Prise en charge des ulcères chroniques

Ulcères et Thérapie par Pression Négative (TPN) : Plaies et Cicatrisation

Les plaies chroniques, notamment les ulcères, représentent un défi majeur en santé publique en raison de leur fréquence, de leur impact sur la qualité de vie des patients et de leur coût économique. Cette note détaillée explore les différents types d'ulcères, les phases de cicatrisation, les stratégies de traitement, y compris l'utilisation de pansements et la Thérapie par Pression Négative (TPN), ainsi que les rôles infirmiers associés.

I. Introduction aux Ulcères Cutanés Chroniques

Un ulcère cutané chronique est défini comme une perte de substance cutanée qui survient spontanément ou après un traumatisme minime, et dont le délai de cicatrisation est allongé, persistant au-delà de 4 à 6 semaines d'évolution, selon son étiologie. Il s'agit d'une perte de substance dermo-épidermique d'évolution chronique, très fréquente dans la population âgée.

A. Rôle Infirmier dans la Prise en Charge des Plaies

Le rôle infirmier est crucial dans la gestion des plaies, englobant plusieurs aspects :

• Surveillance relevant du rôle propre (Art. R.4311-5 du décret 2004-802 du 29/07/2004) :
  • Réalisation, surveillance et renouvellement des pansements non médicamenteux (20ème alinéa).
  • Soins et surveillance d'ulcères cutanés chroniques (24ème alinéa).
• Surveillance relevant du rôle sur prescription médicale (PM) et/ou protocole (Art. R.4311-7 du même décret) :
  • Renouvellement du matériel de pansements médicamenteux (8ème alinéa).
  • Réalisation et surveillance de pansements spécifiques (9ème alinéa).
• Autorisation de prescription de dispositifs médicaux (Arrêté du 13 avril 2007) :
  • Article 1 – I : articles pour pansements.
  • Article 1 – II 3 et 4 : pansements hydrocolloïdes, hydrocellulaires, pansements d'alginate, charbon.

B. Étiologies des Ulcères des Membres Inférieurs

L'étiologie est le plus souvent vasculaire :

1. Ulcères Veineux (80% des plaies chroniques des membres inférieurs) :
   • Fréquent chez la femme de plus de 50 ans, obèse.
   • Associé à des varices, une insuffisance veineuse, des antécédents de phlébite.
   • Caractéristiques de l'ulcère : ancien, superficiel, unique, étendu, bords souples, siège pérmalléolaire.
   • Peu douloureux (la douleur diminue jambe surélevée).
   • Peau péri-ulcéreuse : présence de varices, œdème de la jambe, couleur ocre.
   
2. Ulcères Artériels :
   • Plus fréquent chez l'homme de plus de 50 ans.
   • Facteurs de risque vasculaires : tabac, HTA, hypercholestérolémie, diabète, obésité.
   • Caractéristiques de l'ulcère : unique ou multiple, petit, bords abrupts, atones, profond et creusant, siège variable.
   • Très douloureux (la douleur est calmée jambe pendante).
   • Peau péri-ulcéreuse : lisse, sans poils, froide et pouls des pieds non perceptibles.
   
3. Ulcères Mixtes : Combinaison des caractéristiques des ulcères veineux et artériels.
4. Angiodermite Nécrosante : Atteinte de la microcirculation.
   • Fréquent chez la femme de plus de 60 ans.
   • Associé à l'HTA et au diabète.
   • Caractéristiques : plaque violette évoluant rapidement vers l'ulcération et la nécrose, très douloureux, plaie superficielle, face antéro-externe de la jambe, bords irréguliers.
   

II. Diagnostic et Évaluation des Ulcères

L'évaluation diagnostique est essentielle pour identifier l'étiologie et guider le traitement.

A. Examen Clinique

Un examen clinique approfondi permet d'évaluer les caractéristiques de l'ulcère et l'état de la peau environnante.

B. Examens Complémentaires

• Écho-doppler artério-veineux des membres inférieurs : Évalue l'état des vaisseaux, le flux sanguin dans les veines et les artères.
  • En cas d'atteinte artérielle avérée, une artériographie ou un angioscanner peut être réalisé pour préciser le siège de l'oblitération artérielle et orienter la décision chirurgicale.
  • La sténose est une diminution du calibre d'une artère avec altération de la paroi.
  • La thrombose ou occlusion est la formation d'un caillot dans la lumière de l'artère.

