Nutrition Clinique : Principes et Applications

Synthèse Détaillée de la Nutrition Clinique

La nutrition clinique est une discipline spécialisée et transversale essentielle à la prise en charge des patients, qu'ils soient dénutris, atteints de pathologies aiguës ou chroniques, ou qu'ils appartiennent à des populations spécifiques comme les enfants, les sportifs, ou les personnes âgées. Elle est abordée sous trois angles : préventif, curatif et palliatif, et repose sur une approche multidisciplinaire.

1. Introduction à la Nutrition Clinique

La nutrition est un traitement de première ligne, et non un simple adjuvant. Le pharmacien, qu'il soit d'officine ou hospitalier, joue un rôle crucial dans le dépistage, le conseil et l'orientation nutritionnelle.

1.1. Alimentation Normale et Besoins Nutritionnels

L'alimentation « normale » doit couvrir les besoins d'un individu sain en fonction de son âge, activité physique, état physiologique (grossesse, allaitement) et situation clinique. En Belgique, le Conseil Supérieur de la Santé (CSS) émet les recommandations officielles, tandis que l'ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) fournit les lignes directrices européennes pour la nutrition thérapeutique.

1.1.1. Macronutriments

• Protéines : Représentent 10 à 15 % de l'apport énergétique total (AET), soit environ 0,8 g/kg/jour pour un adulte sain. Ces besoins sont augmentés chez les personnes âgées, femmes enceintes et sportifs. Un équilibre positif entre synthèse et catabolisme protéique est crucial pour éviter la sarcopénie.
• Glucides : Principale source d'énergie (45 à 65 % de l'AET). Il faut privilégier les glucides complexes (céréales complètes, légumineuses) et limiter les sucres simples.
• Lipides : Représentent 20 à 35 % de l'AET, avec une répartition souhaitable d'environ 10 % d'acides gras saturés, 20 % de monoinsaturés et 5-10 % de polyinsaturés. Les plats préparés sont souvent déséquilibrés.

1.1.2. Micronutriments

• Vitamines hydrosolubles (B et C) : Faiblement stockées, elles nécessitent un apport régulier. La carence en B12 est fréquente chez les personnes âgées et végétariens.
• Vitamines liposolubles (A, D, E, K) : Stockées dans le tissu adipeux. La carence en vitamine D est répandue en Belgique.
• Minéraux et oligo-éléments : Leur apport est à surveiller, surtout dans les populations à risque ou en nutrition artificielle prolongée.

1.1.3. Hydratation

L'eau est indispensable. Les besoins chez l'adulte sont de 35 ml/kg/jour. Chez l'enfant, ils suivent la formule de Holliday-Segar :

• De 0 à 10 kg : 100 ml/kg/jour
• De 10 à 20 kg : par kg au-dessus de 10 kg
• Au-delà de 20 kg : par kg au-dessus de 20 kg

Les besoins sont augmentés en cas de fièvre, diarrhée, vomissements, activité physique intense ou environnement chaud. La déshydratation est une cause majeure de mortalité chez les personnes âgées. L'eau provient des boissons (80 %) et des aliments (20 %).

1.1.4. Rythme Alimentaire

Trois repas principaux et une à deux collations sont recommandés pour une régulation glycémique optimale. Le jeûne intermittent (10-14 heures sans manger) est parfois utilisé pour la gestion du poids.

1.1.5. Besoins Énergétiques

La dépense énergétique totale est calculée à partir du métabolisme de base (MB), déterminé par les formules de Harris-Benedict, Mifflin-St Jeor ou Black et al. (en utilisant le poids idéal selon Lorentz), multiplié par un facteur d'activité physique (1,2 pour sédentaire, jusqu'à 2,2 pour activité intense).

Macronutriment	Apport calorique (kcal/g)
Glucides	4
Protéines	4
Lipides	9
Alcool	7

2. Recommandations Nutritionnelles Belges (Conseil Supérieur de la Santé)

• Céréales et féculents : Privilégier les céréales complètes. Les pommes de terre bouillies ou au four sont préférables aux frites. Éviter les taches vertes/brunes (solanine).
• Œufs : Jusqu'à un par jour. Limiter les jaunes en cas de LDL-cholestérol élevé.
• Légumes et légumineuses : Seulement 7 % des Belges consomment la quantité recommandée de légumes. Les légumineuses sont importantes, surtout pour les patients insuffisants rénaux.
• Fruits à coque : Une poignée par jour (source d'oméga-3, fer, zinc, cuivre). Associés à une réduction de la mortalité cardiovasculaire et cancéreuse.
• Sel : Maximum 5 g/jour (moyenne belge : 8-9 g/jour). L'excès est lié aux maladies cardiovasculaires et rénales.
• Matières grasses : Privilégier les graisses végétales (huile de colza, olive, noix, lin).
• Viandes : Viande rouge < 300 g/semaine. Viande rouge transformée < 30 g/semaine. Viande blanche sans restriction. Privilégier les cuissons douces.
• Poisson : Au moins 200 g/semaine. Privilégier les poissons riches en oméga-3. Les femmes enceintes/allaitantes et les enfants doivent limiter le thon et éviter les grands prédateurs et le poisson cru. Le poisson surgelé est une excellente alternative.
• Produits laitiers : Lait demi-écrémé pour l'adulte, lait entier pour l'enfant (nécessaire à la croissance et au développement neurologique).
• Boissons : L'eau est la seule boisson indispensable. Café (2-3 tasses/jour) et thé (1 tasse/jour) ont des effets bénéfiques. Éviter les boissons sucrées. Alcool avec modération (< 10 verres/semaine).
• Aliments ultra-transformés et sucreries : À éviter au quotidien. Le modèle sain privilégie les végétaux, protéines variées et graisses de qualité. Favoriser les produits locaux et de saison.

3. Outils d'Évaluation de l'État Nutritionnel

L'évaluation est cruciale pour un dépistage précoce et une prise en charge adaptée.

3.1. Scores Prédictifs

Outils standardisés pour évaluer un risque objectivement, réduisant la subjectivité diagnostique. Doivent être utilisés dans leur contexte de validation.

• NRS 2002 (Nutritional Risk Screening 2002) : Référence européenne pour la population générale. Intègre l'IMC, perte de poids, apports réduits, sévérité de la maladie. Score indique un risque.
• MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) : Plus simple, classe le patient en risque faible, intermédiaire ou élevé.
• MNA (Mini Nutritional Assessment) : Spécifique aux patients > 65 ans. Deux étapes : dépistage (6 questions) puis évaluation approfondie (12 questions).

3.2. Indice de Masse Corporelle (IMC / BMI)

Calcul : poids (kg) / taille (m)². Interprétation :

• < 18,5 : Dénutrition (< 22 chez les > 70 ans)
• 18,5 – 24,9 : Poids normal
• 25 – 29,9 : Surpoids
• 30 – 34,9 : Obésité grade 1
• 35 – 39,9 : Obésité grade 2
• : Obésité sévère (grade 3)

Limites : ne distingue pas masse grasse de masse maigre, influencé par l'hydratation. Un IMC élevé chez un sportif n'indique pas d'obésité.

3.3. Type d'Obésité

• Androïde (en pomme) : Répartition abdominale, risque cardiovasculaire et métabolique élevé. Tour de taille < 88 cm (femme), < 102 cm (homme).
• Gynoïde (en poire) : Répartition hanches/cuisses, risque moindre.

3.4. Méthode des Plis Cutanés

Mesure l'épaisseur du tissu cutané avec des pinces spéciales. Utile pour le suivi, mais limitée en pratique courante.

3.5. Signes Cliniques de Dénutrition et de Malnutrition

Pertes de poids involontaires (> 5 % en 1 mois, > 10 % en 6 mois), fatigue, diminution de la force musculaire. Exemples de signes spécifiques :

• Fonte musculaire (temporaux, deltoïde, quadriceps) : dénutrition sévère.
• Muqueuses pâles : carence en fer (anémie).
• Xérophthalmie : carence en vitamine A.
• Glossite, neuropathies périphériques : carence en vitamine B.
• Dermatite séborrhéique : carence en riboflavine (B2).
• Ulcérations, défauts de cicatrisation : carence en zinc et vitamines.

La malnutrition est un facteur de mauvais pronostic plus important que l'obésité.

3.6. Biomarqueurs

Trois dosages clés, à interpréter conjointement :

• Albumine : Reflet de l'état nutritionnel sur 20-30 jours (demi-vie longue). Seuil : . Influencée par pathologies hépatiques/rénales et inflammation.
• Préalbumine (transthyrétine) : Reflet de l'état nutritionnel immédiat (demi-vie 2-3 jours). Seuil : . Également influencée par insuffisance rénale et inflammation.
• CRP (C-Reactive Protein) : Marqueur d'inflammation. Seuil : . Si CRP élevée, l'interprétation de l'albumine/préalbumine est compromise.

Une albumine normale avec préalbumine effondrée indique un événement aigu récent chez un patient bien nourri. Le suivi de la préalbumine permet d'évaluer l'efficacité de la renutrition.

