Nutrition and Non-Communicable Diseases Epidemiology

Relations Nutrition-Santé

La nutrition joue un rôle fondamental dans la santé humaine, influençant de manière significative le risque de développer diverses maladies non transmissibles (MNT) telles que les maladies cardio-métaboliques et les cancers. Cette fiche de cours explore en profondeur l'épidémiologie de ces maladies, les processus d'élaboration des recommandations nutritionnelles basées sur des preuves scientifiques, les liens spécifiques entre la nutrition et les maladies cardio-métaboliques et les cancers, ainsi que les déterminants individuels et environnementaux du comportement alimentaire.

I. Introduction

La relation entre la nutrition et la santé est complexe et multifactorielle. L'alimentation, l'activité physique et la sédentarité sont des facteurs interdépendants qui modèlent notre état de santé tout au long de la vie. Ces facteurs sont influencés par des déterminants individuels (biologiques, génétiques, psychologiques, croyances) et environnementaux (sociétaux, politiques, législatifs). Au cours d'une vie, un individu ingère des milliers de tonnes d'aliments et de litres de boissons, composés de nutriments, de constituants végétaux, mais aussi de contaminants et de produits de dégradation, tous corrélés entre eux et ayant un impact sur la santé. L'alimentation peut agir à la fois comme source de facteurs de risque (déséquilibres nutritionnels, contaminants) et comme facteur protecteur (alimentation variée et équilibrée). L'impact des constituants alimentaires dépend de leur nature, quantité, modifications technologiques et de la constance des habitudes alimentaires à travers le temps.

II. Épidémiologie des Maladies Non-Transmissibles

L'épidémiologie est l'étude de la distribution et des déterminants des états ou événements liés à la santé dans des populations spécifiques, et l'application de cette étude au contrôle des problèmes de santé. En nutrition-santé, elle permet de comprendre l'ampleur des MNT et le rôle de la nutrition.

Généralités et Objectifs

Les objectifs de cette partie sont de :

• Connaître les principales causes de morbi-mortalité liées à la nutrition dans le monde et en France.

• Quantifier la part attribuable à la nutrition dans la morbi-mortalité en France.

• Comprendre le processus d'établissement des recommandations nutritionnelles.

• Identifier les facteurs de risque et de protection nutritionnels pour les MNT.

• Connaître les déterminants du comportement alimentaire.

Indicateurs Épidémiologiques

• Prévalence : C'est un indicateur statique de morbidité, représentant la proportion du nombre de cas d'une maladie observée à un instant donné sur la population dont sont issus les cas. Elle s'exprime en chiffre ou en pourcentage. Par exemple, 14,5% des adultes en France étaient en situation d'obésité en 2009.

• Incidence : C'est un indicateur dynamique de morbidité qui mesure la vitesse de survenue de la maladie dans une population. Elle est utilisée pour les maladies transmissibles (ex: Covid) mais aussi non-transmissibles. Le numérateur est le nombre de nouveaux cas apparus pendant une période donnée.

• Standardisation : Méthode permettant de comparer des indicateurs (incidence, mortalité) entre différentes populations ou pour une même population à des moments différents, en s'affranchissant des effets liés à la démographie (ex: structure d'âge). On rapporte les indicateurs observés à ceux d'une "population de référence" par pondération. Pour les comparaisons internationales, une population "moyenne" est utilisée.

Principales Causes de Mortalité

• Monde : Les maladies non transmissibles (MNT) sont désormais les principales causes de mortalité, ayant dépassé les maladies transmissibles.

• Europe : En Europe occidentale, les MNT dominent très majoritairement les causes de mortalité. La France a un taux de mortalité particulièrement faible parmi les pays européens.

• France (Données 2021) :

  • Cancers : 25,7% des décès.

  • Maladies cardio-neurovasculaires : 20,9%.

  • Covid-19 : 9,2%.

  • Les MNT représentent au total 86,8% de la mortalité totale.

  • Avant la Covid-19 (2018-2019), les estimations étaient de 28% pour les cancers et 23% pour les MCV. La pandémie a temporairement modifié la proportion entre maladies transmissibles et non-transmissibles.

