Précarité et inégalités de santé en France

Contexte Actuel en France

La France est confrontée à des inégalités sociales de santé (ISS) et de mortalité parmi les plus élevées, sans signe de régression malgré l'amélioration générale de l'état de santé de la population. Ces inégalités débutent dès la grossesse, entraînant une répartition inégale des chances dès la naissance et constituant une source majeure d'iniquité.

Exemple de la mortalité en Île-de-France (2005-2008) : L'indice de mortalité relative le long du RER B montre une surmortalité significative dans le Nord de la ligne, illustrant des écarts de mortalité liés au lieu d'habitation.

1. Définitions

Inégalités Sociales de Santé (ISS)

• Définition : Les ISS sont des différences systématiques, évitables et importantes dans le domaine de la santé observées entre des groupes sociaux. Elles représentent toute relation entre la santé et l'appartenance à une catégorie sociale.
• Portée : Elles concernent l'ensemble de la population, et non uniquement les plus défavorisés.
• Répartition selon un gradient social : Chaque classe sociale présente un niveau de mortalité et de morbidité inférieur à la classe immédiatement inférieure (relation dose-réponse). Pour les indicateurs positifs (ex: espérance de vie), chaque classe supérieure a un niveau plus élevé.
• Exemple : L'espérance de vie (EV) à 35 ans en France augmente avec la catégorie socioprofessionnelle (CSP), des ouvriers aux cadres. En 1991-1999, l'EV à 35 ans était d'environ 50 ans chez les cadres, diminuant avec le gradient social.

Précarité

• Définition : Absence d'une ou plusieurs sécurités (notamment l'emploi) empêchant les individus d'assumer leurs obligations et de jouir de leurs droits fondamentaux.
• Caractéristiques :
  • Multifactorielle : Concerne le revenu, la CSP, etc.
  • Dynamique
  • Réversible
• En France : 20 à 25% de la population est touchée par la précarité.

Pauvreté

• Définition : Concept principalement économique, contrairement à la précarité qui est multifactorielle.
• Mesures de la pauvreté :
  1. Pauvreté relative : Définie par un seuil de pauvreté monétaire, souvent 60% (parfois 50%) du revenu médian français, ajusté selon la composition du ménage.
     • En 2019 : 14,6% de la population sous le seuil de 60%.
     • En 2023 : 15,4% de la population sous le seuil de 60%.
  2. Pauvreté en conditions de vie : Mesurée par les conséquences de la pauvreté en termes d'exclusion de certaines pratiques ou consommations.
     • Liste de 27 conséquences potentielles (ex: capacité à chauffer son logement, impayés).
     • Si au moins 8 "oui" : pauvreté en conditions de vie (concerne 12 à 14% de la population).
  3. Pauvreté absolue : Définie par les biens et services minimaux jugés indispensables pour vivre et "participer effectivement à la vie sociale".
     • Ne dépend pas du niveau de vie général de la population.
     • Exemple : Budget minimum de 1 400 € par mois pour une personne seule (40% de la population sous ce seuil).

2. Mesure des ISS : Difficultés

Mesure du statut socio-économique (SSE)

• Le Haut Conseil de la Santé Publique considère le SSE comme une notion multifactorielle nécessitant le recueil de plusieurs dimensions, non résumable par un seul indicateur.
• Interrogé au minimum par une triade (3 indicateurs individuels) :
  1. Niveau d'éducation : Le plus utilisé (niveau de diplôme).
  2. Situation professionnelle
  3. Revenus

Autres indicateurs utilisés

• Questionnaires multifactoriels : Pour des populations restreintes, explorant de nombreuses dimensions.
• Indicateurs écologiques : À une échelle plus large que les questionnaires.

ISS = Associations d'indicateurs

Les ISS sont identifiées par l'association systématique entre :

• Indicateurs de catégorie sociale : Niveau éducatif, revenus, profession, territoire.
• Indicateurs du niveau de santé : Mortalité, morbidité, accès aux soins, prévention.

