Prise en charge des chocs traumatiques

Processus Traumatiques : Les Chocs Traumatiques et Leur Gestion Infirmière

Cette note approfondit la compréhension de l'anatomie, de la physiologie et de la surveillance clinique des processus traumatiques, avec un accent particulier sur les chocs traumatiques et leurs implications en soins infirmiers. Elle aborde l'évaluation initiale, la prise en charge des fractures et des hémorragies, ainsi que les soins post-opératoires.

Introduction aux Chocs Traumatiques

Les chocs traumatiques représentent une urgence médicale, caractérisée par une défaillance circulatoire aiguë entraînant une hypoperfusion tissulaire et une hypoxie cellulaire. Leur prise en charge rapide et efficace est cruciale pour prévenir des complications graves et améliorer le pronostic vital du patient.

Évaluation Initiale d'un Patient Traumatisé : La Méthode ABCDE

La méthode ABCDE est une approche systématique et prioritaire utilisée pour évaluer et prendre en charge les patients traumatisés, garantissant qu'aucune lésion vitale n'est négligée.

1. A - Airway (Voies Aériennes) :
   • Objectif : Assurer la perméabilité des voies aériennes.
   • Action : Rechercher une obstruction (corps étranger, sang, vomissements, œdème) ou un risque d'obstruction (chute de la langue). Mettre en place des mesures telles que la libération des voies aériennes (subluxation de la mâchoire, canule oropharyngée, intubation si nécessaire).
2. B - Breathing (Respiration) :
   • Objectif : Évaluer et assurer une ventilation efficace.
   • Action : Observer la fréquence respiratoire, l'amplitude des mouvements thoraciques, la symétrie, l'utilisation des muscles accessoires, la cyanose, l'auscultation pulmonaire. Rechercher un pneumothorax, un hémothorax, une contusion pulmonaire. Administrer de l'oxygène.
3. C - Circulation (Circulation) :
   • Objectif : Évaluer et gérer les problèmes hémodynamiques.
   • Action : Contrôler la fréquence cardiaque, la tension artérielle, le temps de recoloration capillaire, l'état cutané (pâleur, moiteur), la présence d'hémorragies externes et internes. Poser des voies veineuses périphériques et initier un remplissage vasculaire si nécessaire.
4. D - Disability (Déficit Neurologique) :
   • Objectif : Évaluer l'état neurologique du patient.
   • Action : Utilisation de l'échelle de Glasgow (GCS), évaluation des pupilles (taille, réactivité), recherche de signes de latéralisation ou de traumatismes crâniens.
5. E - Exposure (Exposition/Environnement) :
   • Objectif : Exposer complètement le patient pour rechercher toutes les lésions et prévenir l'hypothermie.
   • Action : Dénuder le patient, réchauffer et couvrir pour prévenir l'hypothermie, surtout chez les traumatisés graves.

Anatomie et Physiologie du Membre Supérieur

Les Os de l'Avant-Bras

L'avant-bras est composé de deux os longs, parallèles :

• Le radius : L'os situé du côté du pouce.
• L'ulna (ou cubitus) : L'os situé du côté du petit doigt.

Ces deux os s'articulent avec l'humérus au niveau du coude et avec les os du carpe au niveau du poignet, permettant des mouvements complexes de pronation et supination.

Prise en Charge Infirmière en Cas de Traumatisme du Membre Supérieur

Surveillance Vasculaire du Membre Supérieur

La surveillance vasculaire est essentielle en cas de traumatisme pour détecter une atteinte artérielle ou veineuse.

• Actions et Surveillances :
  • Palpation des pouls : Radiaux et cubitaux bilatéralement, noter leur force et leur symétrie.
  • Temps de recoloration capillaire (TRC) : Apprécier la rapidité du retour de la coloration après pression sur l'ongle ou la pulpe digitale (normalement < 2 secondes).
  • Température cutanée : Comparer la chaleur du membre atteint au membre sain.
  • Coloration cutanée : Rechercher une pâleur, une cyanose ou une marbrure.
  • Sensibilité : Une paresthésie ou une anesthésie peut indiquer une ischémie.
  • Présence d'œdème : Un œdème important peut compromettre la circulation.

Surveillance Neurologique Périphérique du Membre Supérieur

La surveillance neurologique permet de déceler une atteinte nerveuse (compression, section, étirement).

• Actions et Surveillances :
  • Mobilité : Évaluer la capacité du patient à bouger les doigts, le poignet et le coude (flexion, extension, pronation, supination).
  • Sensibilité : Tester la sensibilité au toucher léger et à la piqûre dans les territoires des nerfs radiaux, médians et cubitaux.
  • Douleur : Évaluer la douleur et son type (lancinante, brûlante, etc.), qui peut être un signe d'atteinte nerveuse.
  • Force musculaire : Demander au patient de serrer la main, d'étendre les doigts contre résistance.

Immobilisation d'un Membre Traumatisé

L'immobilisation d'un membre suite à un traumatisme est une étape cruciale de la prise en charge.

L'objectif principal de l'immobilisation est de :

1. Soulager la douleur.
2. Prévenir l'aggravation de la lésion (déplacement de fragments osseux, lésion vasculaire ou nerveuse).
3. Réduire le risque d'hémorragie interne.
4. Faciliter le transport du patient.
5. Favoriser la consolidation osseuse ultérieure.