III. Complications et Prévention des Récidives

A. Complications

Les ulcères peuvent entraîner de nombreuses complications :

• Infectieuses : Érysipèle, septicémies, tétanos.
• Extensions de la lésion.
• Eczématisation péri-ulcéreuse.
• Hémorragies locales.
• Retentissement locomoteur : Enraidissement articulaire, rétractions tendineuses.
• Récidives et chronicité.
• Grabatisation.

B. Impact sur la Qualité de Vie et Prévention

Les ulcères ont un retentissement important sur la qualité de vie du patient (douleur, soins quotidiens, immobilisation, hospitalisations).

• Importance de l'accompagnement et du suivi psychologique.
• Prévention de la récidive :
  • Port de bas de contention (pour les ulcères veineux).
  • Maintenir l'activité physique, favoriser la marche, séances de kinésithérapie.
  • Équilibre nutritionnel.
  • Prévention des traumatismes des jambes.
  • Prise en charge rapide des plaies.
  • Contrôle des comorbidités (diabète, HTA).

IV. Principes de Traitement des Ulcères

A. Traitement Étiologique

Le traitement étiologique vise à corriger la cause sous-jacente de l'ulcère.

	TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE PRÉVENTIF	TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE CURATIF
ULCÈRES VEINEUX	Traitement des varices, prévention des thromboses veineuses, contention élastique	Repos au lit jambes surélevées, contention élastique (+/- veinoprotecteurs), sclérose des varices, chirurgie, stripping
ULCÈRES ARTÉRIELS	Règles hygiéno-diététiques	Vasodilatateurs, héparine, chirurgie de revascularisation (dilatation, pontage, amputation)

• Pour les ulcères veineux, la contention est essentielle.
• Pour les ulcères artériels, la revascularisation est la clé.

B. Contention (Ulcères Veineux)

La contention est une pierre angulaire du traitement des ulcères veineux :

• Contention mixte (ou multitours) : association d'une bande à allongement court et d'une bande légèrement compressive, voire cohésive.
• Adaptée aux phases de repos et d'activité, elle exerce une pression constante sur la jambe.
• Elle est placée jour et nuit, uniquement sur la jambe porteuse de l'ulcère.
• Fréquence de réfection : tous les 3 jours en début de soins, puis espacée.
• Les dispositifs multitours ont un effet immédiat de diminution des exsudats.

C. Revascularisation (Ulcères Artériels)

La revascularisation vise à restaurer un flux sanguin suffisant :

• Voies endovasculaires : dilatation endoluminale avec ou sans stent, recanalisation.
• Voies ouvertes : endartériectomie avec ou sans patch, pontages (prothétique, veineux, allogreffe), embolectomie, amputation.

V. Processus de Cicatrisation des Plaies

La cicatrisation se déroule en trois phases principales :

1. Phase de Détersion / Inflammatoire :
   • Création du caillot : les plaquettes libèrent des facteurs de croissance et des cytokines.
   • Ce réservoir de facteurs de croissance stimule la migration et l'activation des macrophages.
   • Les neutrophiles et macrophages des tissus libèrent des enzymes qui permettent la détersion de la plaie.
   • L'objectif est d'éliminer les débris purulents, les dépôts fibrineux et les tissus nécrotiques.
   • La détersion peut être mécanique (curette, bistouri) ou chimique (hydrogel + hydrocolloïde). Elle est souvent douloureuse et doit être précédée d'un antalgique.
2. Phase de Bourgeonnement / Prolifération :
   • Comblement de la perte de substance par un nouveau tissu.
   • Néoangiogenèse (formation de nouveaux vaisseaux).
   • Prolifération cellulaire : migration et prolifération des fibroblastes qui synthétisent la nouvelle matrice extracellulaire, formant un tissu de granulation (bourgeon charnu).
3. Phase d'Épithélialisation (ou épidermisation) et de Remodelage :
   • Fermeture de la plaie par migration des kératinocytes à partir des berges.
   • Phase de remodelage : maturation de la cicatrice, pouvant durer au moins un an.

VI. Choix des Pansements

Le choix du pansement primaire (au contact direct de la plaie) est crucial pour maintenir un milieu humide et favoriser la cicatrisation. Il est guidé par six questions clés :

1. Existe-t-il du tissu nécrosé ou de la fibrine ?
2. Existe-t-il des signes d'infection au niveau local, locorégional ou général ?
3. L'exsudat est-il important ?
4. La plaie est-elle malodorante ?
5. La plaie est-elle superficielle ou profonde ?
6. Quel est le temps dont dispose le soignant ?

