Personnalité normale et pathologique âgée

Troubles de la Personnalité chez le Sujet Âgé : Approche Multidimensionnelle

La personnalité représente l'organisation dynamique d'un individu au sein de son système social, déterminant son ajustement singulier à son environnement (Allport, 1937). Elle peut être comprise comme une organisation durable du caractère, du tempérament, de l'intelligence et du physique (Eysenck, 1950), ou comme l'intégration dynamique des aspects cognitifs, conatifs et affectifs du sujet (Pichot, 1965). Les traits de personnalité sont un ensemble de dispositions caractéristiques qui façonnent le style émotionnel, l'expérience interpersonnelle, l'attitude et la motivation de l'individu (McCrae – Costa, 1988).

I. Concepts Fondamentaux de la Personnalité et son Évolution

Le modèle des *Big Five* (Digman, 1980) est un cadre dominant pour comprendre les traits de personnalité. Il inclut :

• Extraversion : tendance à être sociable, affirmé, et à rechercher l'excitation.
• Agréabilité (*Agreeableness*) : tendance à être coopératif, compatissant et confiant.
• Conscienciosité (*Conscientiousness*) : tendance à être organisé, responsable et discipliné.
• Névrosisme (*Neuroticism*) : tendance à ressentir des émotions négatives comme l'anxiété, la colère ou la dépression.
• Ouverture à l'expérience (*Openness*) : tendance à être imaginatif, curieux et non conventionnel.

A. Stabilité et Variations de la Personnalité avec l'Âge

La question de la stabilité de la personnalité au cours de la vie a été largement étudiée. Costa & McCrae (1992) ont mis en évidence une certaine stabilité :

• Stabilité structurelle : les relations entre les traits de personnalité restent globalement constantes.
• Stabilité de classe : la position relative d'un individu par rapport aux autres reste similaire.
• Stabilité de niveau : les scores moyens des traits de personnalité tendent à se maintenir dans les populations adultes.

Cependant, des variations significatives surviennent au cours de la vie (Roberts, 2006) :

• L'extraversion peut diminuer avec l'âge (Donnelan & Lucas, 2008).
• L'agréabilité a tendance à augmenter (Donnelan & Lucas, 2008).
• La conscienciosité peut également augmenter (Möttus, 2012).
• L'ouverture à l'expérience peut connaître des fluctuations.
• Le névrosisme tend généralement à montrer une diminution ou une stabilisation.

B. Nature du Vieillissement Humain et Influences

Le vieillissement humain est un processus complexe caractérisé par (Baltes, 1990) :

• Des différences nettes entre le vieillissement normal et pathologique.
• Une hétérogénéité inter-individuelle marquée : chaque personne vieillit différemment.
• L'existence de réserves latentes (cognitives, physiques, psychologiques) qui peuvent être mobilisées.
• Un déclin cognitif dans certains domaines (mémoire fluide, vitesse de traitement) tandis que les connaissances pragmatiques (sagesse) se maintiennent ou s'améliorent.
• Un équilibre gains/pertes : le vieillissement est une période de gains (ex: sagesse) et de pertes (ex: capacités physiques).
• La résilience : capacité à faire face aux adversités et à s'adapter.

Les influences sur le vieillissement sont multiples (Baltes, 1990) :

• L'âge, facteur normatif ;
• L'histoire et le contexte socio-culturel, également normatifs ;
• Les événements de vie, non normatifs (maladie, deuil, etc.).

Ces influences combinées mènent à un vieillissement différentiel.

C. Développement de la Personnalité et Vieillesse

Le modèle d'Erik Erikson (1963) décrit le développement psychosocial sur l'ensemble du cycle de vie, avec huit stades dont le dernier, la maturité (65 ans et plus), est centré sur la crise d'Intégrité de l'ego versus Désespoir, dont la vertu fondamentale est la sagesse.

Stage	Psychosocial Crisis	Basic Virtue	Age
1	Trust vs. mistrust	Hope	Infancy (0 to 1 ½)
2	Autonomy vs. shame	Will	Early Childhood (1 ½ to 3)
3	Initiative vs. guilt	Purpose	Play Age (3 to 5)
4	Industry vs. inferiority	Competency	School Age (5 to 12)
5	Ego identity vs. Role Confusion	Fidelity	Adolescence (12 to 18)
6	Intimacy vs. isolation	Love	Young Adult (18 to 40)
7	Generativity vs. stagnation	Care	Adulthood (40 to 65)
8	Ego integrity vs. despair	Wisdom	Maturity (65+)

Un concept plus récent est la Gérontranscendance (Brandtstädter & Greve, 1994; Brown & Lewis, 2003), qui fait référence à la capacité d'aller au-delà des préoccupations matérialistes et égocentriques pour une vision plus cosmique et transpersonnelle, souvent associée à une augmentation de la sagesse. La sagesse elle-même revêt différentes facettes :

• Conception occidentale : souvent associée à l'érudition, à la connaissance savante et à l'expertise.
• Conception orientale : valorise la discrétion, l'harmonie, la connaissance de soi et la connexion avec le monde.

