Pericarditis: Semiology, Diagnosis, and Treatment

Péricardites : Guide Essentiel

Les péricardites sont des atteintes inflammatoires et exsudatives du péricarde, pouvant être aiguës, subaiguës, ou chroniques. Elles peuvent s'accompagner ou non d'un épanchement.

I. Rappel Anatomique et Physiopathologique

• Péricarde : Double enveloppe du cœur

  • Sac Fibreux (externe)

  • Séreuse Péricardique (interne) :

    • Feuillet Viscéral (sur le myocarde)

    • Feuillet Pariétal (sur le sac fibreux)

• Rôle Normal : Le sac contient 20-30 mL de liquide pour le glissement des feuillets.

• Lésions Constantes :

  1. Inflammation :

     • Le péricarde se couvre de fibrine (aspect de « langue de chat » ou « tartine de pain beurré »).

     • Peut s'étendre au myocarde (signes ECG) et à la plèvre (douleur respiratoire).

  2. Exsudation : Volume variable (de minime à plusieurs litres).

• Évolution : L'inflammation et l'épanchement peuvent régresser, menant à une fibrose avec ou sans calcification, causant une péricardite constrictive.

II. Éléments Cliniques et Paracliniques

A. Signes Cardinaux (Source 6)

• Douleur : Souvent de type pleural, due à l'irritation de la plèvre.

• Frottement Péricardique : Bruit caractéristique dû au frottement des feuillets enflammés.

• Anomalies de Repolarisation à l'ECG : Signe d'inflammation épicardique.

B. Conséquences de l'Épanchement Péricardique

• Mène à une compression des cavités cardiaques si abondant ou de constitution rapide.

• Peut entraîner une tamponnade cardiaque (adiastolie), urgence vitale.

C. L'Adiastolie et ses Conséquences (Source 9)

• Gêne le remplissage diastolique, surtout du ventricule droit.

• En amont : Augmentation des pressions ventriculaires/auriculaires droites, veineuses systémiques (signes d'insuffisance cardiaque droite).

• En aval :

  • Chute du débit cardiaque et de la tension artérielle.

  • Pouls paradoxal de Küssmaul : Réduction inspiratoire exagérée du pouls et de la pression artérielle systolique.

• Autres signes : Augmentation de l'aire de matité cardiaque, assourdissement des bruits du cœur, bas voltage à l'ECG.

D. Tableaux Cliniques Évolutifs (Source 10)

• Péricardites aiguës sèches

• Péricardites subaiguës avec épanchement

• Tamponnade cardiaque (compression aiguë du cœur)

• Péricardite chronique constrictive

E. Signes Cliniques Détaillés

• Signes Généraux (Source 13) : Inconstants (fièvre, asthénie, anorexie, amaigrissement).

• Douleur Péricardique (Source 14, 15) :

  • Type : Brûlure/torsion, parfois angineuse.

  • Intensité : Variable, souvent intense.

  • Siège : Rétrosternal, apex, bord sternal gauche.

  • Irradiations : Épaule, omoplate gauche.

  • Facteurs Favorisants : Mouvements (toux, inspiration profonde, changements de position, décubitus).

  • Facteurs Calmants : Position assise penchée en avant, anti-inflammatoires.

  • Insensible à la trinitrine.

• Dyspnée (Source 16) :

  • Minime à l'effort ou importante, aggravée en décubitus, calmée en position assise penchée en avant (signe de l'oreiller).

  • Polypnée par inhibition respiratoire due à la douleur.

• Autres Signes Fonctionnels (Source 16) : Compression des organes voisins (dysphagie, dysphonie, hoquet, toux).

• Inspection/Palpation/Percussion (Source 17) :

  • Choc de pointe souvent non perçu.

  • Augmentation de l'aire de matité cardiaque.

  • Signe de Rotch (matité parasternale droite).

  • Signe de Gendrin (matité sous-apexienne).

  • Syndrome pseudo-pleurétique de Pins (matité postérieure disparaissant en penchant en avant).

• Auscultation (Source 18) :

  • Assourdissement des bruits du cœur (épanchement).

  • Frottement Péricardique : Signe essentiel (inflammation des feuillets fibrineux).

    • Bruit superficiel (craquement de cuir neuf ou frottement de papier de soie).

    • Mésocardiaque, ne rayonnant pas.

    • Peut avoir 3 composantes, mais typiquement 2 (systolique et diastolique) formant un bruit de va-et-vient.

    • Varie avec le temps, la position, la pression du stéthoscope.

F. Examens Complémentaires

• Radiographie Thoracique (Source 19, 20) :

  • Épanchement peu abondant : Normal.

  • Épanchement modéré : Rectitude du bord gauche, double contour.

