Meningitis and Meningoencephalitis: Diagnosis and Management

La Faculté de Médecine et de Pharmacie de l'Université Hassan II aborde les infections neuroméningées à travers un plan d'étude détaillé. Ce cours met en lumière l'importance capitale d'un diagnostic et d'un traitement rapides pour ces urgences, qui engagent le pronostic neurologique et vital des patients.

Introduction et Définitions

• Urgence vitale : Les méningites et méningo-encéphalites aiguës sont des urgences diagnostiques et thérapeutiques absolues. Tout retard compromet le pronostic.
• Signes de gravité : Ils peuvent être cliniques, biologiques, radiologiques ou évolutifs.
• Méningite aiguë : Inflammation des méninges (arachnoïde et pie-mère).
• Encéphalite : Inflammation du cerveau.
• Méningo-encéphalite : Coexistence fréquente d'une inflammation méningée et cérébrale.
• Étiologie : Peut être infectieuse, néoplasique ou auto-immune.
• Incidence : Les méningites infectieuses aiguës sont les plus fréquentes (5 pour 100 000 habitants).
  • Virales : Souvent bénignes, principalement dues aux entérovirus.
  • Bactériennes : Plus rares, mais avec un pronostic plus sombre. Causées principalement par Streptococcus pneumoniae (chez l'adulte) et Neisseria meningitidis.
  • Mortalité : Le taux de mortalité était supérieur à 70 % avant l'antibiothérapie.

Physiopathologie et Formes Graves

Mécanismes d'infection du LCS :

1. Voie hématogène : Bactériémie ou virémie, traversée de la barrière hémato-encéphalique. Le LCS est pauvre en défenses immunitaires.
2. Contiguïté : À partir d'un foyer infecté de voisinage (brèche ostéoméningée, sinusite, otite, abcès cérébral).
3. Inoculation directe : Après neurochirurgie, infiltration, traumatisme.

Complications et Formes Graves :

1. Hypertension Intracrânienne (HTIC) : Liée à l'œdème cérébral et/ou l'hydrocéphalie.
   • Œdème cérébral : Plurifactoriel (vasogénique, cytotoxicité, diffusion interstitielle du LCS).
2. Altération du Débit Sanguin Cérébral (DSC) : L'inflammation méningée peut entraîner une vascularite, contribuant à l'anoxie cérébrale.

L'augmentation de la PIC et l'altération du DSC sont les mécanismes clés de mortalité, avec risque d'engagement cérébral ou d'ischémie.

Diagnostic Positif

Syndrome Méningé :

Toute céphalée fébrile ou association d'un syndrome méningé et d'une fièvre doit faire rapidement évoquer le diagnostic.

• Céphalées : Inhabituelles, brutales ou progressives.
• Photophobie et phonophobie : Majoration des céphalées à la lumière ou au bruit.
• Vomissements en jets : Pouvant soulager les douleurs.
• Raideur de nuque : Résistance invincible et douloureuse à l'antéflexion.
• Signes de Kernig et Brudzinski : Positifs, signes d'irritation méningée.
  • Kernig : Impossibilité de fléchir les membres inférieurs sur le tronc sans douleur lombaire et flexion des genoux.
  • Brudzinski : Flexion antérieure de la nuque provoque la flexion des hanches et des genoux.
• Position caractéristique : "chien de fusil", dos à la fenêtre, lumière éteinte.
• Règle des 2 signes : Une méningite infectieuse présente au moins 2 des signes suivants : raideur de nuque, fièvre, altération de la conscience, céphalées.

Méningites Virales :

• Contexte fréquent : Enfant ou adulte jeune, épidémies, myalgies, conjonctivite, pharyngite, bronchite.
• Signes spécifiques : Parotidite (oreillons), éruptions cutanées (entérovirus, CMV, VZV, HSV).
• Évolution : Le plus souvent bénigne.
• Diagnostic : PCR permet souvent d'identifier l'agent étiologique.