2. Mesure des ISS : Statut Socio-économique d'un Individu (Triade)

① Niveau d'éducation

• Avantages :
  • Reflet des ressources cognitives et intellectuelles, influençant la capacité à recourir aux soins.
  • Stable au cours d'une vie.
  • Indépendant du marché du travail.
  • Permet les comparaisons internationales.
• Inconvénient :
  • Évolution intergénérationnelle et homogénéisation du niveau de formation (ex: taux de bacheliers élevé rend les comparaisons moins significatives).

② Situation professionnelle

• Deux dimensions distinctes :
  • La situation vis-à-vis de l'emploi (chômage, stabilité).
  • La profession (catégories socioprofessionnelles - PCS de l'INSEE).
• Inconvénients :
  • Non stable dans le temps.
  • Problèmes pour les chômeurs, retraités, femmes au foyer.
  • Les groupes socioprofessionnels ne sont pas homogènes (revenus variables).
  • Difficulté de comparaison internationale.

③ Revenus

• Rôle : Conditionnent l'accès aux biens et services ayant un impact sur la santé.
• Plusieurs notions incluses : Régularité, sources (patrimoine, salaires, allocations), part contrainte (pensions, impôts), part incompressible (logement, transport), revenus "disponibles".
• Problème de recueil : Information taboue et difficile à obtenir en France.
• Utilisation possible de proxy :
  • Indicateurs indirects liés aux revenus (ex: bénéficiaire de minima sociaux comme le RSA, AAH, CSS).
  • Inconvénient : Crée une situation binaire (bénéficiaire/non-bénéficiaire), gommant la notion de gradient et rendant l'analyse des ISS moins fine.

2. Mesure des ISS : Autres Indicateurs

Questionnaires multifactoriels : Score EPICES

• Utilisation : Évaluation de la précarité et des inégalités de santé dans les Centres d'examens de santé (CNAM).
• Présentation et interprétation : 11 questions avec des scores pour un total de 0 à 100 (gradient de précarité), 100 étant le maximum de précarité.
• Domaines explorés : Revenu, logement, emploi, soutien social, loisirs.

Indicateurs écologiques

• Définition : Caractérisation synthétique du niveau socio-économique d'une population à une échelle géographique donnée (ex: zones IRIS, codes postaux). Obtenus par agrégation de variables individuelles (revenus, emploi).
• Avantages :
  • Mesure du SSE en l'absence de données individuelles.
  • Permet d'agréger plusieurs indicateurs en un seul.
• Inconvénients :
  • Biais écologique : Diminue si la zone est petite et homogène.
  • Ne prend pas en compte le contexte du milieu de vie (seulement le lieu d'habitation).
  • Calculé à un temps donné, non évolutif.
  • Reflète la richesse d'un territoire autant que le SSE de l'individu.
• Exemples :
  • FDep : Calculé à partir des revenus médians, % bacheliers, % chômeurs, % ouvriers.
  • EDI (European Deprivation Index) : Utilisé pour les comparaisons européennes, basé sur un plus grand nombre de variables.

3. Mécanismes

Épidémiologie sociale

• Approche centrée sur les groupes, non les individus.
• Investigation explicite des déterminants sociaux de la santé, de la maladie et du bien-être.
• Un facteur socio-économique peut être un facteur de risque déclenchant la maladie.

Modèle des déterminants de la santé

Permet de modéliser les éléments, facteurs et mécanismes menant aux ISS.

3. Mécanismes : Modèles des Déterminants de la Santé

Exemple : Modèle de Dahlgren et Whitehead

• Principe : Au centre, la personne avec ses caractéristiques non modifiables (âge, sexe, hérédité). Autour, 4 niveaux modifiables qui interagissent et mènent aux inégalités.
• Niveau 1 : Facteurs liés au style de vie personnel : Comportements et modes de vie individuels (ex: tabagisme), influencés par les relations sociales.
• Niveau 2 : Réseaux sociaux et communautaires : Influences sociales et pressions des pairs (ex: groupes d'amis fumeurs).
• Niveau 3 : Facteurs liés aux conditions de vie et de travail : Accès au travail, services essentiels (eau, habitat, santé, éducation), conditions de travail (pénibilité, expositions).
• Niveau 4 : Conditions socio-économiques, culturelles et environnementales globales : Facteurs influençant la société entière (situation économique, marché du travail, système de santé). Incidence sur tous les niveaux précédents.

