Pharmacologie des Anesthésiques Locaux

Les anesthésiques locaux (AL) sont des agents qui bloquent de façon réversible la conduction nerveuse. Ils sont principalement utilisés pour l'anesthésie locale et locorégionale, agissant en bloquant les canaux ioniques sodiques impliqués dans la transmission de l'influx nerveux.

Structure et Propriétés Physico-chimiques

Classification

Les AL se répartissent en deux familles chimiques distinctes selon la nature du lien entre le noyau aromatique et la chaîne intermédiaire :

• Aminoesters : Exemple : tétracaïne, procaïne, cocaïne.

• Aminoamides : Exemple : lidocaïne, mépivacaïne, bupivacaïne, lévobupivacaïne, ropivacaïne.

Structure Générale

La structure des anesthésiques locaux comporte trois parties :

• Un cycle benzène (groupe lipophile).

• Une liaison ester (-COO-) ou amide (-NHCO-) qui unit les deux extrémités par une chaîne carbonée.

• Une amine ternaire (groupe hydrophile).

Propriétés des AL

• Ce sont des molécules bipolaires et des bases faibles.

• Ils possèdent un pKa proche du pH physiologique, ce qui détermine le degré d'ionisation et la rapidité d'action.

• La forme non ionisée diffuse plus facilement à travers la membrane cellulaire lipidique.

• La forme ionisée se lie au récepteur intramembranaire pour bloquer le canal sodique.

Propriétés comparatives (Lidocaïne vs Bupivacaïne)

• La puissance est liée à la liposolubilité (plus élevée pour la bupivacaïne).

• La durée d'action est déterminée par la fixation protéique (plus élevée pour la bupivacaïne et ropivacaïne).

Mécanisme d'Action

Conduction Nerveuse

La conduction nerveuse est un processus physiologique où l'influx nerveux se propage le long de l'axone grâce aux modifications de perméabilité de la membrane cellulaire nerveuse, notamment l'entrée de sodium qui entraîne une dépolarisation cellulaire (de -70 à +35 mV).

Bloc de Conduction

Les AL agissent en bloquant les canaux sodiques voltage-dépendants (également calciques et potassiques) de manière réversible, empêchant leur ouverture et ainsi la transmission de l'influx nerveux. Il s'agit d'un effet stabilisant membranaire.

Ordre de Blocage des Fibres Nerveuses

Les AL bloquent plus facilement les fibres nerveuses par ordre croissant de diamètre :

1. Fibres B (système sympathique).

2. Fibres C et Aδ (sensibilité thermoalgique).

3. Fibres Aβ (sensibilité épicritique).

4. Fibres Aα (motricité).

La régression du bloc se fait en sens inverse.

Facteurs Influençant l'Action des AL

Propriétés Essentielles des AL

• Liposolubilité : Détermine la puissance du bloc et la diffusion.

• Fixation protéique : Influence la durée d'action en diminuant la fraction libre.

• Degré d'ionisation (pKa) : Détermine le délai d'action.

Délai d'Action

• Plus le pKa est proche du pH ambiant, plus la forme non ionisée prédomine, favorisant une diffusion rapide (ex: lidocaïne).

• Plus le pKa est élevé, plus la fraction ionisée est importante, ce qui allonge le délai d'action (ex: bupivacaïne).

• La liposolubilité influence également le délai d'action.

Puissance du Bloc

• La liposolubilité est l'élément déterminant, en facilitant la diffusion.

• La liaison aux protéines diminue la fraction libre.

• Un poids moléculaire élevé ralentit la diffusion.

• Une concentration accrue facilite le blocage des grosses fibres.

Durée d'Action

Dépend de :

• L'affinité de l'AL pour le récepteur.

• La rapidité de la métabolisation.

• Le site d'injection et la vascularisation.

• Les propriétés vasoactives propres du produit.

Adjuvants

• Adrénaline (5µg/ml) :

  • Provoque une vasoconstriction, ralentit l'absorption, abaisse la concentration plasmatique, intensifie et prolonge l'effet anesthésique. L'effet est plus marqué avec des agents de courte durée comme la lidocaïne et chez les enfants.