3.7. Anamnèse Alimentaire

Évaluation des habitudes alimentaires :

• Rappel de 24 heures : Rapide, mais sujet aux biais de mémoire.
• Carnet alimentaire : Plus précis (sur 3 à 7 jours), mais le patient peut modifier son comportement.
• Questionnaire de fréquence alimentaire : Privilégié par les nutrithérapeutes, offre une image plus représentative des habitudes sur le long terme.

4. Nutrition Entérale et Parentérale

Le principe fondamental : « si l'intestin fonctionne, il faut l'utiliser. » La nutrition entérale est toujours préférable à la parentérale.

4.1. Nutrition Entérale

Administration des nutriments par le tube digestif.

4.1.1. Voies d'Accès

• Sonde naso-gastrique : La plus courante, mimant la physiologie. Risque principal : inhalation (chez patients confus, agités, reflux).
• Sonde naso-duodénale / naso-jéjunale : Réduisent le risque d'inhalation. La naso-jéjunale est utilisée en cas de pancréatite aiguë ou risque élevé d'inhalation (pose par gastroscopie).
• Stomie (gastrostomie ou jéjunostomie) : Pour nutrition > 1 mois. Plus confortable et moins invasive que la sonde nasale.

4.1.2. Modes d'Administration

• Continu : Avec ou sans pompe, réduit le risque d'inhalation.
• Bolus : Sur 10-15 minutes, acceptable.
• Nocturne : Privilégiée pour permettre la mobilité en journée.
• Pédiatrie : Continue sur 24h pour lisser l'apport.

4.1.3. Types de Mélanges

• Hypo-énergétiques (0,5-0,8 kcal/ml) : Initiation progressive chez patients dénutris ou à risque de SRI.
• Normo-énergétiques (1 kcal/ml) : Mélanges standards, isosmolaires.
• Hyper-énergétiques (1,5 kcal/ml) : Utiles en pédiatrie, insuffisance cardiaque/hépatique (peu de volume, plus d'énergie).
• Hyper-protéino-énergétiques : Patients âgés dénutris, agressés (soins intensifs, brûlés). Contre-indiqués chez l'enfant.
• Enrichis en fibres : Bénéfice clinique non clairement établi.
• Pré-digérés : Pour malabsorption sévère (coûteux).
• Spécifiques par pathologie : Maladie de Crohn, escarres, etc.

4.1.4. Surveillance de la Nutrition Entérale

Objectif : reprise de poids, correction du déficit protéino-énergétique. En pédiatrie : courbes de croissance. Chez l'adulte : plis cutanés, biomarqueurs, clinique. Évaluer le confort du patient.

4.1.5. Complications de la Nutrition Entérale

• Pneumopathie d'inhalation : Incidence 10-70 %, mortalité jusqu'à 45 %. Prévention : position semi-assise (30°), arrêt de la nutrition 1h avant/après soins, progression lente.
• Syndrome de renutrition inappropriée (SRI) : Abordé plus loin.
• Autres : Diarrhée (hygiène), constipation (rare), complications mécaniques/infectieuses des stomies.

4.2. Nutrition Parentérale

Administration directe par voie intraveineuse, fournissant tous les nutriments (acides aminés, glucose, lipides, électrolytes, vitamines, oligo-éléments) dans une solution stérile.

4.2.1. Principes Généraux

Le tube digestif étant un environnement bactérien, toute contamination en parentérale est dangereuse. Évolution vers des mélanges industriels prêts à l'emploi. Vitamines et oligo-éléments sont administrés séparément en raison d'incompatibilités physico-chimiques.

4.2.2. Types de Mélanges

• Binaires : Glucose + acides aminés (en cas d'intolérance aux lipides).
• Ternaires : Glucose + acides aminés + lipides (la norme).

Ces mélanges sont reconstitués extemporanément par rupture des compartiments de la poche multi-chambres.

4.2.3. Voies d'Abord Veineux

• Voie veineuse périphérique : Moins invasive, limitée aux solutions < 800-900 mOsm/L et durées < 14 jours.
• Voies veineuses centrales classiques (jugulaire, sous-clavière, fémorale) : Pour solutions hyperosmolaires, mais risques de pose (plaie artérielle, pneumothorax, infection).
• Midline et PICC-line (Peripherally Inserted Central Catheter) : Introduits par le bras, moins risqués, permettent l'administration de solutions hyperosmolaires et le retour à domicile.

4.2.4. Complications de la Nutrition Parentérale

• Liées à la pose : Plaie artérielle, pneumothorax, infection.
• Métaboliques : Hypo/hyperglycémie, déséquilibres électrolytiques. Nécessite une surveillance biologique régulière.
• Hépatiques : Stéatose hépatique (précoce, 20-45 % des patients), cholestase (plus tardive). Peuvent évoluer vers la fibrose/cirrhose. Bilan hépatique hebdomadaire puis bi-mensuel.
• Rénales : Dépôt d'aluminium au long cours.
• Infectieuses : 1 infection/100 jours de cathéter. Surveillance du point de ponction et de la température.
• Syndrome de renutrition inappropriée (SRI).

5. Incompatibilités Médicamenteuses en Nutrition

Les interactions sont nombreuses et complexes. Le pharmacien a un rôle central.

5.1. Interactions en Nutrition Entérale

• Biodisponibilité : L'alimentation peut modifier l'absorption (ex : digoxine, antivitamines K).
• Médicaments à jeun : Arrêter la nutrition 30 min avant et après (ex : lévothyroxine).
• Adsorption sur la sonde : Rincer la sonde avec au moins 50 ml d'eau avant et après chaque administration.
• Incompatibilité physico-chimique : Ne jamais mélanger des médicaments à la poche de nutrition.

5.2. Transformations Galéniques et Administration par Sonde

• Formes liquides : Idéales.
• Comprimés sublinguaux : Ne pas administrer par sonde.
• Comprimés effervescents : Après dissolution complète.
• Comprimés simples : Peuvent être broyés.
• Comprimés enrobés et gélules : Vérifier la raison de l'enrobage. Si protection gastrique, administrer après le pylore (sonde naso-jéjunale) ou utiliser une forme IV.
• Formes à libération prolongée (LP) : Ne JAMAIS broyer (risque de surdosage).

5.3. Site d'Absorption et Sonde

Certains médicaments ne sont absorbés qu'à des endroits précis (ex : digoxine, absorption gastrique). Une sonde naso-jéjunale rendrait l'administration inefficace, nécessitant la forme IV.

5.4. Incompatibilités en Nutrition Parentérale

• Ne jamais incorporer de médicament dans la poche de nutrition.
• Même en branchement en Y, le contact est possible.
• Exemples : Phénytoïne + glucose (précipitation), Ceftriaxone + calcium (cristaux).
• Solution : arrêt de la nutrition pendant l'administration ou deux sites d'injection distincts.

5.5. Interactions Pharmacocinétiques en Nutrition Parentérale

La NP modifie l'absorption, distribution, métabolisme et élimination des médicaments.

• Absorption orale : Médicaments nécessitant un bol gras (ex : posaconazole) sont moins absorbés.
• Motilité digestive : Médicaments nécessitant la motilité (ciclosporine, tacrolimus) sont moins absorbés.
• Métabolisme hépatique : Augmenté par la NP (surtout si riche en oméga-6 pro-inflammatoires), exemple : sédation prolongée avec midazolam.
• Distribution : L'apport de lipides modifie la liaison aux protéines plasmatiques.
• Élimination rénale et hépatique : À surveiller pour les médicaments à double élimination (ex : morphine).

6. Régulation de la Faim – Physiopathologie

Un système complexe impliquant cerveau, tube digestif, tissu adipeux et glycémie.

6.1. Hormones Orexigènes (stimulant l'appétit)

• Ghréline : Produite par l'estomac vide, principal signal de faim. Manger lentement supprime sa sécrétion.
• Endocannabinoïdes : Régulent le plaisir alimentaire, non la faim physiologique. Expliquent les "fringales".
• NPY (neuropeptide Y) et GRP (gastrin-releasing peptide) : Neuropeptides centraux de la faim.

6.2. Hormones Anorexigènes (induisant la satiété)

• Leptine : Produite par les adipocytes, inhibe la faim. Résistance à la leptine chez les obèses morbides.
• Insuline : Régule la glycémie à court et moyen terme.
• Incrétines (GLP-1 et GIP) : Sécrétées par l'intestin en réponse alimentaire. Triple action : augmentation sécrétion d'insuline (sans risque d'hypoglycémie à jeun), diminution de l'appétit, ralentissement vidange gastrique. Cibles thérapeutiques clés (analogues GLP-1 comme sémaglutide/Ozempic ; double analogue GIP+GLP-1 comme tirzépatide/Mounjaro).

Attention anesthésique : ces médicaments ralentissent la vidange gastrique, augmentant le risque d'inhalation peropératoire. Arrêt nécessaire avant chirurgie (veille/jour pour formes orales, jours pour formes sous-cutanées hebdomadaires).

7. Malabsorption, Dénutrition et Obésité

7.1. Malabsorption

Incapacité de l'intestin à absorber les nutriments malgré un apport suffisant. À distinguer de la dénutrition (apports insuffisants).

7.1.1. Causes

• Congénitales : Intolérances au lactose/fructose.
• Pathologies médicales : Maladie cœliaque, mucoviscidose, pancréatites, syndrome de l'intestin court.
• Chirurgie digestive : Résection intestinale.