Tendances Temporelles de la Mortalité

• Globalement : Une diminution de la mortalité est observée sur le long terme, notamment pour les MNT. Cette baisse est plus marquée pour les maladies cardio-circulatoires que pour les cancers.

• Accident Vasculaire Cérébral (AVC) : La mortalité par AVC a globalement diminué, tous sexes et classes d'âge confondus (sauf au-delà de 85 ans). Les gains sont plus importants chez les jeunes.

Prévalence des Maladies Spécifiques

• Cancer (France Métropolitaine, 2018) :

  • Incidence : 382 000 nouveaux cas.

  • Prévalence totale : Environ 3,8 millions de personnes de 15 ans et plus ayant eu un cancer au cours de leur vie, en augmentation en raison de l'accroissement des nouveaux cas et de l'amélioration de la survie. Le risque de second cancer est augmenté de 36% pour ces personnes.

  • Chez les femmes : 177 400 nouveaux cas, principalement sein, colorectal et poumon. Le taux standardisé monde (TSM) est de 374,0 pour 100 000 habitants, avec un âge médian au diagnostic de 67 ans.

  • Chez les hommes : 204 600 nouveaux cas, principalement prostate, poumon et colorectal. Le TSM est de 330,2 pour 100 000 habitants, avec un âge médian au diagnostic de 58 ans.

  • Tendance temporelle : Stabilisation ou baisse des taux d'incidence du cancer (ralentissement de la progression de par an entre 2010 et 2018 pour les femmes – lié à l'augmentation des cancers du poumon et du sein ; baisse de par an pour les hommes – lié à la baisse du cancer de la prostate) et baisse du taux de mortalité, attribuée aux politiques de dépistage et à l'amélioration des traitements.

• Diabète :

  • Prévalence globale : 5%.

  • Plus faible chez les femmes que chez les hommes, elle augmente avec l'âge (pour le diabète de type 2).

  • Les données de prévalence sont souvent sous-estimées, car elles se basent sur le diabète traité pharmacologiquement, ignorant les cas non diagnostiqués.

• Corpulence (Obésité et Surpoids) :

  • Prévalence globale de l'obésité chez les adultes : 17,2%.

  • Prévalence globale de l'obésité chez les enfants : 3,9%.

  • En Europe : La France a une prévalence du surpoids et de l'obésité infantile plus faible que la moyenne européenne, notamment des pays méditerranéens. Pour les adultes, la France est également en dessous de la moyenne européenne. Ces chiffres, basés sur des données déclaratives, peuvent sous-estimer la réalité.

  • Tendance temporelle (Adultes en France) :

    • Avant 2006 : Augmentation inquiétante de la prévalence de l'obésité (Études ObEPI sur données déclarées).

    • Après 2006 : Stabilisation de la prévalence du surpoids et de l'obésité, selon des études robustes (ENNS 2006, ESTEBAN 2014-2015) utilisant une méthodologie standardisée et représentative. Les données ObEPI, malgré leur biais déclaratif, ont montré une stabilisation.

  • Impact de la crise sanitaire Covid-19 (Val-de-Marne, enfants en maternelle) : Évolution défavorable avec doublement des pourcentages de surpoids et d'obésité entre 2018-2019 et 2020-2021.

  • Projections : Le vieillissement de la population et l'augmentation de la prévalence du diabète et de l'obésité laissent prévoir une augmentation de l'incidence des MNT liées à la nutrition.

Inégalités Sociales de Santé

• Définition : Les inégalités sociales de santé sont des différences systématiques, évitables et injustes en matière de santé entre différents groupes sociaux. Elles sont dues aux déterminants sociaux de la santé (circonstances de vie, de travail, etc.).

• Gradient social : L'état de santé varie selon un gradient progressif en fonction des déterminants sociaux (revenu, niveau d'études).

  • Espérance de vie : Elle est plus élevée pour les femmes que pour les hommes, et augmente avec le revenu. La différence entre le premier et dernier vingtile de revenu est de 13,1 ans pour les hommes et 8,3 ans pour les femmes, une différence plus grande que celle entre hommes et femmes. Le niveau d'études module également l'espérance de vie, et le revenu ne compense que partiellement un faible niveau d'études.

