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Prise en charge de la prééclampsie

39 cards

Ce cours couvre les définitions, critères de gravité, physiopathologie et complications materno-fœtales de la pré-éclampsie, ainsi que les protocoles de traitement incluant antihypertenseurs, sulfate de magnésium, prise en charge de l'éclampsie, du syndrome HELLP, des hématomes et les considérations anesthésiques en obstétrique.

39 cards

Review
Question
Quel est l'antidote à administrer en cas de surdosage au sulfate de magnésium?
Answer
En cas de surdosage au sulfate de magnésium, il faut stopper la perfusion et administrer du gluconate de calcium (1g sur 10 min).
Question
Quels sont les trois critères biologiques définissant le HELLP syndrome?
Answer
Hémolyse (bilirubine > 12 µmol/l, LDH > 600 UI/L), enzymes hépatiques élevées (ASAT > 2N), et thrombopénie (Plaquettes < 100 G/L).
Question
Pourquoi est-il crucial de surveiller attentivement les patients après le déclenchement de l'accouchement pour pré-éclampsie?
Answer
Pour prévenir des complications graves comme l'éclampsie, l'HELLP syndrome, l'insuffisance rénale, ou des troubles neurologiques.
Question
Selon l'algorithme d'AG en obstétrique, quel est l'objectif de la pré-oxygénation?
Answer
L'objectif est d'augmenter les réserves d'oxygène de la patiente avant une induction en séquence rapide, pour prévenir l'hypoxémie.
Question
Pourquoi les voies aériennes sont-elles modifiées au cours de la grossesse, rendant l'intubation potentiellement plus difficile?
Answer
Les voies aériennes supérieures sont modifiées par l'augmentation de la classe de Mallampati de 1-2 à 3-4, rendant l'intubation potentiellement plus difficile.
Question
Quelle est l'approche recommandée pour l'extraction fœtale en cas de pré-éclampsie sévère entre 24 et 34 semaines d'aménorrhée?
Answer
L'approche recommandée est l'expectative jusqu'à 34 semaines d'aménorrhée, sauf signes de gravité maternels ou fœtaux.
Question
Qu'est-ce qui différencie la pré-éclampsie sévère de la pré-éclampsie simple?
Answer
La pré-éclampsie sévère est caractérisée par des signes de gravité tels que l'hypertension artérielle sévère (PAS ≥ 160/PAD ≥ 110 mmHg), des céphalées intenses, des troubles visuels, ou une atteinte d'organe.
Question
Quel est le pronostic pour le fœtus et la mère en cas d'hématome sous-capsulaire du foie avec rupture en anté-partum?
Answer
Le pronostic est engagé, avec un risque de mortalité materno-fœtale supérieur à 50% en cas de rupture avant l'extraction fœtale.
Question
Quels sont les signes de toxicité dose-dépendante du sulfate de magnésium?
Answer
Perte des réflexes ostéotendineux, dépression respiratoire, puis arrêt cardio-respiratoire.
Question
Quelles sont les complications neurologiques potentielles de l'éclampsie?
Answer
Les complications neurologiques potentielles incluent le coma, l'état de mal épileptique, et l'hémorragie intracrânienne (AVC hémorragique).
Question
Quelle est la définition clinique de la pré-éclampsie?
Answer
La pré-éclampsie est une hypertension gravidique après 20 SA, associée à une protéinurie > 0,3 g/24h.
Question
Quelle est la définition de l'éclampsie?
Answer
Crise convulsive tonico-clonique généralisée survenant dans un contexte de pré-éclampsie, sans autre cause neurologique.
Question
Quelle est la principale cause physiopathologique de la pré-éclampsie?
Answer
Défaut d'invasion endovasculaire des artères spiralées maternelles par le cytotrophoblaste fœtal.
Question
Quelles sont les contre-indications à la rachianesthésie en cas de pré-éclampsie?
Answer
Les contre-indications incluent l'infection du site de ponction, l'hypovolémie, et les troubles de la coagulation sévères.
Question