7.1.2. Symptômes et Diagnostic

Perte de poids, retard de croissance, déshydratation, stéatorrhée, diarrhées chroniques. Diagnostic par anamnèse, scores de dépistage, test respiratoire, graisses fécales, et gastro-coloscopie avec biopsies (référence).

7.1.3. Traitement

Conseils diététiques, adaptation du régime, suppléments oraux, nutrition entérale/parentérale si nécessaire. Analogues du GLP-2 (téduglutide) pour le syndrome de l'intestin court. Probiotiques/prébiotiques peuvent jouer un rôle.

7.2. Dénutrition

Diagnostic basé sur un critère phénotypique et un critère étiologique. IMC entre 19 et 22 est pathologique chez les > 70 ans.

7.2.1. Épidémiologie

Touche 5-10 % de la population générale, plus fréquente chez femmes, personnes âgées en institution, isolées. 1 patient hospitalisé sur 4 est dénutri, mais 75 % ne sont pas diagnostiqués. Haute prévalence en gériatrie, oncologie, soins intensifs.

7.2.2. Causes

Anorexie (jeunes), dysphagie (AVC, cancers ORL), effets secondaires (chimio, COVID-19 altération du goût), hypercatabolisme (sepsis, cancer), contexte social (isolement), iatrogénie (jeûne prolongé, polypharmacie).

7.2.3. Conséquences

Perte de masse musculaire (sarcopénie), infections, cicatrisation difficile, moindre résistance aux traitements, allongement de l'hospitalisation, mortalité accrue. Coût : /hospitalisation en Belgique.

7.2.4. Prise en Charge

Escalade thérapeutique :

1. Identifier et corriger les causes.
2. Optimiser les apports oraux : enrichissement, .
3. Compléments Nutritionnels Oraux (CNO).
4. Nutrition entérale si CNO insuffisants et durée > 7 jours.
5. Nutrition parentérale en dernier recours.

L'activité physique est fondamentale. Médicaments orexigènes (acétate de mégestrol, corticoïdes) réservés aux cancéreux en fin de vie.

7.3. Obésité

50 % de surpoids, 15 % d'obésité en Europe. Déséquilibre apports/dépenses énergétiques. Multifactorielle.

7.3.1. Conséquences

Diabète type 2, maladies cardiovasculaires, cancers, apnée du sommeil, NAFLD (stéatohépatite non alcoolique). 4^ème cause de mortalité en Europe.

7.3.2. Prise en Charge Médicamenteuse

Analogues GLP-1 (sémaglutide), double analogue GIP+GLP-1 (tirzépatide). Efficaces mais nécessitent une association avec :

• Apport protéique suffisant (/repas).
• Hydratation adéquate.
• Activité physique.
• Soutien psychologique et éducationnel.

Risque de reprise de poids à l'arrêt. Les inhibiteurs DPP-4, amphétamines, préparations magistrales off-label sont déconseillés.

7.3.3. Approches Invasives

• Ballon intragastrique : Peu invasif, résultats décevants sans changement comportemental.
• Anneau gastrique : Moins utilisé (résultats insuffisants à long terme).
• Sleeve gastrectomie : Réduction de l'estomac, efficace, pas de malabsorption.
• Bypass gastrique : Réduction estomac + court-circuit intestin. Très efficace, mais malabsorption intentionnelle nécessitant supplémentation à vie.

8. Syndrome de Renutrition Inappropriée (SRI)

Deuxième complication majeure de la nutrition artificielle après la pneumopathie d'inhalation.

8.1. Physiopathologie

Survient chez un patient sévèrement dénutri réalimenté trop rapidement. Le passage en anabolisme (stimulé par l'insuline) provoque une chute brutale du phosphore, potassium et magnésium plasmatiques. Ce déséquilibre électrolytique peut entraîner confusion, insuffisance cardiaque, troubles respiratoires.

8.2. Patients à Risque : Protocole NICE

Définit les patients à risque par un critère majeur ou deux critères mineurs.

8.3. Prévention et Traitement

Prévention : identification des risques, renutrition très progressive (5-10 kcal/kg/jour), supplémentation systématique en vitamine B1 (300 mg IV pendant 3-4 jours), surveillance étroite des électrolytes.

Traitement : arrêt de la nutrition, correction électrolytique, prise en charge en soins intensifs si besoin. Mortalité élevée.

9. Nutrition du Sportif

Approche individualisée pour optimiser performance et santé.

9.1. Besoins Énergétiques

Dépense énergétique totale : MB + thermogenèse alimentaire (10 %) + dépense exercice + thermogenèse hors exercice (5-10 %).

Disponibilité énergétique (DE) = (Apport énergétique – Dépense à l'exercice) / Masse maigre (kg). Doit être .

9.2. Glucides

Principale source d'énergie. Besoins accrus. Consommation avant, pendant et après l'exercice.

9.3. Protéines

Besoins élevés (1,2-2 g/kg/jour), prise régulière (toutes les 3-4h). La leucine est clé pour la reconstruction musculaire (voie mTOR). Score DIAAS pour évaluer la qualité protéique. Femmes : besoins accrus en seconde moitié de cycle. Végétariens/végétaliens : surveiller apports en leucine. Supplémentation en whey/caséine acceptable si doses raisonnables (contrôle rénal annuel).

9.4. Lipides

20-35 % de l'AET, attention aux oméga-3. Moins critiques pour la distribution temporelle.

9.5. Micronutriments

Supplémentation seulement si carence avérée (bilan annuel). Carences fréquentes : fer, vitamine D, calcium.

9.6. Hydratation et Électrolytes

Déshydratation de 2 % du poids corporel diminue les performances. Besoins variables. Les électrolytes doivent accompagner l'eau. Attention à l'hyperhydratation.

10. Nutrition Pédiatrique

Besoins spécifiques liés à la croissance et au développement.

10.1. Besoins Énergétiques

Très élevés : 90-120 kcal/kg/jour (entérale), légèrement inférieurs en parentérale. Prématurés : jusqu'à 135 kcal/kg/jour.

10.2. Besoins Protéiques

Très élevés à la naissance, diminuent avec l'âge (atteignent 0,8 g/kg/jour adulte). Souvent excessifs chez les enfants européens (risque obésité). Soins intensifs : 2,5-3 g/kg/jour (les plus élevés).

10.3. Micronutriments

Supplémentation si apport entéral < 1500 kcal/jour. Fer (10 mg/jour) crucial pour le développement neurologique. Zinc évolue avec l'âge. Iode : plus un problème en Europe.

10.4. Lait Maternel et Préparations Infantiles

• Lait maternel : Référence absolue. Composition dynamique, teneur protéique idéale (0,9-1,2 g/100 ml), protéines bioactives, protection immunitaire, développement neurologique, prévention maladies chroniques. Recommandé mois.
• Préparations infantiles : Reproduisent composition, mais manquent de cellules vivantes, facteurs de croissance, immunoglobulines. Teneurs protéiques plus élevées.
• Laits spéciaux (APLV, SEIPA) : Très coûteux, souvent prescrits inutilement. Le pharmacien a un rôle pour éviter surdiagnostic.
• Préparation des biberons : Hygiène stricte, eau de Spa recommandée en Belgique. Règle absolue : 1 mesure rase pour 30 ml d'eau. Utiliser dans l'heure, ou h au réfrigérateur. Pas de micro-ondes.

10.5. Diversification Alimentaire

Dès 4 mois, jamais avant (risque d'allergies). Un nouvel aliment tous les 2-3 jours. Éviter avant 3 ans : miel, fruits à coque, fromages au lait cru. Maintien lait maternel/infantile. Protéines animales 1x/jour. Lait entier privilégié.

10.6. Situations Courantes et Points d'Attention en Officine

• Régurgitations physiologiques : Fréquentes et bénignes.
• Signes d'alerte : Vomissements en jet, sang dans selles/vomissements, rupture courbe de croissance, refus biberon, signes de déshydratation/allergie.
• Coliques/constipation : Souvent bénignes, ne justifient pas un changement de formule sans raison clinique.

11. Le Patient Chirurgical et la Réhabilitation Accélérée après Chirurgie (RAC, RAAC, ERAS)

Origines dans les années 90 (Henrik Kehlet), modèle de référence actuel. Approche multidisciplinaire et patient acteur.

11.1. Réponse Physiologique à l'Incision Chirurgicale

Libération de neurotransmetteurs et cytokines pro-inflammatoires (coelioscopie/robotique minimisent). Stimule l'hypothalamus adrénaline (tachycardie, hypertension, glycogénolyse, lipolyse) et axe HHS (résistance à l'insuline, néoglucogenèse, protéolyse). Résultat : hypertension, tachycardie, hyperglycémie, perte de masse grasse et musculaire. Baisse d'immunité. La nutrition post-opératoire est fondamentale.

11.2. Phases Ebb et Flow

• Phase Ebb (J1 post-op) : Hypométabolique, besoins énergétiques modérés.
• Phase Flow (dès J2 post-op) : Hyperdynamique, besoins énergétiques et protéiques très augmentés.