  • Mortalité et prévalence du diabète : Les populations défavorisées ont des taux de mortalité standardisés plus élevés pour des maladies comme l'infarctus du myocarde, l'AVC, ou l'insuffisance cardiaque. La prévalence du diabète est également plus élevée dans les zones de fort désavantage social.

  • Statut pondéral : L'étude ESTEBAN montre un gradient social clair de la prévalence de l'obésité selon le niveau d'éducation (de 30% chez les > Bac+3 à 60% chez les non-bacheliers). Ces disparités se reproduisent d'une génération à l'autre.

  • Impact Covid-19 : Les zones d'éducation prioritaire (familles défavorisées) ont connu un risque accru de surpoids et d'obésité chez les enfants pendant la crise sanitaire.

• Conclusion : Les MNT représentent la majeure partie de la morbi-mortalité en France, avec les cancers et les maladies cardiovasculaires en tête. Bien que des améliorations soient observées pour l'incidence et la mortalité des MCV et cancers, on constate une augmentation de la prévalence du diabète et une stabilisation fragile de l'obésité. Les disparités sociales sont omniprésentes dans toutes les MNT, ce qui en fait un enjeu majeur en prévention et traitement.

III. Processus d'Élaboration des Recommandations

L'élaboration de recommandations nutritionnelles repose sur une démarche scientifique rigoureuse visant à synthétiser les données de la recherche.

Principes et Définitions

• Objectifs : Connaître le processus d'établissement des preuves scientifiques, comprendre l'apport de différents types d'études et identifier les structures d'expertise.

• Evidence-Based Medicine (EBM) : La Médecine fondée sur les preuves propose une démarche structurée :

  1. Formuler la question clinique.

  2. Rechercher la littérature pertinente.

  3. Évaluer la fiabilité et l'applicabilité des résultats.

  4. Utiliser ces résultats pour répondre à la question. Elle implique un esprit critique et de synthèse, car toutes les études n'ont pas le même niveau de preuve. La décision médicale intègre les données de la recherche, les préférences du patient et l'expérience clinique.

• Démarche : Une étude seule, même bien menée, ne peut apporter une réponse définitive. Différents types d'études sont nécessaires pour apporter des pièces du puzzle. Seule une évaluation rigoureuse et collective de l'ensemble des résultats disponibles permet d'élaborer des recommandations.

Établissement du Niveau de Preuve et de l'Association

L'expertise scientifique fournit deux types de réponses :

• Niveau de preuve : Degré de certitude apporté par les données disponibles. Il dépend de l'avancement des travaux, de la qualité et de la complémentarité des études.

  • Niveau 1 (le plus élevé) : Essais comparatifs randomisés (ECR) de forte puissance, Méta-analyses d'ECR, analyses de décision basées sur des études bien menées.

  • Niveau 2 : ECR de faible puissance, études comparatives non randomisées bien menées, études de cohortes.

  • Niveau 3 : Études cas-témoins.

  • Niveau 4 (le plus faible) : Études comparatives avec biais, études rétrospectives, séries de cas, études descriptives.

• Association : Évaluation de la relation statistique entre un facteur d'exposition et un événement de santé.

  • Direction de l'association : Facteur de protection ou facteur de risque.

  • Force de l'association : Calcul du risque relatif (RR).

Méta-analyse

• Définition : Analyse combinée de plusieurs études indépendantes sur un même sujet.

• Présentation ("Forest Plot") : Chaque ligne représente une publication avec son Risque Relatif (RR) et son Intervalle de Confiance (IC). La taille du carré correspond à la taille de l'étude. La dernière ligne (diamant) résume l'effet combiné.

• Avantages : Synthèse quantitative exhaustive et reproductible, meilleure estimation de la taille de l'effet, utile pour les grandes variabilités entre études.

• Limites : Coûteuse en temps et ressources, dépend de l'existence et de la qualité intrinsèque des études, biais de publication (études négatives moins publiées).

Mesures d'Association

• Risque Relatif (RR) : Rapport entre le risque chez les exposés et chez les non-exposés, ou rapport d'incidence.

