Les troubles anxieux en psychiatrie

Les Troubles Anxieux : Définitions, Classifications et Prise en Charge

Les troubles anxieux sont un ensemble d'affections psychologiques caractérisées par une peur et une anxiété excessives et disproportionnées, ainsi que par des perturbations comportementales qui en découlent. Ces états peuvent impacter significativement le fonctionnement quotidien des individus. Il est crucial de distinguer la peur, qui est une réponse émotionnelle à une menace imminente réelle ou perçue, de l'anxiété, qui est l'anticipation d'une menace future. La peur et l'anxiété sont des émotions naturelles et utiles, mais deviennent pathologiques lorsqu'elles sont excessives, persistantes et interfèrent avec la vie normale.

L'Attaque de Panique (Crise d'Angoisse)

Une attaque de panique est un type particulier de réponse à la peur, se manifestant par une montée brusque et intense de crainte ou de malaise. Elle atteint un pic en quelques minutes et dure généralement moins de 30 minutes.

Symptômes Caractéristiques

Pour qu'une attaque de panique soit diagnostiquée, au moins quatre des symptômes suivants doivent être présents :

• Palpitations, tachycardie
• Transpiration excessive
• Tremblements ou secousses
• Sensation d'étouffement ou de souffle coupé
• Sensation d'étranglement
• Gêne ou douleur thoracique
• Nausées ou gêne abdominale
• Vertiges, instabilité, sensation de tête «vide»
• Frissons ou bouffées de chaleur
• Paresthésies (sensations d'engourdissement ou de picotement)
• Déréalisation (sentiment d'irréalité) ou dépersonnalisation (sentiment d'être détaché de soi-même)
• Peur de mourir
• Peur de perdre le contrôle ou de devenir fou

Prise en Charge de l'Attaque de Panique (AP)

La prise en charge initiale vise à exclure les causes non psychiatriques ou une intoxication par une substance psychoactive.

• Mesures non pharmacologiques : Mettre le patient au calme, le rassurer, l'aider à contrôler sa respiration.
• Mesures pharmacologiques : Administration d'un anxiolytique de type benzodiazépine par voie orale, comme le lorazépam (1 à 2 mg per os, renouvelable si nécessaire). Une surveillance de l'efficacité et de la tolérance est indispensable.

Classifications des Troubles Anxieux en Psychiatrie

Les troubles anxieux sont classifiés selon différents systèmes comme la CIM-10 (Classification Internationale des Maladies - 10ème révision) et le DSM-5 (Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux - 5ème édition).

Principales Catégories de Troubles Anxieux

Les troubles anxieux regroupent plusieurs entités distinctes :

• Troubles Phobiques :
  • Phobie spécifique
  • Phobie sociale (ou anxiété sociale)
• Trouble Panique (avec ou sans agoraphobie)
• Trouble Anxieux Généralisé (TAG)
• Trouble Obsessionnel Compulsif (TOC) : Bien que classé à part dans le DSM-5, il était inclus dans les troubles anxieux de la CIM-10.

Les Troubles Phobiques

Une phobie est une peur intense et souvent incontrôlable, déclenchée par un objet ou une situation spécifique (appelé phobogène). Cette confrontation peut provoquer une anxiété extrême, voire une attaque de panique. En conséquence, le sujet développe des conduites d'évitement qui peuvent avoir un retentissement majeur sur son fonctionnement.

Épidémiologie des Phobies

Les phobies sont les troubles anxieux les plus fréquents :

• Phobie spécifique : 10-12% de la population.
• Phobie sociale : 5% de la population.

Phobie Spécifique

Caractérisée par une peur ou une anxiété intense face à un objet ou une situation spécifique.
Exemples : peur de l'avion, des hauteurs, des animaux, des injections, du sang.
Critères diagnostiques :

• L'objet ou la situation phobogène déclenche presque toujours une peur ou une anxiété immédiate.
• Il est activement évité ou vécu avec une peur et une anxiété intenses.
• La peur est disproportionnée par rapport au danger réel et au contexte socioculturel.
• La peur, l'anxiété ou l'évitement sont persistants (au moins 6 mois).
• Ils entraînent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement (social, professionnel, etc.).