11.3. Caractéristiques Nutritionnelles du Patient Chirurgical

Besoins caloriques accrus, résistance à l'insuline. Risque de dénutrition sous-estimé. Sarcopénie sous-jacente (y compris chez obèses). Bilan préopératoire : albumine, préalbumine, CRP.

11.4. Gestion du Jeûne et Nutrition Périopératoire

• Jeûne préopératoire : Réduit au minimum (6h solides, 2h liquides). Boissons glucidiques 2h avant.
• Immunonutrition préopératoire : Pour chirurgies majeures (oncologiques), 15 jours avant : arginine, oméga-3, nucléotides.
• Nutrition post-opératoire : Entérale dès que possible (voie orale si possible). Besoins protéiques : 0,8 g/kg/jour (standard) jusqu'à 2 g/kg/jour (chirurgies lourdes). Parentérale si entérale < 50 % besoins après 7 jours, ou < 80 % après 14 jours.

11.5. Complications Digestives influençant l'Alimentation

• Ileus post-opératoire : Fréquent. Prévention : réduction jeûne, réalimentation précoce, chirurgie mini-invasive, analgésie multimodale.
• Lâchage de suture : Moins fréquent mais grave. Prévention : apport protéique adéquat, immunonutrition. Maintien nutrition entérale possible pour fistules à bas débit (< 200 ml/24h).

11.6. La RAC en Pratique : Pré et Post-opératoire

Patient informé et impliqué. Préhabilitation nutritionnelle si NRS-2002 > 5, perte de poids > 10 %, IMC < 18,5, albumine < 30 g/L (avec CRP négative).

Autres éléments : adaptation médicamenteuse, suppression prémédication sédative, gestion multimodale douleur, prévention NVPO, optimisation hémodynamique, prévention hypothermie, mobilisation précoce.

11.7. La Préhabilitation

Mesures de préparation (4-6 semaines avant chirurgie) : physique, nutritionnelle (correction carences, suppléments protéiques, immunonutrition), psychologique. Arrêt tabac/alcool. Bénéfices : cliniques, fonctionnels, oncologiques, économiques.

11.8. Rôle du Pharmacien dans la RAC et la Préhabilitation

Élaboration protocoles analgésiques, conciliation médicamenteuse, éducation thérapeutique, dépistage nutritionnel, accompagnement sevrage tabagique.

11.9. Bénéfices, Limites et Perspectives de la RAC

Bénéfices : autonomie, réduction complications/douleur, récupération rapide, réduction durée hospitalisation/coûts.

Limites : courbe d'apprentissage, non applicable à toutes les interventions, adhésion variable, contraintes organisationnelles.

Perspectives : Suivi numérique à distance, IA pour anticiper les complications.

12. Le Patient en Soins Intensifs

95 % des patients en SI présentent une cascade inflammatoire similaire à la réponse chirurgicale.

12.1. Évaluation Nutritionnelle aux Soins Intensifs

Systématique après 48h. Scores classiques non validés. NUTRIC prometteur. Poids/IMC ne reflètent pas l'état réel.

12.2. Stratégie Nutritionnelle

Utiliser le tube digestif si fonctionnel. Progression : orale CNO entérale parentérale. Introduction progressive des apports sur 3-7 jours. La suralimentation est aussi délétère que la sous-alimentation.

12.3. Nutrition Entérale aux Soins Intensifs

Instaurée dans les 48h. Initiation progressive. Accès gastrique en première intention. Administration continue par pompe (moins de risque d'inhalation). Sonde naso-jéjunale pour haut risque d'inhalation. Prokinétiques (érythromycine, métoclopramide). Intolérance gastrique si volume résiduel > 500 ml/6h.

12.4. Nutrition Parentérale aux Soins Intensifs

Si contre-indication à l'entérale, ou insuffisance. Démarrée après 3-7 jours d'échec de l'entérale. Calorimétrie indirecte est l'outil de référence.

12.4.1. Besoins Spécifiques

Protéines : 1,3-2,2 g/kg/jour. Glucides : max 5 mg/kg/min. Lipides : max 1,5 g/kg/jour. Priorité aux protéines.

12.4.2. Glutamine

Bénéfice prouvé chez grands brûlés ( surface corporelle brûlée) et polytraumatisés graves (5-15 jours). Hors ces cas, absence de bénéfice voire péjoration du pronostic. Contre-indiquée si instabilité hémodynamique, insuffisance hépatique/rénale.

12.4.3. Patient Obèse en Soins Intensifs

Régime isocalorique, riche en protéines (1,3 g/kg/jour ajusté). Calorimétrie si disponible.

12.4.4. Contrôle Glycémique

Cible glycémique : 70-180 mg/dl. Insulinothérapie temporaire si nécessaire (ne favorise pas le diabète chronique).

12.5. Prévention du Syndrome de Renutrition Inappropriée (SRI)

Haut risque. Réintroduction progressive, surveillance électrolytes (phosphore, magnésium, potassium), suivi clinique.

13. Hospitalisation à Domicile (HAD) et Nutrition à Domicile (NAD)

Transition vers les soins à domicile pour raccourcir séjours hospitaliers.

13.1. Philosophie et Évolution

Alternative à l'hospitalisation, accélérée par la COVID-19. Coordination rigoureuse entre professionnels de santé.

13.2. Avantages et Limites de l'HAD

Avantages : confort, réduction infections nosocomiales, diminution coûts, libération de lits.

Limites : formation de la famille, coordination complexe, charge pour les proches, défis logistiques (transport médicaments).

13.3. Critères d'Éligibilité et Conditions de Remboursement

En Belgique : prescription hospitalière, séjour hospitalier préalable, retour hebdomadaire hôpital, accord médecin généraliste. Patient stable, pas de complications aiguës, proximité hôpital, logement satisfaisant, adhésion patient/famille. Remboursement par forfaits.

13.4. La Nutrition à Domicile (NAD)

Extension de l'HAD pour nutrition artificielle. Réalisable si patient stable. Équipe multidisciplinaire : médecin, pharmacien, infirmier, diététicien, patient, famille.

14. La Médecine Personnalisée

Adapter les décisions thérapeutiques aux caractéristiques individuelles du patient. L'IA contribue à son développement.

15. Nutrition et Insuffisance Rénale Chronique (IRC)

Touche 10 % de la population. Classée par DFG. Évolutions majeures dans la prise en charge nutritionnelle (protéines végétales).

15.1. Complications Nutritionnelles de l'IRC

• Syndrome urémique : Accumulation de toxines. Symptômes précoces : troubles digestifs, fatigue, prurit. Avancé : péricardite, encéphalopathie, astérixis. Initie un cercle vicieux de dénutrition.
• Acidose métabolique : Incapacité rénale à excréter acides. Catabolisme musculaire, déminéralisation osseuse. Cible bicarbonate : .
• Hyperkaliémie : La plus dangereuse (troubles du rythme). Aggravée par apports potassium, médicaments (IEC, ARA II), destruction musculaire, acidose. Soulager la constipation peut aider. Suppression totale fruits/légumes non recommandée. Kayexalate pour contrôler la kaliémie. Éviter les sels de substitution riches en potassium.
• Hyperphosphatémie : Corrélation avec mortalité cardiovasculaire (calcification vasculaire). Phosphore présent dans additifs alimentaires transformés. Éducation sur la lecture des étiquettes.
• Anémie : Multifactorielle (EPO, hémorragies, inflammation). Prise en charge : thérapie martiale, EPO si Hb .

15.2. Facteurs Aggravants de la Progression de l'IRC

HTA, tabagisme, hypercholestérolémie, apport élevé en protéines animales, obésité, hyperuricémie. Ralentir la progression pour retarder dialyse/transplantation.

15.3. Dépistage de la Malnutrition

Systématique (NRS 2002). Pour dialysés : Critères de l'ISRNM (PEW, Protein-Energy Wasting).

15.4. Recommandations Nutritionnelles Spécifiques

• Apports énergétiques : 30-35 kcal/kg/jour (actifs/jeunes) ; 25-30 kcal/kg/jour (âgés/sédentaires/obèses).
• Protéines :
  • Pré-dialyse (non diabétique) : 0,55-0,70 g/kg/jour.
  • Pré-dialyse (diabétique) : 0,6-0,8 g/kg/jour. Régime VLPD avec céto-analogues possible.
  • Dès le début de la dialyse : 1,2 g/kg/jour (pertes protéiques majeures).
  • Pathologie aiguë en pré-dialyse : 1,3-1,7 g/kg/jour.

  Protéines végétales : avancée majeure (pas de vasodilatation rénale délétère, moindre charge acide, microbiote favorable).

• Autres nutriments :
  • Restriction sodée : .
  • Apport hydrique (dialysé) : diurèse 24h + 0,5-1 L.
  • Vitamines hydrosolubles (B, C) : supplémentation (attention Vit C ).
  • Vitamine A : jamais de supplémentation (élimination altérée).
  • Vitamine D : supplémentation selon taux.

15.5. Cas Particuliers et Pièges

Patient âgé/fragile avec IRC non dialysé : régime normoprotéiné, voire légèrement hyperprotéiné pour lutter contre la sarcopénie.

Dialyse péritonéale : dialysat contient glucose hyperglycémie, dyslipidémie, accumulation masse grasse et perte protéines.

