Prise en charge des traumatismes et fractures

COMPÉTENCE 4 UE 2.4 : Le Processus Traumatique et sa Prise en Charge

Cette capsule aborde la notion de processus traumatique, ses mécanismes, ses conséquences et les spécificités de la traumatologie par organe. Une attention particulière est portée à la prise en charge pré-hospitalière et hospitalière des polytraumatisés, ainsi qu'à la gestion de la douleur aiguë.

Définition et Mécanismes du Traumatisme

Un traumatisme est un ensemble de phénomènes ou d'agressions externes qui portent atteinte à l'intégrité de l'organisme, pouvant entraîner des réactions locales et/ou générales.

Mécanismes Traumatiques

• Direct vs Indirect : Le traumatisme peut résulter d'un contact direct ou indirect avec l'agent agresseur.

• Transfert d'énergie : Tous les traumatismes impliquent un transfert d'énergie.

• Énergie mécanique :

  • Par objet pénétrant.

  • Par objet contondant.

• Énergie chimique.

• Traumatisme thermique.

• Traumatisme électrique : Plus le voltage est élevé, plus la brûlure est grave.

• Traumatisme irradiant : Induit des brûlures internes et externes.

• Traumatisme psychique : Caractérisé par un événement subi, imprévu et violent.

Conséquences

Les conséquences d'un traumatisme peuvent être à court, moyen et long terme, tel que le Trouble de Stress Post-Traumatique (TSPT).

Facteurs de Risque

• Facteurs prédisposants :

  • Fragilité osseuse (ex: ostéoporose, os pathologique).

  • Pathologies associées (ex: troubles de la vision, déficit sensitif).

  • Vieillissement (ex: troubles de l'équilibre, chutes répétées, perte de force).

• Facteurs précipitants :

  • Troubles de la vigilance (ex: drogues, alcool).

  • Comportements à risque.

  • Travail ou activité à risque.

Organes touchés et Risques Associés

• Peau : Premier organe concerné, risque élevé d'infection.

• Appareil locomoteur : Entorses, fractures... entraînant un risque d'atteinte de la stabilité.

• Vaisseaux : Hémorragies, risque de décès rapide.

• Nerfs : Lésions sensitives, motrices, ou les deux.

• Organes abdominaux : Risque de perforation (infectieux) et d'hémorragie.

• Organes thoraciques : Risque d'hémorragie et d'atteinte pleuro-pulmonaire.

• Cerveau : Risque d'hémorragie et de troubles de conscience.

Prise en Charge Générale du Traumatisé

La prise en charge implique plusieurs étapes clés :

• Interrogatoire : Recherche d'antécédents, traitements, cinétique du traumatisme, mécanisme, facteurs prédisposants ou précipitants.

• Inspection : Recherche de déformation, plaies, saignements.

• Palpation : Recherche de fracture (douleur exquise).

• Score de Glasgow : Évaluation du niveau de conscience.

Examens Complémentaires

• Dépendent du traumatisme et de sa cinétique.

• Biologie.

• Examens radiologiques :

  • Radiographies.

  • Échographie.

  • TDM (Tomodensitométrie).

  • IRM (Imagerie par Résonance Magnétique).

  Ces examens sont ciblés sur les lésions suspectées ou le mécanisme du traumatisme.

Axes Thérapeutiques

• Prévention du tétanos.

• Traitement :

  • Chirurgical.

  • Orthopédique (maintien des axes anatomiques).

  • Médicamenteux.

• Rééducation :

  • Fonctionnelle.

  • Motrice.

  • Neurologique.

Prévention du Risque

• Prévention primaire : Diminuer le nombre d'accidents, sensibilisation, mesures répressives.

• Prévention secondaire : Minimiser la gravité, les complications et les séquelles.

• Prévention tertiaire : Éviter les récidives.

Conséquences à Long Terme

Les risques à long terme incluent les atteintes psychiques ou physiques (esthétiques ou fonctionnelles), impactant la qualité de vie et les interactions sociales.

Traumatologie Spécifique par Organe

Traumatismes du Rachis

La traumatologie du rachis est un domaine crucial en raison de ses implications neurologiques potentiellement graves.

Épidémiologie

• Incidence : 40 à 50/million d'habitants/an (2000 nouveaux cas/an).

• Causes principales : Accidents de la Voie Publique (AVP) (60-70%), suicide, sports, accidents du travail (30-40%).

• Traumatismes isolés : Souvent au rachis cervical.

• Polytraumatisme : Atteinte fréquente des charnières dorsolombaire et cervicothoracique.

Anatomie

• 24 vertèbres, divisées en :

  • Rachis cervical (C1-C7).

  • Rachis dorsal ou thoracique (T1-T12).

  • Rachis lombaire (L1-L5).

  • Sacrum.

• Espace mobile de Junghans : Composé du disque, des cartilages et des ligaments.

• Moelle épinière : Contient les nerfs sensitifs et moteurs, s'étend du foramen magnum à L1, se terminant au cône médullaire.

• 31 paires de nerfs spinaux : 8 cervicaux, 12 thoraciques, 5 lombaires, 6 sacrococcygiens.

Lésions Médullaires

• Lésions primaires : Dommages directs à la moelle épinière au moment du traumatisme (ex: écrasement, fracture).

• Lésions secondaires : Évoluent après le traumatisme initial et aggravent les dommages.

  • Choc spinal : Perte de toutes les fonctions médullaires sous-lésionnelles (4-7 jours, stable en 4-6 semaines). Entraîne l'abolition du tonus sympathique, musculaire et des réflexes ostéotendineux, disparition de toutes les sensibilités, rétention urinaire, atonie du sphincter anal, et priapisme (signe de gravité).

  • Compression-ischémie.

  • Section complète.

  • Extension des zones d'ischémie et d'hémorragie.

  • Reperfusion de zones ischémiques.

  • Agression médullaire secondaire d'origine systémique (AMSOS).