Quel est le critère biologique essentiel pour la réalisation d'une rachianesthésie en cas de pré-éclampsie?
Answer
Le critère essentiel est l'absence de signes de gravité. En présence de signes de gravité, le sulfate de magnésium est recommandé pour prévenir l'éclampsie.
Question
Quels sont les signes cliniques de l'hématome rétro-placentaire?
Answer
Douleur abdominale brutale, contracture utérine permanente, et/ou métrorragies noirâtres. Peut s'accompagner de troubles hémodynamiques ou de choc.
Question
Pourquoi le sulfate de magnésium n'a-t-il probablement pas été administré dans le Cas 4, malgré les signes neurologiques?
Answer
Probablement pour des raisons hémodynamiques et réanimatoires, compte tenu de la situation clinique complexe.
Question
Quelle est la mesure cruciale à prendre pour l'utérus lors d'un massage cardiaque externe chez une femme enceinte après 22 SA?
Answer
Il faut déplacer l'utérus sur la gauche pour dégager la veine cave et améliorer le retour veineux.
Question
Quel est le protocole de traitement anti-hypertenseur en cas de pré-éclampsie sévère sans signe de gravité ou avec voie veineuse impossible dans l'heure?
Answer
Traitement antihypertenseur par voie orale : Labétalol ou Nifédipine/Nicardipine.
Question
Selon les cas cliniques, quels sont les facteurs de risque courants pour une pré-éclampsie sévère?
Answer
Les facteurs incluent l'hypertension artérielle sévère (PAS ≥ 160/PAD ≥ 110 mmHg), la protéinurie (> 3g/24h), la thrombopénie (< 100 G/L), la cytolyse hépatique, et des signes neurologiques comme céphalées ou troubles visuels.
Question
Quelle est la concentration de magnésium où une dépression respiratoire peut survenir?
Answer
Une concentration de magnésium de 6 mmol/l peut entraîner une dépression respiratoire.
Question
Quels sont les diagnostics différentiels à considérer en cas de crise convulsive tonico-clonique en pré ou post-partum?
Answer
Les diagnostics différentiels incluent l'épilepsie secondaire, l'AVC hémorragique ou ischémique, et l'hémorragie méningée.
Question
Quel est l'objectif d'hémoglobine lors de la réanimation d'un choc hémorragique en cas d'hémorragie du post-partum?
Answer
L'objectif est de restaurer la capacité de transport de l'oxygène du sang pour maintenir l'oxygénation des tissus vitaux.
Question
Quel est le principal risque lié à l'anesthésie générale chez la femme enceinte atteinte de pré-éclampsie?
Answer
Le principal risque est la poussée hypertensive, qui peut entraîner des complications graves comme l'œdème aigu du poumon et l'encéphalopathie post-anoxique.
Question
Quels sont les objectifs de pression artérielle à maintenir lors de la prise en charge d'une éclampsie?
Answer
Objectifs : PAS < 160 mmHg et PAD < 110 mmHg. En cas de signes de gravité, PAS ≥ 180 mmHg ou PAD ≥ 120 mmHg requièrent un traitement IV.
Question
Quel est l'objectif principal de l'administration du sulfate de magnésium en prévention secondaire de l'éclampsie?
Answer
Il vise à réduire la mortalité maternelle et le risque de récidive d'éclampsie.
Question
Quel est le mécanisme physiopathologique du HELLP syndrome?
Answer
Dysfonction endothéliale menant à des microthrombi, consommation de plaquettes, nécrose hépatocytaire et destruction des hématies.
Question
Quel est le traitement de première intention pour l'hypertension artérielle chez la femme enceinte?
Answer
Le labétalol est le traitement de première intention, suivi de la nicardipine.
Question
Quel est l'objectif d'extraction fœtale en cas d'arrêt cardiaque maternel en salle de naissance?
Answer
Pour sauver le fœtus, l'extraction fœtale est l'objectif principal en cas d'arrêt cardiaque maternel en salle de naissance, lorsque le fœtus est viable.
Question