Méningites Bactériennes Aiguës :

• Tableau clinique : Brutal, associant syndrome méningé, céphalées et fièvre.
• Signes de Kernig et Brudzinski : Présents dans environ 50 % des cas.
• Troubles de la conscience : Fréquents (70-80 %), somnolence, confusion, coma +++.
• Autres signes : Convulsions et signes de localisation sont moins fréquents.
• Agents selon l'âge :
  • 16-24 ans : 90 % dues à N. meningitidis.
  • Après 25 ans : S. pneumoniae (50 % entre 25-40 ans, 70 % après 40 ans).
• Facteurs épidémiologiques : Terrain prédisposant (alcoolisme, asplénie, traumatismes crâniens), début brutal, rhinorrhée/infections ORL, troubles de conscience marqués.
• Cas particuliers :
  • Méningites à BGN communautaires : Plus fréquentes chez sujets âgés/immunodéprimés.
  • Nosocomiales : Après chirurgie, traumatisme ; diagnostic clinique difficile. PL systématique.
  • Patient neutropénique : Symptomatologie discrète car réaction inflammatoire diminuée.

Diagnostic Différentiel

Forme Typique :

• Hémorragie méningée : Début brutal ("coup de poignard"), fièvre retardée. LCS hémorragique et incoagulable.
• Méningisme : Tableau clinique de méningite sans méningite (LCS normal). Fréquent chez l'enfant lors de maladies fébriles.

Formes Atypiques :

• Signes méningés discrets ou absents : coma fébrile, purpura fébrile, convulsions fébriles, troubles psychiatriques fébriles, déficit neurologique fébrile, fièvre prolongée inexpliquée.

Purpura Fulminans :

Ne pas confondre avec une méningite.

• Manifestation : État de choc avec altération de l'état général et lésions purpuriques.
• Bactéries : Méningocoque +++, pneumocoque.
• PL : Non indiquée, souvent contre-indiquée en raison de l'instabilité hémodynamique et des troubles de l'hémostase. Diagnostic par hémocultures et biopsies cutanées.

Les Encéphalites (Méningo-encéphalite)

• Incidence : 3,5 à 7,4 pour 100 000 habitants.
• Origine : Le plus souvent virale, surtout Herpes simplex virus (HSV) type 1 (90 % chez l'adulte immunocompétent). HSV-2 pour les encéphalites néonatales.
• Symptômes : Peu spécifiques, mais évocateurs devant tout syndrome neurologique central fébrile.
• Signes associés au syndrome méningé fébrile : Troubles de la vigilance (obnubilation au coma), troubles du comportement, crises épileptiques de novo, signes neurologiques de localisation.

Encéphalite Herpétique :

• Urgence : Diagnostique et thérapeutique, risque de décès ou séquelles majeures.
• Pics d'incidence : Sujets jeunes (autour de 20 ans) et âgés (> 65 ans).
• Clinique : Troubles de conscience, comportement, crises épileptiques (30 %), hallucinations olfactives.
• LCS : Clair, lymphocytaire, hyperprotéinorachie modérée. PCR HSV dans le LCS.
• IRM +++ : Hypersignaux en T2 et FLAIR des lobes temporaux (bilatéraux, asymétriques), œdème péri-lésionnel.
• Traitement : Aciclovir IV urgent sans attendre la PCR.
• Séquelles : Fréquentes.

Encéphalite à Listeria :

• Facteurs favorisants : Âge (nouveau-né, > 60 ans), grossesse, immunodépression.
• Clinique : Début subaigu, tableau infectieux modéré, évolution progressive.
• Signe évocateur : Atteinte des nerfs crâniens (paralysies oculomotrices, faciales, troubles de déglutition, nystagmus, ataxie). Tableau de rhombencéphalite.

Méningite Tuberculeuse (TBM) :

• Germe : Mycobacterium tuberculosis.
• Clinique : Grande variabilité, déficits focaux fréquents, rhombencéphalite classique.
• Fond d'œil : Tubercules de Bouchut (diagnostique).
• LCS : Méningite lymphocytaire, hyperprotéinorachie, franche hypoglycorachie.
• IRM : Arachnoïdite de la base du crâne (méningite basilaire), ischémie cérébrale, hydrocéphalie, tuberculomes.
• Traitement : Antituberculeux prolongé et corticothérapie.
• Pronostic : Neurologique sévère.

COVID-19 et Encéphalite :

• Présentation : Principalement respiratoire, mais diverses atteintes du SNC.
• Incidence : 9,5 % à 13 % des patients COVID-19 avec symptômes neurologiques.
• Délai : 5 à 10 jours après les premiers symptômes.
• Clinique : Agitation, vomissements, céphalées, altération mentale, myoclonies, troubles oculomoteurs, délire, dystonie, crises d'épilepsie, rehaussement leptoméningé.
• LCR : Principalement lymphocytaire, SARS-CoV-2 rarement détecté.