Régimes trop restrictifs : risque de dénutrition. Substituts de sel à proscrire (riches en potassium). Phosphates cachés dans produits transformés.

16. Nutrition et Maladies Inflammatoires Chroniques de l'Intestin (MICI)

Maladie de Crohn et RCUH. Prévalence croissante. Impact nutritionnel plus important dans Crohn.

16.1. Physiopathologie Nutritionnelle

Inflammation chronique orage cytokinique anorexie centrale, anémie, protéolyse musculaire sarcopénie. Douleurs abdominales limitent apports. ARFID (Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder) : régimes d'évitement auto-imposés, déséquilibrés.

16.2. Maladie de Crohn vs RCUH

Caractéristique	Maladie de Crohn	RCUH (Rectocolite Ulcéro-Hémorragique)
Localisation	Tout le tube digestif	Côlon et rectum uniquement
Lésions	"Patchwork", transmurales	Continues, muqueuses
Risque nutritionnel	Permanent	Surtout en crise
Complications spécifiques	Sténoses, malabsorption sévère	Hémorragies, cancer colorectal

Résections intestinales répétées syndrome de l'intestin grêle court.

16.3. Facteurs Protecteurs et Facteurs de Risque Alimentaires

Protecteurs : fruits, légumes, oméga-3, fibres (Crohn, pas RCUH active), allaitement maternel.

Risque : oméga-6, aliments ultra-transformés.

16.4. Prise en Charge Nutritionnelle

• Dépistage et Suivi : Systématique (NRS 2002, MNA), 6-12 mois. Renutrition préopératoire si malnutrition. Protocole ERAS.
• Besoins énergétiques/protéiques :
  • Phase active : 30-35 kcal/kg/jour ; 1,2-1,5 g protéines/kg/jour.
  • Rémission : 25-30 kcal/kg/jour ; 0,8-1 g protéines/kg/jour.
  • Sarcopénie même en rémission : besoins protéiques phase active. Corticoïdes aggravent pertes protéiques.
• Micronutriments : Déficits fréquents. Dosage annuel, supplémentation ciblée. Vitamine D systématique. Anémie ferriprive (orale ou IV). Interpréter avec prudence en poussée inflammatoire.
• Régime alimentaire : Pas de régime universel validé. Approche individualisée avec diététicien pour éviter ARFID. CDED (Crohn's Disease Exclusion Diet) efficace en pédiatrie. Régime sans résidu strict à réserver aux indications temporaires.

Risque d'hyperoxalurie (lithiases rénales).

16.5. Cas Particulier : le Syndrome de Grêle Court

Résections intestinales répétées réduisent la longueur du grêle. Seule indication des analogues du GLP-2 (téduglutide, Revestive®) pour réduire la malabsorption.

17. Autres Pathologies Gastro-Intestinales

17.1. Le Syndrome de l'Intestin Irritable (SII)

Affecte de la population. Prévalence accrue d'obésité. Perte de poids améliore les symptômes.

• Régime FODMAP : Éviction initiale (4-6 semaines) de FODMAPs (Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides And Polyols), puis réintroduction progressive. Permet d'identifier les intolérances et de personnaliser le régime.
• Probiotiques : Certaines souches (Bifidobacterium, Lactobacillus, Streptococcus) montrent une efficacité (études limitées). Arrêt si pas d'efficacité après 3 mois.

17.2. La Maladie Cœliaque

Pathologie auto-immune déclenchée par le gluten (blé, seigle, orge). Inflammation et destruction villosités intestinales malabsorption. Paradoxe : malnutrition au diagnostic mais 32 % obèses (régimes sans gluten souvent riches en calories/graisses/pauvres en fibres). Prise en charge : exclusion stricte du gluten, pseudo-céréales, régime méditerranéen, suivi carences micronutriments.

17.3. Le Reflux Gastro-Œsophagien (RGO)

Incompétence du sphincter œso-gastrique. Risque de cancer de l'œsophage. Obésité abdominale aggrave le RGO (pression intra-abdominale). Perte de poids de 10 % améliore significativement. Chirurgie bariatrique (bypass) option efficace.

18. Nutrition et Pathologies Hépatiques

Le foie est central dans le métabolisme et l'activation des vitamines/hormones. Toute altération hépatique a un impact nutritionnel majeur.

18.1. Insuffisance Hépatique Aiguë

Perte rapide et massive de fonction hépatocellulaire (chute TP, encéphalopathie). Urgence médicale. Perturbation métabolique généralisée. Besoins énergétiques élevés (MB augmenté 18-30 %). Acides aminés circulants augmentés. Surveillance quotidienne, adaptation permanente de la nutrition.

18.2. Insuffisance Hépatique Chronique et Cirrhose

Destruction progressive du parenchyme hépatique. Complications : ascite, hémorragies digestives, encéphalopathie, syndrome hépato-rénal. Dénutrition très fréquente (sarcopénie chez 2/3 des patients), souvent masquée par ascite/œdèmes. RFH-NPT (outil spécifique), mesure force musculaire (handgrip) et scanner L3 pour sarcopénie.

18.2.1. Recommandations Nutritionnelles

• Apports énergétiques : Calorimétrie indirecte de référence. Sinon, 30-35 kcal/kg/jour (poids sec). Patient obèse cirrhotique : 25 kcal/kg/jour (hypocalorique) et 2,5 g protéines/kg/jour (hyperprotéiné).
• Protéines : Pas de restriction, même en cas d'encéphalopathie. 1,2-1,5 g/kg/jour (bénéfice masse musculaire et clairance ammoniacale). Si intolérance : protéines végétales, acides aminés branchés. Lactulose/rifaximine si besoin.
• Autres nutriments et modalités :
  • Zinc : (220 mg sulfate).
  • Glucides : . Lipides : .
  • Fractionner l'alimentation, collation tardive (23h) pour éviter jeûne nocturne (faibles réserves glycogéniques).
  • Varices œsophagiennes : contre-indication relative à la sonde nasogastrique.
• Pièges et situations particulières :
  • Ascite : restriction sodée 2 g/jour.
  • Hémorragie digestive haute : jeûne minimum, réalimentation rapide.
  • SRI : haut risque, renutrition progressive, surveillance ions, supplémentation B1.
  • Syndrome hépato-rénal : ne pas restreindre les protéines.

18.3. Transplantation Hépatique

Traitement de référence au stade terminal. Pré-transplantation : optimiser l'état nutritionnel et corriger sarcopénie. Post-transplantation : risque métabolique sur 1-2 ans, suivi nutritionnel prolongé.

19. Nutrition et Pathologies Pancréatiques

Le pancréas exocrine produit les enzymes digestives. Malnutrition fréquente si du tissu altéré.

19.1. Causes d'Insuffisance Pancréatique Exocrine

Pancréatites chroniques (alcooliques), mucoviscidose, lithiases, pancréatectomie, inactivation des lipases par hyperacidité duodénale.

19.2. Pancréatite Aiguë

Libération massive amylases/lipases. Urgence médicale. Catabolisme élevé. Alimentation orale reprise précocement (24-48h) avec régime pauvre en graisses. Nutrition entérale préférable à parentérale (réduit mortalité/infections). Sonde nasogastrique, ou nasojéjunale si intolérance. Parentérale : si obstruction intestinale, iléus post-op, ischémie, syndrome compartiment abdominal. Maintenir alimentation entérale même en cas de nécrosectomie (petites quantités). Formules élémentaires/semi-élémentaires. Glutamine si parentérale. Probiotiques contre-indiqués. Enzymes pancréatiques moins utiles en aiguë.

19.3. Pancréatite Chronique

Destruction irréversible du parenchyme. Malnutrition fréquente (25 % sous-poids, 50 % surpoids). L'alcool aggrave la malnutrition. Dépistage systématique.

19.3.1. Supplémentation Enzymatique Pancréatique

Traitement clé. Dose initiale lipase : 40 000-50 000 unités/repas, moitié pour collations. Prendre PENDANT le repas (mélange au bol alimentaire). Augmenter posologie si non-réponse. IPP peut améliorer l'efficacité. Tests de fonction pancréatique pour objectiver. Risque d'ostéoporose () prévention calcium, Vit D, exercice, DXA.

19.3.2. Régime Alimentaire

Pas de régime restrictif spécifique, sauf réduction des fibres. Si stéatorrhée persistante, réduction des graisses. Suppléments nutritionnels oraux (formules MCT) utiles. Nutrition entérale si dénutrition sévère, ou jéjunostomie si durée jours.

20. Nutrition et Endométriose

Tissu endométrial ectopique, œstrogéno-dépendant. Prévalence des femmes en âge de procréer. Retard diagnostique. Douleurs invalidantes, impact sur la qualité de vie.

20.1. Physiopathologie Nutritionnelle

Maladie inflammatoire chronique, dysfonction immunitaire, stress oxydatif, résistance à l'apoptose. 2/3 des patientes modifient spontanément leur alimentation (risque ARFID).

20.2. Approches Nutritionnelles Recommandées

Régime méditerranéen et anti-inflammatoires (mieux documentés). Régime sans gluten (bénéfice modeste). Régime FODMAP si symptômes gastro-intestinaux prédominants. Accompagnement nutrithérapeute indispensable.