  • : Pas de lien entre exposition et maladie.

  • : L'exposition est un facteur protecteur. Ex: signifie 20% de risque en moins.

  • : L'exposition est un facteur de risque. Ex: signifie 23% de risque en plus.

• Fraction de Risque Attribuable (FRA) : Proportion des cas de maladie chez les personnes exposées qui peut être attribuée à cette exposition. Elle dépend de l'incidence de la maladie chez les exposés et non-exposés, et de l'incidence de l'exposition. Utilisée pour estimer l'importance relative d'une exposition (ex: part des cancers attribuables à l'alcool).

Niveau de Preuve et Grade de Recommandation HAS

Le niveau de preuve détermine le grade de recommandation (méthodologie à connaître, souvent à l'examen) :

Établissement des Recommandations en Nutrition

• Nutrition : une exposition complexe : L'alimentation est une exposition complexe, comprenant des nutriments, des constituants végétaux, des contaminants. Elle est influencée par des facteurs individuels (biologiques, génétiques, psychologiques, culturels) et environnementaux (sociaux, politiques).

• Rôle ambivalent de l'alimentation : L'alimentation est à la fois source de facteurs de risque (déséquilibres, contaminants) et de protection (alimentation équilibrée, nutriments protecteurs). Les effets dépendent de la nature, de la quantité et des modifications technologiques des apports, ainsi que des habitudes alimentaires sur la durée. La "toile causale de l'obésité" illustre cette complexité.

• Objectifs des recommandations nutritionnelles : Établir des repères pour une alimentation favorable à la santé à partir des données scientifiques, en identifiant les relations spécifiques entre consommations alimentaires/nutritionnelles et la santé (cancers, maladies cardiovasculaires, etc.). Il s'agit d'identifier les facteurs de risque et de protection, ainsi que les quantités/doses optimales. L'enjeu est de synthétiser ces informations dans une vision de santé publique.

• Point de vigilance : Conflits d'intérêt : La recherche en nutrition peut être soumise à des conflits d'intérêt, notamment financiers, de l'industrie agro-alimentaire. Ceux-ci peuvent influencer la définition des questions de recherche, la méthodologie, les résultats et les conclusions. Il est crucial que les recommandations scientifiques soient produites de manière indépendante de ces biais.

  • Exemple : Une étude a montré un Risque Relatif (RR) de 5,00 (IC95% 1,29-10,34) pour les conclusions d'études sur les boissons sucrées et l'obésité en présence d'un conflit d'intérêt, versus un RR de 1 en absence de conflit, même après ajustement (Bes-Rastrollo, 2013).

• Instances d'expertise scientifique en nutrition :

  • National : ANSES (Agence Nationale de Sécurité Sanitaire de l'Alimentation, de l'Environnement et du Travail), Santé publique France, Haut Conseil de la Santé Publique.

  • International : IARC (International Agency for Research on Cancer), WHO (World Health Organization).

• Relations nutrition-cancer : Le World Cancer Research Fund (WCRF) est une référence scientifique internationale pour ces relations, produisant des expertises continues par exposition et localisation de cancer. Le réseau NACRe (National Alimentation Cancer Recherche) assure la diffusion de ces rapports en France.

• Bilan des recommandations : L'élaboration des recommandations repose sur l'Evidence-Based Medicine, intégrant différents types d'études. L'expertise collective détermine le niveau de preuve et l'association. En nutrition, cela nécessite une expertise scientifique indépendante et structurée.

IV. Relations Nutrition / Maladies Cardio-Métaboliques

Cette section détaille les liens entre la nutrition et les principales maladies cardio-métaboliques (maladies cardiovasculaires, diabète, obésité).

Part Attribuable à la Nutrition

• Les MNT sont multifactorielles. La nutrition y contribue de manière significative.

• Mortalité totale en France (2021) : Les cancers (25,7%) et les maladies cardio-neurovasculaires (20,9%) sont les principales causes. Les MNT représentent 86,8% de la mortalité.