Diagnostics Différentiels des Encéphalites :

• Thrombophlébite cérébrale, abcès cérébraux, empyème, endocardite bactérienne, AVC, tumeurs, encéphalopathie toxique/métabolique, défaillance neurologique lors de sepsis sévère, encéphalomyélites aiguës disséminées (ADEM). Abcès cérébral : diagnostic radiologique (scanner/IRM avec injection).

Diagnostic de Gravité

Signes de gravité :

1. Défaillances d'organes :
   • Défaillance hémodynamique (choc septique).
   • Détresse respiratoire (inhalation en cas de coma).
2. Signes de gravité neurologiques :
   • Troubles de vigilance : Du coma au Glasgow < 10.
   • Signes d'engagement cérébral : Asymétrie pupillaire (mydriase unilatérale = engagement temporal), torticolis irréductible (engagement amygdalien), ventilation apneustique/apnéique (souffrance protubérantielle/bulbaire).
   • Déficit neurologique brutal : Hémiplégie, déficit des paires crâniennes (AVC par vascularite, thrombophlébite ou abcès).
   • Convulsions ou mouvements anormaux : Crises tonico-cloniques.

Démarche Diagnostique

Actions immédiates :

• Isolement "gouttelettes" : Immédiat.
• Mise en condition : Perfusion, antipyrétique.
• Hémocultures : Systématiques.
• Ponction Lombaire (PL) +++ : En urgence si pas de contre-indication.
  • Si retard PL : Antibiothérapie immédiate +/- corticothérapie.
• Antibiothérapie probabiliste : Par ceftriaxone à dose neuroméningée, sans attendre les résultats de la PL.
• Corticothérapie : Dexaméthasone (10 mg 4 fois/jour IV), au mieux AVANT les antibiotiques.

Objectif des examens :

Identifier le pathogène sans retarder l'antibiothérapie.

Contre-indications de la PL immédiate :

• Instabilité hémodynamique ou respiratoire.
• HTIC avec risque d'engagement cérébral.
• Risque hémorragique (thrombopénie < 50 G/l, CIVD, anticoagulants à dose curative).

Les troubles de conscience isolés ne sont pas une contre-indication à la PL. La prise d'antiagrégants plaquettaires ne contre-indique pas la PL.

Réalisation de la PL :

• Position : Assise ou décubitus latéral.
• Matériel : Aiguille atraumatique, introducteur.
• Asepsie : Chirurgicale (masque, charlotte, gants stériles).
• Point de ponction : Entre deux apophyses épineuses sous une ligne joignant les crêtes iliaques.
• Prélèvement : Au moins 5 tubes (biochimie, cytologie-bactériologie, virologie, anatomopathologie) + un tube en réserve à 4 °C.

Analyse du LCR :

	LCS normal	Méningite purulente	Méningite à liquide clair
Aspect	« Eau de roche »	Trouble le plus souvent	« Eau de roche »
Cytologie	< 5 leucocytes/mm3	> 100/mm3 voire > 1 000/mm3, prédominance PNN (> 50 %)	20 à 100 GB/mm3, Lymphocytes > 50 %
Protéinorachie	< 0,4 g/l	> 1 g/l, parfois très élevée	Augmentée (virus < 1 g/l, bactéries > 1 g/l)
Glycorachie Rapport Glycorachie/glycémie	> 40–50 % de la glycémie	< 40 % de la glycémie et souvent très basse (indosable)	Virus = Normoglycorachie, bactéries = Hypoglycorachie (Listeria, tuberculose)
Examen direct	Négatif	Positif dans 70 % des cas (mais faux négatifs possibles)	Négatif si virales, peut être positif pour causes bactériennes
Culture	Stérile	Pneumocoque, Méningocoque, Haemophilus Inflenzae	BK, Listeria monocyt.
Biologie moléculaire et antigènes PCR multiplex	-	Antigène pneumococcique, PCR spécifique pneumocoque, méningocoque	PCR HSV (méningoencéphalite), PCR BK

