Manuel d'Anesthésiologie : Principes et Pratiques

Anesthésiologie

L'anesthésiologie est une spécialité médicale qui vise à prendre en charge la douleur et l'état de conscience des patients avant, pendant et après une intervention chirurgicale ou un acte médical douloureux ou inconfortable.

I. Histoire et Définitions

L'anesthésie, du grec "an-" (sans) et "-esthésie" (sensibilité), est l'état d'insensibilité induit pour permettre des procédures médicales.

• Antiquité: Utilisation d'agents comme l'alcool, la mandragore, le cannabis et l'opium pour diminuer la sensibilité.

• XIXe siècle: Deux innovations majeures transforment la chirurgie: l'asepsie et l'anesthésie.

• 1846: William Morton utilise l'éther sulfurique à Boston pour une chirurgie de la mâchoire, marquant une étape clé. Le terme "anesthésie" est proposé par Oliver Holmes.

• 1847: John Snow, considéré comme le premier anesthésiste, utilise l'éther et le chloroforme, notamment pour l'accouchement de la Reine Victoria.

Monitoring Actuel

Le monitoring moderne est sophistiqué, portatif et permet le transfert et l'enregistrement des données.

• Paramètres hémodynamiques: Fréquence cardiaque, pression artérielle, etc.

• Oxymétrie cérébrale (NIRS): Spectroscopie proche infrarouge pour surveiller l'oxygénation cérébrale.

• Électroencéphalographie (EEG): Pour évaluer l'activité cérébrale et la profondeur de l'anesthésie.

Qu'est-ce que l'anesthésie ?

L'anesthésie est une "intoxication volontaire" contrôlée pour permettre une intervention chirurgicale, un geste douloureux ou inconfortable, ou un examen (biopsie, gastroscopie, IRM, Pet Scan), tout en maintenant l'homéostasie physiologique du patient.

Rôle de l'Anesthésiste

L'anesthésiste joue un rôle crucial en période pré-, per- et post-opératoire (péri-opératoire) pour assurer la sécurité du patient, quelle que soit son état ou la complexité de l'acte. Ses domaines d'activité incluent :

• Anesthésie pour procédures thérapeutiques ou diagnostiques.

• Prise en charge post-opératoire (salle de réveil, soins intensifs).

• Urgences (SMUR, salle d'urgence).

• Analgésie aiguë (obstétricale, post-opératoire, traumatologie) et chronique (clinique de la douleur).

• Équipe de réanimation extra- et intra-hospitalière.

• Mise en place d'accès vasculaires.

• Techniques d'épargne sanguine.

Types d'Anesthésie

• Anesthésie Locale (AL): Réalisée par le chirurgien ou l'anesthésiste, souvent avec une infirmière. Peut être avec ou sans surveillance anesthésique. Utilise des anesthésiques locaux comme la Lidocaïne (Xylocaïne®) ou la Lévobupivacaïne (Chirocaïne®). Attention aux doses et durées d'action.

• Sédation:

  • Légère ("consciente").

  • Profonde ("inconsciente"): Réalisée par un anesthésiste, entraîne une perte de conscience (pas de souvenirs) avec respiration spontanée et diminution de la perception douloureuse (ex: colonoscopie avec propofol, kétamine).

• Anesthésie Générale (AG): Induit une inconscience, une amnésie, une analgésie et un relâchement musculaire.

  • Inconscience: Obtenue par hypnotiques intraveineux ou volatils.

  • Analgésie: Obtenue par des analgésiques puissants, notamment des opiacés.

  • Relâchement musculaire: Obtenu par des curares.

  L'AG implique la maîtrise des voies aériennes, le blocage des réflexes, le maintien de l'homéostasie physiologique et le contrôle des fonctions vitales (respiration, circulation, métabolisme, neurologie).

• Anesthésie Locorégionale (ALR):

  • Péridurale.

  • Rachianesthésie.

  • Blocs nerveux périphériques.

• Accompagnement Hypnotique: État de conscience modifiée, différent du sommeil, nécessitant la collaboration du patient. Utilisé pour des chirurgies de surface ou procédures inconfortables.

