IRM région sellaire: adénomes et pathologies

Exploration de la région sellaire en IRM

L'exploration de la région sellaire par Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) est essentielle pour diagnostiquer diverses pathologies de l'hypophyse et des structures environnantes. Cette méthode d'imagerie est cruciale pour l'évaluation des anomalies endocriniennes, des troubles visuels ou des céphalées.

Rappels anatomiques et physiologiques

• L'hypophyse mesure environ 10 mm (jusqu'à 12 mm pendant la grossesse).
• La tige pituitaire est inférieure à 2 mm, avec un gradient caudo-crânial.
• L'antéhypophyse est iso-T1 par rapport à la substance blanche du lobe temporal.
• La posthypophyse présente un hypersignal T1 spontané dû à la vasopressine et à l'ocytocine, visible surtout en sagittal contre le dorsum sellae. Son absence peut indiquer un diabète insipide central.

Les principales pathologies de cette région incluent les adénomes de l'hypophyse, les craniopharyngiomes, les kystes de la poche de Rathke, les métastases, les anévrismes de l'ACI, les méningiomes et les schwannomes.

Indications cliniques et situations

L'IRM hypophysaire est indiquée face à des anomalies cliniques telles que :

• Anomalies endocrines: hypersécrétion hormonale (ex: hyperprolactinémie, maladie de Cushing), insuffisance antéhypophysaire (souvent liée à une lésion supra-sellaire) ou diabète insipide central.
• Troubles visuels: compression du chiasma optique.
• Céphalées: hypertension intracrânienne (HTIC), hémorragie intra-lésionnelle, ou volumineuse lésion.

Trois situations cliniques fréquentes orientent le diagnostic :

1. Insuffisance antéhypophysaire, altération du champ visuel, céphalées, hyperprolactinémie massive → recherche d'un macroadénome ou diagnostic différentiel.
2. Hyperprolactinémie modérée, maladie de Cushing → recherche d'un microadénome.
3. Diabète insipide central → recherche d'une lésion de l'axe hypothalamo-hypophysaire.

Technique d'imagerie

L'IRM est la modalité d'imagerie de choix, parfois complétée par une TDM si la présence de calcium est suspectée. Un protocole d'IRM haute résolution comprend :

• Séquences axiales T2/FLAIR pour l'encéphale.
• Séquences coronales et sagittales T1 (pour la posthypophyse).
• Séquences coronales T2.
• Séquences coronales et sagittales T1 injectées (IV+) avec une résolution élevée (2mm/0.3 ou 3D T1 HR VIBE gado isométrique).
• Optionnellement, des séquences dynamiques IV+ sont utilisées pour la détection de picadénomes ou en cas de maladie de Cushing.

Adénomes hypophysaires

Les adénomes sont classifiés selon leur taille :

• Macroadénome:
• Microadénome:
• Picoadénome:

Caractéristiques IRM

• Les microadénomes sont souvent hypo ou iso-T1 (sauf en cas d'hémorragie), iso-T1 à la substance blanche, et 80% sont en hypersignal T2. Ils présentent une absence relative de rehaussement après injection.
• Les macroadénomes sont centrés par une selle turcique agrandie, souvent polylobés ou en sablier. Leur signal T2 est hétérogène (kystes, nécrose, hémorragie). Le bilan d'extension est crucial pour l'opérabilité, évaluant l'envahissement crânial (chiasma optique, plancher du V3), caudal (sinus sphénoïdal) et latéral (sinus caverneux, encerclement de l'ACI).

Types spécifiques d'adénomes

• Adénomes à ACTH (Maladie de Cushing): Souvent des picoadénomes de la ligne médiane, nécessitent des séquences dynamiques et tardives injectées.
• Adénomes à GH: 70% sont en hypoT2, peuvent être micro ou macro, souvent situés au plancher sellaire.
• Adénomes gonadotropes: Souvent volumineux avec une extension suprasellaire et récidivants.
• Adénomes thyréotropes: Rares, peuvent être micro ou macro.

Complications

• La transformation hémorragique des adénomes (apoplexie pituitaire) est présente dans 20% des cas, caractérisée par des céphalées, un syndrome méningé, une paralysie oculomotrice et un panhypopituitarisme aigu. En IRM, elle se manifeste par une masse intra et suprasellaire, un signal hétérogène et un rehaussement périphérique. C'est la seule cause pituitaire pouvant sténoser la carotide interne.

Autres lésions de la région sellaire

• Le craniopharyngiome provient de reliquats épithéliaux de la poche de Rathke. Il est intra et/ou suprasellaire, avec des pics d'incidence à 5-10 ans et 40-60 ans. Il présente trois composantes: kystique (hypo ou hyperT1 selon le contenu), charnue, et calcifications (Ca++). Le rehaussement des parois kystiques et de la composante charnue est intense.
• Le kyste de la poche de Rathke est également issu de reliquats épithéliaux. Généralement asymptomatique, il peut devenir symptomatique s'il est volumineux. Son contenu (séreux ou muqueux) détermine son signal T1, et il peut présenter un micronodule intrakystique spécifique. Contrairement au craniopharyngiome, ses parois ne se rehaussent pas après injection.
• L'anévrisme est caractérisé par un vide de signal en T1 et T2. En cas de thrombose, on peut observer un aspect lamellaire en hyperT1 et une couronne d'hémosidérine en hypoT1. Les artéfacts de flux sont typiques, et l'ARM est essentielle pour le diagnostic.

Diabète insipide central

Le diabète insipide central résulte d'un défaut de sécrétion d'ADH par la posthypophyse. L'IRM montre une absence d'hypersignal T1 de la posthypophyse, ainsi qu'un épaississement suivi d'une atrophie de la tige pituitaire. Les étiologies sont variées, incluant traumatismes, chirurgie, tumeurs (métastases, gliomes, germinomes) et granulomatoses (BK, sarcoïdose, histiocytose de Langerhans).

• Le germinome se localise souvent dans la région sellaire et la partie postérieure du troisième ventricule, ainsi que la région pinéale.
• La neurosarcoïdose peut entraîner un épaississement infundibulaire, une masse hypothalamique ou une leptoméningite de la base.