20.3. Micronutriments et Suppléments

• Oméga-3 (EPA, DHA) : 1-3 g/jour, réduisent médiateurs pro-inflammatoires (attention anticoagulants).
• Vitamine D : Doser et supplémenter (1 000-4 000 UI/jour), propriétés anti-inflammatoires.
• Vitamine C (500-1 000 mg/jour), Vitamine E (200-400 UI/jour) : antioxydants synergiques.
• Polyphénols/phytonutriments : Curcuma, quercétine, resvératrol, EGCG (thé vert).
• Magnésium, zinc, sélénium.
• N-acétylcystéine (NAC) : Antioxydant majeur.
• Probiotiques (Lactobacillus, Bifidobacterium).
• Fer : Doser régulièrement (risque d'anémie ferriprive).

20.4. Aliments à Privilégier et à Éviter

Privilégier : légumineuses, légumes verts, glucides à IG faible, fibres, bonnes graisses insaturées, protéines de qualité (viande rouge modérée), soja modéré, eau (1,5-2L/jour), yaourts/fromages fermentés.

Éviter/limiter : plats préparés, aliments ultra-transformés (riches en oméga-6), pâtisseries industrielles, friture, margarines hydrogénées, charcuterie.

20.5. Rôle du Pharmacien d'Officine

Dépistage (cycles irréguliers, acné, hirsutisme, douleurs pelviennes), orientation vers spécialiste, suivi adhérence. Applications mobiles, journaux alimentaires, associations de patientes.

21. Nutrition et Syndrome des Ovaires Polykystiques (SOPK)

Touche 4-11 % des femmes en âge de procréer. Pas toujours douleurs invalidantes, mais complications à long terme (cardiovasculaires, métaboliques, cancer). Physiopathologie : hyperandrogénie et hyperinsulinémie (résistance à l'insuline).

21.1. Complications Associées

HTA, syndrome métabolique, maladies cardiovasculaires, dépression/anxiété, diabète type 2, stéatose hépatique, apnées du sommeil (), cancer de l'endomètre (). L'obésité aggrave les symptômes.

21.2. Approche Nutritionnelle

Perte de 5-10 % du poids améliore significativement. Attention aux aliments à faible IG (< 55) en raison de la résistance à l'insuline. Limiter glucides (30 g/repas, 15 g/collations), privilégier fibres, IG bas, bonnes graisses, protéines de qualité, hydratation (1,5-2L/jour). Régime DASH, VLCD avec céto-analogues (sous encadrement nutrithérapeute).

21.3. Suppléments Spécifiques

• Inositol : Myo-inositol et D-chiro-inositol. Respecter ratio plasmatique 40/1 (myo/chiro). Posologie : . Améliore cycles menstruels, réduit masse corporelle.
• Metformine : Efficace sur IMC, testostérone, glycémie à jeun (1 500-2 000 mg/jour). Augmentation progressive dose, prise pendant repas. Inositol supérieur en monothérapie, mais association possible.
• Vitamine D : Doser et supplémenter.
• Acide alpha-lipoïque : Bénéfice complémentaire.
• Acide folique : Indiqué si désir de grossesse.

21.4. Pièges et Points de Vigilance

Piège inositol : non-respect ratio 40/1 ( toxicité D-chiro-inositol). Délai d'efficacité traitements (3-6 mois) éducation thérapeutique. Protection endomètre : aménorrhée > 90 jours consultation gynécologique, contraceptifs hormonaux. Détresse psychologique fréquente.

22. Le Diabète

Homéostasie glucidique : régulation entre apports, production hépatique glucose, utilisation cellulaire. Insuline centrale.

22.1. Diabète Type 1 vs Type 2

Caractéristique	Diabète de type 1	Diabète de type 2
Étiologie	Auto-immune, destruction cellules bêta carence insuline absolue	Insulino-résistance périphérique, déficit sécrétion insuline progressif, toxicité hyperglycémie
Prévalence	des diabètes	des diabètes
Âge début	Adolescence	Après 40 ans
Poids	Normal, dénutrition	Surpoids/obésité
Traitement	Insulinothérapie exogène vitale	Orale d'abord, puis insuline si besoin

22.2. Principes Généraux de la Nutrition dans le Diabète

Objectifs : contrôle glycémique (HbA1c), poids de santé, plaisir alimentaire, couvrir besoins. Recommandations macronutriments :

• Glucides : 45-50 % AET, complexes, IG bas-modéré, répartis sur plusieurs repas/collations. Sucres simples AET.
• Protéines : 1-1,2 g/kg/jour (pas de néphropathie). Si néphropathie : 0,6-0,8 g/kg/jour.
• Lipides : 30-35 % AET, oméga-3.
• Micronutriments/Fibres : Dosage régulier, supplémentation si nécessaire.

22.3. Diabète de Type 1 : Prise en Charge Spécifique

Insulinothérapie vitale. Deux schémas :

• Insulinothérapie fonctionnelle : Comptage glucides, rapport insuline/glucides, facteur de correction. Flexibilité alimentaire, bon contrôle HbA1c, moins d'hypoglycémies. Risque prise de poids.
• Schéma basal-bolus : Insuline basale + bolus rapides aux repas. Doses fixes. Apports glucidiques constants, horaires réguliers. Plus contraignant.

Activité physique : augmente sensibilité insuline, risque hypoglycémie (retardée). Réduire insuline rapide de 30-50 % avant exercice, ou prendre 15-30g glucides si inattendu. Hypoglycémie () : resucrage immédiat (15g glucides rapides). Maladie/stress : hyperglycémie. Ne jamais arrêter insuline. Fractionner repas si nausées/vomissements.

22.4. Diabète de Type 2 : Prise en Charge Spécifique

Nutrition thérapeutique. Perte de 5-10 % du poids améliore sensibilité insuline. Déficit énergétique 500-750 kcal/jour. Éviter restrictions protéiques trop sévères. Astuces : réduire taille assiette, manger lentement, commencer par légumes.

• Index et charge glycémiques : IG ( bas, 55-70 modéré, élevé). Charge glycémique = IG quantité/100. Privilégier aliments à IG bas. Associer fibres aux féculents.
• Régimes spécifiques et activité physique : Régime méditerranéen (référence). Régimes pauvres en glucides (efficacité rapide, difficile à long terme). Régimes végétariens/végétaliens (carences possibles). Activité physique : 150 min/semaine. Ne pas éliminer féculents, préférer versions complètes. Effet plateau de perte de poids inévitable.

22.5. Complications Aiguës du Diabète

• Acidocétose diabétique (Type 1) : Carence/arrêt insuline hyperglycémie majeure, cétogenèse, acidose métabolique. Déshydratation par diurèse osmotique. Critères : hyperglycémie , pH , corps cétoniques. Signes : polyuro-polydipsie, respiration de Kussmaul, haleine acétonique. Causes : infections, arrêt insuline, corticoïdes, alcool. Prise en charge hospitalière : réhydratation, insuline, correction électrolytes.
• Coma hyperosmolaire hyperglycémique (Type 2) : Hyperglycémie extrême () sans acidocétose. Sécrétion insuline suffisante pour éviter lipolyse. Installation progressive. Mortalité 5-20 %. Signes : polyuro-polydipsie, neurologiques, mais sans Kussmaul ni haleine acétonique. Causes : infections, pathologies aiguës, arrêt traitement, corticoïdes, déshydratation (personnes âgées). Prévention : hydratation rigoureuse. Prise en charge similaire à l'acidocétose.

22.6. Pièges et Points d'Attention Pratiques

• Produits « sans sucre » : Peuvent contenir glucides complexes/édulcorants caloriques.
• Jus de fruits/smoothies : Charge glycémique élevée. Préférer fruits entiers.
• Alcool : Hyperglycémie retardée, masque hypoglycémie. Max 2 verres/jour (H), 1 verre/jour (F).
• Édulcorants : Acceptables modérément (attention sorbitol).
• Aliments « sains » (noix, avocat, huile d'olive) : Caloriques, limiter les quantités.
• Effet plateau de la perte de poids.

23. Les Pathologies Cardiovasculaires

Première cause de mortalité. L'alimentation explique jusqu'à 40 % des décès.

23.1. Le Régime Méditerranéen

Base de la prévention cardiovasculaire. Bénéfices prouvés (études PREDIMED et Lyon). Privilégie : huile d'olive, fruits/légumes, céréales complètes, légumineuses, poisson, volaille, produits laitiers allégés, vin modéré. Limiter : viande rouge, produits transformés, sucres ajoutés, graisses saturées. Agit sur profil lipidique, PA, résistance insuline, inflammation, NO, microbiote.

Composants bénéfiques spécifiques : acides gras insaturés (réduction LDL, augmentation HDL), oméga-3 (profil lipidique, PA, inflammation, anti-arythmique), fruits/légumes (PA, lipides, antioxydant, NO), céréales complètes/fibres (inflammation, lipides), noix/oléagineux (lipides, inflammation, NO).

23.2. L'Hypertension Artérielle (HTA)

PA systolique > 140 mmHg ou diastolique > 90 mmHg. Facteur de risque modifiable.