Anesthésie Uni-modale vs Multi-modale

• Uni-modale: AG seule ou ALR seule.

• Multi-modale: Combinaison d'AG avec péridurale, rachianesthésie ou blocs nerveux périphériques.

II. Évaluation Pré-Interventionnelle (EPI) / Mise au point Préopératoire

L'EPI est une étape cruciale pour évaluer l'état de santé du patient et planifier l'anesthésie. Idéalement, elle a lieu au moins une semaine avant l'intervention.

Consultation Préopératoire

• Permet d'anticiper les difficultés, demander des avis spécialisés et préparer un plan d'anesthésie et d'analgésie.

• Réduit l'anxiété du patient en lui donnant le temps de comprendre les explications.

• Obligatoire pour la chirurgie ambulatoire (Hospiday) et si le patient rentre le jour même.

• Sinon, la veille de l'intervention en cas d'hospitalisation J-1.

Bilan Pré-opératoire

• Anamnèse: Recueil des antécédents médicaux, chirurgicaux, allergies, traitements en cours, habitudes de vie (tabac, alcool, drogues).

• Examen clinique: Mesure des paramètres vitaux (poids, taille, IMC, TA, pouls, SpO₂), auscultation (cœur, poumons, abdomen), évaluation des voies aériennes (dentition, mobilité de la nuque, ouverture de la bouche, distance thyro-mentonnière, score de Mallampati).

• Examens complémentaires: Si nécessaire (biologie, ECG, Rx Thorax, échographie cardiaque, EFR, avis spécialisés).

• Plan d'anesthésie: Choix de la technique, type d'induction, gestion des voies aériennes, monitoring spécifique, analgésie post-opératoire.

• Adaptation des médicaments: Ajustement des traitements habituels.

• Vérification des conditions Hospiday: Le cas échéant.

Réconciliation Médicamenteuse

Il est essentiel de connaître précisément tous les médicaments pris par le patient, y compris les plantes médicinales, avec leur posologie exacte. Un formulaire de réconciliation médicamenteuse est souvent utilisé pour cela.

Anamnèse Détaillée

• Allergies: Antibiotiques, aspirine/AINS, produits de contraste iodés, aliments (kiwi, banane, latex), désinfectants. Un choc anaphylactique au bloc opératoire est rare mais grave (1/10 000 à 1/20 000 anesthésies).

• Hépatite: Risque infectieux pour le soignant.

• Pyrosis, RGO: Risque de régurgitation et d'inhalation.

• Assuétudes: Tabac, alcool, drogues.

• Thrombophilie: Risque de thrombose.

• Apnées du sommeil: Évaluées par des signes cliniques (ronflements, somnolence diurne, HTA, IMC élevé, tour de cou, sexe masculin).

• Hyperthermie maligne: Pathologie génétique musculaire rare mais potentiellement mortelle (1/20 000 à 1/50 000 anesthésies).

• Antécédents médicaux: Cardiaques (HTA, insuffisance cardiaque), respiratoires (asthme, BPCO), hépatiques, rénaux, diabète, hémostase.

• Antécédents chirurgicaux: Date, type d'intervention, complications (NVPO, transfusions, post-opératoire).

Critères d'Intubation Difficile

• Score de Mallampati (I à IV).

• Ouverture de bouche.

• Mobilité de la tête.

• Distance thyro-mentonnière.

Scores de Risque

• Score d'Apfel: Risque de nausées-vomissements post-opératoires (NVPO).

• Score de Lee: Risque cardiovasculaire périopératoire.

• Score de Kalkman: Facteurs prédictifs de douleurs postopératoires sévères.

• Score de fragilité d'Edmonton: Fragilité de la personne âgée (> 75 ans).

• Score de Stop-Bang: Risque d'apnée du sommeil.

Examens Complémentaires

• Biologie: Hémogramme, ionogramme, fonction rénale, hémostase, groupe sanguin + RAI (valable 72h).

• ECG: Si > 50-55 ans, > 40 ans avec diabète, maladie rénale ou cardiovasculaire significative.