  • Épanchement important :

    • Pédicule court, augmentation de l'ombre cardiaque (aspect en carafe, en théière).

    • Ouverture de l'angle cardio-phrénique.

  • Radioscopie : Pédicule battant, cœur peu battant, double contour (interne battant, externe immobile).

• Électrocardiogramme (ECG) (Source 22, 26) :

  • Signes d'inflammation épicardique (4 stades de Holzmann) :

    1. Sus-décalage de ST concave (« selle de chameau »).

    2. Retour à la ligne isoélectrique de ST, aplatissement de T.

    3. Négativation de l'onde T.

    4. Retour à la normale.

  • Troubles diffus et concordants (pas d'image en miroir).

  • Inflammation auriculaire : Sous-décalage du segment PQ.

  • Signes d'épanchement :

    • Bas voltage des complexes QRS.

    • Alternance électrique (variation de P, QRS, T d'un battement à l'autre).

• Échographie Cardiaque (Source 28, 29) : Examen clé +++

  • Objective l'épanchement (espace clair).

  • Évalue l'abondance et la tolérance (swinging heart, compression des cavités).

  • Oriente vers l'étiologie.

  • Peut montrer un épaississement des feuillets péricardiques.

• Ponction Péricardique (Source 30) :

  • Moins d'intérêt diagnostique, geste d'urgence si tamponnade.

  • Sous contrôle échographique, position demi-assise.

  • Permet l'étude cytologique, chimique, bactériologique du liquide.

  • Voies : sous-xiphoïdienne, parasternale.

III. Formes Cliniques Spécifiques

A. Tamponnade Cardiaque (Source 33, 34, 35, 36)

• Compression aiguë du cœur, urgence vitale.

• Conséquence d'un épanchement important ou d'installation rapide.

• Triade de Beck (3 conséquences cliniques) :

  1. Assourdissement des bruits du cœur (silence de cathédrale).

  2. Hyperpression veineuse en amont : Hépatomégalie, ascite, OMI, turgescence jugulaire.

  3. Collapsus cardiovasculaire en aval : Pouls rapide, filant, pouls paradoxal de Küssmaul.

• ECG : Alternance électrique.

• Radiographie : Cardiomégalie.

• Échographie : Épanchement abondant, signes de compression.

B. Péricardite Chronique Constrictive (Source 41, 42, 43)

• Compression chronique du cœur (« cœur sous plâtre »).

• Adiastolie chronique, disparition des signes inflammatoires et de l'épanchement.

• Cause une insuffisance cardiaque droite chronique due à l'épaississement fibreux et/ou calcifié du péricarde.

• Physiopathologie : Inextensibilité du péricarde gêne le remplissage diastolique, augmente les pressions en amont, diminue le débit cardiaque.

• Hypertension veineuse chronique peut entraîner une insuffisance hépato-cellulaire.

• Clinique (Source 44, 45) :

  • Signes fonctionnels : Dyspnée, hépatalgie.

  • Signes généraux : Altération de l'état général.

  • Signes cardiaques : Choc de pointe difficilement palpable, vibrance péricardique (bruit protodiastolique aigu).

  • Signes périphériques d'aval : Tension artérielle basse et pincée.

  • Syndrome pseudo-cirrhotique de PICK : Gros foie ferme et douloureux, ascite, OMI, bouffissure du visage, jugulaires distendues avec reflux hépatojugulaire.

• Examens (Source 46, 47, 48) :

  • Radiographie : Cœur normal ou augmenté, calcifications péricardiques diffuses (en coquille d'œuf).

  • ECG : Troubles du rythme, bas voltage des QRS.

  • Échographie : Épaississement du péricarde, signes de constriction.

  • Scanner/IRM : Épaississement et calcifications.

  • Cathétérisme cardiaque : Aspect en « dip plateau » au niveau ventriculaire.

IV. Étiologies des Péricardites (Source 49)

• Aiguës bénignes (idiopathiques ou virales)

• VIH/SIDA

• Rhumatismales (pancardite)

• Purulentes

• Tuberculeuses

• Néoplasiques

• Maladies de système

• Complication d'infarctus du myocarde ou de chirurgie cardiaque

• Insuffisance rénale

V. Principes Thérapeutiques (Source 50, 51)

A. Traitement de la Cause

• Péricardite tuberculeuse : 3-4 antituberculeux (± corticothérapie).

• Péricardite septique : Antibiothérapie.

• Péricardite rhumatismale/collagénose : Corticothérapie.

• Péricardite aiguë bénigne : Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et Colchicine.

B. Traitement des Complications et Séquelles

• Tamponnade : Ponction ou drainage en urgence.

• Insuffisance cardiaque droite : Régime désodé, diurétiques.

• Épanchement chronique/récidivant : Fenestration pleuro-péricardique.

• Constriction : Péricardectomie.