Phobie Sociale (Anxiété Sociale)

Il s'agit d'une peur ou d'une anxiété intense dans une ou plusieurs situations sociales où le sujet est exposé à l'observation d'autrui.
Crainte principale : Être jugé négativement, humilié, embarrassé, rejeté, ou d'offenser les autres.
Critères diagnostiques :

• Les situations sociales provoquent presque toujours peur ou anxiété.
• Elles sont évitées ou subies avec une peur/anxiété intense.
• La peur est disproportionnée par rapport à la menace réelle et au contexte socioculturel.
• Elle est persistante (au moins 6 mois).
• Si une autre affection médicale est présente, la peur n'y est pas liée ou est excessive.

Mécanismes et Évolution : Les mécanismes sont mal connus, mais une origine multifactorielle (interaction gène-environnement) est évoquée. Le début se situe souvent dans l'enfance/adolescence. Si elle persiste à l'âge adulte, la chronicité est fréquente (seule 20% de rémission spontanée). Il existe souvent un retard de diagnostic. La phobie sociale a un retentissement majeur sur le fonctionnement socio-professionnel, plus important que la phobie spécifique.
Prise en charge :

• Psychothérapie : Les Thérapies Cognitivo-Comportementales (TCC) sont particulièrement efficaces, ainsi que les thérapies de groupe.
• Traitement médicamenteux : Antidépresseurs de type ISRS (Inhibiteurs Sélectifs de la Recapture de la Sérotonine) peuvent être prescrits.

Le Trouble Panique

Le trouble panique est caractérisé par la répétition d'attaques de panique inattendues et une peur persistante de leur survenue.
Épidémiologie :

• Prévalence vie entière : 1 à 3%.
• Plus fréquent chez les femmes.
• Âge de début typique : 20-30 ans.

Sémiologie du Trouble Panique

Il se caractérise par des attaques de panique récurrentes et inattendues. Au moins une de ces attaques doit être suivie, pendant un mois ou plus, par l'un ou les deux symptômes suivants :

1. Crainte persistante ou inquiétude : Peur d'autres attaques de panique ou de leurs conséquences (ex: devenir fou, faire une crise cardiaque) – cette peur est appelée anxiété anticipatoire.
2. Changement de comportement significatif : Comportements inadaptés en lien avec les attaques, souvent l'évitement de situations perçues comme déclencheuses.

Le modèle cognitif renforce les crises par des interprétations catastrophistes des sensations corporelles.

Trouble Panique avec ou sans Agoraphobie

L'agoraphobie est désormais considérée comme un trouble à part entière dans le DSM-5, mais elle est souvent associée au trouble panique.
Définition de l'Agoraphobie : Peur ou anxiété marquée concernant au moins deux des cinq situations suivantes :

1. Utiliser les transports publics (voitures, bus, trains, navires, avions).
2. Être dans des espaces ouverts (parkings, marchés, ponts).
3. Être dans des endroits fermés (magasins, théâtres, cinémas).
4. Faire la queue ou être dans une foule.
5. Être seul à l'extérieur de la maison.

La personne craint ces situations car elle pense qu'il serait difficile de s'en échapper, ou qu'aucune aide ne serait disponible en cas de symptômes de panique ou d'autres symptômes incapacitants/embarrassants (ex: peur de tomber, peur de l'incontinence).
Critères diagnostiques de l'Agoraphobie :

• Les situations agoraphobes provoquent presque toujours peur ou anxiété.
• Elles sont activement évitées, nécessitent la présence d'un accompagnant, ou sont vécues avec une peur/anxiété intense.
• La peur est disproportionnée par rapport au danger réel et au contexte socioculturel.
• Elle est persistante (au moins 6 mois).