Quel est le risque de l'administration de thiopental ou propofol en cas de poussée hypertensive per-opératoire chez une femme enceinte pré-éclamptique?

Answer

L'administration de thiopental ou propofol peut aggraver l'hypotension, risquant d'exacerber une dȳfaillance hémodynamique chez une patiente pré-éclamptique.

Question
Quels sont les trois types d'HTA que l'on peut retrouver pendant la grossesse?
Answer
On distingue l'HTA essentielle, l'HTA gravidique, et la pré-éclampsie.
Question
Quel est l'objectif de pression artérielle systolique (PAS) et diastolique (PAD) lors du traitement de la pré-éclampsie sévère?
Answer
L'objectif est de contrôler l'hypertension artérielle (PAS < 160 et PAD < 110 mmHg) et de prévenir les complications neurologiques comme l'éclampsie.
Question
Quels sont les critères pour définir une pré-éclampsie sévère?
Answer
Une pré-éclampsie sévère se définit par une HTA (PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110 mmHg), une protéinurie > 3g/24h, une créatininémie > 90 µmol/l, ou des signes de dysfonction d'organe (neurologiques, hépatiques, rénaux, respiratoires).
Question
Quel est le protocole de titration par bolus IV pour le Labétalol en cas d'hypertension sévère?
Answer
En cas d'hypertension sévère, le Labétalol est titré par bolus IV : 20 mg, puis 40 mg, puis 80 mg. Si échec, 4ème bolus de 80 mg, suivi d'une perfusion.
Question
Quelle est la cause du décès de la patiente dans le Cas 3?
Answer
Le décès de la patiente dans le Cas 3 est dû à une encéphalopathie post anoxique sévère suite à un arrêt cardio-respiratoire durant l'anesthésie pour césarienne.
Question
Quels sont les traitements antihypertenseurs de première et deuxième intention recommandés chez la femme enceinte?
Answer
Le labétalol est le traitement de première intention, et la nicardipine ou la nifédipine sont de deuxième intention.
Question
Quelle est l'approche thérapeutique privilégiée pour la prise en charge d'une pré-éclampsie non sévère?
Answer
La surveillance rapprochée en ambulatoire ou une hospitalisation initiale pour bilan, +/- HAD, sont envisagées. Aucune supplémentation nutritionnelle, régime hyposodé, ou repos n'a de preuve d'efficacité.
Question
Quel est l'élément qui a conduit à l'aggravation de l'état de la patiente dans le Cas 1, six jours après son hospitalisation?
Answer
L'aggravation fut causée par une détresse respiratoire aiguë, des signes de lutte et une hypertension maligne.
Question
Quelle est la cause du décès de la patiente dans le Cas 2?
Answer
La patiente est décédée d'un hématome frontal intraparenchymateux associé à une hémorragie sous-arachnoïdienne, compliqué d'un engagement temporal et sous-falcoriel.

Pathologies de la Grossesse : Pré-éclampsie et Éclampsie

La pré-éclampsie (PE) est une affection spécifique à la grossesse et au post-partum, caractérisée par une hypertension artérielle (HTA) et une protéinurie. Historiquement connue sous le nom de toxémie gravidique, elle met en jeu le pronostic vital maternel et fœtal, impactant environ 2 à 3 % des grossesses et constituant une cause significative de mortalité maternelle.

Définitions et Classifications

  • HTA essentielle : Préexistante ou survenant avant 20 semaines d'aménorrhée (SA).
  • HTA gravidique : HTA apparaissant après 20 SA sans signes associés.
  • Pré-éclampsie : Association d'une HTA gravidique (PAS et/ou PAD ) et d'une protéinurie ().
  • Pré-éclampsie sévère : PE avec au moins l'un des critères suivants :
    • HTA sévère (PAS et/ou PAD ).
    • Protéinurie .
    • Créatininémie , oligurie .
    • Thrombopénie .
    • Cytolyse hépatique (ASAT/ALAT ), douleur épigastrique ou de l'hypochondre droit.
    • Signes neurologiques (céphalées intenses, troubles visuels/auditifs, ROT vifs).
    • Œdème aigu du poumon (OAP) ou détresse respiratoire.
  • Éclampsie : Crise convulsive tonico-clonique généralisée survenant chez une patiente pré-éclamptique, sans lésion neurologique préexistante. C'est une urgence vitale.

Physiopathologie et Risques

La physiopathologie de la pré-éclampsie implique un défaut d'invasion endovasculaire des artères spiralées maternelles par le cytotrophoblaste fœtal. Les complications peuvent être maternelles (éclampsie, HELLP syndrome, insuffisance rénale, OAP, hématome rétro-placentaire, hématome sous-capsulaire du foie) et fœtales (prématurité, décès).