Niveaux Critiques

• C4 : Risque de paralysie diaphragmatique et de dépendance respiratoire complète (nécessitant une trachéotomie).

• T6 : Conséquences cardiovasculaires importantes dues à l'abolition du tonus sympathique.

Lésions Médullaires Incomplètes

• Syndrome central.

• Syndrome de Brown-Séquard.

• Syndrome antérieur.

• Syndrome postérieur.

• Syndrome de la queue de cheval.

Principes de Prise en Charge Immédiate

• Urgence chirurgicale potentielle.

• Maintien de l'axe tête-cou-tronc.

• Immobilisation du rachis (collier cervical 3 appuis, coquille).

• Contrôle de l'état hémodynamique et respiratoire.

• Évaluation précise (score ASIA).

• Prise en charge spécialisée.

Conséquences

• Respiratoires : Paralysie diaphragmatique si lésion au-dessus de C4, autonomie ventilatoire précaire si lésions C5 et thoraciques hautes.

• Cardiovasculaires : Dépendent du niveau lésionnel (T6), abolition du tonus sympathique, vasoplégie, hypovolémie relative.

• Autres : Iléus paralytique, rétention aiguë d'urine, disparition de la thermorégulation et de la vasomotricité.

Imagerie

• Systématique : Radiographies, TDM (lésions osseuses), IRM (lésions disco-ligamentaires).

• Permet de limiter la progression des lésions secondaires et de confirmer l'indication chirurgicale.

Prise en Charge à Long Cours

• Mobilisation avec corset ou minerve.

• Prévention des complications : Respiratoires, thromboemboliques, trophiques.

• Prise en charge du handicap.

• Bilan d'imagerie répété.

Points Importants

• Urgence diagnostique, vitale et/ou chirurgicale.

• Orientation vers un centre spécialisé.

• Tout patient polytraumatisé est suspect d'une lésion médullaire.

• L'immobilisation du rachis est une priorité pré-hospitalière et hospitalière.

• Le niveau lésionnel est évalué par le score ASIA.

• L'imagerie repose sur la TDM pour les lésions osseuses et l'IRM pour les lésions disco-ligamentaires et médullaires.

• Prévention des complications à court et long terme.

• Rôle central de l'IDE.

Fractures de l'Extrémité Inférieure du Radius et de l'Ulna

Ce sont les fractures les plus fréquentes de l'avant-bras.

Épidémiologie

• Deux pics d'incidence : enfant/adolescent et personnes âgées (femmes post-ménopause).

• 100 000 à 130 000 cas/an en France, dont 80 000 à 90 000 liées à l'ostéoporose.

• Fracture ulnaire seule : très rare.

Types de Fractures

• Extra-articulaires :

  • Pouteau-Colles : La plus fréquente chez les sujets âgés. Mécanisme en compression-extension (chute avec réception en arrière). Entraîne une bascule dorsale.

  • Gérard-Marchand : Bascule postérieure radiale et fracture arrachement de la styloïde ulnaire.

  • Goyrand-Smith : Bascule antérieure (déplacement inverse à Pouteau-Colles). Mécanisme en compression-flexion.

• Articulaires :

  • Trait de fracture traversant l'interface articulaire.

  • Risque accru de complications à long terme.

  • Nécessite souvent un bilan TDM.

Complications à Rechercher

• Vasculaires : Abolition des pouls radial/ulnaire.

• Cutanées : Plaie évoquant une fracture ouverte.

• Nerveuses : Troubles de la sensibilité cutanée (territoire du nerf médian).

• Tendineuses : Incarcération du tendon du long extenseur du pouce.

Clinique

• Pouteau-Colles : Déformation en "baïonnette" de face et en "dos de fourchette" de profil, œdème/hématome, impotence fonctionnelle totale.

• Goyrand-Smith : Déformation du poignet en "ventre de fourchette", bascule antérieure.

Réduction

• Nécessite une sédation procédurale.

• Réalisée par urgentiste ou chirurgien.

• Première étape avant :

  • Prise en charge chirurgicale si fracture complexe ou complications.

  • Immobilisation complète si réduction satisfaisante.

Chirurgie

• Embrochage.

• Plaques vissées.

• Fixateur externe : En cas d'instabilité importante, associé aux techniques précédentes.

Immobilisation

• Contention rigide (plâtre, résine) ou souple (attelle). Choix dépendant de l'âge, de la fracture et de l'état osseux.

• Durée : Généralement 45 jours.

• Kinésithérapie essentielle pour récupérer la mobilité et la force.

Complications

• Déplacement secondaire, cal vicieux.

• Rupture tendineuse.

• Compression sous plâtre.

• Lésion du nerf radial en cas de fragments multiples.

• Arthrose (notamment si fracture articulaire).

• Syndrome douloureux régional complexe (algodystrophie).

• Intérêt de la kinésithérapie et de l'auto-rééducation précoce.

Fracture de l'Extrémité Supérieure du Fémur (FESF)

La FESF est un problème de santé publique majeur.

Épidémiologie

• Prévisions mondiales pour 2050 : 4,5 millions de personnes.

• France : 65 000 cas/an en 2011, estimation à 150 000/an en 2050.

• Facteurs de risque (FDR) : Âge, ostéoporose/ostéopénie, sexe féminin (2 fois plus que les hommes), faible poids, activité physique réduite.

• Conséquences : 20-30% de décès dans l'année, seulement 50% retrouvent leur autonomie antérieure.

Anatomie

• Travées osseuses : Assurent la solidité du col fémoral.

Types de Fractures

• Cervicales vraies.

• Per-trochantériennes.

Examen Clinique

• Patient âgé après une chute (malaise ou maladresse).

• Douleur de la hanche ou du pli de l'aine.

• Impossibilité de poser l'appui au sol (sauf en cas de démence).

• Membre inférieur raccourci, en rotation externe, impossibilité de décoller le talon du lit.

• Diagnostic radiologique : Bassin de face, hanche F+P.