A. Pansements en Fonction des Caractéristiques de la Plaie

Le type de pansement dépend de l'aspect de la plaie :

• Plaie noire (nécrose) : Déterger et réhydrater.
  • Hydrogel + hydrocolloïde transparent.
• Plaie jaune (fibrine) : Déterger, contrôler les exsudats et les bactéries.
  • Alginate, hydrofibres, irrigo-absorbants.
• Plaie rouge (bourgeonnement) : Créer un environnement humide et contrôler les exsudats.
  • Hydrocellulaire, interface.
  • Alginate, hydrofibre si exsudative.
• Plaie rose (épithélialisation) : Créer un environnement humide et protéger les tissus néoformés.
  • Hydrocellulaire, interface.

B. Types de Pansements Primaires

Classe	Produits Exemples	Propriétés	Indications
Hydrocolloïdes	Algoplaque, Comfeel, Duoderm	Changement 1 à 3 fois/semaine, absorbant (gel jaunâtre)	Tous stades de cicatrisation, plaies peu exsudatives, protection de la peau péri-lésionnelle.
Hydrocellulaires	Allevyn, Tielle, Mepilex, Biatain, Resposorb	Adhésif ou non, absorbant, superabsorbant	Tous stades de cicatrisation, plaies exsudatives.
Interfaces	Mepitel, Jelonet, Urgotul	Adhérence faible, protection des bourgeons et des tissus nouvellement formés	Stade de bourgeonnement et épithélialisation, plaie propre, plaies peu exsudatives.
Alginates	Algosteril, Biatain alginate	Pansement drainant, se gélifie	Plaies exsudatives et infectées, stade de détersion et bourgeonnement, plaies hémorragiques, profondes.
Hydrofibres	Aquacel, Urgoclean, Urgostart	Très absorbant, se gélifie	Plaies exsudatives et infectées, stade de détersion et bourgeonnement.
Charbons	Actisorb+	Absorbant, limite les odeurs	Plaies exsudatives surinfectées, malodorantes.
Hydrogels	Purilon	Délivre 80% d'eau, détersion	Plaies sèches, nécroses, stade de détersion.
Irrigo-absorbants	Hydroclean	Mousse superabsorbante + solution de Ringer	Plaies fibrineuses, stade de détersion.

C. Pansement Secondaire

Le pansement secondaire a pour but de :

• Maintenir le pansement primaire en place.
• Absorber les exsudats.
• Assurer l'occlusion pour éviter le passage des germes externes (ex: incontinence fécale).
• Maintenir le milieu humide.
• Protéger ou traiter la peau péri-lésionnelle.

D. Soins Locaux Adjuvants

• Nettoyage de la plaie : à l'eau et au savon ou au sérum physiologique. Les antiseptiques locaux sont à éviter.
• Bain de pied en phase de détersion ou si exsudat abondant.
• Si infection à Pseudomonas aeruginosa (pyocyanique) : utilisation d'acide borique.

E. Gestion des Complications du Bourgeonnement

• Bourgeonnement excessif :
  • Peut empêcher l'épidermisation.
  • Arrêt transitoire des hydrocolloïdes.
  • Utilisation de dermo-corticoïdes ou de nitrate d'argent pour leur action anti-inflammatoire.
• Non-réponse au traitement : Si le bourgeon ne répond pas, envisager une cancérisation de la plaie et effectuer des biopsies.

F. Phase d'Épithélialisation

• Mêmes pansements qu'en phase de bourgeonnement, mais espacés (2 fois/semaine).
• Nettoyage réduit au minimum pour ne pas perturber les kératinocytes en migration.

VII. Surveillance Clinique de la Plaie

La surveillance de la plaie et du patient est primordiale et doit être détaillée dans les transmissions infirmières (orales et écrites). Les éléments à surveiller incluent :

• L'étendue de la plaie.
• Le niveau d'exsudation.
• L'aspect (couleur, tissus présents : nécrose, fibrine, bourgeon, épidermisation).
• La peau péri-lésionnelle (macération, érythème, eczématisation).
• La présence de douleur.
• L'odeur de la plaie.
• L'aspect des berges.
• La qualité de la suture (si greffe).