Complications Maternelles Spécifiques

  • HELLP Syndrome : Une forme sévère de PE caractérisée par :
    • Haemolysis (hémolyse) : Bilirubine totale , LDH .
    • Elevated Liver Enzymes (enzymes hépatiques élevées) : ASAT .
    • Low Platelets (thrombopénie) : Plaquettes .
    La physiopathologie implique une dysfonction endothéliale menant à la formation de micro-thrombi, des lésions endothéliales, une agrégation plaquettaire et une hémolyse.
  • Hématome Rétro-Placentaire (HRP) : Décollement prématuré du placenta. Symptômes incluent douleur abdominale brutale, contracture utérine, métrorragies. C'est une urgence vitale avec risque de choc hémorragique, coagulopathie et souffrance fœtale.
  • Hématome Sous-Capsulaire du Foie : Rare mais grave, se manifestant par une douleur épigastrique et/ou de l'hypochondre droit, parfois un choc hémorragique en cas de rupture. Le traitement en ante-partum est l'extraction fœtale.

Prise en Charge Thérapeutique

La prise en charge de la PE est cruciale et doit être protocolisée.

HTA et agents antihypertenseurs

  • Première intention : Labetalol (TRANDATE®) ou Nicardipine (LOXEN®).
  • Deuxième intention : Urapidil (EUPRESSYL®).
  • Objectif : Maintenir la PAS et la PAD .
  • En cas de pré-éclampsie sévère, l'hospitalisation est systématique avec surveillance maternelle et fœtale rapprochée.
  • Les IEC, ARA II et inhibiteurs directs de la rénine sont contre-indiqués en cas de grossesse désirée ou débutante.

Sulfate de Magnésium (MgSO4)

  • Objectif : Prévention secondaire (récidive de crise) et primaire de l'éclampsie et de l'HRP.
  • Posologie : 4g sur 20 min IVSE, puis 1g/h pendant 24h IVSE.
  • Surveillance : Réflexes ostéo-tendineux (ROT), fréquence respiratoire (FR), diurèse pour éviter la toxicité (disparition des ROT à , dépression respiratoire à ).
  • Antidote : Gluconate de Calcium 1g/10min.

Extraction fœtale

La décision d'extraction fœtale dépend du terme et de la gravité des signes maternels ou fœtaux.
Terme Approche recommandée
Extraction (bénéfice maternel +++)
Expectative (bénéfice fœtal +++) sauf signes de gravité
Extraction (bénéfice maternel +++)
Extraction (bénéfice maternel +++)

Anesthésie et Gestion des Complications

Anesthésie pour accouchement

  • Péridurale (APD) : À privilégier si les conditions biologiques le permettent (plaquettes , TP , TCA ).
  • Rachianesthésie (RA) : Possible si plaquettes .
  • Anesthésie Générale (AG) : En cas d'urgence absolue, de contre-indication ou d'échec de la RA. Présente des risques spécifiques chez la femme enceinte pré-éclamptique (hypoxémie, poussée hypertensive, intubation difficile).
  • Le Rémifentanil est une option pour gérer la douleur ou l'HTA per-opératoire.

Prise en charge de l'arrêt cardio-respiratoire (ACR) maternel

  • Urgence vitale : Extraction fœtale à 5 minutes.
  • Actions : Massage cardiaque externe (MCE) continu, ventilation manuelle ou intubation, défibrillation si rythme choquable.
  • Médicaments : Adrénaline, amiodarone.
  • Rechercher la cause : Hémorragie, dysfonction cardiaque, embolie, sepsis.

Hémorragie du post-partum (HPP)

  • Saignement .
  • Conduite à tenir : Appel à l'aide, monitorage, ocytocine, remplissage, éphédrine/néosynéphrine, antibioprophylaxie.
  • Si le saignement persiste : Sulprostone, acide tranexamique, administration de produits sanguins labiles (PSL) si besoin.
  • En cas d'instabilité hémodynamique : Chirurgie conservatrice ou hystérectomie en dernier recours.

Surveillance fœtale

En cas d'HTA pendant la grossesse, une échographie fœtale régulière est essentielle pour suivre le rythme cardiaque, la croissance, le volume de liquide amniotique et les dopplers fœtaux, en raison du risque accru de prématurité.

Conclusion

La pré-éclampsie et ses complications constituent des défis majeurs en obstétrique, nécessitant une détection précoce, une surveillance rigoureuse et une prise en charge multidisciplinaire pour optimiser les issues maternelles et fœtales. La formation continue est essentielle pour faire face à la complexité de ces pathologies.

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