Prévention et gestion des infections associées aux soins

Généralités sur les Infections Associées aux Soins (IAS)

Les infections associées aux soins (IAS) sont des infections contractées par un patient au cours de sa prise en charge dans un établissement de santé ou lors de soins, qu'ils soient hospitaliers ou ambulatoires. Elles représentent un défi majeur en santé publique en raison de leur fréquence, de leur coût et de leurs conséquences sur la santé des patients.

Un monde plein de bactéries

Les bactéries sont omniprésentes dans notre environnement et sur notre corps. Elles sont la première forme de vie sur Terre, existant depuis 3,5 milliards d'années. L'être humain héberge environ bactéries, soit 10 fois plus de bactéries que de cellules humaines, formant ce que l'on appelle le microbiote.

• Densité bactérienne:

  • à bactéries par gramme de terre de surface.

  • bactéries par ml dans le rhinopharynx.

  • bactéries par gramme de selles.

La difficulté : Soigner sans infecter

Le défi principal des soins est de traiter les malades sans les infecter avec des micro-organismes provenant de diverses sources :

• Le microbiote du patient ou du soignant.

• L'environnement (air, eau).

• D'autres micro-organismes tels que les virus (grippe, VIH, hépatites) ou les champignons (dans l'air, l'eau).

Définition des Infections Associées aux Soins

Infection Nosocomiale

Une infection nosocomiale est une infection acquise dans un établissement de soins qui n'était ni présente ni en incubation au moment de l'admission. Elle peut être secondaire ou non à un acte invasif.

• Délai de survenue:

  • Variable selon la pathologie.

  • Critère simple en cas de difficulté: si > 48-72 heures après l'admission, elle est considérée comme nosocomiale.

  • Pour les infections du site opératoire, la surveillance peut aller jusqu'à 30 jours, et jusqu'à 1 an pour les prothèses ou implants.

• Remarque: Une infection nosocomiale peut survenir après la sortie du patient (ex: 20-40% des infections du site opératoire).

Infection Associée aux Soins (IAS)

La définition des IAS est plus large que celle des infections nosocomiales. Elle inclut les infections acquises :

• Dans un établissement de soins (nosocomiale).

• Suite à un soin et en dehors de l'hôpital (ex: hospitalisation à domicile, cabinet médical, dentaire, d'infirmière, de kinésithérapie, soins infirmiers à domicile).

Différents types d'IAS

Les IAS peuvent être classées selon leur origine ou leurs circonstances :

• Nosocomiale: Acquise à l'hôpital (référence au lieu d'acquisition).

• Iatrogène: Directement liée aux actes médico-techniques (référence aux circonstances d'acquisition).

• Opportuniste: Survenant en cas d'immunodéficience (référence au terrain du patient).

Ces trois notions sont indépendantes mais peuvent être complémentaires.

Origine des Micro-organismes

Les micro-organismes responsables des IAS peuvent provenir de différentes sources :

• Flores du malade (origine endogène):

  • Flore naturelle (normale) ou flore "hospitalière".

  • Ex: infections sur dispositifs invasifs ou infections à partir du tube digestif chez un patient immunodéprimé.

• Flores humaines autres que celle du malade (origine exogène):

  • Transmission par les mains (manu-portage), responsable d'environ 40% des infections nosocomiales, via le personnel de soins.

• Micro-organismes de l'environnement (origine exogène):

  • Air (ex: Aspergillus).

  • Eau (ex: Pseudomonas sp., Legionella sp., mycobactéries non tuberculeuses).

  • Sol, matériels contaminés (ex: Clostridium sp., Acinetobacter).

Exemples d'Infections Nosocomiales

• Liées à un acte invasif:

  • Infection sur sonde urinaire.

  • Infection sur cathéter de perfusion.

  • Infection du site opératoire.

• Sans acte invasif, à partir d'une personne malade:

  • Grippe, Covid-19 acquis d'un sujet contagieux (malade ou soignant).

• Sans acte invasif, à partir de l'environnement:

  • Légionellose (infection pulmonaire) acquise à partir du réseau d'eau contaminé de l'hôpital.

Conséquences des Infections Nosocomiales

Les IAS ont des répercussions significatives sur la santé des patients et les systèmes de santé :

• En Europe:

  • 16 millions de jours d'hospitalisation supplémentaires.

  • 37 000 décès.

• En France: Environ 4 000 à 8 000 décès par an.

• Aux USA: 90 000 décès en 2002.

• En Asie, Amérique du Sud, Afrique: Augmentation de la mortalité hospitalière entre 19% et 29%, et de la durée de séjour de 5 à 29 jours.

Coût des IAS

• Europe: 7 milliards € par an.

• USA: 6,5 milliards $ en 2004.

• Mexique: 12 000 € par infection.

Autres conséquences

• Coût social et impact psychologique.