• Régime DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) : Riche en fruits, légumes, produits laitiers allégés, céréales complètes, protéines maigres. Restriction sodique.
• Apport sodique : Cible 2 300 mg/jour (général), 1 500 mg/jour (hypertendu). Ne jamais supprimer totalement. Réduit PA systolique 8-14 mmHg, diastolique 4-8 mmHg.
• Piège : substituts potassiques et IEC/ARA-II + insuffisance rénale = hyperkaliémie fatale.

23.3. Les Dyslipidémies

Hypercholestérolémie (LDL élevé), hypertriglycéridémie, HDL bas. Statines : traitement de 1ère intention. Nutrition en complément.

23.3.1. Recommandations Lipides

• Graisses totales : 20-35 % AET ().
• AG saturés : AET.
• AG trans : AET.
• Monoinsaturés (huile d'olive, colza, avocat, noix) : 10-15 % AET.
• Polyinsaturés : 5-10 %, oméga-3 (DHA/EPA ; ALA ).

23.3.2. Autres Nutriments

• Fibres solubles : Réduction LDL 5-10 %.
• Stérols végétaux : 2-3 g/jour, réduction LDL jusqu'à 10 %.
• Polyphénols (thé vert, cacao, vin rouge modéré) : Réduction LDL jusqu'à 10 %.
• Protéines de soja (25 g/jour) : Effet modeste.
• Régime méditerranéen : Référence. Régime Portfolio (fibres, soja, stérols, noix) réduit LDL 25-30 %.

23.3.3. Pièges

Ne pas supprimer totalement les graisses. 3-4 œufs/semaine acceptables. Triglycérides importants (perte de poids, réduction alcool). Réduire sucres ajoutés () améliore triglycérides et HDL.

23.4. Le Syndrome Coronarien

Aigu (rupture plaque) vs Chronique (sténose progressive). Aigu : urgence absolue. Dans les 24-48h post-aigu : repas fractionnés, éviter copieux, limiter caféine, réduire modérément sodium (), hydrater. Prévenir constipation (manœuvre de Valsalva).

Prévention secondaire : régime méditerranéen. Objectifs lipidiques stricts. Privilégier : oméga-3 (anti-arythmique), polyphénols (NO), fibres solubles.

23.5. Interactions Médicamenteuses Importantes (cardiovasculaire)

• Antagonistes vit K : Aliments riches en vit K (épinards, choux) modifient INR.
• Statines et jus de pamplemousse : Interaction défavorable (simvastatine, atorvastatine).
• Oméga-3 à haute dose : Effet anti-agrégant plaquettaire.

23.6. L'Insuffisance Cardiaque (IC)

Dyspnée, cyanose, œdèmes. FEVG réduite/intermédiaire/préservée. Loi de Frank-Starling : surcharge volémique aggrave FEVG. Balance hydrosodée critique.

23.6.1. Recommandations Nutritionnelles

• Apport sodique : 2-3 g/jour (stable). 1,5-2 g/jour (décompensation aiguë). Ne jamais supprimer.
• Apport hydrique : Pas de restriction stable. Réduction 1,5-2 L/jour si décompensation. 1-1,5 L/jour si hyponatrémie de dilution.
• Surveillance poids : Quotidienne, à jeun. Augmentation > 2 kg en 3 jours ou > 2,5 kg en 1 semaine consultation cardiologue.

Dénutrition/cachexie cardiaque (15-20 % des IC avancées) risque de décès. Apports 30-35 kcal/kg/jour, 5-6 petits repas, 1-1,5 g protéines/kg/jour. Enrichissement par huiles, collations fromagères.

23.6.2. Pièges

• Carence en fer : Aggrave pronostic.
• Thiamine : Diurétiques peuvent provoquer carence.
• IEC/ARA-II + IR : Risque hyperkaliémie.
• Gliflozines (SGLT2) : Risque hypotension, acidocétose normoglycémique.
• Nutrition entérale/parentérale : Attention surcharge volémique.
• Dépression : Fréquente, aggrave anorexie/cachexie.

24. Le Patient Oncologique

Très fréquemment dénutri. 20 % des décès liés au cancer sont directement dus à la dénutrition.

24.1. Cachexie Cancéreuse versus Jeûne Simple

Jeûne simple : dépenses diminuent, masse musculaire préservée. Cachexie : cancer augmentation dépenses, perte massive de masse musculaire (protéolyse). Reprise nutritionnelle partielle voire impossible.

Cachexie cancéreuse : syndrome multifactoriel d'état inflammatoire chronique (orage cytokinique), résistance à l'insuline, atteinte hypothalamique, lyse musculaire. Se distingue du jeûne sain car les mécanismes de compensation sont inopérants.

24.2. Stades de la Cachexie

• Pré-cachexie : Perte de poids , anorexie, métabolisme légèrement modifié. Intervention nutritionnelle la plus efficace.
• Cachexie : Perte de poids , IMC ou sarcopénie. Inversion partielle.
• Cachexie réfractaire : Stade terminal, espérance de vie limitée, inversion impossible.

24.3. Besoins Nutritionnels et Dépistage

Outils de dépistage généraux valables + PG-SGA (Patient-Generated Subjective Global Assessment). Scanner L3 pour sarcopénie. Besoins élevés : 25-30 kcal/kg/jour (poids ajusté), 1,2-1,5 g protéines/kg/jour. Micronutriments dosés fréquemment.

24.4. Stratégie Nutritionnelle Pratique

• Maintenir apports oraux le plus longtemps : adapter textures, températures, saveurs.
• Fractionner repas. Enrichir plats. CNO à distance des repas (hyperprotéinés/énergétiques).
• Mucite : éviter aliments acides, épices, biscuits secs, chauds, alcool. Préférer mou, froid/température ambiante.
• Altération du goût : éviter viande rouge, préférer blanche, œufs, poisson.
• Nutrition entérale si 60 % besoins non atteints après 1 semaine, ou anticipé. Sonde nasogastrique court terme, gastrostomie si > 4 semaines.
• Nutrition parentérale : si entérale insuffisante ou contre-indiquée. Non indiquée si espérance de vie < 2 mois.

24.5. Pharmacothérapie de Soutien de l'Appétit

• Corticoïdes : Efficaces 2-4 semaines (anti-cytokinique). Pas d'effet sur masse musculaire. Réservés au confort en fin de vie.
• Acétate de mégestrol (Megestrol®) : Stimule appétit via NPY. Augmente surtout masse grasse/eau. Risque thromboembolique.
• Olanzapine (Zyprexa®) : Réduit nausées, stimule appétit.

24.6. Le Protocole MENAC

Prometteur (phase 3) pour cachexie cancéreuse : support nutritionnel (protéines, oméga-3) + exercice physique + AINS (ibuprofène 1200 mg/jour).

24.7. Idées Reçues et Pièges à Éviter

« Le sucre nourrit le cancer » : Faux. Réduire glucides aggrave la sarcopénie. Pas de régime restrictif recommandé. Risque de SRI élevé. Ne pas forcer le patient en phase terminale.

25. Le Patient Neurologique

1^ère cause de handicap, 2^ème cause de mortalité. Défis nutritionnels communs.

25.1. Physiopathologie : Stress Métabolique Neurologique

Cerveau : 2 % poids, 20 % énergie, gluco-dépendant. Stress aigu (AVC, TC) orage cytokinique, activation sympathique catabolisme protéique, hyperglycémie.

25.2. Spécificités Nutritionnelles

• Dysphagie oropharyngée : 50 % AVC, 80 % parkinsoniens, 100 % SLA. Risque pneumopathie inhalation, dénutrition, déshydratation. Liquides clairs aussi dangereux que solides. Classification IDDSI.
• Troubles moteurs et comportementaux : Apraxie (incapacité à utiliser couverts), négligences (héminégligence visuelle), troubles comportementaux (opposition, hyperphagie).
• Dysautonomie et troubles motilité intestinale : Ralentissement vidange gastrique (Parkinson, diabète, lésions médullaires), constipation.

25.3. Dépenses Énergétiques : une Particularité Importante

Varient selon pathologie :

• Hypermétabolisme : SLA, Huntington, TC graves.
• Hypométabolisme : Coma chronique, séquelles AVC.

20-25 kcal/kg/jour en aigu ; 30-35 kcal/kg/jour en chronique (renutrition).

25.4. Besoins en Protéines et en Hydratation

Protéines : Élevés (1,2-1,5 g/kg/jour) risque sarcopénie. Hydratation : 30-40 ml/kg/jour. Patients à risque SRI. Eaux gélifiées apportent moins d'eau.

25.5. Le Test de Déglutition

Indispensable avant toute administration orale (AVC, TC, maladies chroniques). Fait boire de l'eau, observe la déglutition.

25.6. Hyponatrémie chez le Patient Neurologique

Deux causes aux traitements opposés :

• CSWS (Cerebral Salt Wasting Syndrome) : Perte rénale de sodium, hypovolémie. Traitement : remplissage sérum salé.
• SIADH (Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone secretion) : Sécrétion inappropriée d'ADH, rétention d'eau, hyponatrémie de dilution. Traitement : restriction hydrique.

25.7. Voies d'Alimentation

Orale privilégiée (texture IDDSI). Entérale si apports oraux insuffisants > 1 semaine. Sonde nasogastrique court terme (attention patient confus). Gastrostomie percutanée long terme :

• SLA : tôt (4 semaines).
• AVC : retard possible (récupération 2-4 semaines).
• Démences avancées : nutrition par sonde non recommandée (pas de prolongation survie/confort, augmente contention).