• Rx Thorax: Si pathologie pulmonaire, chirurgie cardio-thoracique, scoliose, masse cervicale.

Classification ASA (American Society of Anesthesiologists)

Évalue l'état de santé préopératoire du patient et prédit le risque de mortalité et morbidité péri-opératoire.

• ASA I: Patient normal, en bonne santé.

• ASA II: Patient avec anomalie systémique modérée (ex: légère HTA, anémie).

• ASA III: Patient avec anomalie systémique sévère mais sans incapacité (ex: angine de poitrine modérée, diabète).

• ASA IV: Patient avec anomalie systémique sévère menaçant la vie (ex: angine de poitrine au repos, insuffisance systémique prononcée).

• ASA V: Patient moribond, survie improbable sans intervention.

• ASA VI: Patient en état de mort cérébrale, donneur d'organes.

Un score ASA ≥ 3 est un facteur de risque anesthésique et péri-opératoire. L'âge n'est pas un facteur direct du score ASA, mais il augmente la probabilité de comorbidités.

Morbi-Mortalité

La mortalité directement imputable à l'anesthésie est très rare (1/150 000 anesthésies), ayant été divisée par 10 ces 20 dernières années.

Plan d'Anesthésie

• Choix de la technique (AG ± ALR).

• Type d'induction (inhalatoire pour enfant, IV pour adulte).

• Gestion des voies aériennes (IOT, INT, masque laryngé, fibroscope).

• Monitoring spécifique (ligne artérielle, voie centrale, sondes).

• Prévision de soins intensifs post-opératoires.

• Plan d'analgésie post-opératoire (PCA, péridurale).

Consentement Éclairé

Le patient doit être informé des risques et bénéfices de l'anesthésie et donner son consentement.

Adaptation du Traitement

Principe général: la plupart des traitements habituels sont maintenus, sauf exceptions spécifiques.

• Glucophage: À garder selon les nouvelles recommandations.

• Antiagrégants plaquettaires: Plavix (arrêt 5 jours), Brilique (arrêt 10 jours), Aspirine (selon pathologie et chirurgie).

• Phytothérapie: Arrêt 5 jours avant.

• Inhibiteurs de l'angiotensine (IEC) et sartans: Ne pas prendre le matin de l'intervention, sauf exceptions.

• HBPM (Héparine de Bas Poids Moléculaire): Ne pas prendre le matin de l'intervention si péridurale.

• Sintrom: Relais par HBPM J-3.

• Nouveaux anticoagulants oraux (NACO): Adaptation selon la demi-vie et la fonction rénale. Attention aux confusions de noms avec d'autres médicaments.

• Insuline, antidiabétiques oraux: Adaptation du traitement.

Conditions Chirurgie Ambulatoire

• Patients ASA I ou II (attention aux âges extrêmes).

• Intervention courte et post-opératoire simple.

• Accueil dans une structure adaptée.

• Anesthésie adaptée, respect des règles de jeûne et adaptation du traitement.

• Présence d'un accompagnant pour le retour à domicile et la première nuit post-opératoire.

• Interdiction de conduire ou d'utiliser les transports publics pendant 24h.

Visite la Veille de l'Intervention (J-1)

Permet de personnaliser la prise en charge, gérer l'anxiété (anxiolyse), obtenir le consentement éclairé, vérifier les traitements chroniques et les règles de jeûne. Des ordres anesthésiques pré-opératoires sont établis.

Prémédication

Vise à réduire l'anxiété (benzodiazépines comme le Midazolam), et peut inclure des traitements habituels ou spécifiques à la chirurgie (ex: EMLA, morphine SC, scopolamine).

Règles de Jeûne

• Liquides clairs (eau, jus de pomme, thé/café sans lait): 2 heures.

• Lait maternel: 4 heures.

• Lait artificiel: 6 heures.

• Solides: 6-8 heures.

En cas d'urgence ou de stress important, la vidange gastrique peut être ralentie, augmentant le risque de syndrome de Mendelson.