• Développement de bactéries multirésistantes.

Fréquence des IAS : Enquêtes Nationales de Prévalence (ENP) en France

Les enquêtes nationales de prévalence (ENP) fournissent des données clés sur la fréquence des IAS en France.

Prévalence des patients infectés et des infections

*Certains malades ont plus qu'une infection. 5,7% sans Covid-19 en 2022.

Fréquence selon le type d'établissement (ENP 2017 et 2022)

• Les CHR/CHU (centres hospitaliers régionaux ou universitaires) et les CH/CHG (centres hospitaliers ou généraux) ont des prévalences d'IAS variables.

• Les services de MCO (médecine-chirurgie-obstétrique), SSR (soins de suite et de réadaptation), SLD (soins de longue durée) et CLCC (centres de lutte contre le cancer) présentent des taux différents.

Fréquence selon le type de séjour (ENP 2017 et 2022)

La prévalence des IAS varie considérablement selon le type de séjour :

Distribution relative des sites des infections nosocomiales (ENP 2012, 2017, 2022)

• Les infections urinaires sur sondage et les infections liées à l'assistance ventilatoire sont des sites fréquents.

• Les bactériémies et les infections du site opératoire sont également prévalentes.

Documentation microbiologique des infections par site infectieux (ENP 2017)

La documentation microbiologique varie selon le site infectieux, avec un taux élevé pour les infections ostéo-articulaires et un taux plus faible pour les sepsis cliniques.

Part relative des micro-organismes isolés et prévalence des patients infectés par famille (ENP 2017)

• Les entérobactéries (43,78%) et les cocci Gram + (34,19%) sont les familles de micro-organismes les plus fréquemment isolées.

• Les micro-organismes les plus fréquents sont Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa et Klebsiella pneumoniae.

Caractéristiques de résistance aux anti-infectieux (ENP 2017)

La résistance aux antibiotiques est une préoccupation majeure, notamment pour S. aureus (résistance à la méticilline), P. aeruginosa (résistance aux céftazidimes et carbapénèmes) et les entérobactéries (résistance aux C3G et BLSE).

Fréquence des IAS selon les caractéristiques des patients et les dispositifs invasifs

• Les patients en réanimation et ceux porteurs de dispositifs invasifs (sondes, cathéters) présentent un risque accru d'IAS.

Distribution des prévalences des patients traités par antibiotiques à usage systémique (ENP 2022)

L'utilisation d'antibiotiques est un indicateur important de la charge infectieuse et de la pression de sélection des résistances.

Points Importants

• Les principaux facteurs de risque d'infection nosocomiale sont :

  • La présence d'un dispositif invasif (sonde vésicale, cathéter, sonde d'intubation...).

  • La durée de maintien de ce dispositif.

  • Un acte chirurgical.

• Certaines infections nosocomiales sont évitables, d'autres ne le sont pas.

• Il n'y a pas de risque "0" d'infection nosocomiale.

Organisation de la Lutte contre les IAS à l'Hôpital

Commission de la Qualité et Sécurité des Soins et gestion des Risques (CQSSGR)

• Coordonne la sécurité des soins, y compris l'hygiène.

Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN)

• Non obligatoire depuis 2009, mais conservé dans de nombreux établissements (ex: AP-HP).

• Décide de la politique et du programme de lutte contre les IAS.

Équipe Opérationnelle d'Hygiène Hospitalière (EOHH)

• Obligatoire dans chaque établissement de santé.

• Composée d'un médecin ou pharmacien spécialisé en hygiène hospitalière et d'une infirmière spécialisée en hygiène.

• Participe à l'élaboration et à l'application du programme de lutte contre les IAS.

Missions prioritaires du CLIN et de l'EOHH

• Surveiller les infections nosocomiales.

• Contrôler l'environnement.

• Prévenir les infections nosocomiales (protocoles de soins, matériels de sécurité).

• Informer, former le personnel de soins.

• Évaluer régulièrement les actions entreprises (audits).

• Rapport annuel aux autorités sanitaires (disponible sur scopesante.fr).

HAS – Certification des Établissements

La Haute Autorité de Santé (HAS) évalue la qualité et la sécurité des soins dans les établissements de santé, y compris la prévention des IAS.

• Indicateurs: Mesurent les précautions prises et la survenue d'infections (ex: infections du site opératoire après pose de prothèse de hanche).

• Bonnes pratiques: Évaluation de la mise en place des précautions complémentaires contact.

Prévention des Infections Nosocomiales

1. Précautions "Standard"

Les précautions standard (circulaire n° 98/249 du 20 avril 1998, mise à jour juin 2017 - SF2H) doivent être respectées par tous les soignants, pour tous les patients et pour tous les soins, afin de protéger les patients et le personnel soignant.

• Tenue professionnelle:

  • Blouse fermée à manches courtes.

