Pathologie abdomino-pelvienne en échographie

Explorations Échographiques et Abdominales

L'échographie est une technique d'imagerie médicale non invasive utilisant des ultrasons pour visualiser les structures internes du corps. Elle est particulièrement utile pour l'exploration de l'abdomen et des organes pelviens. La préparation du matériel et du patient est essentielle pour la qualité de l'examen.

Préparation de l'Examen Échographique

Pour un examen échographique abdominal, la préparation suit des étapes précises pour garantir la clarté des images et la pertinence des diagnostics :

• Accueil du Patient: Le patient doit être à jeun 4 heures avant l'examen. Il est important de dégager la zone à explorer et d'installer le patient en décubitus dorsal.
• Choix de la Sonde: Une sonde de basse fréquence (environ 3,5 MHz) est généralement utilisée pour les explorations abdominales en raison de sa bonne pénétration.
• Programme: Sélectionner le programme "Abdomen" sur l'appareil échographique.
• Mode d'Exploration: L'examen se fait en décubitus dorsal, puis latéral droit et gauche. Des inspirations profondes et bloquées sont demandées au patient pour améliorer la visualisation de certains organes. Chaque organe doit être balayé complètement dans au moins deux plans de coupes perpendiculaires (sagittal et axial).

Après chaque examen, il est impératif de nettoyer et de désinfecter la sonde. Pour les sondes endocavitaires, des appareils de stérilisation par ultraviolets peuvent être utilisés. La table d'examen doit également être nettoyée et recouverte de papier propre, et du gel doit être appliqué sur la sonde, avec une protection stérile si nécessaire.

Exploration des Douleurs en Hypochondre Droit

Les douleurs aiguës en hypochondre droit sont un motif fréquent de consultation et nécessitent une exploration échographique ciblée, car cette région abrite des organes vitaux.

Les organes situés dans l'hypochondre droit comprennent principalement le foie et la vésicule biliaire. D'autres structures comme le rein droit et une partie du côlon droit peuvent également être en cause.

Organes et Pathologies Associées

• Foie:
  • Anatomie: Le foie est un organe profond situé sous la coupole diaphragmatique droite, alimenté par l'artère hépatique et la veine porte. Il est divisé en lobes (gauche et droit) et en huit segments. Son échostructure est homogène et finement granuleuse, légèrement hyperéchogène par rapport au rein droit. Les dimensions sont importantes à vérifier: le lobe gauche mesure moins de 10 cm en coupe sagittale passant par l'aorte, et le lobe droit moins de 15 cm en coupe transversale sur la ligne médio-claviculaire.
  • Pathologies Suspectées:
    • Hépatite aiguë: Inflammation du foie, souvent d'origine virale. L'échographie peut montrer un foie augmenté de taille, avec une échogénicité diminuée ou hétérogène.
    • Abcès hépatique: Collection de pus. Apparaît comme une lésion hypoéchogène, souvent avec des bords irréguliers et des échos internes.
    • Tumeurs hépatiques (bénignes ou malignes): Les hémangiomes, adénomes ou carcinomes hépatocellulaires peuvent se manifester par des masses solides ou kystiques de différentes échogénicités.
    • Insuffisance cardiaque droite: Peut entraîner une congestion hépatique (foie cardiaque) avec dilatation des veines sus-hépatiques et de la VCI.
• Vésicule Biliaire (VB):
  • Anatomie: Située sous la face inférieure du foie, elle est oblique de dedans en dehors et d'arrière en avant. Elle est composée d'un fond, d'un corps et d'un collet donnant naissance au canal cystique. Elle mesure environ 8 à 10 cm de longueur, avec une paroi fine et un contenu anéchogène sans image intraluminale.
  • Pathologies Suspectées:
    • Lithiase biliaire (calculs): Les calculs apparaissent comme des images hyperéchogènes avec un cône d'ombre postérieur, mobiles au changement de position du patient.
    • Cholécystite aiguë: Inflammation de la vésicule biliaire, souvent due à l'obstruction du canal cystique par un calcul. L'échographie révèle un épaississement de la paroi vésiculaire (), un signe de Murphy échographique positif et parfois un épanchement périvésiculaire.
    • Cholécystite alithiasique: Cholécystite sans calculs, observée chez les patients critiques ou immunodéprimés.
    • Tumeur de la vésicule biliaire: Masse irrégulière épaississant la paroi, parfois envahissante.
    • Obstruction des voies biliaires: Dilatation des voies biliaires intra- ou extra-hépatiques due à un calcul, une tumeur ou une sténose.
• Pancréas: Bien que principalement dans l'épigastre et l'hypochondre gauche, la tête du pancréas peut être en cause dans des douleurs de l'hypochondre droit.
  • Anatomie: Organe allongé, aplati d'avant en arrière, avec 4 portions: tête, isthme, corps et queue. Son échostructure est homogène, discrètement hyperéchogène par rapport au foie. Le cholédoque (hypoéchogène à paroi fine) et le Wirsung () sont recherchés.
  • Pathologies Suspectées:
    • Pancréatite aiguë: Inflammation du pancréas, souvent liée à des calculs biliaires ou à l'alcool. L'échographie peut montrer un pancréas augmenté de taille, hypoéchogène, avec un épanchement péripancréatique.
    • Tumeur pancréatique: Masse hypoéchogène, souvent dans la tête du pancréas, pouvant entraîner une dilatation du cholédoque et du Wirsung.
• Rein Droit:
  • Pathologies Suspectées:
    • Colique néphrétique: Due à un calcul obstruant les voies urinaires, entraînant une dilatation du pyélon et des calices (hydronéphrose).
    • Pyélonéphrite aiguë: Infection du rein, montrant parfois un rein augmenté de taille, avec des zones hypoéchogènes et une perte de différenciation cortico-médullaire.
• Côlon Droit (angle hépatique):
  • Pathologies Suspectées:
    • Colite: Inflammation du côlon, avec épaississement pariétal.
    • Diverticulite: Inflammation d'un diverticule, moins fréquente à droite, mais possible.