III. En Salle d'Opération

1. Préparation de la Salle

• Vérification du respirateur: Absence de fuites, chaux sodée fonctionnelle, présence d'ambu.

• Aspiration fonctionnelle.

• Table d'opération: Adaptée à la chirurgie.

• Température et lumière: Adaptées au patient.

• Chariots: Intubation, perfusion, drogues d'urgence.

• Préparation des drogues: Pour l'anesthésie.

• Vérification de la chaux sodée: Réchauffe, hydrate, épure et extrait le CO₂, change de couleur en cas de saturation.

• Circuits adulte vs pédiatrique: Différents.

Chariot de Perfusion

• Matériel stérile (Stérilium, garrot, désinfectant, compresses).

• Anesthésie locale de la peau.

• Récupérateur d'aiguilles.

• Cathéters de différentes tailles.

• Seringues, sparadraps, pansements.

• Plateau des drogues préparées.

• Perfusion prête (NaCl 0.9% ou Hartmann pour adultes, Hartmann glucosé 2.5% pour enfants).

Chariot d'Intubation

• Masques de différentes tailles.

• Canules de Guedel.

• Protège-dents.

• Laryngoscope fonctionnel (lames 3+4, lumière).

• Pince de Magill.

• Tube endotrachéal (adapté).

• Seringue 10cc, Silkospray, sonde guide.

• Sparadraps, durateurs, protections oculaires.

Préparation des Drogues IV

• Hypnotique (Propofol, Etomidate, Penthotal).

• ± Midazolam (BZD).

• Lidocaïne.

• ± Morphinique.

• ± Curare.

• ± Kétamine.

• ± Clonidine (Catapressan®).

• ± Antibiotique.

• ± Prévention NVPO (Dexaméthasone, Déhydrobenzperidol®).

• ± AINS, Paracétamol, Tradonal.

Drogues d'Urgence

• Adrénaline (épinéphrine).

• Succinylcholine (Myoplégine®, Célocurine®, Lysthénon®).

La sécurité est une priorité, le travail se fait en équipe.

2. Entrée en Salle

• Présentations.

• Check-list de sécurité (OMS): Vérification de l'identité du patient, de l'intervention, du côté, du chirurgien, du jeûne, des allergies, des prothèses dentaires/bijoux.

En Salle

• Monitoring de base: SpO₂, ECG, PNI (Pression Non Invasive) ou PIA (Pression Invasive Artérielle), température.

• Mise en place de la perfusion: Désinfection, garrot, anesthésie locale, pose du cathéter, raccordement, vérification, pansement.

3. Étapes d'une AG Simple

3.3.1 Induction

1. Pré-oxygénation: FiO₂ 100% pendant au moins 3 minutes ou 3 inspirations profondes pour remplacer l'azote par l'oxygène et augmenter la tolérance à l'apnée en cas de difficulté d'intubation/ventilation.

2. Association de médicaments: Hypnotiques (Propofol, Kétamine, Etomidate, Penthotal), ± Midazolam, ± Morphinique. L'objectif est une perte de conscience et une apnée.

3. Essai de ventilation: Si la ventilation est possible, curarisation si intubation orotrachéale (IOT).

4. Ventilation: Le temps de ventilation dépend du temps d'action des curares. La curarisation n'est pas nécessaire avec un masque laryngé. Monitoring de la curarisation (ex: TOF Watch).

5. Intubation (IOT ou INT): Laryngoscopie. Évaluation du grade de Cormack (vision du laryngoscopiste). Manœuvre de B.U.R.P. (Backward, Upward, Rightward Pressure) ou de Sellick (pression cricoïdienne) en cas d'intubation difficile. Utilisation possible de vidéo-laryngoscopes (Glidescope), Combitube, Jet ventilation, intubation rétrograde.

6. Alternatives au tube: Masques laryngés (dispositifs supra-glottiques) pour assurer la ventilation.

7. Vérification de la bonne position du tube endotrachéal: Auscultation (estomac, poumons), capnographe, buée dans le tube.

8. Protections oculaires: ± Durateurs.

9. Fixation du tube et vérification de la pression du cuff.

Induction > Maintenance

• Mise au respirateur: Volume et fréquence respiratoire adaptés au patient.

