Prise en charge Arrêt Cardiaque Extra-hospitalier

Prise en Charge de l'Arrêt Cardiaque Adulte Extrahospitalier

Cette note détaille la prise en charge de l'arrêt cardiaque (AC) en milieu extrahospitalier, depuis les gestes initiaux avant la reprise d'une circulation spontanée (RACS) jusqu'aux soins post-AC, en abordant les situations spécifiques comme l'AC réfractaire et l'AC traumatique. L'objectif est d'optimiser les chances de survie et la qualité de vie neurologique des patients.

1. Prise en Charge Avant la Reprise d'une Circulation Spontanée (RACS)

La qualité des gestes initiaux est primordiale pour maximiser les chances de succès.

1.1 Réanimation Cardio-Pulmonaire (RCP) Externe

Les compressions thoraciques externes (MCE) doivent être de haute qualité et continues :

• Fréquence : Maintenir une fréquence de compressions entre 100 et 120/min. Une fréquence trop basse diminue le débit cardiaque, une fréquence trop élevée peut réduire le relâchement thoracique et donc le remplissage cardiaque.
• Profondeur : Une profondeur d'au moins 5 cm, sans excéder 6 cm. Des compressions trop superficielles sont inefficaces, des compressions trop profondes peuvent entraîner des lésions.
• Limiter les pauses : Les pauses dans la RCP doivent être réduites au minimum absolu. Chaque interruption de compression diminue les chances de survie.
• Changement d'opérateur : Idéalement, changer d'opérateur toutes les 2 minutes pour éviter la fatigue et maintenir une qualité optimale des compressions.
• Contrôle de la qualité : Utiliser les retours d'information des défibrillateurs (si disponibles) ou l'ETCO₂ (voir section Monitorage) pour évaluer l'efficacité des compressions.

1.2 Contrôle des Voies Aériennes et Ventilation

La gestion des voies aériennes est essentielle pour l'oxygénation du patient.

• Intubation Trachéale : Une tentative d'intubation standard est envisagée pendant les MCE, sans pause. Cela nécessite un opérateur expérimenté.
• Alternatives à l'Intubation : En cas d'échec de l'intubation ou si le personnel n'est pas suffisamment expérimenté pour intuber sans pauses significatives, il convient d'envisager des techniques alternatives (ex: dispositif supraglottique) ou de poursuivre la ventilation au ballon auto-remplisseur à valve unidirectionnelle (BAVU) avec un masque facial.
• Paramètres Ventilatoires (mode VAC - Ventilation Assistée Contrôlée) :
  • : 100%
  • Fréquence Respiratoire (FR) : 10/min
  • Volume Courant () : 6 ml/kg du poids théorique
  • Rapport Inspiratoire/Expiratoire (I/E) : 1/5
  • Trigger inspiratoire : Désactivé (off)
  • Pression Maximale (PMax) : 80
  • Pression Expiratoire Positive (PEP) : entre 0 et 5
• Mode dédié AC : Certains ventilateurs disposent de modes spécifiquement conçus pour la RCP, offrant une synchronisation améliorée.
• Transition post-RACS : Dès l'obtention d'un RACS, il est crucial de basculer vers une ventilation protectrice avec des objectifs spécifiques de et d' (voir section post-RACS).

1.3 Monitorage et Défibrillation

Le monitorage cardiaque est indispensable pour identifier le rythme et administrer les chocs électriques externes (CEE).

• Monitorage Précoce : Mettre en place le monitorage du rythme cardiaque le plus tôt possible, puis réévaluer toutes les 2 minutes.
• Défibrillation en cas de fibrillation ventriculaire (FV) réfractaire :
  • Définition : Une FV est considérée comme réfractaire si 3 CEE successifs et les médicaments standards (Adrénaline, Amiodarone) n'ont pas permis la RACS.
  • Double Défibrillation Séquentielle (DDS) : Si deux défibrillateurs sont disponibles, deux chocs peuvent être délivrés immédiatement l'un après l'autre. Cette technique consiste à utiliser deux défibrillateurs simultanément ou en succession très rapide pour délivrer deux chocs consécutifs.
  • Changement de Position des Patches : Si un seul défibrillateur est disponible, changer le positionnement des patches en antéro-postérieur (un patch sur le thorax antérieur, l'autre dans le dos) peut améliorer l'efficacité en modifiant le vecteur de courant à travers le myocarde.
  • Intensité Maximale : Utiliser la CEE avec l'intensité maximale disponible sur le défibrillateur (généralement 200 Joules pour les défibrillateurs biphasiques).