Résidu Post-Mictionnel (RPM)

Le résidu post-mictionnel (RPM) est le volume d'urine qui reste dans la vessie après une miction complète. Sa mesure est cruciale pour évaluer la fonction vésicale et urinaire. Il est généralement mesuré par échographie non invasive.

• Méthode de Mesure: Le patient vide sa vessie, puis une échographie de la vessie est réalisée immédiatement pour mesurer le volume résiduel.
• Signification Clinique:
  • Un RPM normal est généralement inférieur à 50-100 ml.
  • Un RPM élevé ( ou selon les directives) indique une vidange vésicale incomplète.
• Causes d'un RPM Élevé:
  • Obstruction sous-vésicale: Hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) chez l'homme, sténose urétrale, prolapsus d'organe pelvien chez la femme.
  • Vessie neurogène: Dysfonctionnement de la vessie dû à des atteintes neurologiques (sclérose en plaques, lésion médullaire, neuropathie diabétique).
  • Atonie vésicale: Faiblesse du muscle détrusor.
  • Effets secondaires de médicaments: Anticholinergiques, certains antidépresseurs.
• Conséquences: Un RPM chronique peut entraîner des infections urinaires récurrentes, une hydronéphrose (dilatation des reins due à la rétention), et à terme, une insuffisance rénale.

Les Différents Types de Doppler en Échographie

Le Doppler est une technique d'échographie qui permet d'analyser le flux sanguin dans les vaisseaux. Il utilise l'effet Doppler, qui est le changement de fréquence d'une onde lorsque la source ou le récepteur est en mouvement.