• Maintenance de l'anesthésie:

  • Gaz: Halogénés (Sévoflurane, Desflurane).

  • IV: Propofol, ± bolus morphiniques ou adjuvants.

Agents Anesthésiques

• Propofol: Hypnotique à action rapide et courte durée, utilisé pour la sédation et l'AG (induction et maintenance). Agit sur le neurotransmetteur GABA.

• Agents halogénés: Gaz d'anesthésie (Sévoflurane, Desflurane), utilisés pour la maintenance chez l'adulte et l'induction chez l'enfant (Sévoflurane).

• Protoxyde d'azote (N₂O): Meopa®, Entonox®. Gaz anesthésique, anxiolytique, euphorisant, analgésique. Utilisé comme adjuvant en anesthésie. Indications: soins dentaires, prises de sang, accouchement. Effets secondaires: nausées-vomissements.

• Opiacés: Sufentanil, Fentanyl, Morphine, Piritramide (Dipidolor®). Agissent sur la transmission du stimulus nociceptif. Analgésie intense et dose-dépendante. Effets secondaires: dépression respiratoire, sédation, nausées, vomissements, troubles du transit.

• Curares: Bloquent la jonction neuromusculaire (Ach) pour provoquer un relâchement musculaire. Facilitent l'intubation et la chirurgie. Deux types: dépolarisants (Succinylcholine) et non-dépolarisants (Rocuronium, Atracurium).

Installation du Patient

• Protection des points d'appui (tête, nuque) et des nerfs périphériques.

• Position physiologique adaptée à la chirurgie.

• Surveillance de la température corporelle (matelas chauffant, Bair Hugger, lampe chauffante, nez artificiel, réchauffeur de fluides).

Monitoring Spécifique (si nécessaire)

• Voie centrale, ligne artérielle, sonde urinaire, sonde gastrique.

• Potentiels évoqués, EEG, échographie transœsophagienne, cathéter de Swan-Ganz.

Per-opératoire

• Maintien de l'anesthésie et surveillance continue par l'anesthésiste.

• Adaptation constante du niveau d'anesthésie et d'analgésie.

• Détection rapide des complications (liées à la chirurgie, à la technique, à la position, au patient).

• Enregistrement de toutes les données dans le protocole d'anesthésie.

Phase de Réveil

• Arrêt de la chirurgie.

• Vérification de la curarisation.

• Arrêt des drogues anesthésiques, administration d'O₂ pur.

• Récupération de la respiration spontanée.

• Aspiration bucco-pharyngée.

• Réponse à des ordres simples.

• Extubation.

• Transport vers la Salle de Réveil (SSPI) avec O₂.

Modifications Physiologiques Induites par la Chirurgie et/ou l'Anesthésie

• Cardiovasculaires: Variations de la TA (hypotension à l'induction, hypertension à la laryngoscopie/incision/réveil), tachycardie (douleur, drogues, allergie, hypovolémie), bradycardie (réflexe vagal, stress, enfants).

• Respiratoires: Apnée due aux curares (paralysie musculaire) ou aux opiacés (dépression respiratoire). Intubation et ventilation indispensables.

• Rénales: Diminution de la diurèse due à la redistribution du flux sanguin rénal, diminution du débit cardiaque, hypotension.

• Thermiques: Hypothermie fréquente. Nécessité de monitorer la température et de réchauffer le patient et la salle.

IV. En Salle de Réveil (SSPI)

La SSPI a pour objectifs l'anticipation et le traitement des complications post-opératoires, ainsi que la gestion optimale de la douleur.

Indications

Anesthésie générale, sédation, rachianesthésie.

Arrivée en Salle de Réveil

• O₂ au masque, monitoring (SpO₂, ECG, PNI/PIA, T°).

• Résumé oral et écrit par l'anesthésiste et l'infirmier.

• Vérification des perfusions, sondes, drains.

• Surveillance du site opératoire et des pansements.

• Respect de l'intimité du patient.

