Placenta Praevia: Definition et Gestion

Le placenta praevia est une condition obstétricale où le placenta s'implante totalement ou en partie sur le segment inférieur de l'utérus, causant un risque élevé d'hémorragie maternelle et fœtale. Son diagnostic précoce par échographie est crucial pour la prise en charge.

I. Introduction

L'intérêt de comprendre le placenta praevia réside dans sa prévention : dans les pays sous-médicalisés, il reste une cause fréquente de décès maternel et fœtal par hémorragie. L'objectif est de savoir diagnostiquer et gérer cette affection.

II. Rappel et Définition

• Définition : Le placenta est dit praevia lorsqu'il s'insère en totalité ou en partie sur le segment inférieur de l'utérus. Un « placenta bas inséré » est une forme non hémorragique insérée sur le segment inférieur.
• Rappel Anatomique : L'utérus gravide est composé du col, du segment inférieur (apparaissant aux 2^ème et 3^ème trimestres) et du corps utérin. Le placenta s'insère normalement sur le corps utérin.
• Indice Post-délivrance : Après l'accouchement, si le petit côté des membranes mesure moins de 10 cm, cela confirme l'insertion basse du placenta.

III. Classification

A. Classification Clinique

1. Pendant la grossesse (LACOMME)

• Placenta praevia latéral : Ne touche pas l'orifice interne du col.
• Placenta praevia marginal : Affleure l'orifice interne du col.
• Placenta praevia central : Recouvre l'orifice interne du col.

2. Pendant le travail (COUVELAIRE)

• Placenta praevia non recouvrant : Similaire aux types latéral ou marginal ; le bord placentaire ne déborde pas l'orifice interne.
• Placenta praevia recouvrant : Une partie du placenta recouvre l'orifice interne, rendant les membranes inaccessibles.

B. Classification Échographique

• Selon Roger Bessis, il existe 4 types échographiques.

IV. Épidémiologie et Étiologie

A. Fréquence

• Europe : < 1% des accouchements.
• Afrique (ex: Abidjan) : Fréquence plus élevée (ex: 2,3%).

B. Etiopathogénie (Facteurs de risque)

• Grossesses multiples : Lié à l'étendue du placenta.
• Multiparité.
• Altération de l'endomètre :
  • Endométrite.
  • Avortements provoqués (risques accrus).
  • Manœuvres endo-utérines (curetage, délivrance artificielle, révision utérine).
• Cicatrices utérines (césarienne, myomectomie, plastie utérine).
• Myomes sous-muqueux.

C. Conséquences Physiopathologiques

1. Inextensibilité du placenta sur un segment inférieur très extensible : Décollement placentaire avec métrorragies, ou rupture prématurée des membranes et risque de MAP/accouchement prématuré/infection.
2. Défauts d'accommodation fœto-maternelle : Risque de présentations dystociques (transversale, siège).
3. Hémorragie de la délivrance : Mauvaise rétraction de l'aire d'insertion placentaire.

V. Diagnostic Clinique

A. Signes pendant la grossesse

1. Signes fonctionnels

• Métrorragies caractérisées par :
  • Date : 2^ème ou 3^ème trimestre.
  • Aspect : Sang rouge vif.
  • Déclenchement : Spontanées, indolores, sans effort, de jour comme de nuit.
  • Abondance : Variable, avec une tendance à récidiver.
  • Évolution : Capricieuse, nécessitant hospitalisation.

2. Signes généraux

• Dépendent de l'abondance et la répétition des métrorragies.

3. Signes physiques

• Palper obstétrical :
  • Défaut d'accommodation : Présentation haute, mobile, excentrée (céphalique, siège, transversale, oblique).
  • Utérus souple, sans contracture.
• Auscultation : Bruits du Cœur Fœtal (BCF) présents.
• Spéculum : Col et parois vaginaux sains, sang rouge d'origine utérine.
• Toucher Vaginal (TV) : STRICTEMENT PROSCRIT (risque d'hémorragie massive).
  • En cas de TV, on pourra observer : déviation latérale du col, segment inférieur malformé, présentation fœtale haute, sensation de matelas placentaire (éponge) et sang rouge au doigtier.

B. Examen Complémentaire

• Échotomographie obstétricale (vessie pleine) :
  • Diagnostic positif.
  • Précise la classification.

C. Diagnostic positif

• Métrorragies au 2^ème ou 3^ème trimestre, spontanées, indolores.
• BCF présents et utérus souple.
• Échotomographie (type de placenta praevia).
• Petit côté des membranes < 10 cm après la délivrance.

D. Diagnostic Différentiel

• Hématome Rétroplacentaire (HRP) : Début brutal, sang noir, contracture utérine, fœtus mort, albuminurie, HTA.
• Rupture utérine : État de choc, antécédent d'utérus cicatriciel, fœtus sous la peau.
• Rupture du sinus marginal : Déchirure veineuse placentaire post-accouchement.
• Rupture d'un vaisseau funiculaire : Hémorragie de Benkiser (cordon avec insertion vélamenteuse).
• Hémorragies cervicales (gynécologiques) : Tuberculose, cancer, bilharziose, cervicite, polype, déchirure post-coïtale. Examen au spéculum et anatomopathologique.