• Clonidine (0,5-1µg/kg) :

  • Augmente la durée et la qualité de l'analgésie en péridurale et rachidienne et prolonge le bloc de 30 à 50%. Elle a une propriété analgésique propre.

• Morphiniques :

  • Action synergique avec les AL, augmentant la puissance et la durée du bloc.

Pharmacocinétique

Métabolisme

Le métabolisme des AL diffère selon leur type :

• AL de type ester :

  • Métabolisés par les pseudocholinestérases plasmatiques et les acétylcholinestérases érythrocytaires.

  • Le métabolite, l'acide para-aminobenzoïque, est théoriquement associé à des réactions allergiques (rares).

• AL de type amide :

  • Métabolisés par les enzymes hépatiques (cytochrome P450). La lidocaïne produit des métabolites actifs et toxiques.

Comparaison Lidocaïne vs Bupivacaïne

Pharmacodynamie et Toxicité

Action Cardiovasculaire

• Effets cardiaques :

  • Lidocaïne : Antiarythmique à dose normale, inotrope négatif à dose élevée.

  • Bupivacaïne : Pro-arythmogène, inotrope négatif, peut causer des tachycardies, fibrillation ventriculaire (FV), bradycardie. Sa cardiotoxicité est plus marquée que les autres AL.

  • Lévobupivacaïne et Ropivacaïne : Cardiotoxicité moindre que la bupivacaïne, mais supérieure à la lidocaïne pour la ropivacaïne.

• Effets vasculaires :

  • La lidocaïne a une action vasodilatatrice.

  • La bupivacaïne, mépivacaïne et ropivacaïne ont une action moins vasodilatatrice.

• Manifestations de surdosage cardiovasculaire : ESV, ESSV, hypotension, dépression myocardique, arythmies (bradyarythmies, tachycardie ventriculaire, FV). Ces arythmies peuvent être réfractaires aux antiarythmiques habituels. En cas d'arrêt cardio-respiratoire, un massage cardiaque externe (MCE) et de l'Intralipide 20% sont indiqués.

Toxicité Musculaire

Diffusion des AL au niveau des masses musculaires peut entraîner une faiblesse musculaire légère à modérée, avec une récupération en 3 à 4 semaines.

Toxicité Respiratoire

• Bupivacaïne : Dépression respiratoire, hypotonie musculaire.

• Lidocaïne :

  • À faibles doses : stimulation (tachypnée, ↑VT).

  • À doses élevées : dépression respiratoire, hypotonie musculaire.

  • Action locale : bronchodilatation.

  • Peut diminuer la réponse ventilatoire à l'hypoxie et les réflexes oropharyngés.

Toxicité Neurologique

• Lidocaïne :

  • Concentration neurologique toxique à partir de 1,6 µg/ml.

  • Peut causer des étourdissements, vertiges, dysesthésies péribuccales et linguales, troubles visuels, acouphènes, tremblements, convulsions, troubles de la conscience, coma, arrêt respiratoire.

  • Le syndrome de la queue de cheval est lié à l'utilisation de Lidocaïne en rachianesthésie.

  • Le syndrome d'irritation radiculaire transitoire (douleur post-rachianesthésie) survient dans 20% des cas avec la lidocaïne et 1% avec la bupivacaïne.

• Ropivacaïne : Concentration neurologique toxique à 2,2 µg/ml.

• Concentration plasmatique et effets neurologiques :

  • < 4 µg/ml : analgésie, action anticonvulsivante.

  • > 8 µg/ml : confusion, délire, logorrhée, tremblement, convulsions, coma, arrêt respiratoire.

• Des lésions neurologiques permanentes sont possibles en cas d'injection sous-arachnoïdienne.

Utilisation Clinique

Présentations (chlorhydrate)

Les AL sont disponibles sous diverses formes :

• Lidocaïne : Injectables (1%, 2%, adrénalinée), non injectables (gel, spray), crèmes (EMLA).

• Bupivacaïne : Injectables (0,25%, 0,5%, adrénalinée), formes hypobares (4ml à 5mg/ml) et hyperbares.

• Ropivacaïne : Polyampoules de 10 ml et 20 ml (0,2%, 0,75%, 1%).

Indications et Posologies Maximales

• Lidocaïne :

  • Sans adrénaline : 5 mg/kg.

