Prise en charge des intoxications aiguës

Les Intoxications Aiguës : Épidémiologie, Évaluation, Diagnostic et Prise en Charge

Une intoxication aiguë est une urgence médicale résultant d'une exposition soudaine à une substance toxique. Elle représente une cause majeure d'admission aux urgences et en réanimation en France, particulièrement chez les sujets jeunes (avec une prédominance féminine), et peut être volontaire ou accidentelle.

Épidémiologie des Intoxications Aiguës en France

Les intoxications aiguës sont fréquemment observées et leur incidence en population générale est en augmentation, bien que la mortalité globale reste faible (0,2%). Les données sont souvent hétérogènes car majoritairement issues des Centres Anti-Poisons (CAP).

• Agent causal : Le plus souvent une association de toxiques.

• Classification des toxiques :

  • Les psychotropes

  • Les cardiotropes

  • Les antalgiques

  • Les produits domestiques, industriels et agricoles

• Mortalité en réanimation :

  • Psychotropes : 1%

  • Cardiotropes : 15%

• Expositions les plus fréquentes (CAP, Paris) : Lexomil, Xanax, Stilnox, Tranxene, Di-Antalvic, Imovane, Deroxat, Tercian, Doliprane, Rivotril, Atarax, Donormyl, Seropram, Mepronizine, Prozac, Valium, Zoloft, Effexor, Noctran, Temesta.

• Médicaments remboursés les plus prescrits en France : Paracétamol, Dextropropoxyphène, Zolpidem, Caféine, Lévothyroxine, Acide acétylsalicylique, Phloroglucinol + Triméthylphloroglucinol (Spasfon), Paroxétine, Fraction flavonoïque purifiée micronisée (Daflon), Oméprazole, Ibuprofène, Lactate de magnésium + Pyridoxine (Magne B6), Cétirizine, Atorvastatine, Dompéridone, Chlorhexidine (topique) + Tétracaïne (topique), Émulsion buvable de renutrition, Lorazépam, Metformine, Buprénorphine.

Entre les années 1990 et 2000, on observe une augmentation de la population et une hausse notable des intoxications aiguës en France (+30%), sans augmentation significative du nombre de décès.

Principes d'Évaluation d'un Patient Intoxiqué

L'évaluation initiale est cruciale et doit considérer trois scénarios :

• Le patient exposé à un toxique défini mais dont l'examen initial est normal.

• Le patient symptomatique, exposé à un toxique défini.

• Le patient symptomatique avec une suspicion d'origine toxique mais sans toxique défini.

Définition et Facteurs de Gravité

Une intoxication est définie comme grave si elle nécessite une surveillance rapprochée due à une quantité importante de substance ingérée, des symptômes sévères (coma, convulsions, détresse respiratoire, instabilité hémodynamique), ou un terrain sous-jacent fragile (comorbidités, âge extrême). (Conférence d'Experts SRLF 2006)

L'évaluation du pronostic prend en compte :

• Les caractéristiques du toxique (nature, dose supposée, formulation).

• Le patient (âge, comorbidités).

• Le délai entre l'ingestion et la prise en charge.

• L'apparition retardée des symptômes ou des complications.

Les délais d'apparition des symptômes varient, de quelques minutes (injection IV, inhalation de gaz) à plusieurs jours (paraquat).

Points Clés de l'Évaluation

• Nature du produit : identifier le principe actif.

• Dose maximale possible ingérée.

• Symptômes : cliniques, ECG, biologiques.

• Délai ingestion / examen.

Un patient est considéré comme stable si : conscient, non confus, bouge les 4 membres, fréquence respiratoire normale, pas de cyanose, pouls et TA normaux, pas de marbrure, temps de recoloration normal, ventre souple et indolore, température normale, ECG normal.