25.8. Interactions Médicamenteuses Importantes

• Lévodopa : Compétition avec acides aminés. Arrêter nutrition 30 min avant/après.
• Phénytoïne : Absorption diminuée 70 % avec nutrition entérale. Arrêter nutrition 1h avant/après.
• Valproate : Interaction similaire.
• Propofol : Formulée en émulsion lipidique (1,1 kcal/mL). Réduire apports lipidiques de la nutrition.
• Médicaments hyperosmolaires par sonde jéjunale : Risque diarrhée osmotique.
• Formes LP : Ne jamais écraser.

Pneumopathie d'inhalation fréquente : patient semi-assis (30-45°) pendant et 1h après.

26. Le Patient Polymorbide

Au moins deux conditions chroniques simultanées. 50 % des > 65 ans hospitalisés. Polymédication.

26.1. Facteurs Interagissant dans la Prise en Charge

Recommandations parfois divergentes. Modèle de réponse à l'agression (Ebb et Flow) présent.

26.2. Sarcopénie

Enjeu majeur. Primaire, secondaire à la maladie, ou obésité sarcopénique (obèse avec perte de force musculaire). Mauvais pronostic.

26.3. Résistance Anabolique liée à l'Âge

Concept central. Nécessite 30-35 grammes de protéines par repas (vs 20g jeune) pour déclencher synthèse protéique (système mTOR). Liée à séquestration splanchnique et inflammation chronique.

26.4. L'Inflammaging

Inflammation chronique de bas grade. Si excès adipeux : adipokines pro-inflammatoires (TNF-alpha, IL-6, leptine) cercle vicieux. Si masse musculaire saine : myokines anti-inflammatoires brise le cercle. Apport protéique suffisant est fondamental.

26.5. L'Axe Intestin-Muscle et la Dysbiose

Dysbiose intestinale entretient inflammation systémique et résistance anabolique. Causée par antibiotiques, IPP, transit ralenti.

26.6. Dépistage de la Dénutrition

Primordial. Critères GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition) : critères phénotypiques (perte de poids, IMC faible, masse musculaire réduite) + critères étiologiques (réduction prises alimentaires, inflammation/maladie). Nécessite au moins un de chaque.

26.7. Besoins Énergétiques

Calorimétrie indirecte utile. Cibles : 27-30 kcal/kg/jour (polymorbide standard), 30 kcal/kg/jour (dénutri). Patient obèse : 25 kcal/kg/jour (poids ajusté).

26.8. Besoins Protéiques

Hauts : 1,2-1,5 g/kg/jour. Sauf insuffisance rénale. Enrichir en leucine (2,5-3 g/repas) pour stimuler production masse musculaire.

26.9. Micronutriments

Carences fréquentes. Doser, identifier, corriger. Vitamines B, antioxydants (zinc, Vit C, E). Dosage bisannuel.

26.10. Besoins Hydriques

30 ml/kg/jour. Adapter : restriction pour insuffisant cardiaque/rénal élevé. Augmenter pour patient âgé (fièvre, pertes digestives, diurétiques, chaleur).

26.11. Réduction des Temps de Jeûne

Minimiser au maximum. Jeûne préopératoire réduit (2h liquides, 6h solides). Interruption nutrition entérale : protocole de rattrapage.

26.12. Stratégie Nutritionnelle

• Alimentation orale : Privilégiée. Enrichie en leucine, crèmes, œufs. Repas fractionnés. CNO (hyperprotéinés/hypercaloriques) à distance des repas.
• Nutrition entérale : Si apports oraux + CNO < 50 % besoins après 7 jours, ou anticipé. Sonde nasogastrique 1ère intention. Formules polymériques standards, avec fibres. Concentrées (1,5-2 kcal/ml) pour IC/IRC pour respecter restriction hydrique.
• Nutrition parentérale : Si entérale insuffisante ou non fonctionnelle.

26.13. Interactions Médicamenteuses

Polymédication interactions nutritionnelles. Ex : diurétiques de l'anse perte Vit B1 (risque SRI). IPP/Metformine Vit B12. Lévodopa compétition protéines. Antiépileptiques. Rôle du pharmacien pour revue médicamenteuse et déprescription.

27. Nutrition Palliative

Domaine complexe et humain. Distinction cruciale entre soins palliatifs (rémission impossible, mois/années) et phase terminale (décès imminent, jours).

27.1. Du Cure au Care

Changement de paradigme : objectif n'est plus la guérison, mais le soin et le confort. L'anorexie de fin de vie est une protection naturelle. Les soins de bouche deviennent la priorité absolue (bouche sèche, ulcérations).

27.2. Le Jeûne de Fin de Vie

Déshydratation et réduction apports cétose métabolique légère sédation. Moins d'hydratation réduit sécrétions bronchiques et diurèse (moins de sondage). Hypernatrémie/hyperurémie induisent sédation. Priorité : éviter xérostomie/ulcérations, pas forcer à boire.

27.3. Statut Éthique et Juridique de la Nutrition Artificielle

En droit belge, nutrition/hydratation artificielles sont des traitements médicaux. Le patient peut les refuser. Si incapable d'exprimer sa volonté, représentant légal décide selon souhaits antérieurs. Importance des déclarations anticipées.

27.4. Sédation Palliative et Euthanasie

Sédation palliative (pharmacologique) peut être augmentée. Euthanasie légale en Belgique. Les sociétés scientifiques (ESPEN, ASPEN) ne recommandent pas de nutrition artificielle en phase terminale (ne prolonge pas survie/confort, augmente risques). Hydratation en petites quantités encore possible, mais globalement délétère.

27.5. Absence d'Acharnement Nutritionnel

Éviter encombrement bronchique, nausées, vomissements, œdèmes. Ne pas forcer le patient à manger. C'est un acte de "care".

27.6. Approche Pratique de l'Alimentation en Fin de Vie

Privilégier plaisir gustatif et social. Petites quantités, aliments appréciés (eaux gélifiées, crèmes, glace). Laisser le patient décider. Respecter son refus.

27.7. Soins de Bouche : la Priorité Absolue

Bâtonnets eau bicarbonatée, sprays, glaçons, baume labial. Éviter sécheresse, ulcérations. Enseigner à la famille.

27.8. Déprescription en Phase Terminale

Révision complète traitement médicamenteux. Arrêter : statines, antihypertenseurs, bisphosphonates, calcium, vitamines, anticoagulants préventifs. Contrôle glycémique strict devient superflu.

27.9. La Voie Sous-Cutanée : l'Hypodermoclyse

Unique indication en dehors de la pédiatrie en fin de vie. Hydratation modérée et administration de médicaments (morphine, midazolam, scopolamine). Peu douloureuse, réalisable à domicile, pas de risque de surcharge volémique.

27.10. Communication avec les Proches

Expliquer le changement de politique (du "cure" au "care"). Utiliser un vocabulaire adapté. Le soin de bouche est capital et peut impliquer la famille. Savoir s'arrêter est un acte de soin pertinent.

27.11. Réflexion Éthique sur l'Euthanasie

Légale en Belgique. Le meilleur traitement est d'aider le patient à partir dignement et sans souffrance.

28. Synthèse Générale

28.1. Énergie

Apport énergétique calculé sur métabolisme de base. Généralement augmenté en pathologie, réduit en cas d'obésité.

28.2. Micronutriments

Dosage et supplémentation ciblée (1-2 évaluations/an). Importance variable selon pathologie.

28.3. Macronutriments

Glucides/lipides : fourchettes stables. Protéines : place centrale, lutte sarcopénie apports élevés (1,2-2,5 g/kg/jour). Sauf insuffisance rénale.

28.4. État Nutritionnel : Dénutrition, Normalité et Obésité

Dénutrition : pire pronostic que l'obésité. Obésité androïde (en pomme) : facteur de mauvais pronostic cardiovasculaire.

28.5. Outils de Dépistage de la Dénutrition

NRS, MUST, MNA. Scanner L3 pour sarcopénie. GLIM pour polymorbide. Outils spécifiques pour dialysés.

28.6. Escalade Thérapeutique Nutritionnelle

Alimentation orale enrichie CNO nutrition entérale nutrition parentérale.

28.7. Conditions Physiopathologiques Transversales

Inflammation et sarcopénie sont constantes. Métabolisme osseux (diminution densité osseuse fractures sarcopénie cercle vicieux).

28.8. Médecine Personnalisée

Adapter le traitement aux caractéristiques individuelles du patient : l'avenir de la médecine.

28.9. Compléments et Protocoles Spécifiques

MENAC (anti-inflammatoire), Leucine (activation mTOR), Thiamine (Vit B1, importance capitale, risque SRI), Microbiote intestinal.

28.10. Dangers Majeurs

Syndrome de renutrition inappropriée (SRI) : realimentation trop rapide. Pneumopathie d'inhalation : ARDS. Résistance à l'insuline : facteur transversal croissant.

28.11. Soins Palliatifs

Changement de paradigme du "cure" au "care", acte de soin à part entière, requérant compétence et humanité.