1.4 Accès Vasculaire

• Voie Veineuse Périphérique (VVP) : La pose d'une VVP est la première option pour l'administration de médicaments.
• Voie Intra-Osseuse (IO) : Si la pose d'une VVP prend plus de 2 minutes et/ou est jugée difficile, un cathéter intra-osseux doit être envisagé sans délai. La voie IO permet une absorption rapide et fiable des médicaments, comparable à la voie veineuse centrale.

1.5 Médicaments de l'Arrêt Cardiaque

Les médicaments jouent un rôle crucial, mais leur administration doit être rapide et ciblée.

• Adrénaline :
  • Posologie : 1 mg toutes les 4 minutes (ou toutes les 2 cycles de RCP), avec une dose maximale cumulée de 5 mg.
  • Arrêt si ECPR : Dès qu'une décision d'ECPR (ExtraCorporeal Pulmonary Resuscitation) est prise, l'injection d'Adrénaline doit être arrêtée.
  • Rythme non choquable : La première dose d'Adrénaline doit être injectée le plus rapidement possible.
  • Rythme choquable : Administrer 1 mg d'Adrénaline après le 3^ème CEE.
• Amiodarone :
  • Indication : Uniquement pour les rythmes choquables (FV/TV sans pouls).
  • Posologie :
    • Première dose : 300 mg après le 3^ème CEE.
    • Deuxième dose : 150 mg après le 5^ème CEE, si la FV/TV persiste.

1.6 Identification et Traitement des Étiologies Réversibles (les 4H/4T)

Le traitement des causes sous-jacentes est essentiel pour la réussite de la réanimation.

• Hypoxie : Privilégier une ventilation adéquate avec 100%.
• Hypovolémie : Rechercher des signes d'hémorragie ou de déshydratation sévère et envisager un remplissage vasculaire.
• Ion Hydrogène (Acidose) : Peut être traitée par une hyperventilation contrôlée (si intubé) ou par l'administration de bicarbonate de sodium en cas d'acidose métabolique sévère connue.
• Hypo-/Hyperkaliémie : Un dosage des électrolytes permet de l'identifier et de la corriger (ex: chlorure de calcium pour l'hyperkaliémie sévère).
• Hypothermie : Réchauffement progressif du patient.
• Pneumothorax sous tension : Exsufflation d'urgence ou thoracostomie si l'état du patient le permet (voir section AC traumatique).
• Tamponnade cardiaque : Péricardiocentèse d'urgence si on suspecte une tamponnade.
• Toxines : Recherche d'une intoxication et administration d'antidotes si disponibles.
• Thrombose pulmonaire : Thrombolyse ou embolectomie en cas de suspicion forte et sans contre-indication majeure.
• Thrombose coronaire : Prise en charge d'un syndrome coronarien aigu (SCA) avec angioplastie si RACS.

1.7 Aspects Organisationnels et Éthiques

• Présence des proches : La présence des proches pendant la RCP spécialisée est possible et peut être bénéfique pour eux.
• Décision d'arrêt de la RCP : La décision d'arrêt de la RCP spécialisée doit être prise de façon collégiale par l'équipe soignante, en considérant les chances de RACS et les volontés du patient.

2. Prise en Charge Post-RACS (Reprise d'une Activité Circulatoire Spontanée)

Une fois le RACS obtenu, la phase post-réanimation est cruciale pour la survie et la récupération neurologique.

2.1 Oxygénation et Ventilation

L'objectif est d'assurer une oxygénation et une ventilation adéquates tout en protégeant les poumons.

• Mode Ventilatoire : Ventilation Assistée Contrôlée (VAC).
• Fréquence Respiratoire (FR) : 15/min.
• Volume Courant () : 6 ml/kg du poids théorique.
• Pression Expiratoire Positive (PEP) : Démarrer à 5 et l'adapter selon l'état du patient.
• Cible : Maintenir l'ETCO₂ entre 35-45 mmHg, sous réserve d'une stabilité hémodynamique. Une trop basse (< 35 mmHg) peut indiquer une hyperventilation et provoquer une vasoconstriction cérébrale nuisible, tandis qu'une trop haute (> 45 mmHg) peut être le signe d'une hypoventilation ou d'un métabolisme élevé.
• Objectif : Viser une saturation en oxygène entre 94 et 98%.
  • initiale : Démarrer à 100% de .
  • Adaptation : Réduire la progressivement en fonction de la pour éviter l'hyperoxie, qui peut être délétère.
• Sédation et curarisation : Elles sont systématiques pour assurer le confort du patient, faciliter la ventilation mécanique, prévenir les mouvements inopportuns et réduire le métabolisme.