Complications et Évolution du Trouble Panique

• Complications fréquentes : Trouble dépressif, risque addictif et suicidaire, répercussions socio-professionnelles.
• Évolution : Le trouble panique est souvent chronique.

Prise en Charge du Trouble Panique

• Éducation thérapeutique : Informer sur les symptômes, rassurer, enseigner les règles hygiéno-diététiques.
• Traitement médicamenteux : Anxiolytiques ponctuels pour les AP ou ISRS en traitement de fond.
• Hospitalisation : Envisagée en cas de manifestations anxieuses envahissantes ou de comorbidité grave (ex: épisode dépressif avec risque suicidaire).

Le Trouble Anxieux Généralisé (TAG)

Le Trouble Anxieux Généralisé est caractérisé par une anxiété et des soucis excessifs et persistants concernant diverses situations ou événements.
Épidémiologie :

• 5% de la population générale.
• Deux fois plus fréquent chez les femmes.
• Survient vers 35-45 ans.
• Trouble anxieux le plus fréquent chez le sujet âgé.

Sémiologie du TAG

• Anxiété et soucis excessifs : Appréhension concernant un grand nombre d'événements ou d'activités (travail, école, etc.), présents la plupart du temps pendant au moins 6 mois.
• Difficulté à contrôler la préoccupation.
• Association avec au moins trois des six symptômes suivants (dont au moins certains présents la plupart du temps pendant les 6 derniers mois) :
  1. Agitation ou sensation d'être survolté.
  2. Fatigabilité.
  3. Difficultés de concentration ou trous de mémoire.
  4. Irritabilité.
  5. Tension musculaire.
  6. Perturbation du sommeil (difficultés d'endormissement, sommeil interrompu, agité et non satisfaisant).

Étiologie et Évolution : L'étiologie est mal connue et multifactorielle. Un modèle cognitif d'interprétation erronée des situations est souvent impliqué. Les complications incluent des épisodes dépressifs avec un risque suicidaire associé, ainsi que des répercussions socio-professionnelles. L'évolution est généralement chronique.
Prise en charge :

• Éducation thérapeutique : Informer sur les symptômes, rassurer, règles hygiéno-diététiques.
• Traitement médicamenteux : Anxiolytiques ponctuels si nécessaire ou ISRS en traitement de fond.
• Hospitalisation : Généralement non indiquée pour le TAG seul.

Le Trouble Obsessionnel Compulsif (TOC)

Autrefois classé parmi les troubles anxieux dans la CIM-10, le Trouble Obsessionnel Compulsif (TOC) est désormais une catégorie distincte dans le DSM-5, incluant également des troubles comme l'obsession d'une dysmorphie corporelle, la thésaurisation pathologique, la trichotillomanie (s'arracher les cheveux), et la dermatillomanie (s'arracher la peau).
Épidémiologie : Affecte environ 2% de la population.

Sémiologie du TOC

Le TOC est caractérisé par la présence d'obsessions, de compulsions, ou des deux. Ces symptômes entraînent une perte de temps considérable (plus d'une heure par jour) ou une détresse cliniquement significative, ainsi qu'une altération du fonctionnement social, professionnel ou d'autres domaines importants.
Spécificateurs : Le degré de prise de conscience (insight) du patient concernant le caractère excessif ou déraisonnable de ses obsessions/compulsions doit être spécifié :

• Avec bonne ou assez bonne prise de conscience.
• Avec mauvaise prise de conscience.
• Avec absence totale de prise de conscience.

Obsessions

Définies par :

• Pensées, pulsions ou images récurrentes et persistantes : Elles sont ressenties comme intrusives, inopportunes et génèrent une anxiété ou une détresse importante.
• Efforts pour ignorer ou réprimer : Le sujet tente d'ignorer ou de neutraliser ces pensées, pulsions ou images par d'autres pensées ou actions (compulsions).

