Métrorragies : diagnostic et prise en charge

Diagnostic et Prise en Charge des Métrorragies

Les métrorragies sont des saignements génitaux extériorisés par l'orifice vulvaire en dehors des règles normales, représentant un motif fréquent de consultation en gynécologie. Elles doivent être distinguées des ménorragies (règles anormalement abondantes ou prolongées) et peuvent parfois se combiner en ménométrorragies. La conduite diagnostique et thérapeutique est fonction de l'abondance, du siège et de l'étiologie du saignement.

1. Définition et Types d'Hémorragies Génitales

Les hémorragies génitales sont des pertes de sang provenant de l'appareil génital féminin.

• Hémorragies génitales basses : proviennent de la vulve, du vagin ou de la partie visible du col utérin.
• Hémorragies génitales hautes : proviennent de la cavité utérine, extériorisées par le col. Elles incluent les métrorragies (saignements anormaux en dehors des menstruations) et les ménorragies (règles anormalement abondantes/prolongées).

2. Mécanismes des Métrorragies Fonctionnelles

Les métrorragies fonctionnelles sont des saignements utérins anormaux sans cause histopathologique utérine identifiable. Elles résultent principalement de désordres hormonaux affectant le cycle endométrial.

2.1. Dysrégulation de l'axe Hypothalamo-Hypophyso-Ovarien (HHO)

• Anovulation chronique :
  • Absence de pic de LH, donc pas d'ovulation ni de corps jaune, et pas de progestérone.
  • Stimulation œstrogénique continue entraînant une hyperplasie endométriale.
  • Remodelage vasculaire incomplet de l'endomètre menant à des saignements irréguliers.
  • Fréquent en période de puberté, périménopause, SOPK, hyperprolactinémie, troubles alimentaires, stress.
• Insuffisance lutéale :
  • Ovulation présente mais corps jaune hypofonctionnel.
  • Phase lutéale courte ou faible, entraînant une mauvaise maturation endométriale.
  • Peut provoquer des spottings et des saignements prémenstruels.
  • Souvent associée à des pathologies thyroïdiennes ou à une hyperprolactinémie.

2.2. Troubles de la réceptivité endométriale

Anomalies des récepteurs endométriaux aux hormones stéroïdiennes, provoquant une réponse inadéquate et une prolifération désorganisée. Les causes fonctionnelles sont un diagnostic d'élimination.

3. Diagnostics Étiologiques en dehors de la Grossesse

La démarche diagnostique varie selon l'âge de la patiente.

3.1. Démarche Diagnostique Générale

Elle inclut un interrogatoire détaillé et un examen physique approfondi.

• Interrogatoire : Volume, fréquence, présence de caillots (signes de gravité), durée, nature du saignement (intermenstruel, post-coïtal, post-ménopausique, prépubertaire), antécédents gynécologiques et obstétricaux, familiaux, signes de coagulopathie ou d'anovulation, traitements en cours (anticoagulants, hormonaux).
• Examen physique :
  • Évaluation de l'état hémodynamique (TA, pouls).
  • Recherche de signes d'hyperandrogénie.
  • Examen abdominopelvien et gynécologique (inspection, examen au spéculum, toucher vaginal, toucher rectal).

3.2. Étiologies en Période Péri-pubertaire

Les saignements sont fréquents en raison de l'immaturité de l'axe HHO.

• Causes fonctionnelles : Immaturité hypothalamo-hypophysaire (80%).
• Coagulopathies : 5 à 30% (ex: maladie de Willebrand).
• Infections : cervicite, vaginite.
• Endocrinopathies : SOPK, dysthyroïdie, hyperprolactinémie.
• Lésions bénignes : Polype cervical, fibrome.
• Lésions malignes : Rares (cancer du col, tumeurs ovariennes).
• Iatrogène : Médicaments, hormones.
• Autres : Traumatismes, corps étranger.

Les examens paracliniques de première intention comprennent : NFS, plaquettes, BHCG, bilan d'hémostase, bilan hormonal (FSH, LH, œstradiolémie, TSH, FT4, prolactinémie).

3.3. Étiologies en Période d'Activité Génitale

La première chose à éliminer est une grossesse. La classification FIGO PALM-COEIN est utilisée pour les saignements utérins anormaux.

1. Pathologies Structurelles (PALM) : Identifiables par imagerie ou histologie.
   • Polype : Tumeurs épithéliales de l'endomètre.
   • Adénomyose : Glandes et stroma endométrial dans le myomètre.
   • Léiomyome : Fibromes utérins.
   • Malignité et hyperplasie : Cancer de l'endomètre, hyperplasie atypique. (Toute femme > 40 ans avec hémorragie génitale haute nécessite une biopsie de l'endomètre.)
2. Pathologies Non Structurelles (COEIN) : Fonctionnelles, iatrogènes ou systémiques.
   • Coagulopathie : Maladie de Von Willebrand, troubles plaquettaires.
   • Ovulatory dysfunction (Dysfonction ovulatoire) : Anovulation, SOPK, périménopause.
   • Endometrial (Endométriale) : Anomalie de l'hémostase locale de l'endomètre.
   • Iatrogène : Médicaments (contraceptifs, anticoagulants, DIU).
   • Not otherwise classified (Non classé) : Causes rares (isthmocèle, malformation artérioveineuse).