2.2 Hémodynamique

Le maintien d'une pression artérielle adéquate est essentiel pour la perfusion des organes vitaux.

• Cible de Pression Artérielle Moyenne (PAM) :
  • Post-RACS générale : PAM > 65 mmHg.
  • Post-Traumatisme Crânien (TC) : PAM > 80 mmHg pour assurer une pression de perfusion cérébrale suffisante.
• Remplissage Vasculaire : Un remplissage modéré est idéal, à monitorer avec l'échographie. Limiter à 30 mL/kg maximum pour éviter la surcharge volémique.
• Noradrénaline (NA) : En première intention pour vasopression.
• Dobutamine : Discuter son utilisation si une dysfonction ventriculaire gauche (VG) est avérée et si la Noradrénaline est déjà à une dose élevée (> 2 mg/h). La Dobutamine est un agent inotrope positif, améliorant la contractilité cardiaque.
• Adrénaline : Ne pas utiliser l'Adrénaline en pousse-seringue électrique (PSE) en post-RACS car elle peut augmenter la consommation myocardique en oxygène et les troubles du rythme.

2.3 Prise en Charge Étiologique Persistante

Continuer à rechercher et traiter la cause de l'arrêt cardiaque.

• Arrêt Cardiaque sur Syndrome Coronarien Aigu (SCA) : Penser à l'administration d'Aspirine.
• Héparinothérapie : Ne pas administrer d'héparine avant une coronarographie s'il existe une incertitude diagnostique (ex: suspicion d'hémorragie sous-arachnoïdienne, dissection aortique), pour éviter d'aggraver ces conditions.

2.4 Contrôle de la Température

Lutter contre l'hyperthermie est important car elle peut augmenter les dommages neurologiques et le métabolisme cérébral.

• Lutte contre l'hyperthermie : Maintenir une normothermie stricte (température corporelle entre 36°C et 37,5°C) par des moyens physiques (glace, couvertures rafraîchissantes) ou pharmacologiques (antipyrétiques).

3. Prise en Charge de l'Arrêt Cardiaque Réfractaire / Indication ECPR / DDAC

Cet algorithme guide la décision dans les AC prolongés ou réfractaires.

3.1 Critères d'Arrêt Cardiaque Réfractaire et Éligibilité à l'ECPR

L'ECPR (ExtraCorporeal CardioPulmonary Resuscitation) consiste à mettre en place une assistance circulatoire extracorporelle (ECMO veino-artérielle) pendant la RCP pour maintenir la perfusion des organes et permettre de traiter la cause de l'AC.

• Critères d'éligibilité pour l'ECPR :
  • Âge < 65 ans (critère à discuter selon histoire clinique).
  • Absence de comorbidités majeures (HTA, diabète, pathologies rénales ou coronaires sévères, cancer évolutif, toxicomanie IV, etc.).
  • No Flow (intervalle entre l'AC et le début des MCE) : < 5 minutes.
  • Low Flow (durée de MCE avant l'installation de l'ECMO) : Envisageable si < 90 minutes.
  • Adrénaline : Dose cumulée inférieure ou égale à 3 mg.
  • Lactate : < 15 mmol/L (critère à discuter selon histoire clinique).
  • Présence de signes de vie per-RCP : Mouvements de lutte, ouverture des yeux, réactivité pupillaire.
  • ETCO₂ > 10 mmHg (témoin d'une efficacité des MCE).
• Situations spécifiques pouvant influencer la décision d'ECPR :
  • Arrêt cardiaque sur intoxication médicamenteuse (particulièrement cardiotoxiques).
  • Arrêt cardiaque au bloc opératoire.
  • Hypothermie accidentelle profonde.
• Si critères remplis : L'équipe ECMO doit être contactée pour une évaluation rapide et l'éventuelle mise en place.
• Si non éligible à l'ECPR : Poursuite de la RCP spécialisée (RCP-S) sur place pendant 40 minutes au total si pas de RACS.