Type de Doppler	Principe	Applications	Avantages	Inconvénients / Limites
Doppler Pulsé (PW)	Mesure la vitesse et la direction du flux sanguin à un point précis grâce à l'émission et la réception d'ondes ultrasonores pulsées.	Évaluation des vitesses de flux, analyse spectrale (indice de résistance, pulsatilité). Utile pour les sténoses artérielles, l'évaluation cardiaque.	Quantitatif, précis sur la vitesse.	Sensible à l'angle d'incidence, aliasing (si la vitesse est trop élevée par rapport à la fréquence de répétition des impulsions).
Doppler Couleur	Attribue une couleur aux flux sanguins (rouge pour les flux s'approchant, bleu pour ceux s'éloignant) pour cartographier la présence et la direction du flux. La luminosité de la couleur peut indiquer la vitesse.	Localisation des vaisseaux, identification des flux turbulents, détection des anomalies vasculaires (shunts, anévrismes).	Visualisation rapide et intuitive des flux sur une zone étendue.	Moins précis sur les vitesses absolues que le Doppler pulsé, sensible aux artefacts de mouvement.
Doppler Énergie (Power Doppler)	Détecte l'amplitude du signal Doppler plutôt que la fréquence, ce qui le rend sensible à la présence de flux sanguins, même faibles, sans tenir compte de leur direction ou de leur vitesse.	Détection de petits vaisseaux, de flux lents (ex: perfusion tumorale, vascularisation d'organes).	Très sensible aux flux lents, moins dépendant de l'angle d'incidence.	Ne donne pas d'information sur la direction ou la vitesse du flux, sensible aux artefacts de mouvement.
Doppler Tissulaire (TDI)	Mesure la vitesse de mouvement des tissus plutôt que du sang.	Évaluation de la fonction myocardique, étude des mouvements d'organes.	Fournit des informations sur la cinétique tissulaire.	Spécialisé, non utilisé pour l'évaluation des flux vasculaires classiques.

Agents de Contraste en Échographie

Les agents de contraste échographiques (ACE) sont des microbulles de gaz encapsulées, injectées par voie intraveineuse. Elles augmentent l'échogénicité du sang et améliorent la visualisation de la vascularisation des organes et des lésions. Leur principal intérêt réside dans leur capacité à rester dans le compartiment vasculaire, offrant une exploration dynamique de la perfusion.

• Composition: Généralement composées de gaz inerte (ex: hexafluorure de soufre) enveloppé d'une coque de phospholipides.
• Mécanisme d'Action: Les microbulles réfléchissent fortement les ultrasons, augmentant le signal et permettant une meilleure délimitation des structures vasculaires.
• Organes Explorés et Applications:
  • Foie: Détection et caractérisation de lésions focales (tumeurs bénignes comme les hémangiomes et hyperplasies nodulaires focales, ou malignes comme le carcinome hépatocellulaire ou les métastases). L'étude de la phase artérielle, portale et tardive permet de différencier les lésions.
  • Reins: Caractérisation de masses rénales, évaluation de la perfusion rénale, détection d'infarctus ou de nécroses.
  • Pancréas: Caractérisation de masses pancréatiques, détection de pancréatite aiguë nécrosante.
  • Rate: Caractérisation de lésions, détection d'infarctus spléniques.
  • Cœur: Amélioration de la visualisation de l'endocarde, évaluation de la fonction ventriculaire, détection de shunts ou de masses intracardiaques.
  • Vaisseaux: Détection et caractérisation de sténoses artérielles ou veineuses, anévrismes, fistules artério-veineuses.
• Avantages: Non invasifs, pas de radiation ionisante, peuvent être utilisés chez des patients avec une insuffisance rénale (contrairement aux produits de contraste iodés).
• Inconvénients: Coût, rares réactions allergiques, contre-indications chez certains patients (ex: shunt droit-gauche important).

Analyses Abdominales, Sanguines et Cardiaques (Recherche de Pathologies et Suspicion)

L'exploration d'une douleur abdominale ou la suspicion de pathologies nécessite une approche multidisciplinaire incluant l'imagerie (échographie, scanner, IRM), mais aussi des analyses biologiques.

Analyses Sanguines Clés

En cas de douleur abdominale, plusieurs marqueurs sanguins peuvent orienter le diagnostic:

• Inflammation:
  • Numération Formule Sanguine (NFS): Recherche de leucocytose (augmentation des globules blancs) suggérant une infection (cholécystite, appendicite, diverticulite, pyélonéphrite) ou inflammation.
  • Protéine C Réactive (CRP): Marqueur non spécifique d'inflammation, élevé en cas d'infection ou d'inflammation aiguë.
• Foie et Vésicule Biliaire:
  • Bilan hépatique:
    • Transaminases (ALAT, ASAT): Élevées en cas de lésion hépatique (hépatite, ischémie, obstruction biliaire sévère).
    • Phosphatases Alcalines (PAL) et Gamma-Glutamyl Transférase (GGT): Élevées en cas de cholestase (obstruction des voies biliaires).
    • Bilirubine: Élevée en cas d'ictère obstructif (obstruction des voies biliaires) ou d'atteinte hépatique sévère.
• Pancréas:
  • Lipase et Amylase: Élevées en cas de pancréatite aiguë. La lipase est plus spécifique.
• Reins et Voies Urinaires:
  • Créatininémie et Urée: Évaluent la fonction rénale, peuvent être perturbées en cas d'insuffisance rénale (obstructive par exemple).
  • Ionogramme sanguin: Recherche de déséquilibres électrolytiques en cas de vomissements ou diarrhées.
• Autres:
  • Lactates: Peuvent être élevés en cas d'ischémie intestinale.
  • Hémocultures: En cas de suspicion de sepsis d'origine abdominale.