• Part attribuable à la mortalité des MNT :

  • Pression artérielle : 14,8%

  • Tabac : 13,1%

  • Facteurs alimentaires : 11%

  • Indice de Masse Corporelle (IMC) : 8% Cela souligne l'importance des facteurs nutritionnels comme l'un des piliers des maladies non transmissibles.

Relations Nutrition / Maladies Cardiovasculaires (MCV)

Les MCV incluent la mortalité CV, les maladies coronaires (infarctus du myocarde, syndrome coronaire aigu) et les accidents vasculaires cérébraux (AVC).

• Consommation de fruits et légumes et maladie coronaire : Une méta-analyse de 17 études montre une association inverse. La consommation de fruits et légumes est associée à une diminution du risque de maladie coronaire (RR = 0,92 pour chaque 200g/jour consommés), avec une relation linéaire qui se stabilise après 400g/jour.

  • Mécanismes sous-jacents : Richesse en fibres, vitamines (C, caroténoïdes), antioxydants. Ces composés réduisent le cholestérol sanguin, la pression artérielle et améliorent la fonction immunitaire et vasculaire.

• Consommation de produits céréaliers complets et MCV : Une méta-analyse de 10 études indique une diminution du risque de MCV (RR = 0,78 pour chaque 90g/jour consommés), avec une relation linéaire qui se stabilise ensuite.

  • Mécanismes sous-jacents : Richesse en fibres, vitamines du groupe B et E. Ceux-ci ont une activité antioxydante et régulent la réponse glycémique.

• Consommation de viande et charcuterie et mortalité CV : Une méta-analyse de 6 études révèle une augmentation du risque de mortalité CV (RR = 1,23 entre faibles et grands consommateurs), avec une association linéaire.

  • Mécanismes sous-jacents : Richesse en acides gras saturés et trans, et en sel. Ces composés favorisent l'hypercholestérolémie, le dysfonctionnement endothélial et la résistance à l'insuline.

• Consommation de boissons sucrées et MCV : Une méta-analyse de 10 études montre une augmentation du risque de MCV (RR = 1,08 pour chaque verre consommé), avec une association linéaire.

  • Mécanismes sous-jacents : Richesse en sucres libres. Ceci conduit à un excès d'apport énergétique (risque d'obésité) et favorise l'intolérance au glucose et la résistance à l'insuline.

Recommandations de l'AHA (American Heart Association)

• Aliments à privilégier : Fruits et légumes, produits céréaliers complets, sources saines de protéines (poissons, fruits de mer, légumineuses, noix, produits laitiers faibles en gras, volailles, viandes maigres), huiles végétales liquides (soja, canola).

• Recommandations générales : Ajuster l'apport énergétique pour maintenir un poids corporel sain, peu importe où les aliments sont préparés ou consommés.

• Aliments à limiter ou éviter : Boissons et aliments avec sucres ajoutés, aliments ultra-transformés, viandes transformées, aliments riches en sel, boissons alcoolisées, huiles tropicales.

Relations Nutrition - Diabète

Une méta-analyse d'études observationnelles prospectives (53 publications) évaluant l'association entre régimes alimentaires et diabète de type 2 (DT2).

• Facteurs de risque du DT2 : Viande et charcuterie, protéines animales, produits "fast food", boissons sucrées et édulcorées.

• Facteurs de protection du DT2 : Produits céréaliers complets, fibres, fruits et légumes.

• Exemple de résultats dose-réponse (MAR - Risque Relatif) :

Relations Nutrition - Obésité

L'obésité est une maladie complexe dont la "toile causale" (selon Ritembaugh) montre l'interconnexion de multiples facteurs.

• Balance énergétique : Le concept clé est l'équilibre entre les "entrées" (calories consommées) et les "sorties" (calories dépensées).

  • : Équilibre, maintien du poids.

  • : Prise de poids.

  • : Perte de poids.

• Facteurs nutritionnels influençant l'obésité :

  • Sédentarité.

  • Fréquence des consommations (grignotage).

  • Consommations d'aliments à haute densité énergétique.

  • Consommation de boissons sucrées.

  • Tailles de portion.