VIII. Thérapie par Pression Négative (TPN)

La Thérapie par Pression Négative (TPN), ou VAC (Vacuum Assisted Closure) thérapie, est une technique avancée de gestion des plaies.

A. Principe de Fonctionnement

La TPN consiste en l'application locale d'une pression négative (inférieure à la pression atmosphérique) sur la surface de la plaie, à l'aide d'une structure spongieuse (mousse) rendue étanche par un film adhésif transparent. Le pansement est raccordé à une source de dépression (moteur) et à un système de recueil des exsudats (réservoir).

B. Mécanismes d'Action et Bénéfices

La TPN favorise et accélère le processus de cicatrisation en :

• Réduisant l'œdème.
• Stimulant la circulation sanguine (néoangiogenèse).
• Aspirant et drainant les exsudats de la plaie.
• Réduisant la charge bactérienne.
• Activant le bourgeonnement.
• Réduisant le nombre de pansements.

Des études montrent que la pression négative provoque un étirement cellulaire (microdéformation du tissu), ce qui stimule l'activité cellulaire et la formation de tissu de granulation.

C. Indications

La TPN est indiquée pour :

• Les plaies traumatiques non suturables.
• Les exérèses chirurgicales avec perte de substance.
• Les désunions de plaie opératoire.
• En deuxième intention : les plaies chroniques en phase de détersion.
• Avec instillation : les plaies fibrineuses, le tissu osseux exposé, les plaies infectées.

D. Contre-indications

La TPN est contre-indiquée en cas de :

• Tissu nécrotique noir et adhérent.
• Plus de 50% de fibrine (pour la TPN simple, sans instillation).
• Ostéomyélite non traitée par antibiothérapie.
• Plaie maligne avec persistance du tissu tumoral après exérèse.
• Hypovascularisation périphérique ou ischémie critique.
• Lymphœdème important.
• Fistules entérocutanées et cavités.
• Troubles de la coagulation (risque hémorragique).

E. Mise en Place de la TPN

La technique implique de placer un bloc de mousse dans la plaie, de le rendre étanche avec un film adhésif transparent, et d'appliquer une force d'aspiration via une tubulure. Le système se compose d'un moteur, d'un réservoir et d'autres dispositifs. Divers types de mousses et de films sont disponibles pour s'adapter à la morphologie de la plaie.

F. Critères d'Arrêt de la TPN

La TPN peut être arrêtée lorsque :

• Pas d'évolution favorable après 1 à 2 semaines de traitement.
• Bourgeonnement suffisant associé à une bonne gestion des exsudats.
• Diminution significative de la plaie.
• Possibilité d'un geste chirurgical de fermeture de la plaie.

G. Exemple Clinique d'Utilisation de TPN

Monsieur P., 49 ans, diabétique avec artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI), sans-abri, a développé un ulcère artériel à la malléole interne droite et une nécrose septique de la cheville après une chute. Après un pontage fémoro-poplité droit, une TPN a été posée en post-opératoire. La mise en place initiale s'est faite au bloc opératoire avec un VAC instillation (VAC Veraflo™) et une mousse grise (Cleanse choice™). Après 26 jours, une mousse noire de VAC Veraflo a été utilisée, indiquant une évolution de la plaie. Malgré cela, à 6 mois, une amputation transtibiale a été nécessaire en raison de l'AOMI compliquée d'une ostéoarthrite de la cheville.

IX. Évaluation de l'Oxygénation Tissulaire

La mesure de la pression partielle d'oxygène transcutanée (TcPO2) circulant dans les vaisseaux est un outil pronostique de l'évolution de la cicatrisation et une aide à la décision pour l'amputation des membres inférieurs. Elle permet d'évaluer la qualité de la revascularisation du membre amputé et l'efficacité de la TPN. C'est un examen non invasif et indolore, réalisé à l'aide d'un appareil d'oxymétrie et d'électrodes.

X. Conclusion et Aspects Globaux des Soins

La prise en charge des ulcères cutanés chroniques nécessite une approche holistique et multidisciplinaire.

• Soins de la peau péri-ulcéreuse.
• Prévention des phlébites : mobilisation, kinésithérapie, anticoagulants.
• Contention veineuse +++, jambes surélevées.
• Règles hygiéno-diététiques.
• Surveillance de la plaie et du patient : protocole de soins, prise en charge de la douleur, plan de soins.
• Transmissions infirmières détaillées (orales et écrites).