3.2 Donneur Décédé après Arrêt Circulatoire (DDAC)

Si le patient n'est pas éligible à l'ECPR et que la RCP-S échoue, la possibilité de DDAC peut être envisagée dans certains départements (74, 73, 01, 38) pour le don d'organes.

• Critères pour le DDAC :
  • Âge < 55 ans.
  • Absence de contre-indications (HTA traitée, diabète traité, cancer en rémission, etc.).
  • No Flow < 15 minutes.
  • Arrivée à l'hôpital < 120 minutes de l'effondrement (< 90 minutes si pas de planche à masser pour la RCP motorisée).

4. Prise en Charge de l'Arrêt Cardiaque Traumatique

L'AC d'origine traumatique nécessite un traitement rapide et ciblé des causes réversibles liées au traumatisme.

4.1 Traitement des Causes Curables en Priorité

Les principales causes d'AC traumatique sont les "4 H" et "4 T" spécifiques au trauma :

• Hypoxie : Restaurer la ventilation et l'oxygénation.
• Hypovolémie : Contrôle des hémorragies externes et remplissage vasculaire.
• Pneumothorax compressif : Thoracostomie bilatérale.
• Tamponnade cardiaque (trauma thoracique pénétrant) : Drainage de la tamponnade.

4.2 Interventions Spécifiques au Trauma

• Contrôle des hémorragies externes : Compression directe, garrot si nécessaire.
• Sécuriser/libérer les voies aériennes : Intubation rapide pour lutter contre l'hypoxie.
• Thoracostomie bilatérale :
  • Objectif : Dégonfler les pneumothorax compressifs et éviter leur apparition si un ventilateur est utilisé (PMax élevée).
  • Modalités :
    1. Patient en décubitus dorsal, bras en abduction.
    2. Repérage anatomique de la zone cible : 4^ème espace intercostal (EI), sur la ligne axillaire antérieure, au-dessus de la ligne mamelonnaire.
    3. Désinfection et incision antéro-postérieure.
    4. Dissection des muscles à la pince Kocher puis de la plèvre au doigt pour un « touché poumon ».
    5. Sécurisation par un pansement 3 côtés.
  • Privilégier : La thoracostomie à l'exsufflation à l'aiguille adaptée, qui est moins fiable et provisoire.
• Traitement de la tamponnade : Si suspectée, péricardiocentèse ou thoractomie.
• Ceinture pelvienne : En cas de fracture du bassin pour stabiliser et réduire le saignement.
• Transfusion massive : Préparer les produits sanguins en cas d'hémorragie majeure.
• Échographie trans-thoracique (ETT) : Pour la recherche d'étiologies (épanchement péricardique, pneumothorax, état de remplissage).
• Thoracotomie d'ouverture/REBOA : À considérer en cas d'hémorragie incontrôlable si :
  • ACR < 15 minutes (réponse rapide à l'AC)
  • Équipe experte, environnement approprié et équipement disponible.

4.3 Cas Particuliers

• Choc neurogénique (lésion médullaire) :
  • Suspicion : Bradycardie, hypotension sévère, perte des réflexes, extrémités chaudes.
  • Traitement : Remplissage vasculaire + Noradrénaline pour maintenir la PAM.
• Commotio cordis :
  • Définition : Arrêt cardiaque provoqué par un traumatisme non pénétrant et non contusif de la paroi thoracique, survenant à un moment critique du cycle cardiaque, sans lésion structurelle cardiaque.
  • Traitement : Défibrillation immédiate (+++) est la clé.

4.4 Arrêt de la Réanimation

La discussion de l'arrêt de la réanimation doit être envisagée si :

• Pas de RACS malgré le traitement de toutes les causes curables.
• Pas d'activité cardiaque à l'ETT malgré le traitement des causes curables.

5. Résumé des Mises à Jour (Décembre 2024)

5.1 Prise en Charge Avant RACS

• Contrôle des Voies Aériennes : Les paramètres du mode VAC sont détaillés pour une ventilation optimale ( 100%, FR 10/min, 6 ml/kg, I/E 1/5, trigger off, PMax 80 , PEP 0-5 ).
• CEE en cas de FV réfractaire : Clarification des stratégies : double défibrillation séquentielle si 2 défibrillateurs, changement de position des patches en antéro-postérieur si 1 défibrillateur, toujours avec intensité maximale.
• La décision d'arrêt de la RCP-S doit être collégiale.