  • Avec adrénaline : 7 mg/kg.

• Bupivacaïne :

  • Sans adrénaline : 2 mg/kg.

  • Avec adrénaline : 3 mg/kg.

  • Dose intra-thécale hyperbare : 10 à 12 mg.

• Ropivacaïne :

  • Péridurale chirurgicale (0,75% ou 1%) : 15-20 ml.

  • Blocs périphériques (0,75% ou 0,5%) : 30-40 ml.

  • Péridurale obstétricale (0,2%) : bolus 8-10 ml + sufentanil 10µg puis 4-8 ml/h.

Doses Uniques et 24h maximales

Contre-indications

Contre-indications générales

• Allergie aux aminoamides (tous).

• Porphyrie (lidocaïne).

• Troubles de conduction intracardiaque (tous).

• Épilepsie non contrôlée (tous).

• Antécédent d'hyperthermie maligne (tous).

• Absence de matériel de réanimation.

• Méthémoglobinémie congénitale (Prilocaïne).

Contre-indications spécifiques (formes adrénalinées)

• Zones infectées ou inflammatoires.

• Anesthésie en bague des extrémités (doigts, verge).

• Administration intraveineuse.

• Hypertension artérielle.

• Drépanocytose.

• Trouble constitutionnel ou acquis de la coagulation.

Effets secondaires

• Nausées, vomissements.

• Allergies (rares).

• Troubles de la conduction, du rythme cardiaque, collapsus.

• Troubles neurologiques (plus typiques à la lidocaïne).

• Toxicité cardiaque (plus marquée pour la bupivacaïne).

• Effets fœtaux : convulsions, bradycardie, apnée.

• Tachyphylaxie.

• Effets locaux : vacuolisation de la gaine nerveuse, névrite.

Interactions Médicamenteuses

• Adjuvants : Adrénaline, clonidine, morphine (voir section "Adjuvants").

• Potentialisation de la dépression respiratoire et cardiaque avec les anesthésiques généraux.

• Potentialisation des curares.

• Potentialisation des effets des antiarythmiques.

• Diminution de la durée d'action et de la toxicité avec les benzodiazépines, les barbituriques et la chlorpromazine.

• Diminution de l'activité chez l'éthylique chronique.

Prise en Charge d'une Intoxication aux Anesthésiques Locaux

Signes d'intoxication

• Signes subjectifs : Goût métallique, paresthésies buccales et linguales, bourdonnements d'oreille, flou visuel, vertiges, confusion.

• Signes objectifs : Frissons, secousses musculaires, trémulations, convulsions, coma.

• Toxicité cardiaque : Troubles du rythme.

• Toxicité neurologique : Convulsions, coma (surtout ropivacaïne en IV), syndrome de la queue de cheval (lidocaïne en intrathécal), irritation nerveuse (paresthésies péri-nerveuses).

Mesures de prise en charge

1. Réanimation classique :

   • Liberté des voies aériennes supérieures (VAS) + oxygène pur.

   • Benzodiazépines IV en cas de convulsions.

   • Adrénaline + MCE en cas d'arrêt cardiaque.

   • Voie veineuse périphérique (VVP) avec prélèvement + remplissage si hypotension.

2. Intralipide : 3 mg/kg en bolus, puis 0,5-1 mg/kg/min pendant deux heures.

3. Hospitalisation en unité de soins intensifs (SI) avec surveillance et monitorage.

Prévention de la Toxicité

• Choix de l'AL adapté à l'indication.

• Vitesse d'injection lente.

• Respecter les standards : VVP, monitorage, drogues de réanimation, matériel de réanimation.

• Maintenir le contact verbal avec le patient.

• Effectuer un test d'aspiration avant injection.

• Utiliser un neurostimulateur et/ou une échographie pour les blocs nerveux périphériques.

Conclusion

Le choix de l'anesthésique local est dicté par l'indication. Plus un AL est puissant, plus sa toxicité est élevée. L'utilisation d'adjuvants peut réduire les doses d'AL nécessaires, diminuer le délai d'action, augmenter la durée et la qualité du bloc, et réduire les effets indésirables.

Médecin anesthésiste réanimateur / DARU-CHUO

ISAR 1 – Décembre 2025