Importance des Antécédents et Traitements

• Noter les antécédents, traitements (AVK, ADO, Plavix).

• Évaluer l'autonomie de marche.

• Rechercher des signes de complications : sensibilité du MI, pouls en aval, taux d'hémoglobine, volume de la cuisse.

Prise en Charge aux Urgences

• Soulager le patient : VVP, antalgie adaptée (titration morphinique), bloc ilio-fémoral (BIF), traction collée.

• Bilan pré-opératoire : NFS, coagulation, groupe sanguin, RAI, ECG si antécédents coronariens.

Traitements Chirurgicaux

• Ostéosynthèses : Préférentiellement pour les fractures per-trochantériennes (plaque vis ou clou gamma).

• Prothèse de hanche (totale ou partielle) : Préférentiellement pour les fractures du col du fémur (cervicales vraies) chez le sujet âgé.

Complications

• Infection du site opératoire.

• Ostéonécrose de la tête fémorale.

• Descellemenet de prothèse.

Pathologies Musculaires et Tendineuses : Entorse, Luxation, Lésion Musculaire

Ces pathologies sont fréquentes aux urgences et nécessitent une prise en charge spécifique.

Introduction

• 36% des passages aux urgences, 20% des hospitalisations.

• Rôle prépondérant de l'IDE (prescription anticipée de radiographies).

• Attention aux signes de gravité : déformation, membre froid/déficit de pouls, trouble neurologique associé, plaie associée.

Lésions Musculaires

• Fréquence élevée en pathologie sportive, plus souvent au membre inférieur.

• Lésions intrinsèques (du muscle lui-même) vs extrinsèques (choc extérieur, ex: béquille).

• Types de fibres musculaires et rôle du tissu conjonctif.

Physiopathologie

• Phase initiale (J0-J3) : Inflammatoire, destruction active. Traitement : glaçage (ICE) et taping pour limiter saignement, œdème et taille de la lésion.

• Phase de cicatrisation (J4-J21) : Mobilisation précoce, application de chaleur.

• Phase de réadaptation à l'entraînement (4-12 semaines) : Progressive, travail neuromoteur, travail de force et souplesse.

Lésions Intrinsèques (Stades de gravité)

• Contracture : Marche possible, palpation douloureuse.

• Élongation : Marche avec boiterie, palpation douloureuse.

• Déchirure (claquage) : Impotence fonctionnelle, palpation douloureuse, concentrique quasi impossible.

• Rupture-désinsertion : Sémiologie identique à la déchirure avec défect palpable.

• Examens complémentaires : Aucune en urgence. Échographie ostéo-articulaire et IRM musculaires à distance.

Lésions Extrinsèques

• Raison d'un choc extérieur. Gravité dépend de la violence, de l'état de contraction et du relief osseux.

• Échographie : Examen le plus pertinent mais non urgent.

Traitement Initial (POLICE)

• P : Protection, arrêt de l'effort.

• OL : Optimal Loading (mobilisation optimale).

• I : ICE (glaçage).

• C : Compression.

• E : Élévation.

• Antalgie adaptée (paliers 1 à 3).

Messages Clés pour les Lésions Musculaires

• Repos, glaçage précoce, antalgie adaptée.

• Pas de radiographie anticipée pour douleur musculaire spécifique.

• Échographie à distance.

Entorse

• Définition : Traumatisme ligamentaire aigu en rapport avec une distension aiguë.

• Possibilité de lésions osseuses associées.

• Chez l'enfant, les "entorses" sont souvent des fractures du cartilage de croissance.

• Traitement identique aux lésions musculaires (POLICE).

• Contention du membre lésé, immobilisation relative (pas de plâtre). Mobilisation précoce.

Examens Complémentaires pour l'Entorse

• Radiographie si impotence totale.

• Protocoles spécifiques pour genou et cheville (critères d'Ottawa/Buffalo) : Pas de radio si âge < 55 ans, marche possible (> 5 pas), pas de douleur rétromalléolaire (cheville) ou rétrotibiale/patellaire (genou), pas de douleur 5ème métatarsien/naviculaire ou patellaire.

• Si impotence totale, radiographie anticipée quasi systématique.

Messages Clés pour l'Entorse

• Extension brutale traumatique d'un ligament.

• Traitement POLICE.

• Radiographie anticipée si impotence totale (validation interne du service).

Entorse du Rachis Cervical (Coup du Lapin)

• Distension ligamentaire du rachis cervical.

• Gravité variable (bénin à urgence chirurgicale).

• Évaluation neurologique (score ASIA).

Examens Complémentaires Entorse Cervicale

• Si patient stable, graduation selon score NEXUS ou C-Spine (critères d'exclusion de radiographie).

• Si signes neurologiques, TDM rachidien d'emblée.

• Si pas de radio ou radio normale, collier cervical mousse.

• Si lésion, avis rachis (IRM pour lésion médullaire).

Luxation

• Définition : Rupture de continuité entre deux surfaces articulaires.

• Localisations fréquentes : Gléno-humérale (épaule) >>> doigt > patellaire > coude > hanche.

• Importance d'une bonne évaluation et traitement pour éviter instabilité secondaire, arthrose, ostéonécrose, limitation d'amplitude.

Examens Complémentaires Luxation

• Radiographie quasi systématique.

• Scanner possible (hanche, coude...).

• Recherche de fracture associée.

• Recherche de lésions musculaires, neurologiques, plaie associée.

Traitement Luxation

• La contracture algique réflexe maintient la luxation : antalgie ++++.

• Cas de l'articulation gléno-humérale : Très fréquente (97% antérieures). Signes : Attitude du traumatisé du membre supérieur, "signe de l'épaulette", comblement delto-pectoral. Radiographie systématique. Réduction médicale.

Exemples de Contention Trauma

• Coude au corps : Luxation GH, fracture humérale/claviculaire, entorse épaule, tendinopathie.