Compulsions

Définies par :

• Comportements répétitifs ou actes mentaux : Le sujet se sent poussé à les accomplir en réponse à une obsession ou selon des règles rigides.
• Objectif : Neutraliser l'anxiété/détresse ou empêcher un événement ou une situation redoutée. Ces comportements sont souvent excessifs ou n'ont pas de lien réaliste avec ce qu'ils sont censés prévenir.

Exemples d'obsessions et compulsions :

• Obsession de contamination : Peur des germes, compulsion de lavage excessif.
• Obsession de vérification : Doute persistant sur la sécurité (porte fermée, gaz éteint), compulsion de vérification répétée.
• Pensées magiques : Croyance que certaines pensées ou actions peuvent influencer des événements extérieurs, entraînant des rituels complexes.
• Pensées interdites : Pulsions agressives ou sexuelles indésirables, souvent réprimées par des compulsions mentales.

Étiologie et Complications du TOC

L'étiologie est mal connue et multifactorielle, incluant une origine génétique et un déficit dans les boucles cortico-sous-corticales.
Complications : Troubles dépressifs et addictifs, avec un risque de tentative de suicide d'environ 10%.
Évolution : Variable, mais tendance à la chronicité en l'absence de prise en charge, avec des retentissements sociaux importants.

Prise en Charge du TOC

• Éducation thérapeutique : Essentielle pour le patient et son entourage.
• Retard diagnostique : Souvent important.
• Traitement médicamenteux : Souvent des ISRS à doses plus élevées que pour d'autres troubles anxieux. Ces traitements peuvent se potentialiser avec d'autres approches.

Tableau Récapitulatif des Troubles Anxieux

Trouble	Caractéristiques Principales	Âge de Début Typique	Prévalence	Complications Fréquentes	Prise en Charge
Phobie Spécifique	Peur intense et disproportionnée d'un objet/situation spécifique, conduites d'évitement.	Enfance/Adolescence	10-12%	Isolement, altération fonctionnelle.	TCC, thérapies d'exposition.
Phobie Sociale	Peur intense d'être jugé négativement en situations sociales, évitement.	Enfance/Adolescence	5%	Retentissement socio-professionnel majeur, chronicité.	TCC, thérapies de groupe, ISRS.
Trouble Panique	Attaques de panique récurrentes et inattendues, anxiété anticipatoire, changements comportementaux.	20-30 ans	1-3%	Trouble dépressif, addictions, risque suicidaire, agoraphobie.	Éducation thérapeutique, ISRS, anxiolytiques ponctuels.
Trouble Anxieux Généralisé (TAG)	Anxiété et soucis excessifs et persistants sur divers événements, symptômes physiques (agitation, fatigabilité, tension musculaire).	35-45 ans	5%	Épisode dépressif, risque suicidaire, répercussions socio-professionnelles.	Éducation thérapeutique, ISRS.
Trouble Obsessionnel Compulsif (TOC)	Obsessions (pensées intrusives) et/ou compulsions (comportements répétitifs visant à réduire l'anxiété).	Variable	2%	Trouble dépressif, addictions, tentative de suicide (10%).	Éducation thérapeutique, ISRS (à doses élevées).

Conclusion

Les troubles anxieux sont des pathologies complexes et hétérogènes, affectant une part significative de la population. Bien qu'ils partagent des caractéristiques communes comme la peur et l'anxiété excessives, chaque trouble possède sa propre sémiologie, épidémiologie, et modalités de prise en charge. Un diagnostic précoce et une intervention adaptée, combinant souvent psychothérapies (notamment les TCC) et traitements médicamenteux (principalement les ISRS), sont essentiels pour limiter leur chronicité et leur impact sur la qualité de vie des personnes atteintes. L'éducation thérapeutique joue un rôle fondamental dans la réassurance des patients et la gestion au quotidien de ces troubles.