• Boissons sucrées et obésité : Des études observationnelles et des essais d'intervention (avec addition ou retrait de boissons sucrées) chez les adultes et les enfants montrent de manière cohérente une association entre la consommation de boissons sucrées et une augmentation du poids. Le poids moyen est augmenté de [0,47-1,19] kg dans les groupes ayant une addition de boissons par rapport aux groupes contrôle (méta-analyse).

• Conclusion (Maladies Cardio-Métaboliques) : Les facteurs nutritionnels sont des déterminants majeurs des maladies non-transmissibles et cardio-métaboliques. Des facteurs de risque (charcuterie, viande rouge, boissons sucrées) et de protection (céréales complètes, fruits et légumes) ont été identifiés, avec une cohérence des relations quelle que soit la pathologie.

V. Relations Nutrition / Cancer

Cette section explore les liens entre la nutrition et le développement de cancers, en s'appuyant sur la cancérogenèse chimique et les expertises internationales.

Objectifs

• Connaître les étapes de la cancérogenèse.

• Comprendre la structure de l'expertise scientifique dans les relations nutrition-cancer.

• Identifier les facteurs de risque et de protection nutritionnels des cancers et leurs mécanismes.

Étapes de la Cancérogenèse Chimique

Les facteurs alimentaires agissent à toutes les étapes :

1. Initiation : Mutagenèse par agents exogènes ou endogènes.

   • Non ou mauvaise détoxication.

   • Anomalies génétiques (mutations).

   • Non ou mauvaise réparation de l'ADN.

2. Promotion : Prolifération des cellules initiées.

   • Multiplication des cellules anormales.

   • Diminution de la mort cellulaire (apoptose).

3. Progression : Développement de la tumeur, instabilité génétique.

   • Accumulation de nouvelles anomalies génétiques.

   • Angiogenèse (formation de nouveaux vaisseaux sanguins pour nourrir la tumeur).

   • Migration vers d'autres tissus (métastases).

   • Échappement aux défenses immunitaires.

Expertise Scientifique en Cancérologie

• Le World Cancer Research Fund (WCRF) / American Institute for Cancer Research (AICR) est le centre de référence, fournissant une analyse synthétique continue de la littérature scientifique sur nutrition et cancer. Ils ont publié 3 rapports principaux (1997, 2007, 2018) avec des actualisations.

Relations Convaincantes et Probables entre Facteurs Nutritionnels et Risque de Cancer (WCRF/AICR 2018)

• Augmentation du risque :

• Diminution du risque (Facteurs de protection) :

Facteurs Nutritionnels Influençant le Risque de Cancer

Les facteurs nutritionnels agissent à différents niveaux (génétique, épigénétique, métabolique, hormonal, inflammation, microbiote) et interagissent entre eux.

• Boissons alcoolisées :

  • Augmentation du risque de nombreux cancers (bouche, pharynx, larynx, œsophage, sein, foie, estomac, côlon-rectum) avec un niveau de preuve convaincant ou probable. Le risque augmente avec la quantité d'alcool (dès un verre/jour).

  • Mécanismes : Acétaldéhyde cancérigène, dénutrition, effet solvant, perturbations hormonales, inflammation, métabolisme des folates.

  • Exposition en France (2017) : 23,6% des 18-75 ans dépassent les repères de consommation.

  • Exemple de méta-analyse dose-réponse (alcool et cancer colorectal) : Un Risque Relatif global de 1.07 (IC95% 1.05, 1.09) pour 10g/jour d'augmentation de consommation.

• Surpoids et obésité :

  • Augmentation du risque de nombreux cancers (bouche, pharynx, larynx, œsophage, sein, foie, estomac, rein, pancréas, vésicule biliaire, côlon-rectum, endomètre, ovaire, prostate) avec un niveau de preuve convaincant ou probable.

  • Risque minimal pour un IMC entre 18,5 et 25 .

  • Mécanismes : Résistance à l'insuline, production de facteurs de croissance et cytokines, aromatase.

  • Facteurs nutritionnels du surpoids/obésité :

    • Diminuent le risque : marche (convainquant), activité physique d'endurance, aliments à fibres, régime méditerranéen, allaitement (probable).

