Ménopause : Physiopathologie, Signes et Traitement

Ménopause : Signes, Diagnostic et Traitement

La ménopause est un arrêt définitif de la menstruation résultant de la cessation de l'activité folliculaire ovarienne, qu'elle soit physiologique ou pathologique. Elle est une étape naturelle de la vie génitale féminine, mais peut également être causée par diverses étiologies. L'âge moyen de survenue est de 50 ans (entre 45 et 55 ans).

1. Définitions et Physiopathologie

• La ménopause physiologique est un phénomène naturel.
• La périménopause est la période d'instabilité menstruelle précédant la ménopause confirmée.
• La ménopause confirmée est diagnostiquée après 1 an d'arrêt des règles.
• On parle de ménopause précoce avant 40 ans et de ménopause tardive après 55 ans.
• La carence œstrogénique qui en découle a des conséquences sur la qualité de vie, ainsi que des retentissements cardiovasculaires et osseux.
• La perte folliculaire débute dès la vie intra-utérine, passant de millions à la naissance à quelques milliers à 37 ans.
• Les œstrogènes jouent un rôle crucial dans le corps, affectant le cerveau (régulation de la température), les seins, le cœur et le foie (régulation du cholestérol), le vagin (maturation, lubrification), l'utérus (préparation à la grossesse), les ovaires (cycle menstruel) et les os (densité).
• La ménopause pathologique peut être d'origine génétique, chirurgicale, radiothérapeutique ou chimiothérapeutique.
• Des facteurs comme l'hérédité, l'ethnie, le climat, le tabagisme (qui l'avance de 18 mois) et les troubles vasculaires peuvent influencer l'âge de la ménopause.

2. Signes Cliniques

La ménopause peut être muette (15-20% des cas) ou troublée (80-85% des cas).

• Aménorrhée secondaire : Signe clinique essentiel, souvent progressif, durant plus de 12 mois.
• Bouffées de chaleur : Très fréquentes (75-80%), variables en nombre, durée et intensité. Elles se déroulent en 3 phases :
  1. Prodromes : Réveil nocturne, sensation de chaleur.
  2. État : Rougeur, hyperthermie, hypersudation, tachycardie.
  3. Résolution : Tremblements, frissons.
• Manifestations neuro-psychiques : Fréquentes (30%), incluent acroparesthésies, fatigue, nervosité, irritabilité, céphalées, anxiété, troubles de la mémoire et de la concentration.
• Troubles du sommeil : Insomnie (60%), souvent favorisée par les bouffées de chaleur et acroparesthésies.
• Troubles sexuels : Baisse de la libido (2 femmes sur 3), due à des facteurs psychiques ou à la sécheresse vaginale.
• Troubles cutanéo-phanériens : Dégradation du collagène, atrophie des glandes sudoripares, modification de la peau (minceur, sécheresse), alopécie, hypertrichose.
• Autres troubles : Prise de poids et douleurs articulaires (sans arthrose ni ostéoporose spécifique à la ménopause).

3. Diagnostic

Le diagnostic est principalement clinique et rétrospectif.

• Diagnostic positif :
  • Ménopause physiologique : Arrêt des règles depuis un an (rétrospectif) et test aux progestatifs (voir ci-dessous).
  • Ménopause pathologique : Dosage hormonal (FSH > 30 UI/L, LH > 30 UI/L, Œstradiol < 20 ng/ml).
• Test aux progestatifs : Prise de Lutényl®, Duphaston® ou Utrogestan® pendant 10 jours.
  • Si saignement (hémorragie de privation) : Il y a sécrétion d'œstrogènes.
  • Si pas de saignement : Absence de sécrétion d'œstrogènes, indiquant une carence hormonale.
• Diagnostic différentiel : Éliminer les aménorrhées physiologiques (grossesse, allaitement), iatrogènes (médicaments, chimio/radiothérapie), utérines (sténose, synéchies), ovariennes (insuffisance ovarienne prématurée, SOPK), hypophysaires (Syndrome de Sheehan, adénomes à prolactine), hypothalamiques (stress, anorexie, sport intensif) ou autres causes (cirrhose, IRC, cancer, anémie, dénutrition, troubles endocriniens).

4. Retentissement et Conséquences à Long Terme

Les conséquences de la ménopause sont multiples et peuvent affecter divers systèmes corporels à moyen et long terme.