D. Ressources Psychologiques et Bien-être chez le Sujet Âgé

Les sujets âgés mobilisent diverses ressources psychologiques :

• Estime de soi : sentiment de valeur personnelle.
• Sensation de maîtrise de l'environnement : capacité perçue à influencer les événements.
• Contrôle primaire : tentative de modifier l'environnement pour qu'il corresponde à ses désirs (diminue souvent avec l'âge).
• Contrôle secondaire : ajustement des désirs et attitudes pour s'adapter à l'environnement (augmente avec l'âge et les contraintes liées au vieillissement).
• Auto-efficacité (*Self-efficacy*) : croyance en sa capacité à réussir une tâche.
• Auto-acceptation (*Self-acceptance*) : acceptation de soi-même, y compris de ses limites.
• Résilience : capacité à rebondir après des épreuves.

Le bien-être chez le sujet âgé est complexe. Le paradoxe de satisfaction (Diener, 1999) souligne que malgré les pertes liées à l'âge, de nombreux aînés rapportent des niveaux de satisfaction de vie élevés. Ce paradoxe est lié, entre autres, aux mécanismes de contrôle secondaire (Lucas, 1996), à l'auto-efficacité (Slangun de Kort, 2001) et à la résilience (Windle, 2009).

E. Enjeux Psycho-Sociaux : Optimisation Sélective avec Compensation

La théorie de l'optimisation sélective avec compensation (Baltes, 1997) est cruciale pour comprendre l'adaptation au vieillissement. C'est un processus actif qui traverse tout le cycle de vie, particulièrement pertinent à l'âge avancé :

• Sélection : l'individu choisit des objectifs réalisables en fonction de ses ressources. Il restreint le champ de ses activités pour se concentrer sur ce qui est le plus important.
• Optimisation : l'individu développe et perfectionne ses ressources pour atteindre les objectifs sélectionnés.
• Compensation : lorsque les ressources diminuent, il met en place des stratégies pour pallier les déficits et maintenir ses objectifs (ex: utiliser une aide-mémoire, déléguer des tâches).

Ce modèle est étroitement lié au concept de sagesse, qui permet de guider ces processus.

II. Personnalité, Santé et Mortalité

La personnalité n'est pas seulement un ensemble de traits psychologiques ; elle interagit fortement avec la santé physique et mentale, influençant l'autonomie, le risque de dépression, de démence et même la mortalité.

A. Personnalité et Mortalité

Certains traits de personnalité sont liés à la mortalité :

• Facteurs de risque : une faible conscienciosité (moins bon suivi des recommandations de santé), une faible extraversion (isolement social), et une faible agréabilité peuvent être associés à une mortalité accrue.
• Facteurs protecteurs : une ouverture à l'expérience élevée est souvent associée à une meilleure santé et longévité. Une extraversion élevée peut également être protectrice, notamment aux États-Unis (Graham, 2017), via un réseau social plus étendu et un mode de vie plus actif.

B. Personnalité et État de Santé

1. Autonomie Altérée

La détérioration de l'autonomie est un enjeu majeur chez le sujet âgé.

• Un névrosisme élevé est souvent observé, augmentant avec l'âge (Mueller, 2017). Il peut précéder et prédire une altération de l'autonomie.
• Une diminution de l'extraversion peut précéder ou suivre une perte d'autonomie.

2. Vieillissement en Général

Avec l'âge, on observe généralement une diminution du névrosisme et une augmentation de l'agréabilité (Schoorman, 2017), suggérant une maturation émotionnelle.

3. Personnalité de Type D

La personnalité de type D (pour "Distressed") est caractérisée par une forte tendance à l'affectivité négative et une inhibition sociale. Elle est associée à de moins bons pronostics dans diverses maladies cardiovasculaires et peut influencer la santé générale.

C. Personnalité et Dépression

La dépression tardive (Sadeq, 2017) est influencée par la personnalité prémorbide :

• Des niveaux faibles de conscienciosité, d'extraversion, d'agréabilité et d'ouverture à l'expérience peuvent augmenter le risque de dépression.
• La dépression altère fortement le fonctionnement social (Romirowsky, 2021).