    • Augmentent le risque : temps d'écran (enfant - convainquant ; adulte - probable), boissons sucrées (convainquant), restauration "fast food", régime occidental (probable).

• Viandes rouges et charcuteries :

  • Augmentation du risque de cancer colorectal avec un niveau de preuve convaincant ou probable.

  • Mécanismes : Fer héminique, formation de composés N-nitrosés, amines hétérocycliques (issues de la cuisson).

  • Exposition en France (Esteban, 2019) : 32% des 18-54 ans consomment plus de 500g de viandes rouges/semaine (recommandation plus stricte), et 63% plus de 150g de charcuteries/semaine.

• Sel et aliments salés :

  • Augmentation du risque de cancer de l'estomac (INCAP/ANCA, 2019).

  • Mécanismes : Altérations de la muqueuse gastrique, synergie avec les composés N-nitrosés et Helicobacter pylori.

  • Exposition en France (Esteban, 2019) : 79% des 18-54 ans consomment plus de 6g de sel/jour (recommandation PNNS 4 : moins de 5g/jour).

• Compléments à base de bêta-carotène :

  • Augmentation du risque de cancer du poumon chez les fumeurs et ex-fumeurs à forte dose (niveau de preuve convaincant).

  • Mécanismes : Activation des pro-cancérogènes du tabac, effet pro-oxydant.

  • Exposition en France : 29% des adultes consomment des compléments alimentaires (INCA3). 11% des femmes fumeuses ont déclaré un complément à base de bêta-carotène (cohorte NutriNet-Santé).

Facteurs Diminuant le Risque de Cancers

• Fruits et légumes :

  • Diminution du risque de plusieurs cancers (bouche, pharynx, larynx, nasopharynx, œsophage, poumon, estomac, côlon-rectum) avec un niveau de preuve probable.

  • Mécanismes : Composants modulant la cancérogenèse (statut rédox, métabolisme des xénobiotiques, système immunitaire, prolifération cellulaire, hormones, méthylation de l'ADN). Effet indirect par la réduction du surpoids/obésité.

  • Exposition en France (Esteban, 2018-2019) : 58% des 18-74 ans et 72% des 18-54 ans consomment moins de 5 fruits et légumes par jour.

• Fibres :

  • Diminution du risque de cancer du côlon-rectum et d'autres cancers avec un niveau de preuve probable.

  • Mécanismes : Aliments riches en fibres sont peu énergétiques, source d'acides gras à chaîne courte (par le microbiote), réduction de l'absorption du glucose, de l'insulinorésistance, des hormones stéroïdiennes, de l'inflammation, du temps de transit, renforcement de la barrière intestinale.

  • Exposition en France (Esteban, 2019) : Les adultes consomment en moyenne 17,5g de fibres/jour (recommandation : minimum 25g/jour). 61% des 18-54 ans ne mangent jamais de produits céréaliers complets, 87% consomment des légumes secs moins de 2 fois par semaine.

• Produits laitiers :

  • Diminution du risque de cancer colorectal avec un niveau de preuve probable.

  • Mécanismes : Le calcium agit favorablement sur plusieurs mécanismes impliqués dans la cancérogenèse ; rôle des bactéries lactiques.

  • Exposition en France (Esteban, 2019) : 35% des 18-54 ans consomment moins de 2 produits laitiers/jour.

• Activité physique :

  • Diminution du risque de plusieurs cancers (côlon, sein, endomètre, etc.) avec un niveau de preuve convaincant ou probable.

  • Mécanismes : Diminution des taux plasmatiques d'insuline et de l'IGF-1 (Insulin-like Growth Factor 1), accélération du transit intestinal, diminution des taux d'œstrogènes. Effet indirect par la réduction du risque de surpoids et d'obésité.

  • Exposition en France (Esteban, 2018) : 47% des femmes et 30% des hommes ont un niveau d'activité physique inférieur aux recommandations.

• Bilan (Nutrition / Cancer) : Les associations entre nutrition et cancer sont bien établies par des structures internationales (IARC, WCRF). Les facteurs de risque incluent l'alcool, le surpoids/obésité, la viande rouge et charcuterie, le sel, et les compléments de bêta-carotène. Les facteurs de protection sont les fruits et légumes, les fibres, les produits laitiers et l'activité physique.