• Attelle de poignet : Avec ou sans prise de pouce (si scaphoïde ou colonne du pouce).

• Attelle de genou : Si entorse, contusion. Attelles articulées préférables. Attelles "Zimmer" pour lésions graves ou post-op.

• Attelle de cheville "Aircast" : Entorse de cheville en inversion sans lésion osseuse.

• Botte de marche : Entorses pied/cheville, arrachement osseux, fractures de bas grade.

• Chaussure de Barouk : Lésions avant-pied, fractures métatarsiennes distales, orteil/hallux.

Traumatismes du Bassin

Les traumatismes du bassin sont des blessures importantes, souvent associées à des traumatismes de haute cinétique.

Définition

• Direct :

  • Traumatisme postérieur : Lésion tissus mous, sacrum/coccyx.

  • Traumatisme latéral : Lésion col fémoral, trochanter, cadre obturateur.

• Indirect :

  • Traumatisme du genou contre tableau de bord : Fracture ou luxation coxo-fémorale.

• Traumatismes graves : dans 2 cas sur 3, lésions associées.

Épidémiologie

• Fractures du bassin : 5% de toutes les fractures (30% isolées).

• Fractures acétabulum + anneau pelvien : 1,5% des fractures adultes, 2-5% des fractures nécessitant une hospitalisation.

• Présentes chez 10-20% des polytraumatisés graves.

• Morbidité importante : 20% de complications post-op, 30-50% de réduction de l'autonomie, 10-30% deviennent dépendants, 25% entrent en institution dans l'année.

• Mortalité : 20-24% à 1 an.

Présentation Clinique

• Fracture cadre obturateur : Douleur + impotence fonctionnelle.

• Fracture du col fémoral et per-trochantérienne : Raccourcissement de 3-4 cm, rotation externe, abduction du membre, impotence totale + douleur.

Prise en Charge Initiale

• Antalgie.

• Position d'attente : Décubitus dorsal, ceinture pelvienne en cas de traumatisme grave.

• ATTENTION : Suspicion de fracture du bassin → Contre-indication du sondage urinaire avant imagerie.

• Examens complémentaires.

Cas Particulier du Traumatisme Sévère non Pénétrant

• Gestes d'hémostase :

  • Artériographie avec embolisation.

  • Tamponnement chirurgical pelvien pré-péritonéal de sauvetage.

Thérapeutique

• Fracture du cadre obturateur : Antalgie multimodale, appui autorisé. Hospitalisation si perte d'autonomie/impotence fonctionnelle/syndrome post-chute.

• Fracture du col du fémur : Traitement chirurgical (urgent), délai le plus court possible, antalgie multimodale, repos strict au lit.

Syndrome Post-Chute

• Désadaptation psychomotrice, diminution des capacités fonctionnelles, troubles posturaux, troubles de la marche, augmentation du risque de nouvelle chute.

• Prise en charge : Réadaptative et psychosociale.

En Pré-opératoire

• Prévenir les escarres (matelas anti-escarres).

• Dépister les troubles cognitifs et prévenir la confusion.

• Évaluer et traiter la douleur.

• Traiter les comorbidités.

• Corriger une anémie (transfusion si Hb < 8 g/dL).

• Prévenir les infections.

• Dépister la fragilité.

Antalgie

• Palier 1 : Paracétamol.

• Palier 2 : Codéine, Lamaline, Néfopam.

• Palier 3 : Opioïdes.

En Post-opératoire

• Corriger une anémie (supplémentation fer, transfusion).

• Optimiser l'hydratation et corriger les troubles électrolytiques.

• Prévenir le risque thromboembolique (HBPM, contention veineuse).

• Prévenir l'ischémie myocardique (poursuite anti-agrégation plaquettaire).

• Prévenir les complications urinaires et les infections pulmonaires.

• Prévenir les escarres, la confusion, la dépression, la dénutrition, la constipation.

• Dépister les troubles de la déglutition.

• Prévenir une nouvelle fracture (vitamine D, calcium, traitement ostéoporose, réduction risques de chute).

• Assurer une mobilisation et rééducation précoces.

Traumatismes Thoraciques Graves

Les traumatismes thoraciques graves sont un facteur majeur de mortalité chez les polytraumatisés.

Généralités

• Association de lésions : Tissulaires, vasculaires, osseuses, pleurales.

• Impliqué dans 25% de la mortalité chez le traumatisé grave.

• Lésions évolutives, rarement isolées.

• Traumatismes pénétrants : Plaie par objet tranchant, plaie par balle.

• Traumatismes non pénétrants : Compression directe, décélération, blast.

Gravité

• Facteurs prédisant la gravité : Âge > 65 ans, pathologies cardio-vasculaires ou pulmonaires, troubles de la coagulation, traumatisme de forte cinétique, traumatisme pénétrant.

• Éléments de gravité : > 2 fractures de côtes, détresse respiratoire clinique, détresse circulatoire.

Physiopathologie

• Altération de la mécanique ventilatoire : Volet costal, fractures multiples, patient âgé.

• Pneumothorax : Lacération parenchyme pulmonaire, fracture côte, rupture trachéo-bronchique.

• Hémothorax : Lésion artères pariétales, lacération pulmonaire, rupture aortique.

• Contusion pulmonaire : Phénomène évolutif, hémorragie intra-alvéolaire, mécanismes inflammatoires.

• Contusion myocardique : Arythmie, défaillance myocardique.

• Hémopéricarde.

• Rupture aortique.

• Rupture diaphragmatique.

Gestes Thérapeutiques

• Exsufflation.

• Thoracostomie : Drainage hémothorax ou pneumothorax, voie axillaire.

• Thoracotomie : Abord chirurgical du thorax, thoracotomie d'hémostase, thoracotomie de ressuscitation.

Antalgie

• Essentielle pour faciliter la ventilation et la récupération.

Support Ventilatoire

• Ventilation non invasive : Si patient hypoxémique, VSAI-PEP (en l'absence de contre-indication).