• Vieillissement cutané : Perte d'hydratation, d'épaisseur et d'élasticité de la peau.
• Syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGUM) : Cystites à répétition, incontinence urinaire, vaginite atrophique (alcalinisation du pH et atrophie vulvaire).
• Ostéoporose : Diminution de la masse osseuse et de la résistance mécanique du squelette, augmentant le risque fracturaire 10 à 15 ans après la ménopause.
• Risques cardiovasculaires/métaboliques : Augmentation du LDL et des triglycérides, diminution du HDL, HTA, modifications des facteurs de coagulation (augmentation du facteur VII et PAI 1, diminution de l'antithrombine III), augmentant le risque d'infarctus du myocarde et d'AVC.
• Risques de cancer :
  • Cancer de l'endomètre : Incidence accrue en cas de ménopause tardive, obésité ou THS par œstrogènes seuls (le progestatif réduisant ce risque).
  • Cancer du sein : Controversé, l'incidence peut augmenter avec des doses élevées d'œstrogènes, une durée d'administration longue (> 10 ans) ou des antécédents familiaux.
  • Les cancers de l'ovaire, du col, du vagin et de la vulve ne sont pas prouvés comme hormono-dépendants.

5. Traitement de la Ménopause (THM)

Le traitement vise à éviter les effets néfastes de la carence œstrogénique, prévenir les complications à moyen et long terme et assurer un soutien psychologique.

• Mesures hygiéno-diététiques :
  • Activité physique régulière (minimum 30 min de marche rapide/jour).
  • Alimentation équilibrée, riche en calcium (1200 mg/jour), vitamines D et K, protéines (1 g/kg/jour), fruits et légumes.
  • Arrêt du tabac et limitation de la consommation d'alcool.
• Traitement Hormonal de la Ménopause (THM) :
  • Principes : N'est pas systématique. Toujours adjoindre un progestatif chez les femmes avec utérus. Commencer par de faibles doses et ne pas dépasser 5 ans de THM.
  • Hormones utilisées : Œstrogènes naturels (17β-œstradiol) ou conjugués, par voie cutanée ou orale. Progestatifs naturels ou dérivés, par voie orale ou vaginale.
  • Protocoles :
    • Femme hystérectomisée : Œstrogènes seuls.
    • Femme avec utérus :
      • Avec règles : Œstrogènes de J1 à J25, progestatifs de J14 à J25 avec hémorragie de privation.
      • Sans règles : Œstrogènes + progestatifs en continu, ou œstrogènes en continu et progestatifs en discontinu (10-12 jours).
  • Contre-indications absolues : Cancers hormono-dépendants (sein, ovaire, endomètre, mélanome malin), antécédents thrombo-emboliques, hyperprolactinémie, hypertriglycéridémie, migraines graves.
  • Surveillance : Clinique (tous les 6 mois), biologique (œstradiol, bilan glucido-lipidique), imagerie (échographie vaginale, mammographie), cyto-histologique (FCV, biopsie endomètre).
• Autres moyens hormonaux :
  • Tibolone (Livial®) : Dérivé stéroïdien avec effets stimulants sur la libido. Contre-indiqué en cas de thrombophlébites, accidents artériels, troubles hépatiques, cancer du sein et de l'endomètre.
  • Phytoestrogènes (Inoclim®) : Efficacité et innocuité non prouvées. Contre-indiqués en cas de cancer du sein ou d'hypothyroïdie.
• Moyens non hormonaux : Clonidine, Alphaméthyldopa, Véralipride.
• Autres moyens médicaux : Biphosphonates, Calcium, traitements locaux (lubrifiants vaginaux, œstrogènes locaux, hydratants), anxiolytiques, psychothérapie de soutien.

6. Indications du Traitement

Le choix du traitement dépend de l'âge de la patiente, de la symptomatologie, du risque d'ostéoporose, de l'antécédent d'hystérectomie, du désir de THM et des contre-indications.

• Ménopause muette ou refus du THM : Abstention et surveillance (incluant dépistage des maladies cardiovasculaires et cancers).
• Ménopause troublée avec désir de traitement : THM.
• Contre-indication au THM : Traitement non hormonal (sédatifs, Clonidine).
• Ménopause précoce : THM.
• Syndrome génito-urinaire avec refus de THM : Œstrogènes par voie locale.
• Troubles psycho-sociaux : Psychothérapie de soutien.

Conclusion

La ménopause est un état physiologique nécessitant une prise en charge globale. L'objectif est d'améliorer la qualité de vie et de prévenir l'ostéoporose. Le THM est la référence pour les femmes éligibles, mais des alternatives existent. Une bonne hygiène de vie et d'alimentation est essentielle.