  • Pas de bijoux ni montre.

• Hygiène des mains +++:

  • Avant et après contact patient, après contact environnement patient.

  • Avant geste aseptique, avant et après port de gants.

  • Après risque d'exposition à un produit biologique.

  • Privilégier la friction hydro-alcoolique (FHA) sur des mains non souillées, non lésées, sèches.

• Gants: À utiliser en cas de risque de contact avec du sang ou liquide biologique, de piqûre, de contact avec peau lésée ou muqueuse, ou de lésions cutanées chez le soignant.

  • 1 paire de gants pour 1 soin, 1 paire de gants pour 1 patient.

  • Mettre les gants après hygiène des mains.

  • Éliminer les gants dès la fin du soin et refaire une hygiène des mains.

  • Changer de gants si interruption du soin.

  • Le mésusage des gants est une source de transmission croisée.

• Équipements de Protection Individuelle (EPI):

  • Surblouse, lunettes, masque: en cas de risque de projections ou d'aérosolisation de produit biologique.

• Hygiène respiratoire:

  • Port d'un masque en cas de suspicion d'infection respiratoire (par le personnel ou le patient).

  • Utilisation de mouchoirs à usage unique, hygiène des mains après contact avec sécrétions respiratoires.

• Gestion des excreta:

  • Port de gants, hygiène des mains.

  • Pas de rinçage des contenants.

• Matériel PCT (Piquant Coupant Tranchant):

  • Éliminer immédiatement dans un collecteur rigide, stable, unimanuel, situé à proximité.

  • Ne jamais re-capuchonner, ne pas désadapter à la main.

• Surfaces souillées par des liquides biologiques:

  • Essuyer et désinfecter immédiatement (ex: eau de Javel 2.6% de Cl actif).

  • Porter des EPI.

• Transport de produit biologique: Double ensachage.

Manuportage et infection nosocomiale

• Le manuportage est responsable de 40% des IAS.

• Les mains du personnel peuvent porter 100 bactéries/cm², provenant d'autres patients (flore transitoire) ou du personnel lui-même (flore résidente).

• L'hygiène des mains diminue significativement la fréquence des IAS (ex: 97 à 28 infections/1000 jours-patient selon Conly et al. 89).

Observance et durée du lavage des mains

• L'observance du lavage simple des mains est souvent faible.

• La durée de lavage est cruciale pour l'efficacité.

PHA (Produits Hydro-Alcooliques) : Technique spécifique

• Manches courtes, pas de bijoux ni montre.

• Sur des mains non souillées, non lésées, sèches.

• Prendre une dose dans le creux de la main et frotter jusqu'à séchage complet.

• La fréquence de l'hygiène des mains est souvent trop faible dans les hôpitaux.

Objectifs de consommation nationaux et AP-HP

Des objectifs de frictions hydro-alcooliques par journée d'hospitalisation sont définis pour chaque spécialité, visant à améliorer l'observance de l'hygiène des mains.

Bon usage des gants

Le port de gants est indiqué dans des situations spécifiques (contact avec sang, liquides biologiques, linge ou matériel souillé, peau lésée du patient, lésions sur les mains du soignant, patient diarrhéique). Il n'est pas indiqué pour le contact avec la peau saine d'un patient ou un patient en précautions complémentaires contact BMR si le contact est indirect.

2. Précautions Complémentaires

Ces précautions s'ajoutent aux précautions standard et sont spécifiques aux modes de transmission des micro-organismes.

• Précautions "AIR":

  • Visent à protéger contre les micro-organismes transmis par voie aérienne (ex: rougeole, tuberculose).

• Précautions "GOUTTELETTES":

  • Visent à protéger contre les micro-organismes transmis par les gouttelettes émises lors de la toux, la parole ou la respiration (ex: grippe, coronavirus, coqueluche).

• Précautions "CONTACT":

  • Visent à protéger contre les micro-organismes transmis principalement par les mains ou l'environnement contaminé (ex: bactéries multi-résistantes, gale).

3. Procédures de Soins

La connaissance et le respect des procédures de soins sont essentiels pour prévenir les IAS.

• Infection urinaire sur sonde:

  • Limitation des indications et de la durée de sondage.

  • Utilisation de systèmes clos.

  • Pas de changement systématique de sonde ni de traitement antibiotique systématique des colonisations urinaires.

• Prévention des infections sur cathéter veineux périphérique:

  • Détersion cutanée + antisepsie.

  • Changement du cathéter toutes les 72-96 heures.

  • Changement des pansements si souillés ou décollés.

  • Changement des cathéters posés en urgence.

• Prévention des infections de site opératoire:

  • Dépilation uniquement si indispensable (tonte ou dépilation chimique, rasage proscrit).

  • Douche antiseptique préopératoire.

  • Détersion + antisepsie large (antiseptique alcoolique).