• Patient intubé : Ventilation "protectrice".

Conclusion

• Un trauma thoracique grave est souvent un polytraumatisme, ne pas omettre d'autres lésions.

• Pathologie évolutive avec complications à court et moyen terme.

• Stratégie de prise en charge selon la stabilité du patient.

Traumatismes Abdominaux

Les traumatismes abdominaux sont des atteintes importantes entre le diaphragme et le pelvis, avec une mortalité significative.

Définition

Conséquences physiques et psychologiques d'une lésion entre le diaphragme et le pelvis.

Épidémiologie

• 15-20% des lésions traumatiques.

• Mortalité : 20%.

• Décès évitables : 1 fois sur 2.

• 2ème cause de décès en France chez l'adulte.

• 20-30% des polytraumatisés.

Étiologies

• AVP.

• Chutes accidentelles.

• Rixe.

• Activités sportives ou professionnelles.

• Accidents divers.

• Suicides/autolyse.

Types de Traumatismes

• Fermés : Impact direct, décélération, blast, brûlures.

• Ouverts : Objets contondants, vitre.

Types de Lésions

• Perforations d'organes creux : Estomac, intestin grêle, côlon, duodénum, appareil urinaire.

• Lésions des gros vaisseaux.

• Lésions des organes pleins : Foie, reins, pancréas, rate.

Rôle de l'Infirmier (IDE)

• Accueil, installation, réassurance, réchauffement.

• Bilan rapide, prise de constantes (TA, FC, FR, T°, hémocue).

• Préparation rapide pour chirurgie/geste interventionnel.

• Travail d'équipe.

Prise en Charge Initiale

• Bilan biologique +/- GDS rapide.

• Surveillance hémodynamique (scope, 2 VVP, +/- transfusion, +/- amines).

• Antalgie multimodale, ECG, couverture chauffante.

Interrogatoire

• Mécanisme du traumatisme.

• Localisation de la douleur.

• Antécédents, traitements, allergies.

• Signes associés : Hématurie, rectorragie.

Examen Clinique

• Recherche de signes de gravité (signes de choc : tachycardie, pouls filants, extrémités froides, marbrures, TRC > 3s).

• Examen abdominal : douleur, défense, contracture abdominale.

Bilan Biologique

• NFS plaquettes, groupes sanguins x 2/RAI, bilan d'hémostase, bilan hépatique/lipase, ionogramme, urée, créatinine, bandelette urinaire, GDS/lactatémie, troponine, CPK.

Imagerie

• Toujours penser aux polytraumatisés.

• Radiographie bassin et thoracique si instabilité HD.

• Échographie.

• Scanner corps entier/abdominal (recherche d'hémorragie, pneumopéritoine, perforation d'organe creux).

Traitement

• Si choc hémorragique non stabilisé : Pas de scanner → Bloc opératoire.

• Traitement conservateur+++.

• Radiologie interventionnelle+++.

• Si indisponible ou dégradation clinique : Chirurgie.

Rôle IDE (Thérapeutique)

• Remplissage vasculaire, acide tranexamique, transfusions, noradrénaline, antibiothérapie.

• Surveillance douleur et antalgie, constante, hémocue.

• Relation avec patient/famille.

Complications

• Précoces : Hémorragie > coagulopathie > décès (organes pleins ou vaisseaux).

• Tardives : Infections (organes creux, hémorragie initiale).

Traumatisme Ouvert

• Recherche objet responsable, hémorragie extériorisée, viscères apparents.

• Surveillance constantes/hémocue.

• Prise en charge immédiate : Linge humide, antibiothérapie, antalgie, VAT/BHCG.

• Diagnostic : Échographie, scanner abdomino-pelvien.

• Traitement : Exploration au bloc opératoire même si scanner normal.

Incidence Lésion d'Organe

• Rate > 50%.

• Foie 30%.

• Tube digestif/rein/pancréas 1-5%.

Traumatisme de la Rate

• Première cause d'hémorragie.

• Douleur projetée.

• Traitement : Surveillance/radiologie interventionnelle/chirurgie.

• Si traitement radical : Risque infection+++.

Surveillance Traumatismes Abdominaux

• Constantes, température, douleur, évolution clinique, hémocue.

• Reprise alimentation, transit.

Messages Clés

• Risque de décès.

• Prise en charge multidisciplinaire, rapide.

• Complications précoces et tardives.

• Surveillance ++++.

Traumatismes Crâniens

Un traumatisme crânien (TC) est un dysfonctionnement cérébral transitoire ou non, faisant suite à un traumatisme de la boîte crânienne.

Épidémiologie

• Incidence annuelle : 235/100 000 habitants en Europe.

• Population : Enfants < 5 ans, hommes jeunes, personnes âgées > 75 ans.

• Causes majeures : Chutes, AVP, agressions.

Définitions

• Score de Glasgow :

  • Léger : 13 à 15.

  • Modérée : 9 à 12.

  • Grave : 3 à 8.

Physiopathologie

• Monitorage : Doppler transcrânien, PIC (Pression Intracrânienne).

• Réaction de Cushing : Bradycardie, hypertension artérielle, bradypnée.

Types Lésionnels

• Lésions cutanées : Ecchymose, plaie du scalp (stopper hémorragie).

• Lésions osseuses : Fracture, embarrure, fracture du rocher, brèche ostéo-méningée.

• Lésions méningées : Extra-durale, sous-durale, sous-arachnoïdienne.

• Lésions cérébrales : Hématome intracérébral, lésion axonale diffuse.

Examen Clinique

• Interrogatoire : Mécanisme du TC, évolution des symptômes, antécédents, traitements (anticoagulants/anti-agrégants).

• Examen physique : TA, pouls, saturation, FR, T°, glycémie.

• Examen neurologique complet : Examen pupillaire répété, otorrhée, rhinorrhée.

• Examen du scalp, plaie.

• Immobilisation cervicale +/- matelas coquille.