Approche Diagnostique Clinique

La simple suspicion d'intoxication est suffisante pour débuter le raisonnement diagnostique. Il s'agit de définir le risque pour le patient en identifiant :

1. Les points d'impact du toxique et les paramètres à surveiller (cliniques ou biologiques).

2. L'intensité des troubles potentiels.

3. Le délai entre l'intoxication et l'examen.

4. L'intérêt de la décontamination digestive.

Examen Clinique et Urgence

L'examen doit suivre l'approche ABCM :

• A = Voies aériennes

• B = Respiration

• C = Circulation

• M = État de conscience

La recherche d'indices est primordiale : boîtes de médicaments, ordonnances, antécédents, seringues, lieux de découverte, profession.

Orientation selon le Toxidrome

Un toxidrome est un ensemble de symptômes cliniques, biologiques et/ou ECG évocateurs d'une toxicité. L'approche clinique doit être orientée sur leur recherche.

L'ECG est systématique pour toute intoxication grave. (Conférence d'Experts SRLF 2006)

• Toxidrome Opioïde (Morphinomimétique) :

  • Coma, myosis serré, bradypnée (FR < 12 /min).

  • Antidote : Naloxone (Narcan®).

  • Toxiques : Héroïne, morphine, codéine, méthadone, buprénorphine, dextropropoxyphène, tramadol.

• Toxidrome Sérotoninergique :

  • Confusion, agitation, myoclonies, hyperréflexie, fièvre, tremblements, diarrhée, incoordination motrice.

  • Étiologies : IRSRS, antidépresseurs tricycliques, IMAO, Ecstasy.

  • Exclure autres étiologies, absence de neuroleptique.

  • Prise en charge : Refroidissement, sédation, curare, Cyproheptadine (Périactine®).

• Toxidrome Anticholinergique :

  • Confusion, agitation, hallucinations, tremblements, syndrome pyramidal, convulsions, fièvre.

  • Mydriase, tachycardie, sécheresse des muqueuses, rétention d'urine, ralentissement des bruits hydroaériques.

  • Toxiques : Antidépresseurs tricycliques, antihistaminiques H1.

• Toxidrome Cholinergique :

  • Myosis, bronchorrhée, bronchospasme, bradycardie, douleurs abdominales, vomissements, diarrhées, sueurs.

  • Fasciculations musculaires, paralysie.

  • Toxiques : Insecticides anticholinestérasiques (organophosphorés, carbamates), gaz de combats organophosphorés.

  • Traitement : Atropine.

• Toxidrome Sympathomimétique :

  • Agitation, tremblements, convulsions, mydriase.

  • Palpitations, tachycardie, hypertension, troubles du rythme, insuffisance coronaire.

  • Toxiques : Cocaïne, crack, amphétamines, Ecstasy.

  • Prise en charge : Sédation, contrôle TA (labétolol), inhibiteurs calciques.

• Troubles de l'olfaction (odeurs particulières) : Éthanol, éther, méthanol, trichloroéthylène, arsenic, cyanure, cétone.

• Coloration des phanères : Méthémoglobinémie, hémolyse intravasculaire, rhabdomyolyse.

• Réflexes et tonus musculaire :

  • Hypotonie, réflexes diminués (syndrome de myorelaxation) : Phénobarbital, BZD, Zopiclone, Zolpidem, carbamates, alcools, phénothiazines sédatives.

  • Hypertonie, réflexes vifs (syndrome pyramidal) : Hypoglycémie, antidépresseurs, IRSRS, CO, anoxie cérébrale.

  • Syndrome extra-pyramidal : Neuroleptiques, benzamide substituée, butyrophénone.

Analyse Toxicologique

La clinique et les résultats biologiques sont prééminents sur les analyses toxicologiques. Il existe deux types d'analyses :

• Méthodes de dépistage : Rapides, qualitatives ou semi-quantitatives, mais peu spécifiques et avec une sensibilité limitée.

• Dosages : Quantitatifs, spécifiques et sensibles, mais plus coûteux et longs. Orientés par la clinique ou les dépistages.