3.4. Métrorragies Post-ménopausiques

Toute métrorragie post-ménopausique doit être considérée comme un cancer de l'endomètre jusqu'à preuve du contraire.

• Autres causes après exclusion du cancer de l'endomètre :
  • Cancer du col, sarcome utérin, tumeurs de l'ovaire (sécrétantes).
  • Atrophie de l'endomètre (cause la plus fréquente chez les femmes non traitées).
  • Hypertrophie de l'endomètre (souvent liée au traitement hormonal substitutif).
• Les biopsies dirigées par hystéroscopie sont obligatoires.

4. Éléments de Gravité d'une Métrorragie

Il est crucial d'identifier rapidement les signes de gravité pour une prise en charge urgente.

• Interrogatoire : Abondance du saignement (nombre de protections, présence de caillots), troubles de la coagulation connus, traitements anticoagulants.
• Examen clinique : Retentissement hémodynamique (pâleur, soif, tachycardie, hypotension, choc hémorragique).
• Biologie : Taux d'hémoglobine ( indique une anémie grave), bilan d'hémostase (plaquettes, TP, TCA, fibrinogène).

5. Premiers Gestes d'Urgence en cas de Métrorragie Grave

5.1. Stabilisation de la Patiente

• Hospitalisation immédiate.
• Pose de deux voies veineuses périphériques de bon calibre.
• Remplissage vasculaire (cristalloïdes).
• Sondage vésical.
• Réserve de sang phénotypé et transfusion si ou saignement massif.
• Oxygénation si nécessaire.
• Monitorage continu (TA, pouls, diurèse, conscience).

5.2. Traitement Pharmacologique

• Estrogènes conjugués IV.
• Pilule œstroprogestative à fortes doses.
• Acétate de noréthistérone.
• Acide tranexamique (Exacyl) IV ou oral.

5.3. Traitement Non Pharmacologique et Chirurgical

• Sonde de Foley intra-utérine gonflée (effet hémostatique mécanique).
• Curetage hémostatique en cas d'endomètre épais.
• Embolisation des artères utérines.

6. Diagnostic Étiologique des Métrorragies au cours de la Grossesse, du Travail et du Post-partum

6.1. Métrorragies du Premier Trimestre

Toute métrorragie du premier trimestre est une grossesse extra-utérine (GEU) jusqu'à preuve du contraire.

• Éliminer une urgence vitale.
• Démarche diagnostique : interrogatoire, examen physique, échographie pelvienne, dosage de la .
• Prévention de l'iso-immunisation Rhésus systématique si femme Rhésus négatif.
• Étiologies principales :
  • GEU.
  • Avortement hémorragique / Menace d'avortement.
  • Maladie trophoblastique gestationnelle.
  • Grossesse arrêtée (œuf clair, embryon sans activité cardiaque).

6.2. Métrorragies du Deuxième et Troisième Trimestre

L'hospitalisation est systématique. Un placenta prævia doit être éliminé par échographie avant tout toucher vaginal.

• Prévention de l'iso-immunisation Rhésus si femme Rhésus négatif.
• Démarche diagnostique : interrogatoire (ATCD, terme, suivi, douleurs associées), examen clinique (TA, pouls, HU, tonus utérin, spéculum, toucher vaginal prudent après échographie).
• Étiologies dominantes :
  • Causes placentaires :
    • Placenta prævia : insertion basse du placenta, saignement rouge vif, spontané, non douloureux.
    • Hématome rétro-placentaire (HRP).
    • Hémorragies déciduales.
    • Rupture d'un vaisseau prævia (hémorragie de Benkiser).
  • Causes non placentaires :
    • Lésions cervico-vaginales.
    • Rupture utérine (sur utérus cicatriciel, douleur abdominale violente, hémorragie modérée, anomalies du RCF).

6.3. Hémorragie du Post-Partum (HPP)

L'HPP est définie comme une perte sanguine dans les 24h après un accouchement vaginal, ou pour une hémorragie grave. C'est la première cause de mortalité maternelle.

• Facteurs étiologiques (Les Quatre T) :
  • Tonus : Atonie utérine (70-80% des cas), due à la surdistension utérine, travail long ou rapide, multiparité, certaines drogues.
  • Tissu : Rétention placentaire (complète ou partielle), anomalies placentaires (taille, forme, insertion comme placenta accreta).
  • Traumatisme : Plaies du col, du vagin, du périnée, rupture utérine, épisiotomie.
  • Thrombine : Troubles de l'hémostase (congénitaux ou acquis, ex: CIVD).
• Prise en charge :
  • Volet obstétrical : Délivrance artificielle, révision utérine, examen complet de la filière génitale, massage utérin, sondage vésical.
  • Volet médical : Utérotoniques (ocytociques comme Syntocinon, prostaglandines comme Nalador).
  • Volet réanimation : Restauration de la volémie, oxygénation, monitorage, bilan biologique d'urgence, remplissage vasculaire, transfusion, traitement de la CIVD.
  • Volet chirurgical : Ligatures vasculaires (artères utérines, hypogastriques), embolisation des artères hypogastriques (si hémodynamique stable), hystérectomie d'hémostase (traitement radical en cas d'échec des autres mesures ou d'urgence vitale).