Ceci est généralement réalisé à l'aide d'attelles, de plâtres ou de bandages spécifiques.

Surveillances et Complications d'un Patient Porteur de Plâtre

Surveillances d'un Patient Porteur de Plâtre

Un plâtre, bien qu'essentiel, nécessite une surveillance rigoureuse pour éviter les complications.

• Signes vitaux standards : Température, pouls, tension artérielle.
• Douleur : Évaluer régulièrement la douleur (EN) et son intensité, sa localisation, son évolution. Une douleur persistante ou augmentant malgré les antalgiques peut signaler une complication.
• Circulation périphérique :
  • Coloration des extrémités : Rechercher pâleur, cyanose.
  • Température cutanée : Comparer à l'autre membre.
  • Pouls périphériques : Doivent être palpables et symétriques.
  • Temps de recoloration capillaire : Doit être inférieur à 2 secondes.
  • Œdème : Gonflement pouvant indiquer une compression.
• Sensibilité et Motricité :
  • Sensibilité : Tester le toucher et la piqûre au-delà du plâtre.
  • Motricité : Demander au patient de bouger les doigts/orteils.
• État cutané : Inspecter les bords du plâtre pour des signes de frottement, d'irritation, de rougeur ou d'escarres.
• État du plâtre : Vérifier l'absence de fissures, d'humidité ou de points de pression anormaux.
• Hygiène : Expliquer au patient comment garder le plâtre propre et sec.
• Signes d'infection : Fièvre, douleur localisée, écoulement, odeur fétide.

Complications Locorégionales d'un Patient Porteur de Plâtre

Les complications associées au port d'un plâtre peuvent être graves si non détectées et traitées rapidement.

• Syndrome de Volkmann : Contracture ischémique due à une ischémie prolongée et irréversible des muscles fléchisseurs de l'avant-bras, entraînant une posture typique de la main.
• Syndrome des loges : Augmentation de la pression dans une loge musculaire fermée, comprimant les vaisseaux et nerfs, pouvant entraîner ischémie et nécrose.
• Atrophie musculaire : Diminution de la masse musculaire due à l'immobilisation prolongée.
• Raideur articulaire : Diminution de l'amplitude de mouvement des articulations non immobilisées ou après le retrait du plâtre.
• Phlébite : Formation de caillots sanguins dans les veines profondes, due à la stase veineuse liée à l'immobilisation.
• Escarte de décubitus : Lésion cutanée due à une pression prolongée et excessive du plâtre sur une zone osseuse.
• Algodystrophie (Syndrome Douloureux Régional Complexe) : Douleur chronique, inflammation, œdème et changements trophiques (peau, ongles) apparaissant après un traumatisme ou une immobilisation.
• Neuropracie : Compression nerveuse entraînant une paralysie transitoire et des troubles sensitifs.

Définition des Complications

Voici les définitions des complications locorégionales les plus courantes:

• Syndrome de Volkmann : Un syndrome ischémique post-traumatique caractérisé par une ischémie irréversible de certains groupes musculaires et nerfs périphériques, le plus souvent de l'avant-bras, suite à une pression excessive ou un œdème non traité.
• Syndrome des loges : Une urgence chirurgicale caractérisée par une augmentation de la pression interstitielle dans une loge musculo-aponévrotique (espace fermé par les fascias) qui compromet la perfusion sanguine des tissus et peut conduire à une nécrose musculaire et nerveuse si elle n'est pas soulagée rapidement.
• Algodystrophie : Également connue sous le nom de Syndrome Douloureux Régional Complexe (SDRC), c'est une complication post-traumatique caractérisée par une douleur disproportionnée par rapport à la lésion initiale, associée à des troubles vasomoteurs (œdème, changements de couleur et de température de la peau) et des troubles trophiques (modifications des phanères, raideur articulaire).
• Phlébite : L'inflammation d'une veine, souvent associée à la formation d'un caillot sanguin (thrombose). Dans le contexte du plâtre, la stase veineuse due à la compression ou à l'immobilité favorise ce risque.
• Escarte de décubitus : Une lésion tissulaire localisée, généralement sur une proéminence osseuse, résultant d'une pression prolongée ou d'un cisaillement combiné à la pression, entraînant une ischémie et une nécrose des tissus sous-jacents au plâtre.

Cas Clinique de M. GRIMPER : Prise en Charge Post-Opératoire

M. Grimper a subi une splénectomie suite à une hémorragie de la rate et porte désormais un plâtre au bras droit. Sa prise en charge post-opératoire nécessite une surveillance attentive des complications potentielles.

Problèmes de Santé et Plan de Soins

Points Clés à Retenir

• L'évaluation ABCDE est la pierre angulaire de la prise en charge des traumatisés.
• La surveillance vasculaire et neurologique est primordiale en cas de traumatisme des membres pour prévenir les complications.
• L'immobilisation d'un membre traumatisé doit suivre des règles strictes de surveillance.
• Les complications du plâtre (syndrome des loges, algodystrophie, syndrome de Volkmann) nécessitent une détection rapide.
• La prise en charge post-opératoire implique une surveillance multidisciplinaire des douleurs, risques hémorragiques, troubles de la conscience, troubles uro-digestifs et infectieux.