Complications Associées aux Intoxications

• Insuffisance respiratoire

• Pneumopathie d'inhalation

• Hypothermie

• Lésions cutanées aux points d'appui, escarres

• Rhabdomyolyse de posture

• Kératoconjonctivite

• Thrombophlébites et embolie pulmonaire

• Infection urinaire

Principes de Prise en Charge

La prise en charge des intoxications relève de l'urgence et se base principalement sur les traitements symptomatiques et les antidotes.

1. Traitement symptomatique : Vise à corriger les défaillances vitales sans affecter directement la durée de l'intoxication.

   Il comprend :

   • Prise en charge du coma, détresse respiratoire, hémodynamique, troubles du rythme, coagulation, IR/IH.

   • Intubation et ventilation assistée si coma, convulsions, collapsus, détresse respiratoire.

   • Remplissage vasculaire (cristalloïdes ou colloïdes).

   • Alcalinisation (bicarbonate molaire) si collapsus et QRS élargi.

   • Catécholamines (Adrénaline, Noradrénaline, Dobutamine, Dopamine).

2. Traitement évacuateur : Agit sur l'absorption du toxique.

   • Charbon activé : Réduit l'absorption par adsorption. Indiqué dans les 2 heures suivant l'ingestion d'une dose toxique.

     Contre-indications : Troubles de la conscience, instabilité hémodynamique, ingestion de caustiques, moussants ou volatiles.

   • Lavage gastrique : Décontamination de l'estomac. Réservé aux toxiques non carbo-adsorbables (alcools, métaux, lithium, ions).

3. Traitement épurateur : Agit sur l'élimination du toxique.

   • Charbon activé à doses répétées : Intoxications au phénobarbital, carbamazépine, théophylline, digitoxine, quinine.

   • Alcalinisation des urines : Intoxications à l'aspirine, phénobarbital, méthotrexate.

   • Hémodialyse : Intérêt limité mais à discuter pour Li, méthanol, éthylène glycol, aspirine, metformine.

4. Antidotes : Substances capables de contrecarrer l'effet des toxiques. Ils sont des médicaments améliorant le pronostic vital ou fonctionnel.

   Antidote	Toxique ciblé
   N-acétylcystéine	Paracétamol
   Flumazénil	Benzodiazépines
   Naloxone	Opiacés
   Fragments Fab	Digoxine, digitoxine
   Sels de Na hypertoniques	Stabilisants de membrane
   Oxygène	Monoxyde de carbone
   Hydroxocobalamine	Cyanure
   Glucagon, catécholamines	Bêta-bloquants
   Atropine	Anticholinestérasiques
   Vitamine B6	Hydrazines
   Dantrolène	Syndrome malin des neuroleptiques
   Bleu de méthylène	Méthémoglobinisants
   Insuline euglycémique	Inhibiteurs calciques
   Octréotide	Sulfamides hypoglycémiants

Surveillance Paramédicale en Réanimation

La surveillance est rigoureuse et multidirectionnelle :

1. Installation, scopage, constantes vitales.

2. Pose d'accès vasculaires.

3. Traitement des défaillances viscérales (intubation, sonde gastrique et urinaire, voie veineuse centrale, traitements IV).

4. Prélèvements sanguins et urinaires.

5. Décontamination digestive si indiquée.

6. Traitement non spécifique et spécifique.

7. Surveillance continue : Clinique (conscience, pupilles, FR, FC, TA, température, diurèse, ventilation), biologique (efficacité du traitement, apparition de complications).

Exemples d'intoxications fréquentes et leur prise en charge

• Intoxication aux Benzodiazépines (ex: Lexomil, Xanax) :

  • Présentation : Coma calme hypotonique, ronflements, apnées obstructives. Dépression respiratoire modérée.