VI. Évolution et Complications

L'évolution est imprévisible, avec tendance à la répétition des métrorragies.

A. Complications pendant la grossesse

• Anémie maternelle et fœtale.
• Rupture prématurée des membranes, MAP, accouchement prématuré, infection ovulaire/maternelle.
• Procidence du cordon ombilical.
• Défaut d'accommodation fœtale (présentation dystocique).
• Décès maternel et fœtal.
• Allo-immunisation Rhésus si Rh- mère et Rh+ fœtus.

B. Complications pendant le travail

• Rupture spontanée des membranes.
• Procidence du cordon, présentation dystocique.
• Anémie maternelle/fœtale, décès maternel/fœtal.
• Allo-immunisation Rhésus.

C. Complications pendant la délivrance

• Hémorragie de la délivrance : Grave car survient chez une accouchée épuisée, anémique, et peut provoquer des troubles de la coagulation.

D. Complications dans les suites de couches

• Anémie maternelle et néonatale.
• Infection puerpérale et néonatale.
• Thrombophlébite.
• Retour tardif des couches.
• Décès maternel et néonatal.
• Allo-immunisation Rhésus.

VII. Prise en Charge

A. Buts

• Arrêter les métrorragies.
• Compenser les pertes sanguines.

B. Conduite à Tenir pendant la grossesse

1. Éducation de la gestante et de l'entourage.
2. Correction de l'anémie :
   • Transfusion si Hb < 7 g/100 ml (attention aux risques de contamination).
   • Fer si Hb ≥ 7 g/100 ml.
3. Hospitalisation en milieu spécialisé (obstétricien, anesthésiste, pédiatre, bloc opératoire fonctionnel).
4. Éviter les touchers vaginaux fréquents.
5. Surveillance stricte (hémorragie et grossesse).
6. Inhibition des contractions utérines (antispasmodiques ou β-mimétiques) si loin du terme.
7. Détermination du groupe sanguin (ABO, Rhésus).
8. Interdiction des rapports sexuels avec pénétration.
9. Césarienne en urgence si hémorragie massive menaçant la mère (sauvetage maternel), quel que soit le terme.
10. Césarienne systématique à partir de la 37^ème semaine si :
    • Placenta praevia associé à une autre pathologie ou dystocie.
    • Placenta praevia central.

C. Conduite à Tenir pendant le travail

1. En cas de placenta praevia recouvrant

• Dans un centre chirurgical fonctionnel : Césarienne d'extrême urgence sous transfusion massive.
• Si fœtus mort, non viable, ou impossibilité de transfert : Manœuvre de Simpson (décollement manuel du placenta, grande extraction du fœtus mort, massage utérin, ocytocine IV).

2. En cas de placenta praevia non recouvrant

1. Manœuvre de Puzos : Rupture artificielle large des membranes (avec prudence pour la procidence du cordon). C'est le geste d'urgence classique le plus important.
2. Surveillance des métrorragies et du travail (partogramme).
3. Si métrorragies tarissent et situation obstétricale favorable : Accouchement par voie basse (cas le plus fréquent).
4. Si métrorragies tarissent mais situation défavorable : Transfert pour césarienne (sauvetage maternel).
5. Si métrorragies persistantes, menaçant la mère : Césarienne de sauvetage maternel.
6. Manœuvres de désespoir (si loin de tout centre chirurgical) :
   • Manœuvre de Braxton-Hicks : Compression du placenta par la présentation fœtale (descente d'un membre si siège, version par manœuvre interne si céphalique).
   • Manœuvre de Willette : (Présentation céphalique) Compression du placenta avec la tête fœtale par traction continue sur pinces (MUSEUX ou KOCHER) sur le cuir chevelu.
   • Manœuvre de Simpson.
7. Compensation des pertes sanguines et prévention de l'infection puerpérale quelle que soit la technique.

D. Conduite à Tenir pendant la délivrance

1. Délivrance artificielle systématique suivie d'une révision utérine.
2. Administration de Cytotec* (5 comprimés intra-rectal).
3. Injection d'Syntocinon* IVD ou utérotoniques IM (Méthergin, si absence de contre-indications).
4. Surveillance rigoureuse de l'accouchée.
5. Compenser les pertes sanguines.
6. Prévention de l'infection puerpérale par antibiotiques.

N.B. : Contre-indications du Méthergin : hémoglobinopathie majeure, HTA, pré-éclampsie, insuffisance cardiaque, myome pédiculé.

VIII. Complications Fœtales et Maternelles (Résumé)

A. Maternelles

• Mort maternelle par choc hémorragique.
• Infection maternelle.

B. Fœtales

• Anémie fœtale.
• Mortalité fœtale élevée.

IX. Conclusion

Le placenta praevia est une affection obstétricale grave. Le diagnostic précoce par la clinique et l'échographie est essentiel. La prise en charge doit impérativement avoir lieu dans un centre chirurgical.