Traumatisme Crânien Léger et Modéré

• Installation filière longue, évaluation médicale en 30 minutes.

• Proclive à 30°, pansement/suture sur plaie, VAT.

• Prise en charge : Surveillance pupillaire régulière, GCS, paramètres vitaux, traitement de la douleur, accès vasculaire si scanner, surveillance ACSOS.

• Examens complémentaires : TDM crâne si indication, bilan biologique.

Traumatisme Crânien Grave

• Transfert immédiat en salle de déchocage.

• Décubitus dorsal strict + Immobilisation cervicale.

• Prévention complications de décubitus, pansement/suture sur plaie.

• Prise en charge : Scope, surveillance pupillaire, accès vasculaire de gros calibre, oxygénothérapie adaptée, intubation, ventilation, aspiration, surveillance ACSOS.

• Examens complémentaires : TDM crâne +/- rachis, bilan biologique, GDS.

Surveillance Pupillaire

• Définition : Réflexe photomoteur, reflet du fonctionnement du tronc cérébral.

• Surveillance : Réactive (+)/Aréactive (-), taille. Minimum toutes les heures.

• Interprétation :

  • Myosis bilatéral : Coma morphinique, souffrance protubérantielle.

  • Mydriase bilatérale : Réactive (coma toxique), aréactive (mort cérébrale).

  • Anisocorie : Engagement cérébral.

Traitement Spécifique

• Vitamine K/CCP/Sulfate de Protamine : En cas d'hémorragie cérébrale sous anticoagulant.

• Anticonvulsivants.

• Osmothérapie : SSH 7,5%, Mannitol.

• Prise en charge chirurgicale : Évacuation HED, selon avis neurochirurgical pour HSD, craniectomie de décompression.

• Antibiothérapie : En cas de brèche ostéo-méningée.

Complications

• Précoces : Œdème cérébral, convulsions, infection, hydrocéphalie.

• Infectieuses : Méningite, abcès cérébral.

• Secondaires : Hématome sous-dural chronique.

• Séquelles : Hémiparésie, troubles du langage, paralysies, troubles intellectuels, crises d'épilepsie.

Chutes chez la Personne Âgée

La chute est un événement fréquent chez la personne âgée, avec des conséquences importantes.

Définition HAS

"Se retrouver involontairement sur le sol ou dans une position de niveau inférieur par rapport à sa position de départ."

Épidémiologie

• Prévalence : 1/3 après 65 ans, 1/2 après 85 ans.

• Augmente avec l'âge, l'institutionnalisation, la polymorbidité.

• 12 000 décès/an.

• Conséquences économiques et sociales majeures : 1ère cause d'hospitalisation en Gériatrie, 1% des dépenses de santé, institutionnalisation dans 40% des cas.

• Chutes à répétition : ≥ 2 chutes sur une période de 12 mois.

• Après une 1ère chute : Risque de récidive x 20, > 50% récidivent dans l'année. Mortalité x 4 dans l'année.

La Marche

• Nécessite l'intégrité des : Voies motrices, cérébelleuses, vestibulaires, afférences sensorielles (proprioceptives), effecteurs (muscles, tendons).

• Activité motrice automatique, système antigravitaire, système d'adaptation posturale (vue, système vestibulaire, voies sensitives).

Caractéristiques de la Marche chez le Sujet Âgé

• Diminution de la longueur et hauteur du pas, de la vitesse, des mouvements de balanciers des bras.

• Augmentation du temps de double appui, de la variabilité du pas, des oscillations de la station debout.

• Diminution des vitesses de réaction et des capacités d'adaptation.

Hypertension Orthostatique

• Définition : Diminution de la PA systolique d'au moins 20 mmHg et/ou PA diastolique d'au moins 10 mmHg dans les 3 minutes suivant le passage en position debout.

• Étiologies : Iatrogénie (anti-HTA, psychotropes, antiparkinsoniens), hypovolémie, neurogène (dysautonomie).

• Traitements : Règles hygiéno-diététiques, éducation, bas de contention, éviction/traitement de la cause, traitement pharmacologique.

Conséquences de la Chute

• Traumatismes.

• Station au sol prolongée (> 1 heure) : Rhabdomyolyse, hypothermie, escarres, pneumopathies d'inhalation, déshydratation.

Syndrome Post-Chute

• Urgence gériatrique.

• Sidération des automatismes de l'équilibre et de la marche.

• Composante motrice : Rétropulsion, hypertonie oppositionnelle ou extrapyramidale.

• Composante psychologique : Phobie de la station debout, anxiété.

• Réversible si prise en charge multidisciplinaire précoce.

Prise en Charge

• Évaluation gériatrique complète, évaluation de la marche++, kinésithérapie motrice.

• Correction/traitement des facteurs de risque modifiables : Révision de l'ordonnance, PEC nutritionnelle, déficits sensoriels, dépression, cognitive, chaussures adaptées, aide technique à la marche, aménagement du logement.

• Aide à domicile, kinésithérapie, ergothérapie.

• Éducation du patient pour apprendre à se relever.

• Nutrition.

Conclusion

• Chutes très fréquentes, sous-estimées.

• Ne jamais banaliser une chute, doit être systématiquement explorée.

• Rechercher critères immédiats de gravité et syndrome post-chute.

• Prise en charge globale du chuteur.

Traumatismes de la Peau : Plaies & Brûlures

Les traumatismes cutanés sont fréquents aux urgences et peuvent avoir des conséquences graves.

Plaies

• 13% des admissions aux urgences.

• Pronostic esthétique, fonctionnel, vital.

• Définition : Rupture de la barrière cutanée entraînant une contamination par germes commensaux et exogènes +/- corps étrangers.

• Non suturable : Cicatrisation dirigée, soins locaux.

• Suturable : Parage par agrafes (scalp), colle (pédiatrie++), points de suture.

• Risque infectieux+++ (désinfection, recherche CE, parage, antibiothérapie), fonctionnel (lésion structure noble), esthétique (visage).