5.2 Prise en Charge Post-RACS

• Oxygénation et Ventilation : Cible entre 35-45 mmHg en cas d'hémodynamique stable.
• PEC étiologique : Rappel d'administrer de l'Aspirine en cas d'AC sur SCA et de ne pas administrer d'héparine avant coronarographie en cas d'incertitude diagnostique (HSA, dissection aortique).

5.3 AC Réfractaire / Indication ECPR / DDAC

• En cas de non-indication à l'ECPR, la RCP-S doit être poursuivie pendant 40 minutes sur place.
• Précision des critères DDAC : Âge < 55 ans, absence de contre-indications (HTA/diabète traités, cancer), No Flow < 15 min, arrivée CH < 120 min (< 90 min sans planche à masser).

5.4 AC Traumatique

• Accent sur le contrôle des hémorragies externes, la sécurisation des VAS pour lutter contre l'hypoxie.
• Confirmation de la thoracostomie bilatérale au 4^ème EI, privilégiée par rapport à l'exsufflation à l'aiguille.
• Importance de traiter la tamponnade, la pose de ceinture pelvienne, la transfusion et l'ETT.

Conclusion

La prise en charge de l'arrêt cardiaque extrahospitalier est une course contre la montre, où chaque geste compte. Une RCP de haute qualité, une défibrillation rapide, une gestion pharmacologique et des voies aériennes efficace, ainsi que le traitement précoce des étiologies réversibles, sont les piliers de la survie. La phase post-RACS requiert une vigilance continue pour la ventilation, l'hémodynamique, et le contrôle de la température. Enfin, la capacité à évaluer l'éligibilité à l'ECPR et à se conformer aux protocoles d'arrêt de réanimation ou de DDAC complète cette approche exhaustive.

Arrêt Cardiaque Adulte Extrahospitalier - Aide-mémoire

Ce document récapitule la prise en charge de l'arrêt cardiaque (AC) adulte en milieu extrahospitalier, avant et après la reprise d'une circulation spontanée (RACS), ainsi que les cas spécifiques d'AC réfractaire et traumatique.

1. Prise en Charge *Avant* RACS

1.1. Réanimation Cardio-Pulmonaire (RCP)

• Rythme des compressions : 100-120/min.

• Profondeur : 5 cm (max 6cm).

• Minimiser les pauses de RCP.

• Changement d'opérateur : toutes les 2 minutes.

1.2. Contrôle des Voies Aériennes (VAS)

• Intubation standard : possible per-MCE sans pause. Si échec, BAVU ou technique alternative.

• Ventilation mécanique :

  • Mode VAC (Volume Assisté Contrôlé) ou dédié AC.

  • FiO₂ 100%, FR = 10/min, Vt 6 ml/kg, I/E = 1/5.

  • Trigger inspiratoire OFF, PMax 80 cmH₂O, PEP 0 à 5.

  • ATTENTION : Dès RACS, basculer en ventilation protectrice.

1.3. Monitorage et Défibrillation

• Monitorage du rythme : le plus tôt possible, puis toutes les 2min.

• Défibrillation Externe (CEE) :

  • En cas de Fibrillation Ventriculaire (FV) réfractaire (3^ème CEE inefficace) :

    • Si 2 défibrillateurs : double défibrillation séquentielle (2 chocs successifs).

    • Si 1 défibrillateur : changer positionnement des patches en antéro-postérieur.

    • CEE avec intensité maximale.

1.4. Accès Vasculaire et Médicaments de l'AC

• Accès : Pose VVP. Si échec > 2 min ⇒ KT IO (intra-osseux).

• Adrénaline :

  • 1 mg/4 min (dose max 5 mg).

  • Si rythme non choquable : le plus rapidement possible.

  • Si rythme choquable : 1 mg après 3^ème CEE.

  • Arrêt injection dès décision ECPR.

• Amiodarone :

  • Uniquement rythme choquable.

  • 300 mg après 3^ème CEE, puis 150 mg après 5^ème CEE.

1.5. Étiologies (Les "4H - 4T")

• Hypovolémie

• Hypoxie

• Hydrogène (Acidose)

• Hypo-/hyperkaliémie

• Hypothermie

• Tension Pneumothorax

• Tamponnade cardiaque

• Toxines

• Thrombose pulmonaire

• Thrombose coronaire

1.6. Aspects Généraux

• Présence des proches : possible durant RCP spécialisée.

• Arrêt de la RCP-S : décision collégiale.