Complications en SSPI

• Respiratoires: Apnée (surdosage opiacés, obésité, action résiduelle anesthésiques/curares), causes chirurgicales (ORL, stomato), laryngospasme, œdème de Quincke. Traitement: antagonisation des opiacés, traitement de la cause, O₂, ventilation au masque. L'hypoxie est une urgence vitale.

• Hémorragie: Extériorisée ou non.

• Cardio-vasculaires:

  • Bradycardie/arrêt cardiaque: Hypoxie, hémorragie, bloc sympathique, syncope vagale, troubles ioniques, infarctus. Traitement: ABCD, O₂, atropine.

  • Hypertension: Globe vésical, antalgie inefficace, hypoxie, HTA préexistante, liée à la chirurgie.

  • Hypotension: Hypovolémie, hémorragie, vasoplégie, dysfonction myocardique.

Gestion de la Douleur en SSPI

Traitement multimodal et précoce, débuté en per-opératoire.

• Association systématique d'antalgiques de palier 1 et 2.

• Administration titrée des morphiniques.

• Administration préventive de modulateurs de la douleur (Catapressan®, kétamine, magnésium, lidocaïne).

• Recours aux techniques d'ALR.

• Paracétamol: 15 mg/kg 4x/jour.

• Kétorolac: 0,5 mg/kg 3x/jour (attention aux contre-indications).

• Opiacés: Piritramide (Dipidolor®), Morphine. Titration IV jusqu'à confort. Effets secondaires: dépression respiratoire, sédation, nausées, vomissements.

• Évaluation de la douleur: Échelle visuelle analogique (EVA 0-10) ou signes hémodynamiques/d'expression faciale.

• Pompe PCA (Patient-Controlled Analgesia): Si besoins élevés en antalgiques. Doit disposer d'une valve anti-reflux.

Sortie de la Salle de Réveil

• Autorisation du médecin anesthésiste.

• Délai variable, basé sur des signes cliniques et des scores (ex: score d'Aldrete modifié).

• Critères: patient réchauffé, stable hémodynamiquement, correctement saturé, antalgie contrôlée, pas de nausées, complications sous contrôle.

V. Complications Post-Opératoires

• Lésions de cornée: Causes (défaut d'occlusion palpébrale, contact accidentel), patients à risque (chirurgie longue, tête et cou, mobilisation), symptômes (douleur, photophobie, larmoiement). Traitement: collyre, occlusion palpébrale.

• Awareness (réveil per-opératoire): Souvenirs d'événements pendant l'anesthésie. Causes: doses d'hypnotiques faibles, problème technique (perfusion bouchée, fuite circuit). Prévention: surveillance accrue. Traitement: discussion, thérapie.

• Choc anaphylactique / Réaction allergique: Réaction immunologique à un antigène (curares, antibiotiques, latex, colorants, hypnotiques, opiacés, AL). Manifestations variées, jusqu'à l'arrêt cardiaque. Traitement: ABCD. Allergie au latex (attention aux allergies alimentaires croisées, spina bifida). L'allergie à l'iode n'existe pas, mais aux produits de contraste iodés ou désinfectants iodés.

• Bris dentaires: Fréquent lors d'intubations difficiles ou chez les patients avec fragilité dentaire. Concerne souvent l'incisive centrale supérieure gauche. Nécessite de prévenir l'anesthésiste et le dentiste.

• Complications de la transfusion:

  • TACO (Transfusion Associated Circulatory Overload): Œdème pulmonaire cardiogénique.

  • TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury): Œdème pulmonaire lésionnel.

  Tableau clinique similaire (dyspnée, détresse respiratoire). Traitement supportif.

• Complications respiratoires post-opératoires: Fréquentes (bronchopneumonie, insuffisance respiratoire aiguë). Mécanismes: atélectasies (anesthésie), dysfonction diaphragmatique, douleur, stress inflammatoire (chirurgie). Facteurs favorisants: ASA élevé, insuffisance cardiaque, âge, BPCO, chirurgie abdominale/thoracique. Prévention: ALR, analgésie de qualité, spirométrie incitative, mobilisation précoce.