• Avis spécialisé si fracture ouverte, zone esthétique majeure, atteinte ligamentaire/tendineuse, plaie paupière/hélix.

• Recherche statut vaccinal (antitétanique++) et allergies.

• Antibiothérapie probabiliste si plaie profonde, atteinte structure noble, morsure, plaie souillée, terrain particulier (DT2, AOMI).

Brûlures

• 300 000 brûlures/an.

• Types : Thermique, chimique, électrique.

Physiopathologie Brûlure

• Brûlure cutanée : Évaporation d'eau, exsudation de plasma, augmentation perméabilité vasculaire, fuite d'ions/protéines, œdème extracellulaire.

• Brûlure des voies aériennes : Lésion thermique directe (inhalation gaz chauds), émanations toxiques.

• Penser à l'intoxication au CO et au cyanure+++.

Atteintes Systémiques & Métaboliques

• Choc hypovolémique par fuite d'électrolytes et vasoplégie.

• IRA sur NTA par rhabdomyolyse.

• Hyperglycémie de stress.

Lésions Cutanées (Grade de Brûlure)

• Peu graves (pronostic fonctionnel/esthétique peu compromis) :

  • 1er degré : Coup de soleil. Atteinte superficielle, érythémateuse, peau intacte, pas de phlyctènes.

  • 2ème degré superficiel : Atteinte épidermique. Lésions érythémateuses avec phlyctènes, très douloureuses. Derme rouge et vascularisé.

• Graves (pronostic fonctionnel/esthétique compromis) :

  • 2ème degré profond : Atteinte dermique. Lésions érythémateuses avec phlyctènes mais moins douloureuses. Derme blanc et non vascularisé.

  • 3ème degré : Peau cartonnée, blanche ou noire. Vaisseaux et nerfs brûlés, absence de douleur.

• Localisation : Gravité si brûlure circulaire, périnée, main, grande surface.

Lésions Respiratoires

• Par lésion thermique (VAS) : Suie nez/bouche, brûlure cils/poils nez. Risque DRA haute, stridor. Intubation immédiate (difficile) ou cricothyroïdotomie.

• Par émanations (VAI) : DRA (CO), œdème pulmonaire (réduction surfactant), SDRA.

Gestes de Premiers Secours

• Éloigner victime de source chaleur, étouffer flammes.

• Protéger, sécuriser victime et secouristes.

• Refroidir la brûlure+++ pendant 20 min.

• Prévenir les secours (15 & 18).

• Si possible, enlever bagues, bracelets (risque œdème++).

Prise en Charge Spécifique Cutanée

• Refroidissement des zones brûlées.

• Grade I : Soins locaux simples (Biafine).

• Grade II superficielle : Mise à plat des phlyctènes, pansement Flammazine + Tulle Gras, cicatrisation en 15-21J.

• Grade II profond & III : PEC par spécialiste.

Brûlure (Aspects Spécifiques)

• Penser à intoxication au CO+++ et au cyanure.

• O2thérapie haute concentration +/- Cyanokit.

Amputations Traumatiques

Les amputations traumatiques sont des situations d'urgence vitale nécessitant une prise en charge rapide et multidisciplinaire.

Introduction

• Motif fréquent de consultation aux urgences.

• Majorité des traumatismes de membres : pas de critère de gravité.

• Traumatismes sévères : prise en charge spécifique.

• Définition : Perte d'une partie du corps suite à un traumatisme violent.

• Importance : Prise en charge rapide et adéquate cruciale pour la survie et les chances de réimplantation.

Évaluation Initiale du Patient (ABCDE de la réanimation)

• A (Airway) : Voie aérienne dégagée.

• B (Breathing) : Respiration, O2 si nécessaire.

• C (Circulation) : Contrôle hémorragies massives, état circulatoire.

• D (Disability) : Glasgow, réponse neurologique.

• E (Exposition) : Identification autres blessures.

Contrôle de l'Hémorragie

• Pression directe.

• Garrot : Placé 5 à 7 cm au-dessus de la blessure. Noter l'heure de pose, vérifier tension. Réévaluer intérêt et localisation.

• Hémostase chirurgicale.

Gestion du Membre Amputé

• Conservation du membre : Nettoyage, emballage, refroidissement, transport.

Prise en Charge Hospitalière Initiale

• Réanimation continue.

• Imagerie médicale : Radiographies, scanners (lésions osseuses et vasculaires).

• Chirurgie d'urgence :

  • Débridement (nettoyage chirurgical plaie).

  • Réimplantation (consultation équipe chirurgie reconstructive).

  • Ostéosynthèse.

• Antibiothérapie : Prophylactique (Augmentin ou céphalosporine, si allergies : clindamycine +/- gentamycine).

• Gestion de la douleur.

• Tétanos : Mise à jour vaccination.

• Thromboprophylaxie médicamenteuse précoce (HBPM).

Prise en Charge à Court/Moyen Terme

• Syndrome des loges : Urgence chirurgicale.

• Rhabdomyolyse : Insuffisance rénale aiguë possible.

• Embolie graisseuse et SDRA.

Prise en Charge Psychologique

• Impact psychologique.

• Intervention psychologique précoce.

• Communication claire avec patient et proches.

Conclusion

• Rapidité de la prise en charge.

• Évaluation et surveillance régulières.

• Approche multidisciplinaire.

• Communication.

Polytraumatisme : Prise en Charge Pré-Hospitalière et Hospitalière

La gestion du polytraumatisé est une course contre la montre pour limiter les conséquences vitales et fonctionnelles.

Définition

• Traumatisé grave : Patient ayant subi un traumatisme violent, quelles que soient les lésions apparentes.

• Polytraumatisé : Au moins deux lésions dont une menace le pronostic vital.

• Un traumatisé grave est hypovolémique et porteur d'une lésion du rachis jusqu'à preuve du contraire.

Mortalité et Traumatisme

• 1ère cause d'années de vie perdues.