• Pression d'ouverture : 5 à 15 mmHg. Un écoulement rapide suggère une HTIC.
• Aspect du liquide : Normalement "eau de roche". Trouble = méningite bactérienne purulente jusqu'à preuve du contraire.
• Nombre d'éléments leucocytaires : Pathologique si > 5 éléments/ml.
• Formule cytologique : Prédominance PNN (purulente), lymphocytes (claire).
• Protéinorachie : Nle 0,10 à 0,45 g/l. Hyperprotéinorachie marquée dans méningites bactériennes.
• Glycorachie : S'interprète en fonction de la glycémie capillaire. Rapport glycorachie/glycémie < 0,40 = hypoglycorachie (bactérienne).
• Acide lactique : Élevé dans méningites bactériennes. Inférieur à 3,2 mmol/l écarte une étiologie bactérienne.
• Culture du LCR +++ : Examen de référence, affirme le diagnostic, identifie l'agent, permet l'antibiogramme.
• PCR sur le LCR : Pour méningocoque, pneumocoque, TBK, Herpes, VZV (si examen direct négatif). PCR multiplex rapide.

Méningite aiguë avec troubles de la conscience et LCR clair (4 diagnostics urgents) :

1. Méningite bactérienne décapitée.
2. Méningite listérienne.
3. Tuberculose neuroméningée.
4. Méningo-encéphalite herpétique ou à VZV.

PL de contrôle :

• Non systématique.
• Indications : Pneumocoque avec CMI céphalosporine > 0,5 mg/l (à 48h), évolution clinique non favorable après 48-72h de traitement, méningites à bactéries rares (nosocomiales).

Autres examens biologiques :

• NFS, CRP, urée, créatinine, bilan hydro-électrolytique.
• Procalcitonine : Très faible (< 0,5 ng/mL) rend peu probable une méningite bactérienne.

Démarche du Diagnostic Étiologique

Selon l'aspect macroscopique du LCS :

• Méningite purulente (PNN > 50 %) : Étiologies bactériennes plus fréquentes.
  • Streptococcus pneumoniae (55 %), Neisseria meningitidis (24 %)
  • Haemophilus influenzae type b (rare post-vaccination)
  • Listeria monocytogenes (4 %)
  • Rarement certains virus à la phase initiale (entérovirus).
• Méningite à liquide clair (Lymphocytes > 50 %) :
  • Virales : Causes les plus fréquentes avant 65 ans (Entérovirus +++, VIH).
  • Bactériennes : Plus rares (Tuberculose +++, Listeria monocytogenes).
  • Fongiques et parasitaires : Exceptionnelles (hors immunodépression).

Imagerie Cérébrale

• Avant la PL : Généralement inutile. À réaliser seulement si risque d'engagement cérébral (œdème papillaire et/ou signes de localisation).
• Si imagerie avant PL : Antibiothérapie avant le départ en radiologie.
• Urgence (Scanner) : Scanner cérébral sans puis avec injection de PDC.
• Indications secondaires (IRM) : Évolution non satisfaisante, immunodépression, recherche de porte d'entrée. L'IRM est l'examen de choix.
• Recherche de brèche ostéoméningée : Scanner pour les structures osseuses en cas de méningites récidivantes.
• Anomalies radiologiques possibles : Thrombophlébite, empyèmes, abcès cérébral, infarctus, prise de contraste méningée, ventriculite, labyrinthite, hydrocéphalie, œdème cérébral, atteinte du tronc cérébral, rhombencéphalite (listériose), signes d'atteinte basilaire (tuberculose).

Traitement

Principes généraux :

• Antibiothérapie : Urgence absolue, immédiatement après la PL. Pronostic lié à la rapidité.
• Corticothérapie systémique : Dexaméthasone, le plus tôt possible (au mieux avant les antibiotiques) pour réduire les complications neurologiques et la mortalité.
• Antibiothérapie probabiliste : Initiée et adaptée secondairement aux résultats.
• Prise en charge symptomatique : Des défaillances d'organes.

Importance de la PL et timing :

• PL indispensable : Pour le diagnostic, l'identification des micro-organismes et leur sensibilité.
• Causes de retard aux antibiotiques : TDM avant PL, présentation clinique atypique.
• Antibiothérapie avant PL : Si la PL n'est pas réalisable immédiatement. Un retard > 1h est associé à une surmortalité.

Antibiothérapie probabiliste (en absence d'orientation) :

• Céphalosporine de 3^ème génération : Céfotaxime ou ceftriaxone (ciblent pneumocoque et méningocoque).
• Amoxicilline : si facteurs de risque de Listeria monocytogenes.
• Corticothérapie : Dexaméthasone en cas de suspicion de méningite purulente.
• Gentamicine : Si infection listérienne confirmée.
• Aciclovir intraveineux : Si atteinte encéphalitique (hypothèse de méningo-encéphalite herpétique).