VI. Déterminants du Comportement Alimentaire

Les choix alimentaires et l'activité physique ne sont pas uniquement des décisions individuelles, mais sont fortement influencés par l'environnement.

Objectifs

• Reconnaître l'importance des facteurs environnementaux.

• Connaître les principaux déterminants environnementaux (environnement bâti, paysage alimentaire, marketing, tailles de portion).

Déterminants Environnementaux de l'Alimentation

Les déterminants environnementaux influencent indirectement les comportements, soulignant que tout n'est pas lié à l'individu.

• Environnement alimentaire :

  • Offre alimentaire : La disponibilité des aliments. Les fast-foods sont souvent concentrés dans les zones défavorisées, offrant un accès plus facile à une alimentation peu saine. Faire des choix sains demande alors plus d'effort.

  • Marketing alimentaire : Publicités massives pour produits gras, salés, sucrés (écrans, internet, jeux publicitaires, proximité des écoles).

  • Prix des produits.

• Marqueurs sociaux et inégalités : Les inégalités sociales de santé se reflètent aussi en nutrition. Les personnes défavorisées ont des comportements alimentaires moins favorables (moins de fruits/légumes/poisson, plus de produits gras/salés/sucrés) et moins d'activité physique. Ces déterminants sont à la fois individuels et environnementaux, avec une prépondérance de ces derniers.

'Marchabilité' de l'Environnement (Walkability)

• Description : Cette notion concerne l'environnement urbain. Un environnement "marchable" intègre :

  • La présence de trottoirs et de zones sécurisées pour la marche.

  • Une forte densité de commerces de proximité et d'établissements publics par rapport aux habitations.

• Impact : Ces éléments favorisent les déplacements actifs (marche), car les besoins quotidiens sont accessibles à pied. Plus un environnement est "marchable", plus l'activité physique de la population augmente.

Marketing Alimentaire

Le marketing influence fortement les choix alimentaires, surtout chez les enfants.

• Stratégies :

  • Publicités pour des produits gras, salés, sucrés omniprésentes (écrans, internet, "advertgames").

  • Publicité à proximité des écoles.

  • Sponsoring d'événements sportifs par des marques alimentaires.

  • Utilisation de mascottes ou personnages appréciés des enfants, associant des valeurs positives aux produits.

  • Placement des produits en magasin à hauteur des enfants ou en caisse.

  • Promotions et jeux associés à l'achat (ex: jouets dans les menus enfants, créant des collections).

  • Utilisation de célébrités (sportifs) pour associer une image positive au produit.

  • Appel à un imaginaire positif et valorisé.

  • Promotions liées à des pratiques non favorables (ex: "goûter") pour le grignotage.

Tailles de Portion

• Description : Les tailles de portion ont considérablement augmenté au fil du temps. Les produits vendus en portions individuelles sont souvent perçus comme des apports suffisants pour un repas, même si leur taille a doublé.

• Impact : L'augmentation des portions est associée à un risque d'excès calorique et de prise de poids.

• Influence de la vaisselle : La taille de la vaisselle peut influencer les consommations. Les verres de vin, par exemple, ont vu leur taille augmenter de manière considérable depuis le XVIIe siècle. Même si les portions servies en restauration sont standardisées, l'augmentation de la taille des verres à la maison peut entraîner une surconsommation, influencée par des éléments culturels (ex: séries télévisées montrant une consommation d'alcool "normalisée").

Conclusion (Déterminants du Comportement Alimentaire)

Les comportements alimentaires sont influencés par des déterminants :

• Individuels : Préférences, culture, éducation. L'éducation nutritionnelle vise à agir sur ces déterminants, responsabilisant l'individu.

• Environnementaux : Éléments sur lesquels les individus n'ont pas la possibilité d'agir directement (offre alimentaire, marketing, urbanisme). Les actions de santé publique doivent prendre en compte ces différents déterminants dans une perspective de responsabilité collective, afin de "rendre le choix sain le choix simple".