IRM région sellaire: adénomes et diagnostics

Exploration de la Région Sellaire en IRM

L'exploration de la région sellaire par Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) est essentielle pour le diagnostic et le suivi des pathologies hypophysaires et périsellaires. Cette méthode d'imagerie, souvent complétée par un scanner en cas de calcifications, permet une caractérisation précise des lésions.

Rappels Anatomiques et Physiologiques en Imagerie

• Taille de l'hypophyse: Environ 10 mm (jusqu'à 12 mm pendant la grossesse).
• Tige pituitaire: Moins de 2 mm avec un gradient caudo-crânial.
• Antéhypophyse: Iso-intense en T1 par rapport à la substance blanche du lobe temporal.
• Posthypophyse: Hyper-intense spontanément en T1 (dû à la vasopressine et l'ocytocine), visible surtout en coupe sagittale, contre le dorsum sellae. Son absence peut être un signe de diabète insipide central.

Présentation Clinique

Les patients peuvent présenter divers symptômes, classés en plusieurs catégories :

• Anomalies endocrines:
• Hypersécrétion hormonale (ex: hyperprolactinémie, maladie de Cushing).
• Insuffisance antéhypophysaire (souvent liée à une lésion supra-sellaire).
• Diabète insipide central.
• Troubles visuels:
• Compression du chiasma optique (ex: hémianopsie bitemporale).
• Autres: Hypertention intracrânienne (HTIC), hémorragie intra-lésionnelle, syndrome méningé.

Protocoles IRM et Types de Lésions

L'IRM utilise des séquences spécifiques pour l'exploration sellaire :

• Séquences basales: Axial T2/FLAIR, coronal T1, sagittal T1 (pour la posthypophyse), coronal T2.
• Séquences avec injection de contraste: Coronal T1 IV+, Sagittal T1 IV+ (2mm/0.3 ou 3D T1 HR VIBE gado isométrique).
• Séquences dynamiques IV+ pour les microadénomes ou la maladie de Cushing.
• Haute résolution: 2-3 mm/0.3, matrice 512x512, petit FOV.

Les principales pathologies recherchées incluent :

• Adénomes hypophysaires (macro, micro, picoadénomes).
• Craniopharyngiomes.
• Kystes de la poche de Rathke.
• Méningiomes.
• Anévrismes.
• Autres lésions : Pseudo-selle vide, métastases, granulomatoses, etc.

Classification des Adénomes Hypophysaires

Les adénomes sont classifiés selon leur taille :

• Macroadénome: Taille supérieure à 10 mm.
• Microadénome: Entre 3 mm et 10 mm.
• Picoadénome: Inférieur à 3 mm.

Caractéristiques en IRM des Adénomes

• Microadénome: Souvent hypo ou iso-intense en T1 (sauf en cas d'hémorragie), hyper-intense en T2 dans 80% des cas, avec une absence relative de rehaussement après injection.
• Macroadénome: Caractérisé par une selle turcique agrandie, forme ovalaire/polylobée. Signal T2 hétérogène (kystes, nécrose, hémorragie), déplacement de la posthypophyse. Un rehaussement après contraste est généralement homogène. Le bilan d'extension est crucial pour l'opérabilité, évaluant l'envahissement des structures crâniales (chiasma), caudales (sinus sphénoïdal) et latérales (sinus caverneux).

Transformation Hémorragique et Apoplexie Pituitaire

La transformation hémorragique des adénomes, touchant environ 20% des cas, peut être asymptomatique ou causer des céphalées récidivantes. Elle peut être spontanée ou secondaire (ex: traitement par Bromocriptine) et est la seule cause pituitaire pouvant sténoser la carotide interne. L'apoplexie pituitaire est une urgence clinique caractérisée par un syndrome méningé, une paralysie oculomotrice et un panhypopituitarisme aigu. En IRM, elle se présente comme une masse intra et suprasellaire, iso/hypo T1 puis hyper T2 hétérogène, avec rehaussement périphérique et épaississement dural adjacent.

Types d'Adénomes fonctionnels

• Adénome à ACTH (Maladie de Cushing): Souvent des picoadénomes, situés préférentiellement sur la ligne médiane. Nécessite des séquences injectées dynamiques et tardives.
• Adénome à GH: 70% sont hypo-intenses en T2.
• Adénome Gonadotrope: Souvent volumineux, avec extension suprasellaire, et récidivants.

Autres Lésions Sellaire

• Méningiome: Rehaussement intense et homogène, épaississement de la dure-mère adjacente. Peut provoquer une hyperostose et une sténose de l'ACI.
• Craniopharyngiome: Tumeur d'origine épithéliale, intra et/ou suprasellaire. Composée de kystes (hypoT1 ou hyperT1 si riches en protéines), de composants charnus et de calcifications. Rehaussement intense des parois kystiques et de la partie charnue.
• Kyste de la Poche de Rathke: Reliquats épithéliaux, souvent asymptomatiques. Contenu séreux (hypoT1) ou muqueux (hyperT1). Présence possible de micronodules intrakystiques. Les parois ne se rehaussent pas, contrairement au craniopharyngiome.
• Anévrisme: Localisé sur les artères du polygone de Willis (ACI, communicantes). Caractérisé par un vide de signal en T1 et T2. Une thrombose peut entraîner un aspect lamellaire en hyperT1 et une couronne d'hémosidérine en hypoT1. L'Angio-IRM (ARM) est cruciale.
• Diabète Insipide Central: Défaut de sécrétion d'ADH. En IRM, absence de l'hypersignal T1 de la posthypophyse, épaississement puis atrophie de la tige pituitaire. Les étiologies incluent traumatismes, tumeurs (métastases, germinomes) et granulomatoses (ex: Neurosarcoïdose).
• Germinome: Tumeur rare, localisée dans la région sellaire, la partie postérieure du V3, ou la région pinéale.

Points Clés

• L'IRM est l'examen de référence pour l'exploration de la région sellaire.
• La taille de l'hypophyse et la présence ou absence de l'hypersignal T1 de la posthypophyse sont des indicateurs clés.
• La classification des adénomes (macro, micro, pico) est basée sur leur taille et leur comportement sécrétoire.
• Les diagnostics différentiels incluent les craniopharyngiomes, les kystes de la poche de Rathke, les méningiomes et les anévrismes, chacun avec des caractéristiques IRM spécifiques.
• La connaissance des caractéristiques d'imagerie des différentes pathologies est fondamentale pour une prise en charge adaptée.