Le Polytraumatisé

Le Polytraumatisé : Fiche Pratique

Un polytraumatisé est un patient qui a souffert d'un traumatisme violent, quelle que soient les lésions apparentes, et présentant des lésions post-traumatiques d'au moins deux appareils distincts, pouvant mettre en jeu le pronostic vital à brève échéance.

I. Épidémiologie et Mortalité

• 3ème cause de mortalité en France (50 000 décès/an).

• 1ère cause de décès chez les 15-35 ans (dont 90% liés aux Accidents de la Voie Publique – AVP).

• La précocité de la prise en charge est un facteur pronostique majeur.

• 50% des décès surviennent en pré-hospitalier (hémorragie : 80%, atteinte du système nerveux central – SNC).

  • 0-1h: 50% des décès

  • 1-24h: 30% des décès

  • >24h: 20% des décès

II. Mécanismes et Gravité

A. Facteurs de potentialisation et d'aggravation

• Potentialisation lésionnelle: plusieurs hémorragies "bénignes" peuvent entraîner un choc hémorragique (> addition).

• Amplification: choc hémorragique et hypoxie aggravent le traumatisme crânien (TC).

• Occultation: dissociation entre choc hémorragique et choc spinal.

• Antagonisme thérapeutique: TC grave et plaie de gros vaisseaux.

B. Causes évitables de décès (d'après Kreis et al.)

Note : La somme > 100% car plusieurs causes peuvent être présentes chez le même patient.

III. Évaluation Initiale et Prise en Charge Pré-hospitalière

A. Stratégies d'organisation

• France: équipe médicale, "play & stay" (stabilisation sur place si possible).

• USA: paramédicaux, "scoop & run" (transport rapide vers un centre spécialisé).

B. Bilan lésionnel rapide (clinique +++)

• Circonstances: conditions de l'accident, entourage, autres victimes.

• Clinique:

  • Neurologique: central et périphérique (ex: GCS).

  • Hémodynamique: Fréquence Cardiaque (FC), Pression Artérielle (PA), retour veineux.

  • Respiratoire: SpO2, mécanique ventilatoire, respiration paradoxale.

  • Thoraco-abdominale-pelvienne: impact, traces, plaies, défense, contracture, bassin, OGE, hématurie macroscopique.

  • Périphérique: plaies, déformation de membre, vascularisation périphérique.

C. Les 5 éléments de gravité

1. Variables physiologiques:

   • GCS < 13

   • PAS < 90 mmHg

   • SpO2 < 90 %

   • Gravité extrême: GCS=3, PAS<65 mmHg, SpO2<80%.

2. Éléments indiquant une cinétique violente:

   • Éjection du véhicule.

   • Autre passager décédé (même véhicule).

   • Chute > 6 m.

   • Victime projetée ou écrasée.

   • Appréciation globale (déformation du véhicule, vitesse estimée, absence de casque, ceinture de sécurité).

   • Blast.

3. Lésions anatomiques:

   • Traumatisme pénétrant.

   • Volet thoracique.

   • Brûlure sévère, inhalation de fumée.

   • Fracas du bassin.

   • Suspicion d'atteinte médullaire.

   • Ischémie aiguë de membre.

4. Réanimation:

   • Ventilation assistée.

   • Remplissage > 1000 ml de colloïdes.

   • Catécholamines.

5. Terrain:

   • Âge > 65 ans.

   • Insuffisance cardiaque, coronarienne, respiratoire.

   • Grossesse (2ème et 3ème trimestres).

   • Trouble de la crase sanguine.

IV. Traitement des Détresses Vitales (Déchocage)

A. Actions immédiates

• Abords veineux.

• Remplissage.

• Airway (oxygénothérapie, intubation orotrachéale – IOT si GCS < 7 ou détresse respiratoire).

• Gestion de l'analgésie et de la sédation.

• Immobilisation des membres déformés, minerve cervicale rigide.

• Suture des plaies saignantes ou pansements.

• Mobilisation en bloc.

• Gestion de la température (hypothermie à prévenir et traiter).

B. Surveillance et Matériel

• Scope, Pression Artérielle Systolique (PAS), Pression Artérielle Moyenne (PAM), oxymétrie, température.

• Vérifier ou ajouter des voies veineuses périphériques (16 ou 14G).

• Sonde gastrique (évacuation air/liquides) et sonde urinaire (surveillance hémodynamique).

C. Examens complémentaires

1. Échographie FAST-Écho (Focused Assessment with Sonography for Trauma).

2. Examens morphologiques:

   • Hémodynamique stable: Radiographie Pulmonaire (RP) puis TDM corps entier d'emblée ("body scan").

   • Choc hémorragique: RP + Bassin + FAST-Écho en salle d'urgence, puis BLOC opératoire +++++, puis Bilan TDM complet.

3. Bilan biologique:

   • Groupe sanguin, rhésus, phénotype Kell, RAI.

   • Hémoglobine (Hb) + numération sanguine.

   • Hémostase (TQ, Fibrinogène - Fg, plaquettes).

   • Gaz du sang, lactates.

   • Bilan hépatique, pancréatique, rénal.

   • Enzymes musculaires (CPK, myoglobine).

   • Troponine.

   • Glycémie (dextro).

V. Gestion de l'hémorragie et de la volémie

A. Causes des hémorragies

• Extériorisées: scalp, ORL.

• Non extériorisées:

  • Thorax → Hémothorax.

  • Abdomen → Hémorragie intra-péritonéale.

  • Bassin → Hémorragie rétro-péritonéale.

• Autres: pneumothorax compressif, lésion médullaire, anesthésie.

B. Remplacement du volume sanguin

• Plasma frais congelé (facteurs de coagulation).

• Culots globulaires.

• Plaquettes.

• Fibrinogène.

• Utilisation d'un accélérateur-réchauffeur (transfusion d'1 culot en 3 min à 37°C).

• Les amines vasopressives (Noradrénaline +++, Adrénaline) sont largement utilisées en association avec la transfusion massive.

• Réchauffement (externe, interne) est essentiel.

C. Objectif tensionnel

• Choc hémorragique d'origine traumatique: une PAS entre 70 et 80 mmHg est suffisante (une PA supérieure peut entretenir le saignement). La normalisation tensionnelle n'est pas une fin en soi.

• Traumatismes crâniens et rachidiens: la règle est la normalisation de la PA (PAS > 120 mmHg, PAM > 80 mmHg).

VI. Le "Damage Control" (DC)

Le but du damage control est de restaurer une physiologie normale plutôt qu'une anatomie normale.

1. Épisode 1: Chirurgie écourtée (max 45 min-1h)

   • Exploration, hémostase +++, contrôle du risque de contamination.

2. Épisode 2: Réanimation

   • Correction de la coagulopathie.

   • Correction de l'acidose.

   • Correction de l'hypothermie.

3. Épisode 3: Reprise chirurgicale programmée.

VII. Clés de la Prise en Charge

• Traitement d'urgence en cas d'atteinte immédiate des fonctions vitales.

• Bilan lésionnel exhaustif.

• Organisation de la stratégie thérapeutique et des intervenants.

• Timing +++++++.

• Déchocage intra-hospitalier = Réanimation.

• Contrôle des saignements.

• Lutte contre la coagulopathie et l'hypothermie.

• Stratégie de traitement centrée sur le TDM.

• Vision pluridisciplinaire.

• Gestion par "Damage Control".