• 1ère cause de décès chez les 15-35 ans.

• Moment du décès :

  • H0 - H1 : 50%.

  • H1 - H24 : 30%.

  • > H24 : 20%.

Arrivée sur les Lieux

• Médecin/IDE : Bilan d'ambiance, évaluation nombre de victimes, demande de renforts.

• IDE : Scope, VVP, matériel proche victime.

Soins Immédiats

• Stabilité rachis cervical : Minerve rigide 3 points.

• Mobilisation en monobloc.

• Scope, PNI, SpO2.

• Apport d'O2.

• Accès vasculaires (VVP, VIO).

• Traitement antalgique.

• Bilan biologique, ECG.

Conditionnement

• Scope, 2 VVP, cathéter intra-osseux, hémocue, bilan.

Traitement Hémodynamique

• Objectif PAS 80-90 mmHg (110-120 si cérébrolésé).

• Remplissage vasculaire (NaCl 0,9%), Noradrénaline (sur voie dédiée).

Traitement Respiratoire

• Objectif SpO2 > 90%.

• Intubation oro-trachéale (axe tête-cou-tronc, intubation 4 mains).

• Exsufflation, thoracostomie.

Traitement Neurologique

• Coma (GCS < 9) : IOT pour protection voies aériennes.

• HTIC (Hypertension Intracrânienne) : Mannitol 20%, SSI.

• Prévention des ACSOS (Agression Cérébrale Secondaire d'Origine Systémique).

• EtCO2 = 35-38 mmHg.

Traitement - Divers

• Hémostase : Garrot, agrafes, tamponnement, Acide Tranexamique.

• Orthopédie : Immobilisation, +/- traction, antibiothérapie si fracture ouverte.

• Analgésie.

• Lutte contre l'hypothermie.

Orientation

• Trauma center : Diminue la mortalité par 3. Favoriser l'overtriage.

• Facteurs de risque d'undertriage : Âge 45-54 ans, Glasgow 13-15, nuit, traumatisme pelvien.

Conclusion Prise en Charge Pré-Hospitalière

• Traumatisme grave = Traumatisme violent.

• Prise en charge stéréotypée et rapide.

• Évaluer la gravité, PEC rapide, orientation adaptée.

• "Golden Hour".

Prise en Charge Hospitalière du Polytraumatisé

La survie et le pronostic fonctionnel du polytraumatisé dépendent d'une prise en charge hospitalière standardisée et efficace.

Soins Immédiats

• Stabilité rachis cervical (minerve 3 points).

• Mobilisation en monobloc.

• Scope, PNI, SpO2, O2.

• Accès vasculaires (veines, artère).

• Antalgie.

• Pas de sondage urinaire si suspicion fracture du bassin.

• Bilan biologique, ECG.

Anticipation

• Protocole (TASH).

• KT, biologie déportée (hémocue).

• Bilan sanguin complet : Ionogramme, bilan hépatique, troponine, CPK, PS100, GDS, lactate, groupe sanguin et RAI, NFS, hémostase, toxiques sanguins et urinaires, alcoolémie, ß-HCG.

Lutter contre l'Hypothermie

• L'hypothermie augmente : Infections, pertes sanguines, complications cardiovasculaires.

• Éviter de laisser le patient découvert.

Réanimation Cardiovasculaire

• Expansion volémique (pas de glucosé ni solutés hypotoniques).

• Produits sanguins :

  • Concentrés globulaires (Hb > 7 g/dl, > 10 g/dl si TC grave). Monitorage Ca ionisé.

  • Plasma frais congelé (1/1 CG).

  • Fibrinogène (> 1.5-2 g/l).

  • Plaquettes (> 50 000 – 100 000/mm3).

• Noradrénaline.

• Attention au remplissage excessif : Provoque coagulopathie, saignement, refroidissement, syndrome du compartiment abdominal.

Objectifs Tensionnels

• PAM ≥ 80 mmHg chez les patients en choc hémorragique avec TC sévère (GCS ≤ 8).

• PAM de 65-70 mmHg jusqu'à l'arrêt du saignement en l'absence de TC grave.

Oxygénation

• Débit inspiratoire : 15 – 60 L/min.

Imagerie

• Chaque examen doit répondre à une question.

• Rx Thorax/Échographie : Drainage?

• Rx Bassin : Embolisation?

• FAST Echo : Laparotomie?

• DTC : Osmothérapie?

Bilan Osseux

• Recherche de fractures, immobilisation, fixation chirurgicale secondaire.

Évolution et Surveillance

• Surveillance méthodique pour détecter aggravation ou complication.

• Maintenir le patient couvert, évaluer douleur régulièrement.

• Régler niveau sonore alarmes, ton calme, rassurance.

• Limiter éclairage.

• Accompagner la famille (sans discours trop rassurant).

Conclusions Générales

• Importance de la filière spécialisée.

• Bilan rapide et systématique.

• Prise en charge protocolisée.

• Multidisciplinarité (urgentistes, anesthésistes-réanimateurs, chirurgiens, radiologues, paramédicaux).

• Relation soignant-patient et soignant-famille.

Douleur Aiguë

La douleur aiguë est un signal d'alarme, dont la perception est subjective et la gestion cruciale en traumatologie.

La Douleur

• Révèle une atteinte tissulaire, ischémique...

• Chacun ressent la douleur différemment.

• Intensité : Modérée/sévère.

• Nature : Traumatique/médicale, spontanée/provoquée.

Échelles d'Auto-Évaluation

• Échelle numérique.

• Échelle verbale simple.

• Pour les enfants : Échelle visuelle analogique.

Douleur Induite par le Soin

• Anticipation essentielle.

• Dépend de l'intensité du soin, de la nature du soin, et du patient.

Flux aux Urgences

• Administration d'opioïdes par soignants formés, informés et disponibles.

• Prise en charge de la douleur : Personnalisée (douleur + pathologie + patient + contexte).