Exemple : Modèle de l'OMS

• Cadre conceptuel : De la Commission des déterminants sociaux de la santé.
• Situation sociale de l'individu (niveau individuel) :
  • Influencée par le contexte global (niveau macro) : gouvernance, politiques (macroéconomiques, sociales, sanitaires), normes et valeurs culturelles.
  • Liée à l'enseignement, l'occupation, le revenu, le sexe et l'ethnie.
  • Influence les circonstances matérielles, la cohésion sociale, les facteurs psychosociaux, les comportements, les facteurs biologiques.
• Système de soins sanitaires :
  • Action de rétroaction (positive ou négative) sur les circonstances matérielles, la cohésion sociale, les facteurs psychosociaux, les comportements, les facteurs biologiques.
  • Influence la distribution de la santé et du bien-être, qui à son tour influe sur la situation sociale et le contexte global.

Résumé : Déterminants de la Santé et du Bien-être Social

4. Conséquences : Mécanismes d'Impact des ISS sur la Santé

Impacts des ISS sur les déterminants

• Déterminants individuels : Tabac, alcool, nutrition, activité physique, recours au soin.
• Déterminants collectifs : Déterminants non-médicaux, expositions professionnelles.
• Déterminants structurels : Accès aux soins (offre, système de santé, territoire).

Conséquences sur la santé

• Hausse :
  • Des maladies chroniques.
  • Des maladies évitables.
  • De la mortalité.
• Baisse :
  • De l'espérance de vie avec et sans incapacité.
  • De la santé perçue.

Impact des ISS sur l'espérance de vie (EV) à 35 ans

• Différences importantes selon la CSP et le sexe :
  • Gradient social : EV maximale pour les cadres, minimale pour les ouvriers et inactifs.
  • Gradient plus marqué chez les hommes (écart de 7 ans entre cadres et ouvriers, contre 3 ans chez les femmes).
• Pas de réduction de l'écart entre CSP dans le temps :
  • Chez les femmes : écart stable (environ 3 ans).
  • Chez les hommes : écart en légère augmentation (de 6 à 6,4 ans).
• EV sans incapacité (EVSI) et qualité de vie :
  • L'EV n'a pas la même qualité selon le groupe socioprofessionnel.
  • Les ouvriers ont plus d'années avec incapacité que les cadres, pour les hommes comme pour les femmes.

Impact des ISS sur la mortalité

• ISS marquées en France : La France est l'un des pays d'Europe de l'Ouest avec les ISS les plus marquées.
  • Indice relatif d'inégalité dans le taux de mortalité selon le niveau d'études : environ 2,5 en France (les moins diplômés ont une probabilité 2,5 fois plus élevée de mourir que les plus diplômés).
• Mortalité spécifique (ex: par cancer) :
  • La France présente des ISS très marquées selon le niveau d'éducation pour la mortalité par cancer, s'aggravant avec le temps.
  • Chez les hommes : indice en hausse (près du double).
  • Chez les femmes : ISS apparues depuis les années 1990.
  • Gradient social dans la survie au cancer : survie moindre si environnement social défavorisé.

Impact des ISS sur l'accès aux soins : Dépistage et suivi prénatal

• Accès au dépistage : Moins d'accès avec la baisse du niveau d'éducation ou des revenus (ex: mammographie plus pratiquée chez les femmes à hauts revenus).
• Suivi prénatal : Moins de suivi prénatal adéquat avec la hausse de la précarité. Gradient visible quelle que soit l'origine de la mère.

Impact des ISS sur l'accès aux soins : Autres exemples

• Accès à la greffe rénale : Moins d'accès avec la baisse du niveau d'éducation. Temps d'accès plus long pour les niveaux d'éducation plus bas.
• Soins des caries : Plus de caries et de caries non traitées avec la baisse de la catégorie professionnelle des parents (plus chez les enfants d'ouvriers que de cadres).
• Renoncement aux soins et complémentaire santé :
  • Rôle important des complémentaires santé (ex: CMU-c).
  • Plus de renoncement aux soins pour raisons financières chez les personnes sans complémentaire santé privée.
  • Soins concernés : dentaires, optiques, consultations médicales (avec reste à charge important).
  • Environ 41% de la population renonce aux soins dentaires sans complémentaire santé.