Une sensibilité interpersonnelle élevée (Suzuki, 2017) est un facteur de risque et peut indiquer un vieillissement prématuré. Les personnes avec un vécu douloureux plus intense, notamment les hommes (Wranker, 2015), sont plus vulnérables. L'insomnie a un effet indirect sur l'intensité de la douleur perçue.

D. Personnalité et Démence

1. Risque d'Alzheimer (AD)

• Un névrosisme élevé est un facteur de risque pour la maladie d'Alzheimer (Wilson, 2004).
• Une conscienciosité et une extraversion faibles peuvent également être associées à un risque accru (Terraciano, 2017).

2. Enjeux en Début de Démence

• Les réserves cognitives (la capacité du cerveau à faire face aux dommages) et la réserve motivationnelle (McCrae & Forstmeier, 2012) jouent un rôle crucial en ralentissant l'impact des déficits liés à la démence.
• Le névrosisme reste un facteur de risque pour les troubles de l'humeur associés à la démence (Wilson, 2004), même si la personnalité prémorbide ne semble pas significativement modifiée avant l'apparition des symptômes d'AD (Terraciano, 2017).

3. Influence Réciproque : Démence sur Personnalité et Personnalité sur Démence

En présence de démence, des changements de personnalité et de comportement peuvent survenir :

• La démence peut avoir un impact significatif sur les aidants (Aitken, 1999), en particulier si le patient présente des traits de névrosisme et une faible conscienciosité (Robins, 2011).
• Inversement, la personnalité prémorbide peut influencer la manifestation des symptômes de démence : un névrosisme élevé est lié aux troubles de l'humeur, à l'agressivité et aux troubles du comportement. Une faible agréabilité est associée à des comportements agressifs (Osborne, 2010).

III. Troubles de la Personnalité : Diagnostic et Prise en Charge chez le Sujet Âgé

Les troubles de la personnalité (TP) sont des déviations durables et envahissantes de l'expérience vécue et des conduites, qui entraînent une souffrance clinique significative. Leur prévalence est estimée à 8% (Schuster, 2013). Les premières manifestations apparaissent généralement en fin d'adolescence ou chez le jeune adulte. Les troubles cognitifs chez le sujet âgé peuvent surévaluer la présence d'un TP (Stone, 2022).

A. Approches Diagnostiques : Dimensionnelle vs. Catégorielle

1. Approche Dimensionnelle

Cette approche considère les troubles de la personnalité comme des variations sur un continuum des traits de personnalité (par exemple, les *Big Five*). Elle est dynamique et capture la complexité individuelle, mais est difficile à appréhender en pratique clinique.

2. Approche Catégorielle

Cette approche, basée sur des critères diagnostiques (par exemple, ceux du DSM-5), définit des catégories distinctes de troubles. Historiquement, Schneider a contribué à la définition statistique de ces troubles.

B. Classification des Troubles de la Personnalité (DSM-IV/DSM-5) et Particularités chez le Sujet Âgé

Les troubles de la personnalité sont divisés en trois clusters :

• Cluster A (Psychotique) : paranoïaque, schizoïde, schizotypique. Se caractérisent par des pensées et comportements excentriques ou bizarres.
  • Relative stabilité dans le temps mais risque de décompensations délirantes.
  • Isolement social et syndrome dépressif sont fréquents.
  • Troubles narcissiques : plus rares, mais les épisodes dépressifs majeurs (EDM) sont plus longs ou durent plus longtemps.
• Cluster B (Dramatique, Émotionnel, Impulsif) : antisocial, borderline, histrionique, narcissique. Se caractérisent par des comportements impulsifs, émotionnels ou dramatiques.
  • Impulsivité et conduites à risque (Holzer, 2021) : désocialisation, abus de substances, errance (clochardisation), risque de TNC (troubles neurocognitifs) (Wang, 2017).
  • Comorbidités fréquentes avec addictions, dépressions, manies et troubles anxieux généralisés (Holzer, 2020).
  • Trouble de la personnalité borderline (BPD-OA) (Broadbear, 2022) :
    • Hospitalisation fréquente, altération du fonctionnement social.
    • Abus de substances, impulsivité, labilité émotionnelle.
    • Vulnérabilité accrue aux pertes.
    • Complications : opposition aux soins, hostilité, demandes multiples, comportements auto-agressifs ou auto-mutilatoires, anorexie, échec des soins (Rosowsky, 1991).
    • Somatisations, dépression, symptômes anxieux (Frias, 2017).
    • Évolutions hétérogènes : épisodes psychotiques aigus (PAL), épisodes dépressifs majeurs (EDM), régression (Pellerin, 2003).
    • Peuvent être "irrascibles" ou présenter des plaintes somatiques ou sexuelles (De Conto, 2010).
  • Trouble de la personnalité narcissique :
    • Accès tardif à la psychothérapie.
    • Tendance à s'atténuer avec l'âge (Kernberg, 2007) via une flexibilité et un moindre recours aux mécanismes de défense primitifs.
    • Complications : épisodes dépressifs majeurs.
• Cluster C (Anxieux, Peureux) : évitant, dépendant, obsessionnel-compulsif. Se caractérisent par une anxiété et des peurs excessives.
  • Trouble de la personnalité obsessionnelle/compulsive :
    • Souvent sans enfant, célibataire, isolé.
    • Complications : épisodes dépressifs majeurs (fréquents et précoces, Nubikpo, 2005), troubles anxieux.
    • Généralement stable dans le temps.