• Syndrome de Mendelson (syndrome d'inhalation bronchique): Inhalation de liquide gastrique due à la diminution des réflexes de protection des voies aériennes. Se produit chez le patient non à jeun, avec vidange gastrique retardée (gastropérésie, douleur, stress, femme enceinte). Conséquences: bronchospasme, pneumonie chimique. Symptômes: désaturation, tachycardie, dyspnée, râles. Traitement: aspiration, ventilation, (antibiothérapie).

• Nausées-Vomissements Post-Opératoires (NVPO): Fréquents après certaines chirurgies (gynécologique, strabisme, amygdalectomie). Facteurs de risque (score d'Apfel): sexe féminin, non-fumeur, antécédents de NVPO/mal des transports, usage d'opiacés. Prévention en per-opératoire, traitement en SSPI (DHBP, Ondansétron, Dexaméthasone).

• Délirium post-opératoire: Désorientation spatiale, temporelle, délire/démence en post-opératoire. Facteurs favorisants: âge avancé, benzodiazépines chroniques, démence sous-jacente, sevrage alcoolique/tabagique, chirurgie cardiaque. Causes multiples (anomalies métaboliques, stress chirurgical, déséquilibre neurotransmetteurs). Exclure douleur, globe vésical, fécalome, sepsis, troubles électrolytiques. Traitement: pharmacologique (Haldol), non-pharmacologique (mobilisation précoce, nutrition entérale, amélioration du sommeil).

VI. Qu'est-ce que l'Anesthésie Locorégionale (ALR) ?

Anesthésie d'une partie spécifique du corps, pouvant être utilisée seule, ou associée à une AG, une sédation ou l'hypnose. Elle permet une chirurgie ou une analgésie post-opératoire, sans perte de conscience, protège les voies aériennes et peut éviter la salle de réveil.

Grands Types d'ALR

• Anesthésie médullaire et péri-médullaire: Bloc nerveux central (péridurale, rachianesthésie).

• Blocs nerveux périphériques (BNP): Bloc de paroi abdominale, thoracique, membre inférieur, membre supérieur.

Mécanisme d'Action de l'ALR

Les anesthésiques locaux bloquent la dépolarisation membranaire des fibres nerveuses, empêchant la transmission de l'influx nerveux et donc la sensation de douleur.

Les Anesthésiques Locaux (AL)

• Mécanisme: Bases faibles qui bloquent les canaux Na⁺, stoppant la naissance et la propagation de l'influx nerveux.

• Amides: Métabolisme hépatique (Lidocaïne, Bupivacaïne, Ropivacaïne, Mépivacaïne, Prilocaïne).

• Esters: Métabolisme par pseudo-cholinestérases plasmatiques (Procaïne, Tétracaïne, Cocaïne).

Les AL ont des délais, durées, sites d'injection privilégiés et toxicités différents. Les doses maximales sont cruciales (ex: Lidocaïne 2% : 3 mg/kg sans adrénaline, 7 mg/kg avec adrénaline).

Adjuvants aux Anesthésiques Locaux

Utilisés pour réduire le délai, augmenter la durée et diminuer la toxicité des AL (ex: adrénaline, clonidine, corticoïdes, opiacés).

Péridurale

• Pose: Voie veineuse, monitoring, set de péridurale (aiguille de Tuohy, seringue, filtre, cathéter). Installation du patient (assis ou décubitus latéral).

• Technique: Perte de résistance pour localiser l'espace péridural.

• Diffusion: L'anesthésique local se diffuse dans l'espace péridural.

• Dose test: Injection de lidocaïne 2% + adrénaline pour détecter un placement intravasculaire (tachycardie) ou intrathécal (bloc moteur).

• Niveaux: Cervicale, thoracique, lombaire.

• Post-opératoire: Infusion continue d'AL via une pompe.

• Effets: Bloc sensitif, moteur et sympathique dans les dermatomes bloqués. Peut entraîner hypotension et rétention urinaire.

• Anticoagulation: Règles strictes pour le retrait du cathéter en cas d'HBPM (12h après dose prophylactique, 24h après dose thérapeutique).