  • Antidote : Flumazénil (Anexate®), contre-indiqué si prise de produits convulsivants (antidépresseurs tricycliques). Risque de syndrome de sevrage.

• Intoxication aux Antidépresseurs tricycliques (ex: Déroxat, Prozac) :

  • Présentation : Intervalle libre de 1 à 4h. Coma hypertonique avec signes pyramidaux. Syndrome atropinique (mydriase, rétention d'urine, tachycardie). Convulsions. Signes ECG (allongement QT et QRS). Grave si QRS 0,16 s.

  • Traitement : Ventilation + sédation, Bicarbonates de sodium molaire, Catécholamines (Adrénaline).

• Intoxication au Barbituriques (ex: Phénobarbital) :

  • Présentation : Coma calme hypotonique, hyporéflexique, de longue durée. Complications de décubitus, pneumonie d'inhalation, hypothermie.

  • Traitement : Intubation - ventilation assistée. Diurèse osmotique alcaline. Charbon activé à doses répétées.

• Intoxication au Paracétamol (ex: Doliprane) :

  • Présentation : Hépatite cytolytique, potentiellement fulminante et mortelle. Intervalle libre de 24 à 72h. Si dose ingérée > 200 mg/kg.

  • Diagnostic : Paracétamolémie à H4 pour évaluer le pronostic via nomogramme.

  • Antidote : N-acétylcystéine administrée précocement.

• Intoxication aux Salicylés (ex: Aspirine) :

  • Présentation : Plus grave chez l'enfant et le sujet âgé. Hyperpnée, vertiges, bourdonnements d'oreille, hypoacousie. Coma convulsif chez l'enfant. Fièvre, déshydratation. Troubles digestifs. Alcalose respiratoire puis acidose métabolique.

  • Traitement : Hydratation, alcalinisation, Épuration Extra-Rénale (EER).

• Intoxication aux Opiacés et Opioïdes (ex: Héroïne, morphine, Subutex, Méthadone) :

  • Présentation : Coma + myosis serré + bradypnée. Risque d'hypoventilation alvéolaire, apnée, pneumonie d'inhalation.

  • Antidote : Naloxone (Narcan®). Intubation et ventilation assistée.

• Intoxication aux Cocaïnes/Amphétamines :

  • Présentation : Agitation intense, convulsions. HTA, tachycardie, mydriase.

  • Risques : AVC, IDM, collapsus, rhabdomyolyse, IRA.

  • Traitement : Sédation. Contrôle de la PA (Trandate® - alpha-bêtabloquant), inhibiteurs calciques.

• Intoxication aux Cardiotropes / Digitaliques :

  • Présentation : Signes neurosensoriels précoces (diplopie, agitation, convulsions). Signes cardiaques (choc, QRS élargis, troubles du rythme et de conduction). Hypokaliémie.

  • Traitement : Intubation-ventilation, sédation, Adrénaline, Valium®, alcalinisation. Assistance circulatoire dans les cas graves.

• Intoxication aux Alcools Toxiques (méthanol, éthylène glycol) :

  • Présentation : Somnolence, ébriété. Acidose métabolique. Insuffisance rénale aiguë organique.

  • Antidote : Fomépizole ou éthanol.

Gestion des Aspects Psychiatriques

Une évaluation psychiatrique est systématique pour tout patient hospitalisé en réanimation pour ingestion médicamenteuse volontaire. En cas d'agitation ou d'anxiété, une anxiolyse/sédation est nécessaire. Si le patient refuse une hospitalisation pourtant indiquée, des soins psychiatriques sous contrainte peuvent être mis en place conformément à la législation.

Messages Clés

• Les intoxications aiguës sont une cause majeure d’admission aux urgences et en réanimation.

• Les complications vitales peuvent être présentes dès l’admission.

• Le diagnostic est fondé sur l'identification des toxidromes.

• La prise en charge est une urgence, principalement basée sur les traitements symptomatiques et les antidotes.