Analyse Cardiaque

Bien que non directement abdominales, les pathologies cardiaques peuvent simuler des douleurs abdominales, particulièrement en épigastre ou hypochondre droit (infarctus inférieur, péricardite). Un bilan cardiaque inclut:

• Électrocardiogramme (ECG): Recherche de signes d'ischémie myocardique ou d'arythmie.
• Enzymes cardiaques (Troponine): Élevées en cas de nécrose myocardique (infarctus).
• Échocardiographie: Évaluation de la fonction cardiaque, des valves, du péricarde.
• Peptide natriurétique de type B (BNP): Marqueur de l'insuffisance cardiaque.

Suspicion et Pathologies Abdominales Spécifiques

L'échographie permet l'exploration des différentes régions abdominales:

• Région Épigastrique: Estomac, duodénum, pancréas. Suspicion d'ulcère, pancréatite, reflux gastro-œsophagien.
• Hypochondre Gauche: Estomac, rate. Suspicion de gastrite, splénomégalie, rupture splénique. La rate est un organe lymphoïde encapsulé, son grand axe est oblique. Son parenchyme est homogène, avec une échogénicité supérieure au cortex rénal. Les valeurs maximales sont 10 cm de hauteur et 6 cm d'épaisseur. Une rate accessoire est possible (nodule de 1 à 3 cm dans le hile ou sous la coupole diaphragmatique).
• Flancs Droit et Gauche: Côlon. Suspicion de colite, diverticulite.
• Région Péri-ombilicale: Grêle. Suspicion d'occlusion intestinale, entérite.
• Fosse Iliaque Droite (FID): Caecum, appendice. Suspicion d'appendicite aiguë (inflammation de l'appendice, structure tubulaire non compressible avec épaississement pariétal, souvent avec un diamètre ).
• Fosse Iliaque Gauche (FIG): Sigmoïde. Suspicion de diverticulite sigmoïdienne.
• Hypogastre (Sus-pubienne): Grêle, vessie, utérus (chez la femme). Suspicion de cystite, rétention urinaire, fibrome utérin.

Rétropéritoine

L'exploration du rétropéritoine comprend l'évaluation de l'aorte abdominale et de la veine cave inférieure (VCI).

• Aorte Abdominale:
  • Anatomie: Descend verticalement dans le rétropéritoine, en avant, à gauche du rachis lombaire. Sa bifurcation aorto-iliaque se situe à hauteur de L4. C'est une structure hypoéchogène linéaire à parois échogènes. Son diamètre diminue après la naissance des artères rénales et des principaux troncs digestifs (AMS et tronc cœliaque).
  • Pathologies Suspectées: Anévrisme de l'aorte abdominale (AAA), dissection aortique. La limite supérieure normale est de 30 mm.
• Veine Cave Inférieure (VCI):
  • Anatomie: Naît au niveau de L5 de la réunion des veines iliaques primitives, et remonte le long du flanc droit du rachis. Elle reçoit les veines rénales et sus-hépatiques. C'est une structure canalaire vide d'échos, dépressible à l'appui de la sonde (contrairement à l'aorte). Ses parois sont moins échogènes mais nettes et régulières. La limite supérieure normale est de 25 mm en expiration profonde.
  • Pathologies Suspectées: Thrombose de la VCI, compression extrinsèque, insuffisance cardiaque droite (dilatation).

L'examen échographique abdominal est un outil diagnostique puissant, nécessitant une connaissance approfondie de l'anatomie et des techniques d'exploration pour une interprétation juste et rapide.