Posologies :

• Céfotaxime : 300 mg/kg/jour (probabiliste), 200 mg/kg/jour (méningocoque).
• Ceftriaxone : 100 mg/kg/jour (probabiliste), 75 mg/kg/jour (méningocoque).
• Amoxicilline : 200 mg/kg/jour.
• Gentamicine : 5 mg/kg/jour.
• Dexaméthasone : 10 mg 4 fois/jour IV pendant 4 jours.
• Aciclovir : 10 mg/kg toutes les 8h (15 mg/kg si VZV).

Durée du traitement (selon le germe) :

• Pneumocoque : 7 à 14 jours.
• Méningocoque : 4 à 7 jours.
• Haemophilus influenzae : 7 jours.
• Listeria monocytogenes : 21 jours.
• E. Coli : 21 jours.
• HSV : 10 jours (jusqu'à 21 jours).

Traitement de la méningite tuberculeuse :

• Quadri-thérapie : Isoniazide (I), Rifampicine (R), Éthambutol (E), Pyrazinamide (P).
• Corticothérapie (Dexaméthasone) : Seulement si signes fortement évocateurs de TBC, BAAR ou PCR positifs.

Traitement symptomatique des formes graves (en réanimation) :

• Prévention des ACSOS : Ventilation mécanique (coma, détresse respiratoire).
• HTIC et œdème cérébral : Osmothérapie (Mannitol).
• Convulsions : Benzodiazépines +/- phénobarbital.
• État de choc septique : Remplissage vasculaire, catécholamines.
• Troubles hydro-électrolytiques : Maintenir natrémie (140 mmol/L), optimiser glycémie.
• Fièvre : Paracétamol IV, mesures symptomatiques.
• Traitement de la porte d'entrée ORL +++.

Évolution et Prophylaxie

Évolution :

• Méningite virale : Favorable, sans séquelles.
• Méningite bactérienne : Régression des signes en 2 à 5 jours si traitement adéquat et précoce.
• Évolution défavorable/rechutes : Rechercher inadaptation du traitement, persistance de la porte d'entrée, immunodépression, brèche ostéoméningée, complications (hydrocéphalie, abcès).

Complications neurologiques (10-15 %) :

• Hydrocéphalie aiguë : Dérivation ventriculaire externe urgente.
• Abcès cérébraux et empyèmes : Rares, sauf infection ORL ou endocardite.

Mortalité :

• Précoce sous 48h : Choc septique, engagement cérébral.
• Globale : 20 % (pneumocoque), 10 % (méningocoque), 5-10 % (H. influenzae).
• Facteurs pronostiques : Retard de traitement, âge (< 2 ans et > 60 ans), germe (pneumocoque, staphylocoques, BGN, Listeria), signes de gravité à l'admission (coma, convulsions, signes neurologiques de localisation, choc).
• Facteur protecteur : Antibiothérapie efficace précoce.

Prophylaxie :

• Méningite à méningocoque :
  • Déclaration obligatoire.
  • Antibiothérapie prophylactique des sujets contacts (dans les 10 jours) par rifampicine, ciprofloxacine ou ceftriaxone.
  • Vaccination de l'entourage.
  • Isolement "gouttelettes" pendant les premières 24h d'antibiothérapie.
• Méningite à Listeria : Déclaration obligatoire. Pas de vaccin ni d'antibioprophylaxie.
• Méningite à pneumocoque : Non à déclaration obligatoire, pas d'antibioprophylaxie.
• Méningite à Haemophilus : Non à déclaration obligatoire, pas d'antibioprophylaxie. Prévention par vaccination Hib.

Vaccinations recommandées :

• Haemophilus et pneumocoque (13 valences) dès 2 mois.
• Méningocoque C (et B) entre 12 et 24 mois.
• Vaccin tétravalent A, C, Y, W135 pour les voyageurs en zones d'endémie et pèlerins.
• Vaccin antipneumococcique polyosidique à 23 valences chez l'adulte à risque.

En résumé, les infections neuroméningées représentent un défi diagnostique et thérapeutique majeur. La précocité de la prise en charge est le facteur pronostique principal. La PL reste la pierre angulaire du diagnostic, couplée à une antibiothérapie probabiliste immédiate et une corticothérapie précoce. L'imagerie et les techniques avancées comme la PCR multiplex constituent des outils précieux. La prévention par la vaccination est essentielle.