prise en charge du facteur déclenchant (hémorragie, infection).

3. Hémorragie Digestive (Varices Œsophagiennes)

Causes: Hypertension portale -> varices œsophagiennes/gastriques, déficit facteurs de coagulation.
Conséquences: Méléna, hématémèse, choc hémorragique, encéphalopathie aigüe post-hémorragique, infection.
Rôle Infirmier (RI):
- Surveiller signes d'hémorragie (hématémèse, méléna, hypotension, tachycardie).
- Placer une voie veineuse (min. B1 NaCl 0,9%).
- Effectuer bilans sanguins (coagulation, groupe, RAI).
- Administrer Indéral® (Propranolol) (PM) pour prophylaxie des hémorragies (> surveillance TA/pouls).
- Éduquer le patient: Régime alimentaire (lisse, non croustillant), éviter efforts musculaires/défécation.
- Si hématémèse: Patient à jeun, observer, remplir si choc hypovolémique (macromolécules, O2).
- Administrer Somatostatine IV (PM).
- Préparer pour endoscopie d'urgence (ligature varices œsophagiennes).
- Transfuser si PM.
- Faire des lavements au Bifitéral® (PM) pour prévenir l'encéphalopathie post-hémorragique.
- Administrer antibiotiques (PM) pour complications infectieuses.

4. Dénutrition

Causes: Troubles métaboliques (glucides, lipides, protéines), anorexie, nausées, vomissements, diarrhées.
Conséquences: Perte de poids, déshydratation, fonte musculaire, cicatrisation altérée, œdèmes, risque infectieux.
Rôle Infirmier (RI):
- Déterminer BMI, peser 1x/jour.
- Rechercher signes d'hypoalbuminémie.
- Éducation patient/famille sur régimes hyperprotidique, hypercalorique, hyposodé.
- Alimentation «lisse», fractionnée.
- Si cirrhose éthylique: aide au sevrage (équipe pluridisciplinaire).
- Information sur restriction hydrique (si hyponatrémie).
- Assurer hygiène buccodentaire.
- Administrer alimentation entérale/parentérale (si dénutrition sévère), vitamines (B1, B6, B9, B12).

5. Ascite

Causes: Hypertension portale, hypoalbuminémie.
Rôle Infirmier (RI):
- Informer/aider le patient à respecter le régime hyposodé.
- Administrer Aldactone® (Spironolactone), Lasix® (Furosémide) (PM).
- Surveiller poids, périmètre abdominal, diurèse, TA, bilan hydrique.
- Effectuer bilans sanguins (iono, urée, créatinine).
- Assister le médecin lors de la ponction d'ascite, puis surveillance.
- Si syndrome hépatorénal: Terlipressine IV, Albumine humaine IV (PM).
- Prévention de l'infection: Surveiller T°, douleur abdominale, hygiène cutanée ombilicale, asepsie.
- Administrer antibiotiques/albumine si infection.

Ponction d'Ascite

Définition: Introduction d'un trocart dans la cavité péritonéale pour prélever et/ou évacuer l'ascite (acte médical).
Types:
- Exploratrice: À but diagnostique (chimique, cytologique, bactériologique).
- Évacuatrice: Pour soulager la distension abdominale.
Caractéristiques de l'ascite (transsudat): Transparente, jaune citron, pauvre en protéines/éléments cellulaires, stérile.
Rôle Infirmier dans la ponction:
- Pré-ponction:
  - CD, informer le patient (préparation, déroulement).
  - Préparation matérielle.
  - Vérifier identité, motif, antécédents, allergies, poids, paramètres vitaux.
  - Ne pas être à jeun obligatoire, uriner avant.
  - Position semi-assise, incliné sur la gauche (ponction fosse iliaque gauche).
- Pendant la ponction (Assistance):
  - Installation confortable, désinfection, anesthésie locale.
  - Assister à l'introduction du KT, prélèvement si exploratrice.
  - Surveiller le patient, son ressenti.
  - Si évacuatrice: régler et surveiller le débit, fixer le trocart, surveiller TA/pouls si perfusion d'Albumine.
- Post-ponction:
  - Retrait du trocart, compression du point, pansement compressif.
  - Réinstallation du patient.
  - Surveiller TA/pouls toutes les 10-15 min, état général.
  - Surveiller débit Albumine si perfusée.
  - Rangement matériel, envoi prélèvements, rapport écrit/oral.
  - Surveiller apparition de complications: Troubles hydro-électrolytiques, infection (PNN >250/mm³), fistulisation, écoulement prolongé.
  - Éduquer le patient: Ne pas bouger tant que KT en place, avertir si malaise, rester alité 30 min. après.
- NOUVEAU (Janvier 2025): La ponction d'ascite devient un acte confié pour infirmier formé, expérimenté et supervisé.

Synthèse des Conséquences de la Cirrhose

HT portale: Hypersplénisme, varices œsophagiennes/gastriques, hémorragies.
IHC: Ictère, hypoglycémie, œdèmes, ascite, hémorragies (facteurs de coagulation), hypogonadisme.
Dénutrition: Pertes poids, fonte musculaire, risque infectieux, mauvais pronostic.
Encéphalopathie: Confusion, coma.

Points Clés pour le Soin Infirmier du Patient Cirrhotique

Individualiser le plan de soins à chaque patient.
Surveiller de près les signes vitaux et l'état de conscience.
Éducation thérapeutique essentielle (régime, médicaments, signes d'alarme).
Gestion proactive des complications (hémorragies, encéphalopathie, dénutrition, ascite).
Collaboration avec l'équipe pluridisciplinaire (médecin, diététicien, psychiatre).

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