2. Prise en Charge *Post*-RACS

2.1. Oxygénation et Ventilation

• Ventilation mécanique :

  • VAC : FR 15/min – Vt 6 ml/kg (poids théorique).

  • PEEP : à adapter, démarrer à 5 cmH₂O.

• Cibles :

  • ETCO₂ : > 35-45 mmHg si hémodynamique stable.

  • SpO₂ : 94-98%.

  • FiO₂ : démarrer à 100% puis adapter à SpO₂.

• Sédation et curarisation : systématique.

2.2. Hémodynamique

• Cible PAM : > 65 mmHg (sauf post-TC : > 80 mmHg).

• Remplissage : modéré (30 ml/kg max), monitoré par échographie.

• Vasopresseurs :

  • Noradrénaline en 1^ère intention.

  • Dobutamine si dysfonction VG et NA > 2 mg/h.

  • PAS Adrénaline au PSE en post-RACS.

2.3. Prise en Charge Étiologique

• AC sur SCA : Penser ASPIRINE !

• Pas d'héparine avant coronarographie si incertitude diagnostique (HSA, dissection aortique).

2.4. Contrôle de la Température

• Lutter contre l'hyperthermie.

3. AC Réfractaire / Indication ECPR / DDAC

3.1. Critères d'AC Réfractaire et d'ECPR (ECMO VA)

• AC Réfractaire (y compris double défibrillation séquentielle) et éligible à l'ECPR si AC < 65 ans, sans comorbidité majeure.

• Rythme choquable :

  • Si présence de signes de vie* per-RCP (*mouvements de lutte, ouverture des yeux, réactivité pupillaire), ou ETCO₂ >10 mmHg, ou Low Flow envisageable (<90 min), ou Adrénaline ≤ 3 mg, ou Lactate < 15 : Indication ECPR.

  • Si non : Poursuite RCP-S 40 minutes sur place.

• Rythme non choquable :

  • Envisager causes spécifiques (cardiotoxiques, AC au bloc, hypothermie accidentelle).

  • Si signes de vie per-RCP ou ETCO₂ >10 mmHg : Indication ECPR.

  • Si non : Poursuite RCP-S 40 minutes sur place.

• Dès que décision ECPR : arrêt injection Adrénaline.

3.2. Donneur Décédé après Arrêt Circulatoire (DDAC)

• Si patient non éligible à ECPR et échec RCP-S, penser au DDAC (départements 74-73-01-38).

• Critères d'éligibilité DDAC :

  • Age < 55 ans.

  • Absence de contre-indication (HTA, diabète traités, pathologies rénales/coronaires, cancer, toxicomanie IV).

  • No Flow < 15 min.

  • Arrivée CH < 120 min de l'effondrement (< 90 min si pas de planche à masser).

4. Prise en Charge de l'AC Traumatique

4.1. Priorités

• Traitement des causes curables en priorité :

  • Hypoxie, Hypovolémie, Pneumothorax compressif, Tamponnade cardiaque.

4.2. Actions Spécifiques

• Contrôle des hémorragies externes.

• Sécuriser/libérer les VAS = lutter contre l'hypoxie.

• Thoracostomie bilatérale 4^ème EI (privilégier à l'exsufflation à l'aiguille).

• Traiter une tamponnade (trauma thoracique pénétrant).

• Ceinture pelvienne.

• Transfusion.

• Échographie trans-thoracique pour recherche étiologique.

• Considérer thoracotomie/REBOA si hémorragie incontrôlable (ACR < 15 min, expert, environnement, équipement appropriés).

4.3. Thoracostomie Bilatérale : Modalités

• Patient en décubitus dorsal, bras en abduction.

• Repérage : Ligne axillaire antérieure, au-dessus de la ligne mamelonnaire.

• 4^ème ou 5^ème espace intercostal.

• Désinfection, incision antéro-postérieure, dissection muscles/plèvre, "toucher poumon".

• Sécurisation par pansement 3 côtés.

4.4. Cas Particuliers

• Choc neurogénique (lésion médullaire) : suspecter si bradycardie + hypotension sévère + perte des réflexes + extrémités chaudes. Traitement : remplissage vasculaire + NORADRENALINE.

• Commotio cordis : défibrillation++.

4.5. Arrêt de la Réanimation

• Discuter l'arrêt si : pas de RACS malgré traitement des causes curables ; pas d'activité cardiaque à l'ETT malgré traitement des causes curables.