Impact des ISS sur la santé déclarée : Gradient social de morbidité

• Avec la baisse de revenu : Augmentation de la mauvaise santé perçue, des maladies chroniques et des limitations d'activité.
• Avec le niveau d'étude : Moins de personnes se déclarant en bonne santé chez les sans diplômes (80%) que chez les diplômés du supérieur (97%). Plus de problèmes de santé chroniques et de limitations d'activités chez les sans diplômes.
• Avec la catégorie socioprofessionnelle : 98% des cadres se déclarent en assez bonne santé contre 94% des ouvriers. Plus de problèmes de santé chroniques et de limitations d'activités chez les ouvriers.
• Selon l'âge, le sexe et la CSP :
  • Chez les hommes : Gradient ouvriers-cadres présent à tous les âges, avec un écart maximal à 60 ans.
  • Chez les femmes : Même observation, mais le gradient apparaît plus nettement dès 35 ans.

Impact des ISS sur les comportements favorables à la santé

• Consommation de tabac :
  • Avec la baisse des revenus : hausse des fumeurs quotidiens, baisse des fumeurs occasionnels.
  • Baisse du tabagisme chez les cadres et les plus hauts niveaux d'étude.
  • Hausse pour les autres CSP (ouvriers, agriculteurs, employés, chômeurs).
  • Creusement de l'écart entre chômeurs et cadres.
• Obésité et surpoids :
  • Baisse des revenus associée à une hausse de l'obésité (quasiment doublée).
  • Surpoids : risque équivalent dans les différentes classes de revenus.
  • Gradient présent dès la maternelle.
  • Prévalence de l'obésité : plus faible chez les enfants de cadres (stable), plus élevée chez les enfants d'ouvriers (en augmentation).
  • Prévalence de la surcharge pondérale chez les enfants : plus importante chez les enfants d'ouvriers que de cadres.

Persistance des ISS

Causes combinées et cumulées

Les ISS persistent en raison de l'accumulation de facteurs défavorables chez les mêmes populations :

• Environnement professionnel : Travail pénible, de nuit, exposition aux toxiques.
• Habitat : Bruit, mauvaise qualité de l'air ou de l'eau.
• Comportements individuels défavorables à la santé.

Disparités qui s'inscrivent dans le temps

Les inégalités débutent dès la grossesse, se poursuivent dès la maternelle et s'aggravent avec le temps.

Messages de prévention universelle

Ils peuvent parfois creuser les ISS, car les personnes les plus éduquées et les plus riches sont souvent mieux à même de comprendre et d'appliquer ces messages.

Trois recommandations principales de l'OMS

1. Améliorer les conditions de vie et d'accès aux soins : Lutter contre les déserts médicaux.
2. Lutter contre l'inégalité de répartition des ressources : Emploi, pouvoir.
3. Mesurer le problème, l'analyser et évaluer l'efficacité de l'action : Études épidémiologiques, compréhension des mécanismes, évaluation des interventions.

Persistance des ISS : 3 Approches pour Agir

Approche universelle

• Principe : Accès aux programmes universels pour toute la population, quel que soit le statut socio-économique (SSE) et le besoin.
• Inconvénient : Les hauts SSE sont mieux atteints car ils ont un meilleur accès aux messages de prévention, risquant ainsi d'aggraver les ISS.

Approche ciblée

• Principe : Cible une population spécifique, quel que soit le besoin.
• Inconvénient : Une majorité de la population ne bénéficie pas du programme (ex: programme pour aider les chômeurs à arrêter de fumer ne touche pas les fumeurs non chômeurs).

Approche proportionnée = Universalisme proportionné

• Approche actuellement recommandée.
• Principe : Accès pour toute la population, mais le message et son intensité varient selon les besoins. L'intervention est proportionnelle aux besoins et aux obstacles rencontrés par certains groupes.
• Différence avec le ciblage : Cibler uniquement les populations défavorisées est insuffisant et comporte des risques :
  • De stigmatiser un sous-groupe et d'entraîner un rejet du message.
  • D'assimiler leurs modes de vie aux causes des inégalités de santé.
  • De négliger les besoins des groupes intermédiaires, dont l'état de santé peut être proche des groupes ciblés, risquant de déplacer les ISS vers ces groupes.