Prise en Charge des Accidents Vasculaires Cérébraux

Définition et Types d'AVC

Un Accident Vasculaire Cérébral (AVC) est un déficit neurologique focal d'apparition brutale. Il constitue une urgence médicale absolue où chaque minute compte pour limiter les séquelles.

Diagnostic d'un AVC

Signes Cliniques d'Alerte (FAST)

Le diagnostic clinique repose sur la reconnaissance de symptômes soudains. L'échelle FAST (Face, Arms, Speech, Time) est un moyen mnémotechnique simple :

• Visage (Face) : Déformation de la bouche, visage affaissé d'un côté.
• Bras (Arms) : Faiblesse ou engourdissement d'un bras, incapacité à le lever.
• Parole (Speech) : Difficulté à parler ou à comprendre.
• Temps (Time) : Agir vite, appeler les services d'urgence immédiatement.

D'autres signes incluent des troubles de la vision (perte de la moitié du champ visuel), des troubles de l'équilibre ou de la coordination (ataxie), et des troubles sensitifs d'un hémicorps.

Imagerie Cérébrale

L'imagerie est indispensable pour confirmer le diagnostic et différencier un AVC ischémique d'un hémorragique, ce qui conditionne totalement le traitement.

• Scanner cérébral (TDM) sans injection : Examen réalisé en première intention. Il permet de visualiser immédiatement une hémorragie et d'éliminer une contre-indication à la thrombolyse.
• IRM cérébrale : Plus sensible que le scanner pour détecter un infarctus précocement (dès 30 minutes en séquence de diffusion) et pour identifier la cause.

Corrélation Anatomo-Clinique

Les symptômes dépendent du territoire artériel touché.

• Circulation antérieure (carotidienne) : L'atteinte de l'artère cérébrale moyenne (ACM) est la plus fréquente. Elle cause une hémiplégie et une hémianesthésie controlatérales, associées à une aphasie (trouble du langage) si l'hémisphère dominant (gauche) est touché.
• Circulation postérieure (vertébro-basilaire) : L'atteinte de l'artère cérébrale postérieure (ACP) provoque une hémianopsie latérale homonyme (perte de la moitié du champ visuel). Une atteinte du cervelet cause une ataxie (trouble de la coordination).

L'Accident Ischémique Transitoire (AIT)

L'AIT est un déficit neurologique focal brutal qui régresse spontanément, typiquement en moins d'une heure, sans laisser de trace à l'imagerie. Il est causé par une occlusion artérielle temporaire.

L'AIT est une urgence majeure car il est un signal d'alarme : le risque d'AVC ischémique constitué est de 10% dans les 90 jours, dont la moitié survient dans les 48 heures.

La prise en charge et le bilan de l'AIT sont les mêmes que pour un AVC ischémique constitué.

Causes Principales des AVC

Causes des AVC Ischémiques

1. Athérosclérose (30%) : Des plaques de cholestérol obstruent les grosses artères (carotides). Les facteurs de risque sont l'HTA, le diabète, le tabac et l'hypercholestérolémie.
2. Embolies d'origine cardiaque (25%) : Un caillot se forme dans le cœur et migre vers le cerveau. La cause principale est la fibrillation auriculaire (FA).
3. Maladie des petites artères (25%) : Occlusion de petites artérioles profondes du cerveau (lacunes), principalement liée à l'HTA et au diabète.
4. Autres causes (20%) : Notamment la dissection artérielle (déchirure de la paroi d'une artère), fréquente chez le sujet jeune.

Causes des AVC Hémorragiques

• Hypertension artérielle (HTA) : Cause la plus fréquente chez les plus de 45 ans.
• Angiopathie amyloïde : Fragilisation des vaisseaux chez le sujet âgé.
• Malformations vasculaires : Surtout chez le sujet jeune.
• Prise d'anticoagulants.

Prise en Charge Thérapeutique

Le principe fondamental est "Time is Brain" (Le temps, c'est du cerveau). La prise en charge doit se faire en urgence dans une Unité de Soins Intensifs Neuro-Vasculaires (USINV).

Phase Aiguë de l'AVC Ischémique

L'objectif est de "déboucher" l'artère occluse le plus vite possible.

• Thrombolyse intraveineuse (IV) : Injection d'un médicament (rt-PA) qui dissout le caillot. Elle doit être administrée dans une fenêtre de moins de 4 heures 30 après le début des symptômes et en l'absence d'hémorragie au scanner.
• Thrombectomie mécanique : Procédure endovasculaire où un cathéter est guidé jusqu'à l'artère cérébrale occluse pour retirer mécaniquement le caillot à l'aide d'un stent-retriever. Elle est indiquée pour les occlusions des grosses artères, jusqu'à 6 heures après les premiers symptômes, souvent en complément de la thrombolyse.

Soins de Support et Prévention des Complications

Ces soins sont cruciaux pour limiter l'aggravation et les séquelles.

• Contrôle des constantes : Tension artérielle, glycémie, température, saturation en oxygène.
• Prévention des complications de décubitus : Prévention des phlébites (bas de contention, anticoagulants préventifs), des escarres (changements de position) et des infections pulmonaires.
• Prise en charge de la déglutition : Dépistage systématique des troubles pour éviter les fausses routes. Nutrition par sonde si nécessaire.
• Rééducation précoce : Mobilisation par kinésithérapeute, prise en charge par orthophoniste (langage, déglutition) et ergothérapeute.

Prévention Secondaire

Elle vise à éviter la récidive et est adaptée à la cause de l'AVC.

• Cause athérosclérotique : Traitement par antiagrégants plaquettaires (Aspirine), statines et contrôle strict des facteurs de risque vasculaire.
• Cause cardiaque (FA) : Traitement par anticoagulants au long cours.
• Hygiène de vie : Arrêt du tabac, alimentation équilibrée, activité physique.