• Indications: Chirurgie abdominale, thoracique, orthopédique des membres inférieurs, obstétrique, ORL.

Rachianesthésie

• Pose: Voie veineuse, monitoring, aiguille de Whitacre (25-27G).

• Technique: Repérage des crêtes iliaques, anesthésie locale, introduction de l'aiguille, recherche du reflux de LCR, injection d'AL et adjuvant, retrait de l'aiguille.

• Effets: Bloc moteur, sensitif et sympathique rapide.

• Indications: Chirurgie abdominale basse, urologie, orthopédie des membres inférieurs, gynécologie, obstétrique.

Différences entre Péridurale et Rachianesthésie

Caudale

Technique d'ALR chez les jeunes enfants, par injection à travers la colonne sacrée non complètement ossifiée. Non utilisée chez l'adulte.

Blocs Nerveux Périphériques (BNP)

• Technique: Voie veineuse, monitoring, aiguille. Repérage du/des nerf(s) à l'aveugle, par neurostimulation ou sous échographie.

• Blocs du membre supérieur:

  • Bloc inter-scalénique: Pour chirurgie de l'épaule.

  • Bloc axillaire: Pour chirurgie de l'avant-bras, de la main, fistule artério-veineuse.

  • Blocs distaux: Ex: bloc du nerf médian.

• Blocs du membre inférieur:

  • Bloc du nerf fémoral: Au creux inguinal.

  • Bloc du nerf sciatique: Au creux poplité.

• Blocs de la paroi abdominale: Ex: TAP-block (Transversus Abdominis Plane block) pour analgésie de la paroi abdominale (hernie, césarienne, prostatectomie).

• Blocs de la paroi thoracique: Ex: PECS-block (Pectoral Nerve Block) pour analgésie de la paroi thoracique (reconstruction mammaire, implants rétro-pectoraux, pace-maker).

Les BNP peuvent être "single-shot" ou avec un cathéter pour infusion continue post-opératoire.

Contre-indications aux ALR

• Refus du patient, difficulté de communication.

• Troubles de la coagulation.

• Démence avancée et agitation.

• Infection généralisée ou localisée au point de ponction.

ALR en Pédiatrie

Réalisées lorsque l'enfant est endormi, par sécurité.

Complications de l'ALR

• Précoces:

  • Injection intravasculaire d'AL: Inefficacité du bloc, risque d'intoxication aux AL (acouphènes, goût métallique, paresthésies péri-buccales, convulsions, troubles du rythme cardiaque, arrêt cardiaque). Traitement: Intralipid, ABCD.

  • Hypotension et globe vésical: Après péridurale ou rachianesthésie. Nécessite une surveillance rapprochée.

  • Échec du bloc.

  • Migration du cathéter de péridurale dans l'espace rachidien.

• Tardives:

  • Lésions neurologiques: Rares (<1%), souvent transitoires.

  • Complications des blocs nerveux centraux: Méningite (rare), hématomes médullaires/péri-médullaires, troubles sphinctériens/moteurs/sensitifs, douleur au point de ponction.

  • Céphalées post-rachianesthésie ou post-péridurale (dural-tap): Fuite de LCR. Symptômes: céphalées frontales/occipitales aggravées en position debout, vertiges, nausées. Traitement symptomatique (repos, antalgiques, hydratation) ou curatif (Blood-Patch).

  • Insuffisance/Latéralisation du bloc: Fréquentes, traitées par mobilisation ou réinjection.

Attitude Générale envers les ALR

Le service d'anesthésie prend en charge la réalisation et le suivi des ALR. Il est important de se référer aux procédures institutionnelles.

Exemple Clinique

Femme de 83 ans, colectomie gauche sous péridurale + AG, anticoagulée par Sintrom (relais Fraxiparine). Retrait de la péridurale à 72h post-op. À H+3 après retrait, gène, pesanteur lombaire, faiblesse des membres inférieurs. Ce tableau évoque une complication neurologique, potentiellement un hématome péridural, nécessitant une évaluation urgente par l'anesthésiste.