Nerf laryngé récurrent droit et gauche: anatomie, rapports, variations

Nerf Récurrent Droit

I. Introduction

Le nerf récurrent droit est un nerf moteur essentiel du larynx, constituant une branche collatérale du nerf vague droit (X).

• Intérêt Physiologique : Il joue un rôle crucial dans la phonation.
• Intérêt Anatomo-chirurgical : Ses rapports cervicaux et médiastinaux sont importants, notamment comme repère à préserver lors des chirurgies du cou (ex: thyroïdectomie).
• Intérêt Pathologique : Sa lésion peut entraîner une paralysie récurrentielle.
• Exploration : Évaluation clinique (phonation) et paraclinique (laryngoscopie).

II. Anatomie Descriptive

1. Origine : Il naît du nerf vague droit à la base de la région sterno-cléido-mastoïdienne (SCM), en avant de l'origine de l'artère sous-clavière droite, à hauteur des vertèbres C7 et D1.
2. Trajet : Il contourne l'artère sous-clavière droite d'avant en arrière et par sa face inférieure. Il passe ensuite derrière le pédicule vasculo-nerveux du cou et monte obliquement en haut et en dedans vers le lobe droit de la thyroïde.
3. Terminaison : Il se termine dans la gouttière pharyngo-laryngée.

III. Rapports

1. Dans la Région SCM

• À l'origine :
  • En dedans : Bifurcation du tronc artériel brachiocéphalique.
  • En dehors : Artère sous-clavière droite.
  • En avant : Confluent jugulo-sous-clavier de Pirogoff (veine sous-clavière droite et veine jugulaire interne).
  • En arrière : Dôme pleural.
• Au-dessus des vaisseaux sous-claviers :
  • En dedans : Axe viscéral du cou.
  • En dehors : Artère thyroïdienne inférieure.
  • En avant : Pédicule vasculo-nerveux du cou.
  • En arrière : Pédicule vertébral, notamment l'artère vertébrale.

2. Dans la Gaine Viscérale du Cou

• À l'intérieur de la gaine : Thyroïde, parathyroïdes, artères thyroïdiennes inférieures.

  Attention Chirurgicale : Une prudence est requise lors de la dissection du bord postéro-interne pendant une thyroïdectomie totale pour éviter de léser le nerf récurrent droit.

• En dehors de la gaine : Paquet vasculo-nerveux jugulo-carotidien, pédicule vertébral, chaîne sympathique cervicale.

IV. Branches

1. Terminales : Deux branches (antérieure et postérieure) qui innervent tous les muscles du larynx, à l'exception du muscle crico-thyroïdien.
2. Collatérales : Rameaux cardiaques, trachéaux, œsophagiens et pharyngés.

V. Variations

Le nerf laryngé non récurrent est une variation anatomique rare, survenant uniquement à droite (sauf en cas de situs inversus).

Attention Chirurgicale : La connaissance de ces variations est essentielle pour le repérage et la préservation du nerf lors de la chirurgie thyroïdienne.

VI. Exploration et Applications

• Clinique : Évaluation de la phonation.
• Paraclinique : Laryngoscopie, IRM, cervicotomie exploratrice.
• Applications : Diagnostic et prise en charge des paralysies récurrentielles et des dysphonies.

Nerf Récurrent Gauche

I. Introduction

Le nerf récurrent gauche est un nerf moteur du larynx, branche collatérale du nerf vague gauche (X).

• Intérêt : Similaire à celui du nerf récurrent droit (physiologique, anatomo-chirurgical, pathologique, exploration).

II. Anatomie Descriptive

1. Origine : Il naît du nerf vague gauche en regard de la face inférieure de la crosse aortique.
2. Trajet : Il est verticalement ascendant et comprend deux segments : un segment thoracique (dans le médiastin postérieur) et un segment cervical (dans la gaine viscérale du cou).
3. Terminaison : Il se termine dans la gouttière crico-thyroïdienne, le plus souvent par bifurcation en deux branches.

   Attention Chirurgicale : Son point de pénétration laryngée correspond à la jonction laryngo-trachéale ; la dissection de cette région doit être prudente.

III. Rapports

1. Segment Thoracique

• À l'origine :
  • En haut : Crosse aortique que le récurrent croise par sa face inférieure, d'avant en arrière.
  • En bas : Pédicule pulmonaire gauche (bronche souche gauche, branche gauche de l'artère pulmonaire, ganglions lymphatiques pré et sus-bronchiques).
  • En avant : Ligament artériel, aorte ascendante plus en avant ; entre les deux se trouve le ganglion de Wrisberg.
  • En arrière : Aorte thoracique descendante.

  Attention Chirurgicale : Possibilité de compression récurrentielle par des tumeurs bronchiques ou des anévrismes.

• Dans le médiastin postérieur :
  • En arrière : Face antérieure de l'œsophage.
  • En avant : Tronc veineux brachiocéphalique gauche.
  • En dedans : Angle œso-trachéal.
  • En dehors : Trois plans de dedans en dehors :
    • Plan vasculaire : Carotide commune gauche, artère sous-clavière gauche, canal thoracique, veine intercostale supérieure gauche.
    • Plan nerveux : Entrecroisement du nerf vague gauche et du nerf phrénique gauche.
    • Plan séreux : Plèvre médiastinale.

  Attention Chirurgicale : Paralysie récurrentielle fréquente en cas de tumeurs œsophagiennes ou, plus généralement, de tumeurs médiastinales.

• À l'orifice supérieur du thorax :
  • En arrière : Face antérieure de l'œsophage.
  • En avant : Carotide primitive masquée par le confluent veineux jugulo-sous-clavier.
  • En dedans : Angle œso-trachéal gauche.
  • En dehors : Dôme pleural.

2. Segment Cervical

• Segment sous-thyroïdien :
  • En arrière : Face antérieure de l'œsophage.
  • En avant : Paquet vasculo-nerveux du cou avec la carotide primitive, la veine jugulaire interne et le nerf vague gauche.
  • En dedans : Angle œso-trachéal gauche.
  • En dehors : Artère thyroïdienne inférieure.
• Segment rétro-thyroïdien : Axe œso-trachéal, lobe latéral de la thyroïde, artère thyroïdienne inférieure, parathyroïdes.

  Attention Chirurgicale :

  • Le nerf récurrent est partiellement menacé lors de la chirurgie des cancers extracapsulaires.
  • Des précautions chirurgicales sont nécessaires vis-à-vis du récurrent lors des exérèses thyroïdiennes.
  • Les adénopathies récurrentielles sont un signe des cancers thyroïdiens.

IV. Branches

1. Branches terminales : Deux branches (antérieure et postérieure) innervant tous les muscles du larynx, à l'exception du muscle crico-thyroïdien.
2. Branches collatérales :
   • Viscérales : Nerfs cardiaques, rameaux trachéaux, œsophagiens et thyroïdiens.
   • Musculaires : Pour le constricteur inférieur du pharynx.
   • Anastomotiques : Avec le sympathique, le nerf laryngé supérieur et le nerf récurrent droit.

V. Systématisation

Le nerf récurrent gauche est composé de trois types de filets :

• Moteurs : Pour l'hémi-larynx gauche.
• Sensitifs : Pour l'œsophage et la trachée.
• Sympathiques : Interviennent dans la vasomotricité laryngo-trachéale et la tonicité de la corde vocale.

VI. Exploration

Similaire à celle du nerf récurrent droit (clinique et paraclinique).