Il existe des débats autour des troubles de la personnalité à début tardif (*Late-onset PD*) (Van Alphen, 2015) et des troubles de la personnalité subsyndromiques (DSM-5 TR), qui peuvent émerger lorsque les réserves cognitives et motivationnelles s'épuisent. Malgré ces évolutions, la personnalité montre une stabilité relative à long terme.

C. Syndromes Spécifiques chez le Sujet Âgé

1. Syndrome de Diogène

Il s'agit d'un syndrome caractérisé par une négligence physique et environnementale grave, le refus d'aide et l'accumulation compulsive d'objets (syllogomanie). Il est souvent considéré comme une "voie finale commune" à divers problèmes.
Ce syndrome s'accompagne de signes associés :

• Pathologies somatiques (anémie, dénutrition, déshydratation).
• Isolement social.
• Pauvreté ou absence de recours aux services sociaux.
• Pathologies psychiatriques (psychose chronique, TOC, alcoolisme, démence).
• Troubles de la personnalité (Cluster A, narcissique).
• Dysfonctionnement du lobe frontal.

Le pronostic est sombre, avec une forte mortalité et de nombreux sujets perdus de vue.

D. Approche de la Prise en Charge

La prise en charge des troubles de la personnalité chez le sujet âgé doit être multidisciplinaire et doit appréhender les risques de complications, notamment le risque de suicide (Useda, 2004).

1. Stratégie Thérapeutique Mixte

Une approche mixte est souvent privilégiée, combinant :

• Le type de trouble de la personnalité.
• Le niveau global de sévérité.
• Les dimensions spécifiques des traits.
• Le niveau global de fonctionnement de l'individu.

2. Outils d'Évaluation

Plusieurs échelles peuvent être utilisées pour l'évaluation, bien que certaines soient complexes ou basées sur des auto-questionnaires :

• NEO-PI/FFI (*Five Factors Model*) : évalue les traits des Big Five.
• HAP : pour les aidants.
• ADP-IV : pour la démence.
• YSQ : questionnaire de schémas (thérapie des schémas).
• PID-5 (Personality Inventory for DSM-5) : évalue les traits de personnalité selon le modèle alternatif du DSM-5.
• MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) : pour la personnalité prémorbide.

3. Contextes d'Évaluation et de Soins

• En ambulatoire : évaluation initiale à domicile pour une meilleure appréciation de l'environnement du patient.
• En institution : activité de liaison pour le dépistage et le conseil aux équipes soignantes.

4. Traitements Spécifiques

• Traitement médicamenteux (Dacourt, 2008) :
  • Personnalités schizoïdes : antipsychotiques.
  • Personnalités évitantes : IMAO (inhibiteurs de la monoamine oxydase).
  • Personnalités obsessionnelles/compulsives : ISRS (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine).
  • Personnalités borderline : thymorégulateurs, antipsychotiques à faibles doses.
• Psychothérapies :
  • Montrent une efficacité positive chez l'adulte et peuvent être adaptées au sujet âgé.
  • La thérapie des schémas (Videler, 2017) est particulièrement pertinente pour les troubles de la personnalité car elle vise à identifier et modifier les schémas cognitifs et comportementaux dysfonctionnels profonds.

Conclusion

L'étude de la personnalité chez le sujet âgé est essentielle pour comprendre son adaptation, son bien-être et sa vulnérabilité aux troubles mentaux. Le vieillissement est un processus dynamique qui interagit avec les traits de personnalité, entraînant des variations mais aussi une stabilité de fond. La reconnaissance des troubles de la personnalité, souvent masqués ou exacerbés par le vieillissement et les comorbidités médicales, est cruciale pour une prise en charge adaptée et multidisciplinaire, visant à améliorer la qualité de vie et à prévenir les complications graves, y compris le risque de mortalité.